Professional Documents
Culture Documents
Identitas pasien
Nama
Umur
Sex
:
:
:
bln/ thn
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama
:
No RM
Ruang
Tgl Masuk
:
:
:
Tgl Kasus
:
Alamat :
Diagnosis Medis :
Penyakit Kronik
Kesehatan mulut/menelan
Pengobatan
Perubahan berat badan
Riwayat Pola Makan
Penghasilan
:
Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Nyeri ulu hati
:
Muntah
:
Konstipasi
:
Perubahan pengecapan/penciuman :
Mual
:
Diare
:
Anorexia
:
Jenis penyakit :
Modifikasi diit :
Jenis dan lama pengobatan :
Sulit menelan :
Stomatitis
:
Gigi lengkap :
Vitamin/ Mineral/ Suplemen gizi lain :
Frekuensi dan Jumlah :
Frekuensi makan : kali sehari
Jenis :
Makanan pokok :
Nasi 2-3 x/hari @ gelas (100 gram)
Lauk nabati :
Tahu/ tempe 2-3 x/ minggu @50 gram
Lauk hewani :
Ayam 1-2 x/minggu @ 50 gram
Telur 2-3 x/minggu @55 gram
Sayuran : 1x/hari (60 gram)
Buah :
Pisang 2-3 x/minggu @150 gram
Salak 1-2 x /minggu @ 100 gram
pepaya
jeruk
Snack :
Mendoan
Biscuit
Minuman :
Kopi
Teh
Air putih 6 gelas/hari
2. Antropometri
a. Data antropometri
BB:
TB:
LILA: 21 cm
Panjang Ulna : 23 cm
TB estimasi : 105,73+ 2,09x P.ulna = 154 cm
BBI = 0,9 x (TB-100)
3. Fisik Klinis
Kesadaran :
Kesan umum :
USG :
Vital sign :
Perhitungan
Hasil
Nilai normal
vital sign
Suhu
Tensi darah
Nadi
RR
4. Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit
Tanggal : 2 september 2015
Diet RS :
Bentuk
:
Makan Pagi
Nasi:
Selingan
Makan siang
Nasi:
Selingan
Makan malam
Nasi:
Kesimpula
n
36.5 -37.5oC
120/80 145/85 mmHg
60 100x per menit
20-30 x per menit