Unidad Policial

Apellidos/Nombres
Funcionario Policial

Sub Unidad Policial

CIP

FORMATO DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Nombre
(s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido
materno______________________
Sobrenombre o
apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/____
__
Lugar de Nacimiento: Pas________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_______________
__
Sexo: M F
Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento
Carn de extranjera otros N___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros
__________________________________________________________________
_
Direccin
domiciliaria__________________________________________________
Direccin
procesal_____________________________________________________
Telfono de
contacto___________________________________________________
Correo
electrnico_____________________________________________________

Grado de
instruccin___________________Profesin________________________
Ocupacin:_______________________Direccin centro de
trabajo:_____________
_____________________________________Telfono______________________
_
Caractersticas
fsicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura__________
_peso_______
Seas particulares:
_________________________________________________________
__________
__________________________________________________________________
_
Cicatrices y tatuajes (descripcin y
ubicacin)______________________________
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_
Relacin con el denunciante No S Especifique__________________________
Relacin con el agraviado No S Especifique____________________________
Nombre del cnyuge o
conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del
padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la
madre__________________________________________
EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
_

__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
Huellas Dactilares

MANO DERECHA

Pulgar
derecho

ndice
derecho

Medio
derecho

Anular
derecho

Meiqu
derecho

MANO IZQUIERDA

Pulgar
Izq.

ndice
Izq.

Medio
Izq.

Anular
Izq.

Meique

Izq.

FRMULA DACTILOSCPICA
Lugar \ Ao \ Mes \ Da y
Hora:___________________________________________
Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo

__________________________
Post firma responsable PNP