ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKB
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU
RSUD Dr. H. ABDOEL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG
I. PENGKAJIAN
A. Biodata Klien
1. Nama
2. Usia
3. Status Perkawinan
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Suku
7. Alamat Rumah
Tanggamus

: Tn. A
: 56 tahun
: Menikah
: Tani
: Islam
: Lampung
: Jati Mulyo,Kecamatan Pugung

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama
: Tn. BS
2. Hubungan Dengan Klien
: Anak
3. Alamat
: Pugung Tanggamus
C.
1.
2.
3.
4.

Biodata Medik
Tanggal pengkajian
Tanggal masuk RS
Nomor Registrasi
Diagnosa Medis

: 6 Februari 2015
: 30 Januari 2015
: 39 90 42
: Post Craniotomi ( CKB+ICH+SDH )

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Pengkajian Primer
1. Airways
Clear
2. Breating
Vesikuler ( +/+ )
Rhonchi ( -)
Whezing ( - )
O 4 liter / menit
Sesak (+)
RR : 31 x/menit
Nafas cepatdan dangkal
3.

Circulation
Pulse teraba
TD : 131/82 mmhg
HR : 112 x /mt
T : 37,2 C

 Edema (-)
Perdarahan op (-)
Cyanosis (-)
4.

Disability
Kesadaran : Stupor
GCS
: E2 V2 M5
Pupil isokor,ukuran : 3 mm/3mm
Urine 24 jam
: 2000 cc
Abdomen : Datar
Bu
:+:9
Luka post op dikepala 20cm
Drain post op perdarahan (-)
gelisah

B. Pengkajian Sekunder
1.
Keluhan Utama : Klien tampak sesak
2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Saat dilakikan penngkajian pada tanggal 6 januari 2015 pukul
15.oo wib, klien tampak sesak RR : 31 x / menit kesadaran klien
stupor, GCS : 9. E : 2, V : 2, M : 5, tidak ada secret, ronchi (-),
whwzing (-), retraksi dinding dada (+) irama nafas cepat dan
dangkal, terpasang O 4 liter, RR, 31 x/ menit, TD : 128/89 mmHg,
HR : 112 x/ mnt, S : 37,2C, akral hangat, SPO : 100%, CRT : 2
detik, kesadaran : stupor, GCS : 9 ( E : 2, V : 2,M : 5 ), piipi : isokor,
ukuran pupil : 2mm/2mm, keadaan umum lemah,
Kekuatan otot
222
222
2
2
222
222
2
2

C. Kesehatan Lalu
Klien datang dengan keluhan kecelakan kepala bagian kiri karena
benturan, keluar darah dari hidung, muntah ( + ). Os jatuh sendiri dari
motor
D. Riwayat kesehatan Keluarga: E. Riwayat Alergi:
III. PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPON
1. Kesadaran
:
2. Keadaan Umum : Tn. A tampak lemah
3. Tanda-tanda Vital
TD
: 128/89 mmhg
HR
: 112 x/ mt

 RR
: 31 x/mt
Suhu : 37,2c
4. Oksigenasi
Respon
: sesak napas
Hasil pemeriksaan : tidak ada secret, irama nafas cepat dan
dangkal, vesikuler,
ronchi (-), whezing (-) reflek batu dan
menelan (+) , RR : 31 x / mnt, terpasang O 4 liter/ mnt
5. Nutrisi
Respon
: diet cair
Hasil Pemeriksaan : klien terpasang NGT, mendapat diet cair ( 6 x
250 cc/ hari) dengan dibantu oleh perawat

6. Cairan dan elektrolit

Respon
: Klien terpasang IVFD aminofluid dan NaCl
Hasil pemeriksaan : klien minum dibantu oleh perawat , minum
1000 cc/hari IVFD 1500 cc/ hari
7. Eliminasi
Respon
: BAK melalui kateter,BAB menggunakan pampers
Hasil Pemeriksaan : Terpasang cateter ,output urine
Penghitungan balance cairan
Inteke
: Minum + Makan + Cairan infus + air
metabolisme
300 + 1200 +1500 + (5 x 55)
3275cc/hari
Output
: Urine + feses + muntah + IWL
2000 + 300 + 0 + (15 x 55)
3125cc/hari
Balance Cairan
: Intake Output
: 3275 cc/hr- 3125 cc/hr
150 cc/hari
Kesimpulan
: klien mengalami kelebihan cairan 150 cc/hari
8. Personal Hygienne
Respon
: Tampak lemah, tidak dapat melakukan personal
hygiene
Sehingga personal hygiene dibantu oleh perawat
Hasil Pemeriksaan
: Rambut dicukur bersih, kulit tampak
berkeringat, lesi (-)
9. Aktifitas
Respon

: Berbaring di tempat tidur

Hasil Pemeriksaan
ketergantungan total care

: ADL, dibantu oleh perawat,tingkat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi 6 Februari 2015
Pemeriksaan
HB
Hematokrit
LED
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
Trombosit

Hasil
11,4
35 %
50
0
2
0
81
8
9
189.000

Normal Satuan
13,5 18,0
40 54 %
0 10 mm/ jam
01%
13%
26%
50 70 %
20 70 %
28%
150.000 400.000/uL

Kimia Darah 6 Februari 2015

Pemeriksaan

Hasil

Normal satuan

Natrium
Kalium
Calsium
Clirida

153
4,9
8,9
120

135 150 mmo/L

3,9 5,5 mmo/L
8,8 10,5 mg/dl
98 110 mmo/L

b. CT Scan
RSUD Dr.Hi. ABDUL MOELOEK
Nama
Umur
Dokter
Tanggal
Pemeriksaan

: Tn. A
: 56 tahun
:
: 30 Januari 2015
: CT Scan

Dilakukan CT Csan Kepala dengan ketebalan slicc 4-10 mm,dimulsi dari

daerah basik crani sampai vertex,Scaning tanpa memakai kontras :

1. Bulbus occuli, ruang retro sulber baik

2. Sinus maxilaris,sinus frontalis dan sinus spenoidalis baik
3. Sulcy dan fissurae silvii tampak menyempit
4. Gyri tampak kesuraman
5. Sistem ventrikel tampak menyempit
6. Sistem cysterna tampak menyempit
7. Falk cerebri ditengah
8. Sella fursika parasella dan CPA baik
9. Tampak lesi hiperdens dikedua frontalis
10.
Tulang-tulang calvaria retak
Kesan : Perdarahan dikedua Frontalis
ICH (Intra Cranial Hemoragik)
SDH (Subdural Hematoma)
c. Ro. Thorak :
Tanggal
: 30 januari 2015
Hasil
: cor dan pulmo dalam batas normal

THERAPI MEDIK
1. Cefrtiaxone 1 gr/12 jam
2. kRanitidin 1 amp/12 jam
3. Kalnex 500 mg/ 8 jam
4. Citicholin 80 mg/12 jam
5. Gentamicyn 80 mg/ 12 jam
6. Metronidazole 50 mg/ 8 jam
7. Ketorolak 1 amp/8 jam
V. ANALISA DATA
N Data
O
1
DS :
DO :
- Klien nampak sesak
- Nafas cepat dan dangkal
- RR : 31 x/ mnt
- Terpasang O 4 liter/ mnt
- Ronkhi (-)
- Wheezing (-)
- RO : Pulmo dalam batas
Normal
2
DS :
DO :
- Kesadaran Stupor
- GCS : 9 ( E2 V2 M5 )
- TD : 128/89 mmhg

Masalah

Etiologi

Pola nafas tidak Kerusakan

efektif
neorovaskuler

Gangguan
Suplai darah ke
perfusi jaringan jaringan
tidak
cerebral
adekuat

N
: 112 x/mnt
Suhu : 37,2C
Klien lemah
Klien bed rest

3
DS :
Gangguan
DO :
mobilitas fisik
- K/U lemah
- Klien terbaring di tempat
tidur
- Aktifitas klien dibantu
perawat

Kerusakan
Neorovaskuler

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurofaskuler
2. Gangguan Perfusi jaringan cerebral b.d suplai darah kejaringan otak
tidak adekuat
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro faskuler.