Kasus Ujian Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

KepalaLeher
Adenotonsilofaringitis Kronik

Pembimbing :
dr. Djoko PrasetyoAdi, Sp. THT

Disusun oleh :
Catherine Kwee (406138027)
Siska Rahmita Sari (406138030)
Anita Aprilia (406148066)
Nieta Hardiyanti (406148067)
Wongso Handoko (406148158)
Brolie Barseba (4061148159)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Agustus 2015

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. M

Umur

: 13 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Diketahui

Tanggal Masuk

: Rabu 19 Agustus 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri

: Auto dan aloanamnesa, 19 Agustus 2015

: Nyeri menelan
: Batuk

menelan. Keluhan dirasakan lebih kurang 1 bulan yang lalu disertai batuk berdahak
tanpa darah yang hilang timbul. Ibu mengatakan saat tidur anaknya sering
mendengkur. Tidak ada demam. Terdapat keluhan napas berbau dan rasa sakit di
tenggorokan. Ibu pasien mengatakan tidak ada perubahan suara pada anaknya sejak
sakit. Pasien tidak mengeluh bersin atau pilek, tidak ada hidung tersumbat, perdarahan
dari hidung ataupun gangguan penciuman. Keluhan telinga berdenging, nyeri telinga,
gatal, ataupun keluar cairan dari telinga disangkal. Penurunan pendengaran tidak ada.
Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak
ada bersin bersin pada pagi hari. Alergi makanan dan obat disangkal. Tidak ada
penurunan berat badan. Tidak ada riwayat trauma ataupun tertelan benda asing.
Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah berobat ke dokter,
tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir. Ibu pasien mengatakan pasien
suka makan es krim, permen dan snack.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Maag
: disangkal

: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Untuk pengobatan menggunakan BPJS PBI.

III.

Riwayat TBC
Riwayat Kejang

OBJEKTIF

Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran

Nadi

RR

Suhu

BB

Kepala
Rambut
Mata

: Tampak sakit sedang

: Composmentis, GCS: E4V5M6
: 88x/menit
: 18x/menit
: 36,5o C
: 55 kg
: Normocephali, simetris
: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ,

diameter 3 mm
Thorax
a) Cor : Bising jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
b) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkji -/ Abdomen
: Datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, BU normal 9x/menit

Ekstremitas: Akral Edema-

Akral dingin -

Status Lokalis
Telinga
Bagian
Telinga

Liang Telinga

Dextra
Bentuk normal
Peradangan (-)
Sikatriks (-)
Fistel pre/retroaurkula (-)
Abses retroaurikula (-)
Nyeri tarik aurikula (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-)
Lapang
Hiperemis (-)
Sekret (-)

Sinistra
Bentuk normal
Peradangan (-)
Sikatriks (-)
Fistel pre/retroaurkula (-)
Abses retroaurikula (-)
Nyeri tarik aurikula (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-)
Lapang
Hiperemis (-)
Sekret (-)

Membran Timpani

Furunkel (-)
Jaringan granulasi (-)
Serumen (+)
Benda asing (-)
Masa tumor (-)
Eksostose (-)
Bentuk utuh
Perforasi (-)
Refleks cahaya (+)
Warna putih seperti mutiara
Atrofi (-)
Bercak putih (-)
Bulging (-)
Cone of light arah jam 5

Furunkel (-)
Jaringan granulasi (-)
Serumen (+)
Benda asing (-)
Masa tumor (-)
Eksostose (-)
Bentuk utuh
Perforasi (-)
Refleks cahaya (+)
Warna putih seperti mutiara
Atrofi (-)
Bercak putih (-)
Bulging (-)
Cone of light arah jam 7

Hidung
Hidung

Vestibulum Nasi
Cavum nasi

Faring

Dextra
Bentuk hidung luar simetris
Frog nose (-)
Ragaden (-)
Depresi tulang hidung (-)
Nyeri tekan hidung (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Furunkel (-)
Laserasi (-)
Bekuan darah (-)
Lapang
Sekret (-)
Konka nasi inferior edem (-),

Sinistra
Bentuk hidung luar simetris
Frog nose (-)
Ragaden (-)
Depresi tulang hidung (-)
Nyeri tekan hidung (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Furunkel (-)
Laserasi (-)
Bekuan darah (-)
Lapang
Sekret (-)
Konka nasi inferior edem (-),

atrofi (-), hipertrofi (-)

Meatus nasi inferior sekret (-)
Septum nasi deviasi (-)
Mukosa hidung merah muda
Benda asing (-)
Masa tumor (-)
Konka nasi media edem (-),

atrofi (-), hipertrofi (-)

Meatus nasi inferior sekret (-)
Septum nasi deviasi (-)
Mukosa hidung merah muda
Benda asing (-)
Masa tumor (-)
Konka nasi media edem (-),

atropi (-), hipertropi (-)

Meatus nasi media sekret (-)

atropi (-), hipertropi (-)

Meatus nasi media sekret (-)

Gigi geligi, normal, lengkap, karies (-),

Warna mukosa merah muda

Slag lidah (-)

Arkus faring anterior dan posterior menebal
Tonsila palatina T3 T2, hiperemis
Kripta tonsil melebar
Detritus (-/-)
Dinding posterior faring tidak rata, kasar dan bergranula
Post nasal drip (-)
Warna mukosa dinding posterior faring pucat
Gerakan palatum mole ada
Abses peritonsil (-)

IV.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 13 tahun, dengan keluhan nyeri
menelan. Keluhan dirasakan lebih kurang 1 bulan yang lalu disertai batuk berdahak
yang hilang timbul. Saat tidur anaknya sering mendengkur. Demam (-), perubahan
suara sejak sakit (-). Terdapat keluhan napas berbau dan rasa sakit di tenggorokan.
Bersin (-), rhinore (-), hidung tersumbat (-), epistaksis (-) gangguan penciuman (-).
Keluhan tinitus (-), otalgia (-), gatal (-), otorea (-). Penurunan pendengaran tidak ada.
Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak
ada bersin bersin pada pagi hari. Alergi makanan dan obat disangkal. Tidak ada
penurunan berat badan. Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah
berobat ke dokter, tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir. Ibu pasien
mengatakan pasien suka makan es krim, permen dan snack. Tidak ada riwayat trauma,
tertelan benda asing ataupun batuk berdarah.
Pemeriksaan fisik pada tonsil didapatkan pembesaran tonsil T3-T2, hiperemis,
arkus faring anterior dan posterior menebal, detritus (-/-), dinding posterior faring
kasar, tidak rata dan bergranula, warna mukosa dinding posterior faring pucat.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.

V.

ASSESMENT

DD Anatomi :

Cavum oris
Orofaring
Hipofaring/ laringofaring

DD Patologi

Trauma tidak ada riwayat trauma

Corpus alienum tidak ada riwayat tertelan benda asing
Radang :
Faringitis akut disangkal pada pemeriksaan didapatkan arcus faring simetris,
hiperemis (-)
Tonsilitis akut disangkal tidak ada tanda-tanda radang akut
Faringitis kronik (+) pada pemeriksaan didapatkan arkus faring anterior dan
posterior menebal, dinding posterior faring kasar, tidak rata dan bergranula, warna
mukosa dinding posterior faring pucat.
Tonsilitis kronik (+) ukuran tonsil T3-T2, kripta tonsil melebar, permukaan tidak
rata, detritus (-/-).
Neoplasmadisangkal tidak terdapat adanya massa ataupun batuk berdarah.
Diagnosis: AdenoTonsilo Faringitis Kronis

VI.

TERAPI
-

Informed Consent
Medikamentosa : Amoxicillin tablet 3x500mg
Metilprednisolon 3x 4mg
Obat kumur antiseptik
Operatif :
pro AdenoTonsilektomi + Kuret NasoFaring
Edukasi :
menjaga kebersihan/ hygiene mulut
menghindari makanan/ minuman yang bersifat mengiritasi
menjaga hidrasi dan asupan kalori yang adekwat

VII.

PROGNOSA

Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad fungsionam

:bonam
:bonam
:bonam