FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Jumat, 4 Maret 2016
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa

: Mariane Devi

Tanda Tangan

NIM

: 112014078

..........................

Dokter Pembimbing

: dr Tri Djoko SpB

.........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Umur : 51 tahun 3 bulan 11 hari
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jati Wetan, Jati Kudus
I

Jenis kelamin : Laki - laki

Bangsa : Indonesia
Agama : Islam

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis tanggal 17 Februari 2016 jam 08.00 WIB
1. Keluhan Utama :
Benjolan di leher sisi kanan, 3 cm dibawah telinga.
2. Keluhan tambahan :
Telinga kanan terasa berdenging dan mengalami gangguan pendengaran sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien juga mengeluh sering mengeluarkan dahak dan ingus berdarah pada
pagi hari.

3. Riwayat penyakit :
1

Pasien mulai menyadari benjolan di leher sisi kanan sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan
tidak nyeri saat ditekan. Benjolan tidak dirasa membesar. Benjolan tidak bergerak
saat pasien menelan atau menjulurkan lidah. Demam, lemas, keringat malam, dan
penurunan berat badan disangkal pasien. Batuk disangkal pasien. Pasien mengaku
sering merasa banyak lendir di tenggorokan terutama saat bangun pagi hari. Lendir
berwarna putih kadang disertai darah. Pasien mengeluh berdenging pada telinga
kanannya sejak satu tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis THT
namun belum ada perbaikan. Riwayat digigit binatang disangkal, riwayat nyeri
menelan disangkal pasien.
4. Riwayat keluarga :
-

Diabetes Melitus : disangkal

Hipertensi : disangkal

Alergi : disangkal

Keganasan : disangkal

5. Riwayat masa lampau :

Penyakit terdahulu : pasien memiliki riwayat tetanus tahun 2013.

Trauma terdahulu : pasien tidak memiliki riwayat trauma terdahulu.

Operasi : pasien pernah dioperasi eksisi benjolan di punggung sisi kiri.

Sistem saraf : pasien tidak memiliki riwayat penyakit saraf.

Sistem kardiovaskular : pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

dan kardiovaskular.

Sistem gastrointestinal : pasien tidak memiliki riwayat gangguan

pencernaan, ataupun riwayat alergi terhadap makanan.

Sistem urinarius : pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem

urinarius.

Sistem genitalis : pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem

genital.

Sistem muskuloskeletal : pasien tidak memiliki riwayat gangguan

sistem muskuloskeletal.

II

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 C
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 26 x /menit
Keadaan gizi : TB 168 cm / BB 65 kg IMT 23,2 (normal)
Kulit : tidak ada kelainan
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3
mm, refleks cahaya +/+
Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus.
Telinga : normotia, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus.
Leher : trakea di tengah, tampak benjolan di sisi kanan belakang leher, 3cm
dibawah telinga, berbentuk bulat diameter 1,5 cm, perabaan lunak, permukaan licin,
dapat digerakkan, tidak nyeri tekan.
Kelenjar limfe : tampak pembesaran berupa benjolan di sisi kanan belakang leher
dibawah telinga.
Mulut/gigi : tidak ada stomatitis, abses , gingivitis, karies
Thoraks :
Paru paru :
Inspeksi

: Gerak dada tampak simetris saat statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi

sela iga

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris

Perkusi

: Terdengar suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi luka atau bekas operasi

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba, tidak ada massa

Perkusi

:
Batas Atas

: pada sela iga III garis parasternal kiri

Batas Kiri

: pada sela iga V garis midklavicular kiri

Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (- ), gallop ( -)

Abdomen :
Inspeksi

: Simetris, datar, tidak ada benjolan

Palpasi

: Tidak ada benjolan, hepar lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani, meteorismus (- )

Auskultasi

: Bising usus (+), Normal

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa: tidak teraba pembesaran
Ginjal: ballotement (-)
Kandung empedu : murphy sign (-)
Kemaluan : tidak dilakukan pemeriksaan
Rektum/Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Otot

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

bebas

bebas

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Tungkai dan kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

bebas

bebas

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Otot

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan
+
_

2. STATUS LOKALIS
Inspeksi

Palpasi
Teraba benjolan di sisi kanan belakang leher, 3cm dibawah telinga, berbentuk bulat
diameter 1,5 cm, perabaan lunak, permukaan licin, dapat digerakkan, tidak nyeri
tekan.
III

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Pemeriksaan X- Foto Thorax

Cor : CTR<50%. Bentuk dan Letak dalam batas normal

Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
6

Corakan bronkovaskular normal

Diafragma dan sinus kanan & kiri normal
Kesan:
COR : Tak Membesar
Pulmo : Aspek Tenang
IV

LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Tanggal 16/02/2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Diff Count
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Luc
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
Hemostasis
W.Pembekuan/CT
W.Pendarahan/BT
Kimia
Ureum
Creatinin
Immunoserologi
HbsAg Stik
Pemeriksaan
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Gamma GT
Natrium

Hasil
15,7 g/dl
6,85 x 103/ul

Nilai Normal
13,2-17,3 g/dl
3,6-11,0 x 103/ul

0,30%
0,30%
75,10%
18,00%
6,30%
0.00%
86fL
30 pg
35 g/dl
44,60 %
229 x 103/ul
5,2 x 106/ul
13,0%
8,6 fL
8,4 fL
9 mm/jam
19 mm/2 jam

0-1 %
50-70 %
25-40 %
2-8 %
1-4 %
80-100 fL
26-34 pg
32-36 g/dL
41-52 %
150-400 x 103/ul
4,40-5,90 x 106/ul
11,5 14,5 %
10-18 fL
6,8-10 fL
0-15 mm/jam

6,00 menit
1,30 menit

3-6 menit
1-3 menit

30,0 mg/dl
1,00 mg/dl

19-44 mg/dl
0,9-1,3 mg /dl

Negatif

Negatif

Hasil
103 mg/dl
17 U/L
15 U/L
41 U/L
142,2 mmol/L
7

1-3%

Nilai Normal
75-110 mg/dl
15-40 U/L
10-40 U/L
11-49 U/L
135-147 mmol/L

Kalium
Magnesium
V

4,18 mmol/L
2,2 mg/dl

3,5-5,1 mmol/L
1,8-3,0 mg/dl

RESUME
Pasien mulai menyadari benjolan di leher sisi kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Benjolan tidak nyeri saat ditekan dan teraba lunak. Benjolan dapat digerakkan dari
jaringan sekitarnya. Benjolan tidak dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak
bergerak saat pasien menelan atau menjulurkan lidah. Demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan disangkal pasien. Batuk disangkal pasien. Pasien mengaku
sering merasa banyak ingus dan lendir di tenggorokan terutama saat bangun pagi hari.
Lendir berwarna putih disertai darah. Pasien mengeluh berdenging dan mengalami
gangguan pendengaran pada telinga kanannya sejak satu tahun yang lalu.
Hasil pemeriksaan fisik : suhu : 36,5 C, tekanan darah : 160/100 mmHg,
nadi : 98 x/menit, pernapasan : 26 x /menit. Status lokalis : Teraba benjolan di sisi
kanan belakang leher, 3cm dibawah telinga, berbentuk bulat diameter 1,5 cm,
perabaan lunak, permukaan licin,

dapat digerakkan, tidak nyeri tekan. Hasil

laboratorium tanggal 16/02/2016 : Hemoglobin : 15,7 mg/dl, Leukosit : 6,85 x 10 3/ul.

Trombosit 229.000, waktu pembekuan 6 menit, waktu pendarahan 1,30 menit. Hasil
pemeriksaan X foto Thoraks : COR : Tak Membesar, Pulmo : Aspek Tenang.

VI

DIAGNOSIS KERJA
Limfadenitis Coli

VII

DIAGNOSIS BANDING
Metastasis sekunder
Limfoma primer

VIII

PEMERIKSAAN ANJURAN
Patologi anatomi jaringan hasil eksisi

IX

PENGOBATAN
Eksisi
Ceftriakson 2 x 1 gr pre op

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia et bonam
Quo ad sanasionam : dubia et bonam
8

Quo ad fungtionam : dubia et bonam