Professional Documents
Culture Documents
: 06 07 2012
Jam
: 04.40 WIB
A. Subjektif
1.
2.
Identitas Bayi
Tanggal/ Jam lahir
Jenis Kelamin
: Perempuan
3.
Nama Ibu
: Ny. E
NamaAya
: Tn. I
Umur
: 38 tahun
: 39 tahun
Suku
: Jawa
Umur
: Jawa
Agama
: Islam
Suku
: Islam
Pendidika
: S1 BK
Agama
: S1
: PNS
Pendidika
: PNS
Pekerjaan : :Loano,Purworej
Alamat
Pekerjaan
Loano,Purworejo
Alamat
o.
Riwayat Kehamilan
G PA
: G2 P1 A1
HPHT
: 11- 10-2011
UK
: 38 minggu
No
1
TM I
Rumah Sakit
Keterangan
Tempat
Periksa
Keluhan
Saran
Istirahat
Imunisasi
TT
Kenaikan
BB
Penkes
5
6
2kg
3kg
2kg
Ketidaknyama
nan kehamilan
TM I
Kebutuhan,
Keuntunga
n tablet Fe
Ketidaknyaman
an kehamilan
TM III
Pusing
Sering kencing
Jangan
menahan BAK
-
Ditolong oleh
Ketuban pecah
: Spontan
: Spontan
Tali pusat
N
o
Kehamilan
4.
TM III
Rumah Sakit
TM II
Rumah
Sakit
Tidak ada
keluhan
Habiskan
tablet Fe
2x
Persalinan
Nifas
Ket
(anak
hidup
/mati)
usia
anak
sekar
ang
JK
BB
PB
masalah
lokhea
laktasi
masalah
abortus
penolong
12
mi
ng
gu
jenis
1
6. Riwayat kesehatan
a.
Dahulu : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis),
menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
b.
Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC,
Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
c.
Keluarga
: Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
(HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung), tidak
ada riwayat keturunan kembar.
d.
Reproduksi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kanker, kista.
pembukaannya lama.
:
Ibu mengatakan pada proses persalinan saatmelahirkan bayinya tidak ada tenaga untuk
mengejan.
Ibu mengatakan tidak terjadi perdarahan banyak setelah bayi dan ari-ari lahir.
8. Resusitasi
Penghisapan lendir
: Ya
Rangsangan
: Tidak
Ambubag
: Tidak
Massase jantung
: Tidak
Oksigen
: Tidak
Terapi
Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing, ayam dan lain-lain.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum
: Lemah
b.
Kesadaran
: Composmentis
c.
Tanda-tanda Vital
2.
Kepala :
Nadi
Suhu
: 35,7 C
Pernafasan
: 40 kali / menit
Pemeriksaan fisik
Bersih, bentuk mesochepale, UUK dan UUB belum menutup, ada caput suksedenium, tidak ada
cephal hematom.
Muka
Mata
Kulit
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
: Tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak adapembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
Dada
Perut
Tali pusat
Punggung
Ekstremitas
ian atas
: Simetris, tidak ada polidaktili/ sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
ian bawah
Genetalia
Anus
Reflek
Moro
Rooting
: Ada, bayi berusaha mencari puting ketika disetuh sekitar mulutnya dengan jari.
Walking
onic neck
a Subjektif
4.
Antropometri
a.
Lingkar kepala
: 28cm
b.
Lingkar Dada
: 24cm
c.
: 6cm
d.
Berat Badan
: 2350 gram
e.
Panjang Badan
: 46cm
5.
Eliminasi
a.
Urine
: Belum keluar
Keluar jam
:-
Warna
:-
b.
6.
Meconium
: Belum keluar
Keluar jam
:-
Warna
:-
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
II.INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa
Bayi Ny.E umur kehamilan 38 minggu dengan Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR.
: Ibu mengatakan melahirkan bayinya 2 jam yang
perempuan.
Data Objektif
Kesadaran
: Composmentis
Nadi
Suhu
: 35,7 C
Pernafasan
: 40 kali / menit
BB/PB/LD/LK
: 2350gram/46cm/24cm/28cm.
Kulit
b. Masalah
: Hipotermia
Dasar
: Suhu 35,7C
: Suhu 35,7C
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Lakukan pemantauan suhu
3. Lakukan pemberian nutrisi
4. Pantauan perkembangan bayi melalui nadi, pernafasan, dan suhu
5. Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A
6. Jaga kehangatan bayi
7. Berikan salep thrombopob 4x
: 04.55 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya masih lemah, sehingga perlu tindakan pengawasan
secara intensif.
2. Melakukan pemantauan suhu di incubator.
3. Melakukan pemberian nutrisi dengan memberikan susu formula pada bayi .
4. Memantau perkembangan bayi melalui nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan
Suhu 35,7C
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A, di beri obat injeksi Ampisilin 2x100 mg dan injeksi
Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.
6. Menjaga kehangatan dengan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering agar hangat.
7. Memberikan salep trombopop di daerah caput suksadenium 4x/hari, yaitu pagi, siang, sore,
malam.
8. Mendokumentasikan hasil tindakan.
VII. EVALUASI
Hari/Tanggal : Jumat/ 06 juli 2012
Jam
: 05.05 WIB
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa berat lahir bayinya kurang dari normal.
2. Pemantauan suhu incubator telah di lakukan (S: 35,7C)
3. Sudah di berikan nutrisi susu formula pada bayi 20cc/4jam.
4. Pemantauan vital sign sudah di lakukan hasilnya,nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali
permenit, dan Suhu 35,7C.
5. Kolaborasi dengan dokter Sp.A, sudah di lakukan advise yang diberikan yaitu injeksi Vicilin
2x100 mg, Hexilon 2x 1/5 dan injeksi Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.
6. Bayi sudah dijaga kehangatannya dengan diselimuti dengan kain bersih dan kering.
7. Bayi telah diberikan salep trombopop setiap selesai mandi.
8. Pendokumentasian hasil tindakan telah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN
A.
1.
2.
3.
B.
: 06.40 WIB
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 4 jam yang lalu.
OBJEKTIF
KU
:Baik
Warna kulit
: Kemerahan
TTV
Tali pusat
Eliminasi
a. Urine
Keluar jam
Warna
b. Meconium
: belum keluar
::: sudah keluar
Keluar jam
: 06.35 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
C. ASSESMENT
By.Ny E umur 4 jam jenis kelamin perempuan dalam masa tidur tidak berespon.
D. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
inkubator.
E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.
E : bayi telah minum susu 10cc/2jam
3. Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.
E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,5C.
4. Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
E : Urine
: belum keluar
Keluar jam
:Warna
:-
Meconium
: sudah keluar
Keluar jam
: 06.35 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
: 08.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2. Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
3. Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 6 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
KU
: baik
Warna kulit
: kemerahan
TTV
Tali pusat
Eliminasi
a.
Urine
Keluar jam
Warna
b. Meconium
: belum keluar
::: sudah keluar
Keluar jam
: 08.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
E. ASSESMENT
By.Ny E umur 6 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
F. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
2.
3.
4.
inkubator.
E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.
E : bayi telah minum susu 10cc/2jam
Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.
E : nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,7C.
Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
E : Urine
: belum keluar
Keluar jam
Warna
Meconium
5.
Keluar jam
: 06.35 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
: 12.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1.
2.
3.
Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 8 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
KU
: baik
Warna kulit
: kemerahan
Eliminasi
a.
b.
Urine
: sudah keluar
Keluar jam
: 11.45 WIB
Warna
: kuning jernih
Meconium
: sudah keluar
Keluar jam
: 12.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
G. ASSESMENT
By.Ny E umur 8 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
H. PLANNING
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam
inkubator.
E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2.
3.
4.
5.
: sudah keluar
Keluar jam
: 12.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan