16T1011

vonalkd helye

ADAT- S VLTOZSBEJELENT LAP

egszsggyi szolgltatsi jrulk
fizetsre ktelezettek rszre

Nemzeti Ads Vmhivatal

Kinyomtatva kt pldnyban, vagy elektronikus ton egy pldnyban kell benyjtani.

HIVATAL TLTI KI
berkezs

tvev kdja:

postra ads

P.H.

kelt

alrs

BEJELENT TLTI KI
Bejelent
Csaldi neve:

1.

Utneve(i):
A bejelents tpusa:
1 - jrulkfizetsi ktelezettsg kezdete
2 - jrulkfizetsi ktelezettsg vge (kizrlag akkor jelenthet be, ha a jrulkfizetsi ktelezettsg kezdett elzleg
mr bejelentette)
3 - jrulkfizetsi ktelezettsg kezdete s vge (kizrlag visszamenleges hatllyal)
Az adhatsgi rtests alapjn javtani kvnt adatlap iktatszma

Rendelkezik-e adazonost jellel:

igen (1), nem (2), ha igen, szma

2.
Rendelkezik-e adszmmal:

3.

igen (1), nem (2), ha igen, szma

Trsadalombiztostsi azonost jele:

llampolgrsga
A nem magyar llampolgr ltal csatolt okirat tpusa :
4.

letelepedsi engedly: 1.
bevndorls engedly: 2. regisztrcis igazols: 3. tartzkodsi krtya: 4.
lland tartzkodsi krtya: 5. szemlyazonost igazolvny: 6.

EGT llampolgr esetn a regisztrcis igazols kiadsa folyamatban van:

NYILATKOZAT MS LLAMBAN FENNLL BIZTOSTSI JOGVISZONYRL
Alulrott nyilatkozom arrl, hogy ms EGT llamban, klfldn fennll biztostsi jogviszonnyal nem
rendelkezem. Magyarorszg ltal kttt nemzetkzi egyezmny hatlya alatt nem llok,
illetve nemzetkzi szervezet szocilis biztonsgi rendszerben ltrejtt biztostsom nincs.

Kitlt verzi:2.69.0 Nyomtatvny verzi:1.0 Hibs

Nyomtatva: 2016.03.18 18.28.29

A bejelent fbb adatai

Szletsi csaldi
neve:

Szletsi
utneve(i):
Elz hzassgi
csaldi neve:

Szletsi helye:

vros / kzsg

Szletsi ideje:
v

nap

Anyja szletsi
csaldi neve:
5.

Anyja szletsi
utneve(i):
Lakhelye

vros / kzsg

irsz.

kzterlet neve
kzterlet jellege (t, utca, tr stb.)
hsz./hrsz.

Adatlap
msolati
pldnynak
postzsi
cme

plet

lpcshz

emelet

ajt

orszg

irsz:

vros/kzsg
kzterlet neve
kzterlet jellege (t, utca, tr stb.)
hsz./hrsz.

6.

plet

lpcshz

emelet

Telefonszm
Felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.

az adz vagy kpviselje

(meghatalmazottja) neve
helysg

nap
az adz vagy kpviselje
(meghatalmazottja) alrsa

Jellje X-szel, ha meghatalmazott s meghatalmazst csatolta!

Jellje X-szel, ha n az adhatsghoz bejelentett, a nyomtatvny alrsra jogosult lland meghatalmazott.
Felhvjuk szves figyelmt arra, hogy az adatlap alrs nlkl rvnytelen!

Kitlt verzi:2.69.0 Nyomtatvny verzi:1.0 Hibs

Nyomtatva: 2016.03.18 18.28.29

ajt