Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

Programa:

BECA18

Convocatoria:

Nombres:

ROYER PAUL

DNI:

73831035

Apellidos:

CUNURANA UCHASARA

Telfono:

974582311

Edad:
Email:

Fecha de
Nacimiento:

17

09/11/1998

Sexo:

Beca 18 Ordinaria - 2016

Lengua Materna:

ESPAOL

royercunurana@gmail.com

II. DATOS DE LA VIVIENDA

Departamento

PUNO

Direccin de la Vivienda

Provincia

Distrito

YUNGUYO

UNICACHI

BARRIO SAKANTIYA

Referencia

III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

1.Tipo de vivienda
473

Albergue

473

Casa o cuarto independiente?

473

Departamento en Edifcio?

473

Vivienda en quinta?

473

Vivienda en vecindad (Callejon, Solar)

473

Maloca Familiar, choza o cabaa?

473

Viv. improvisada?(Carpa de Defensa Civil)

473

Casa Pensin?

473

HOTEL, HOSTAL, HOSPEDAJE

473

Residencia de la Institucin y/o internado?

473

Otro

2. Su vivienda es:

5.El material predominate en los pisos

284

Parquet o madera pulida?

284

Cemento?

284

Losetas, terrazos o similares?

284

Madera? (Entrablados)

284

Lminas asfltias, vinilicos o similares

284

Tierra?

284

Otro Material

6. Cul es el tipo de Alumbrado que tiene?

417

Alquilada?

480

Electricidad?

417

Propia pagndola a plazos?

480

Kerosene? (Mechero/Lamparn)

417

Propia totalmente pagada?

480

Petrleo/Gas? (Lmpara)

417

Propia por invasin?

480

Vela?

417

Cedida por el centro de trabajo?

480

No tengo

417

Cedida por otro hogar o institucin?

480

Otro?

417

Otro
7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

3. El material predominante en las paredes es:

272

Ladrillo o bloque de cemento?

272

Piedra o sillar con cal o cemento?

272

Adobe?

272

Tapia?

272

Quincha?

272

Piedra con barro?

272

Madera / Estera?

272

Orto Material

296

Red pblica dentro de la vivienda?

296

Red pblica fuera de la vivienda?

296

Pilln de uso pblico?

296

Camin cirterna u otro similar?

296

Pozo?

296

Ro, acequia, manantial o similar?

296

Otro?

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".

Pgina

1 /

Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

Pgina

2 /

8. El servicio higinico (water, letrina, etc.) que tiene su vivienda est

conectada a:

4. El material predominante en el techo es:

290

Concreto o armado?

304

Red pblica dentro de la vivienda?

290

Madera?

304

Red pblica fuera de la vivienda?

290

Tejas?

304

Pozo sptico?

290

Planchas/Caa o estera con torta de barro?

304

Pozo ciego o negro?

290

Estera?

304

Ro, acequia o canal?

290

Paja, hojas de palmera?

304

No tiene

290

Otro material

9. Cuntas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital

distrital?
01 Hora

IV. DATOS DEL HOGAR

2. Su hogar tiene:

Descripcin
1. Cul es el combustible que ms utiliza en el hogar para cocinar?
314

Electricidad?

314

Gas GLP?

314

Kerosene?(Mechero/lamparn)

314

Carbn

314

Lea?

314

Otro

314

No Cocina

314

Gas GNV?

Bicicleta

SI TIENE

Celular

SI TIENE

TV a Color

SI TIENE

Composicin Familiar (Ncleo de Convivencia y Ncleo Extrafamiliar)

Factores de Riesgo Social

Educacin
Parent
esco
con el
jefe
Sexo
del
Hogar
(8)

Qu
seguro
tiene?
(12)

Dnde
acude
para
atender
su
salud?
(13)

Ha sido
Presenta
vctima de
algn tipo
algunas de
de
estas
discapacid
situaciones
ad (14)
(15)

Nro. Doc

Nombre

Tipo
Convivenc
ia

Edad

73831035

CUNURANA UCHASARA,
ROYER PAUL

Post

17

80081944

CUNURANA MAMANI,
MACARIO CESAR

Fam.

38

00444488

UCHASARA YAPUCHURA,
MARIA

Fam.

44

73831036

CUNURANA UCHASARA,
LISSETH MADELEYNE

Fam.

14

73854969

CUNURANA UCHASARA,
JULIO CESAR

Fam.

12

62264709

CUNURANA UCHASARA,
SAYURI KATHERIN

Fam.

(8) Relacin
de Parentesco

1.Jefe
2.Cnyuge
3.Hijos
4.Yerno/ Nuera
5.Nieto
6.Padres/Suegros
7.Hermano/a
8.Trabajador del
Hogar
9.Pensionista
10.Otros
Parientes
11.Otros no
parientes

(9) Estado Civil

(10) Nivel Educativo

1.Soltero(a)
2.Casado(a)
3.Conviviente
4.Divorciado(a)
5.Viudo(a)

1.Sin nivel / Inicial

2.Primaria
3.Secundaria
4.Superior no universitaria
5.Superior Universitaria
6.Postgrado u otro similar

Estado
Civil
(9)

Nivel
Ultimo ao
Educat de estudios
ivo
aprobados
(10)
(11)

(11) ltimo ao de
estudios
aprobados
0.Sin grado
1.1er Ao
2.2do Ao
3.3er Ao
4.4to Ao
5.5to Ao
6.6to Ao

(12) Qu seguro
tiene?
1.Essalud
2.FFAA-PNP-MARINA
3.Seguro Privado
4.Seguro Integral de
Salud (SIS)
5.Otro
6.Notiene

Ocupacin

Ha
presentad
o algunas
de
estas
enfermed
ades?
(16)

Ultimo
mes
(17)

Sector (18)

Beneficiar
io (19)

Ingresos
brutos

10

0.00

300.00

10

100.00

10

0.00

10

0.00

10

0.00

(13) Dnde acude

para atender su
salud?
1.Hospital Nacional
2.Posta Mdica
3.Mdico Particular
4.Medicina Natural /
Botica/ Curandero
5.Ninguno
6.No se atiende

(14) Presenta algn tipo de

discapacidad
1.Visual parcial o total (Problemas
para ver an con lentes / no se
puede ver)
2. Para or parcial o total (Problemas
para or an con audfonos / no
puede or)
3.Para Hablar parcial o total
(Dificultad para hablar / no puede
hablar)
4.Para usar brazos y manos / piernas
y pies
5.Mental o intelectual (Dificultad para
entender o para relacionarse)
6. No tiene discapacidad

(15) Ha sido vctima de

algunas de estas
situaciones
1.Desastres Naturales
2.Violencia Terrorista
3.Violencia Familiar
4.Abuso Sexual
5.Abandono de los padres
6.Delincuencia
7.Ninguno
8.Otros

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".

(16)Enfermedades
1.Enfermedades
Infecciosas
2.Enfermedades
Congnitas
3.Enfermedades Neo Formativas(Cncer)
4.Enfermedades
Metablicas (Diabetes)
5.Alrgicas (Asma)
6.Convulsiones (Epilepsia)
7.Ninguno
8.Otro

Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

(17)Ocupacin
1.Trabajador
dependiente
2.Trabajador
Independiente
3.Empleador
4.Trabajador del
Hogar
5.Trabajador
Familiar No
remunerado
6.Desempleado
7.Estudiante
8.Jubilado
9.Sin actividad

(18)Sector

(19)Beneficiario de

1.Agrcola
2.Pecuaria
3.Forestal
4.Pesquera
5.Minera
6.Artesanal
7.Comercial
8.Servicios
9.Estado(Gob)
10.Otros

1.Vaso de Leche
2.Comedor Popular
3.Desayuno o almuerzo
escolar
4.Juntos
5.Techo Propio o Mi vivienda
6.Ninguna
7.Otras

Pgina

3 /

Observaciones: (anotar alguna observacin que es de importancia declarar y que no se contempla en el

formulario)

FIRMA ELECTRNICA

FIRMA ELECTRNICA

Nombre: CUNURANA UCHASARA, ROYER PAUL

Nombre: MACARIO CESAR CUNURANA MAMANI

DNI: 73831035

DNI: 80081944

Ubicacin: 181.176.44.248

Ubicacin: 181.176.44.248

Fecha: 26/02/2016 20:20:18

Fecha: 26/02/2016 20:20:18

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".