CURO, con Documento Nacional de Identidad N 72534887, madre soltera, de nacionalidad Peruana, mayor de edad, con domicilio Av. Senz Pea Roque N 868 Tercer Piso Distrito y Provincia de Chiclayo, DECLARO FORMAL Y EXPRESAMENTE, lo siguiente; Que, otorgo la patria potestad de mi menor hija ANGHELLA VALERIA EFFIO SOTO, menor de edad, de 2 aos, nacida el 17 de Setiembre del 2012, y con domicilio en la Av. Senz Pea Roque N 868 Tercer Piso Distrito y Provincia de Chiclayo, a TERESA ANANI CURO VALLEJOS, con documento Nacional de Identidad N 16534890, quien en ahora en adelante asume la responsabilidad pertinente de acuerdo a ley, por un periodo de tres meses, sin restringirme la visita a mi menor hija.