BAB I

PENDAHULUAN
Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap
orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Berdasarkan Undang -Undang nomor
36 tahun 2009, kesehatan merupakan salah satu unsur hak asasi manusia yang harus
diperoleh oleh seluruh lapisan masyarakat dan merupakan salah satu unsur kesejahteraan
yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita Bangsa Indonesia dengan menggunakan
prinsip non diskriminatif, partisipatif dan berkelanjutan (Kemenkes, 2010).
Kesehatan sebagai salah satu faktor yang mempengaruhi kesejahteraan masyarakat
tentunya menjadi hal yang sangat penting untuk dapat dicapai. Setiap warga negara
Indonesia memiliki hak yang sama dalam hal kesehatan dan berhak memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Tingginya biaya perawatan kesehatan
tentu saja mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan data Badan Pusat
Statistik (BPS) angka kemiskinan di Indonesia pada tahun 2014 mencapai 28.280.010 jiwa
atau sebesar 11,25% dari seluruh jumlah penduduk Indonesia (BPS, 2014). Banyak
masyarakat miskin tidak dapat berobat diakibatkan tingginya biaya yang harus mereka
tanggung. Kondisi ini terjadi terutama saat pembiayaan kesehatan harus ditanggung sendiri
(out of pocket) oleh masyarakat. Kenaikan biaya kesehatan seringkali terjadi akibat rumah
sakit menggunakan teknologi canggih dan pola pembayaran tunai. Sebetulnya asuransi
kesehatan di Indonesia bukanlah barang baru, asuransi kesehatan untuk pegawai negeri
sipil merupakan lanjutan dari Restitutie Regeling 1934 dan pada tahun 1985 dimulai
asuransi untuk tenaga kerja (ASTEK) serta tahun 1987 dengan menggerakkan dana
masyarakat melalui DUKM. Pada tahun 1992 diterbitkan tiga buah undang-undang yang
berkaitan dengan asuransi yaitu UU No. 2 Tentang Asuransi, UU No. 3 Tentang
JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tenaga Kerja) serta UU No. 23 Tentang Kesehatan yang di
dalamnya terkandung pasal 65-66 tentang JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat). JPKM mengikuti pola managed care di Amerika dengan pembayaran
prepaid berdasarkan kapitasi dan pelayanan yang bersifat komprehensif meliputi preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif ( , ).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Menurut Muninjaya (2004), asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko
(sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Melalui pengalihan risiko individu
menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta
asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.
Menurut Azwar yang dikutip Rosnifah (2002) menyatakan asuransi kesehatan adalah suatu
sistem pengelolaan dana yang diperoleh dari kontribusi anggota secara teratur oleh salah
satu bentuk organisasi guna membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota.
Menurut Azwar (1996), bentuk asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) yang
saling berhubungan dan memengaruhi satu sama lain. Asuransi kesehatan sosial
menerapkan prinsip kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak
boleh diberikan atas dasar status sosial masyarakat sehingga semua lapisan masyarakat
berhak memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Menurut Mehr dan Cammack dalam
Principles of Insurance dalam Subianto (2003), asuransi sosial adalah sarana untuk
menghimpun risiko dengan memindahkannya kepada organisasi yang biasanya adalah
organisasi pemerintah, yang diharuskan undang-undang untuk memberikan manfaat
keuangan atau pelayanan kepada atau atas nama orang-orang yang diasuransikan pada
waktu terjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya.
B. Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan antara lain :
- Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana.
- Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan
cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang
muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang
miskin.

Perangkuman Risiko
Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu yang
berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung
masing-masing individu. Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh
keluaran yang bersifat "moderat" dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu
mengurangi biaya risiko yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa
tersebut (Murti B, 2000). Hal ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan
peristiwa independen, sehingga berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication
Law of Probability), apabila sakit merupakan peristiwa dependen, misalnya penyakit
menular, maka hukum tersebut tidak berlaku. Selanjutnya Murti memberikan contoh,
seseorang berhubungan dengan peristiwa sakit hanya mempunyai 2 (dua) kemungkinan
yaitu sehat atau sakit.
Jika ada 2 orang A dan B, maka mempunyai 4 kemungkinan yaitu :
- A dan B sakit
- A dan B sehat
- A sakit B sehat
- A sehat B sakit.
Jadi jika ada n orang, dengan rumus turunan maka akan menjadi 2 kemungkinan.
Hukum Jumlah Besar
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan
secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif. Prinsip ini merupakan konsekuensi
hukum jumlah besar, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi.
Menurut para analis di Amerika Serikat, jumlah anggota 50.000 per Health Maintenance
Organization (HMO), dipandang menguntungkan.
Peristiwa Independen
Seperti telah dijelaskan, persitiwa-peristiwa perangkuman risiko diasumsikan bersifat
independen. Pada keadaan peristiwa dependen hukum penggandaan probabilitas tidak
berlaku karena probabilitas orang-orang akan sakit pada waktu yang bersamaan pada
peristiwa dependen lebih besar daripada peristiwa independen. Contohnya: TBC
(dependen) lebih besar kemungkinannya daripada penyakit jantung (independen).

Perilaku Penghindar Risiko

Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan
transaksi asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli
asuransi seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan
sakit, tetapi juga memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa
terlindungi.
Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan
Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan
yang termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya
berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam
pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain :
1. Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar
yang selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk
membayarnya.
2. Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan,
mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.
3. Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi
pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien
ignorance, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu
dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya supply induced demand yaitu
pemberian pelayanan melebihi kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya
kesehatan.
4. Externality
Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan
umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi
masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi.
5. Padat Karya
Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan
bekerja secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).

6. Mix-outputs
Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai
kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis
penyakit.
7. Retriksi berkompetisi
Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme
pasar tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam
pelayanan kesehatan.
Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi peserta asuransi,
pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan,
maupun penentuan jasa pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
C. Sistem Pelayanan Asuransi Kesehatan
Dengan pendekatan sistem, secara sederhana pelayanan asuransi terdiri dari komponen
masukan, proses, keluaran dan dampak serta dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Komponen masukan terdiri dari :
- Peserta atau masyarakat baik perorangan ataupun keluarga
- Perusahaan asuransi yang disebut badan penyelenggara asuransi (BAPEL)
- Pemberi pelayanan kesehatan (pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan), dengan
adanya perubahan paradigma ke arah paradigma sehat, maka PPK dirubah pengertiannya
menjadi penyelenggara pemeliharaan kesehatan
- Pemerintah dapat berperan sebagai masukan tetapi juga sebagai faktor yang
mempengaruhi, misalnya membuat peraturan dan/atau kebijakan.
Komponen proses, proses tergambarkan dalam studi kelayakan dan rencana usaha Bapel,
pelaksanaan serta monitoring dan evaluasi di semua komponen asuransi yang didasarkan
pada data yang akurat.
Komponen keluaran, keluaran dapat berupa pembayaran sebagian atau keseluruhan paketpaket pelayanan kesehatan sesuai dengan transaksi premi yang telah disetujui. Dengan
adanya perubahan ke arah paradigma sehat, maka asuransi diharapkan tidak hanya
berperan pada pelayanan kuratif tetapi juga pramotif, prefentif dan rehabilitatif.
Komponen dampak, dampak utama yang paling diharapkan adalah akses masyarakat
terhadap penyelenggara kesehatan, dan pada akhirnya akan meningkatkan status/derajat
kesehatan masyarakat yang ditandai : pertama, mampu hidup lebih lama dengan indikator

umur harapan hidup; kedua, menikmati hidup sehat dengan indikator angka kesakitan;
ketiga, mempunyai kesempatan meningkatkan pengetahuan dengan indikator angka melek
huruf dan tingkat pendidikan serta keempat, hidup sejahtera dengan indikator pendapatan
per kapita.
Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain :
- Pemerintah yang berperan sebagai regulator dan pembuat kebijakan
- Permintaan (demand) masyarakat
- Sosio-ekonomi dan budaya masyarakat.
Untuk lebih jelasnya keseluruhan sistem digambarkan seperti pada bagan di
halaman berikut.

Gambar 1. Sistem Pelayanan Asuransi Kesehatan

D. Jenis jenis askes

Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat tergantung pada
situasi dan kondisi serta jenis asuransi yang dijalankan, baik satu jenis ataupun gabungan
serta modifikasi berbagai jenis asuransi yang ada.
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki,
sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga
komponen

asuransi

yaitu

badan/perusahaan asuransi.

peserta,

penyelenggara

pelayanan

kesehatan

serta

Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada

beberapa jenis
asuransi :
Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama

lain dan masing-masing berdiri sendiri.

b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan
asuransi.

Ditinjau dari jumlah peserta

Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
Ditinjau dari keikutsertaan anggota
Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :
a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu
misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi

diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi
atas:
a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan
milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang
diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari
pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga
masyarakat merasa tidak puas.
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik
swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang
diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit
dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.
Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan dibagi atas :
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi
kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi
dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment,
akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan.
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan.
Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan
terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya
pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan
kebutuhan masyarakat.
Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas :
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan
(rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan

demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan

untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara
timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar
misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya
pelayanan kesehatan di puskesmas.
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas :
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.
Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila
keadaan peserta kurang.
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.
Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard
ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah
ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi
kesehatan terbagi atas :
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan
kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan
jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/
penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi
atas:
a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective
Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.

b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan,

biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan
penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.
Ditinjau dari jenis jaminan
Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :
a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya
pelayanan yang diberikan.
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya :
JPKM, Askes.
Ada perubahan mendasar sebagai upaya penyempurnaan penyelenggaraan asuransi dan
penyelesaian masalah asuransi kesehatan bentuk tradisional yaitu biaya tinggi, antara lain
dengan :
1. Mengganti sistem reimbursment menjadi prepayment yaitu perhitungan
biaya dilakukan sebelum pelayanan diberikan
Ada beberapa cara :
a. Sistem kapitasi
Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan sejumlah
uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara
tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya
berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997)
Sedangkan Azwar A (1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di
muka yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan. Biasanya
sistem kapitasi ini berkaitan erat dengan konsep wilayah.
b. Sistem paket
Yang dimaksud dengan sistem paket yaitu sistem pembayaran di muka, berdasarkan paket
pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan tanpa melihat jenis penyakit yang diderita
oleh pasien dan atas kesepakatan harga antara badan penyelenggara dengan penyelenggara
pelayanan kesehatan.
c. Sistem anggaran
Yang dimaksud dengan sistem anggaran yaitu sistem pembayaran di muka dengan besaran
uang sesuai dengan yang diajukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. Dalam hal ini,

keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan sangat tergantung dari kemampuan

perencanaan penyelengara pelayanan kesehatan serta kejelian dari perhitungan sendiri
(owner estimate) dari badan penyelenggara sehingga kedua belah pihak sama-sama
diuntungkan.
Keuntungan sistem pembayaran di muka antara lain mencegah meningkatnya biaya
kesehatan serta mendorong pelayanan pencegahan. Sehingga pemanfaatan sarana
pelayanan berkurang dan diperoleh sisa dana yang merupakan keuntungan bagi
penyelenggara pelayanan kesehatan. Di lain pihak sisa dana ini dapat menjadi masalah,
karena tidak mau merugi maka mutu pelayanan dikurangi.
2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
Azwar A (1996) menyebutkan antara lain dengan :

Hanya menanggung pelayanan kesehatan biaya tinggi (large loss principle) misal rawat

inap dan pembedahan.

Hanya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi ditanggung peserta (Cost
Sharing)

3. Memadukan badan asuransi dengan penyelenggara pelayanan kesehatan

(PPK)
Bentuk ini merupakan keterpaduan penyelenggara pelayanan kesehatan dengan
penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga terjadi efisiensi dan penghematan (cost
containtment) yang mencegah meningkatnya biaya. Ditinjau dari pihak peserta, ada
kerugian karena adanya keterbatasan pilihan pelayanan kesehatan. Hal ini dapat dikurangi
apabila mutu pelayanan ditingkatkan sehingga kebutuhan dan kepuasan konsumen/peserta
terpenuhi
dengan optimal.
E. Jaminan Kesehatan Nasional
Program JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi sosial dengan
tujuan agar seluruh penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga
mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Kemenkes RI, 2014a).
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Program JKN
Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
melaksanakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif, preventif, kuratif

maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah atau masyarakat (Kemenkes RI,
2013). Fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi pengguna
JKN terdiri atas FKTP dan FKRTL. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah
faskes yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan individu yang bersifat umum untuk
keperluan pengamatan, promotif, prevrntif, mendiagnosis, perawatan atau pelayanan
kesehatan lainnya. (Kemenkes RI, 2014). Prosedur layanan kesehatan dalamJKN yaitu
pelayann bagi pasien dilaksanakan secara berjenjang yang dimulai pelayanan bagi pasien
dilaksanakan secara berjenjang yang dimulai dari FKTP yang diselenggarakan oleh FKTP
tempat peserta terdaftar. Fasilitas kesehatan tingkat pertama peserta JKN terdiri dari
puskesmas, dokter, dokter gigi, klinik pratama dan Rumah Sakit Kelas D Pratama yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (Kemenkes RI, 2014b).
Dokter praktek baik dokter umum maupun dokter gigi termasuk fasilitas kesehatan tingkat
pertama pada program JKN dengan melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan dan
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Pusat kesehatan masyarakat yang
selanjutnya disebut Puskesmas merupakan faskes yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Kemenkes RI, 2014c).
Puskesmas harus didirikan pada setiap kecamatan namun dalam kondisi tertentu pada satu
kecamatan dapat didirikan lebih dari satu Puskesmas berdasarkan pertimbangan kebutuhan
pelayanan, jumlah penduduk dan aksesbilitas. Pelayanan kesehatan merupakan upaya yang
diberikan oleh Puskesmas kepada masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi, pencatatan, pelaporan, dan dituangkan dalam suatu sistem.
Klinik merupakan faskes yang melaksanakan layanan kesehatan perorangan dengan
melayani pelayanan medis dasar dan atau spesialistik (Kemenkes RI, 2014d). Berdasarkan
jenis pelayanan, klinik terdiri dari klinik pratama dan utama. Klinik pratama merupakan
klinik yang melaksanakan pelayanan medis dasar baik umum maupun khusus. Klinik dapat
diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat. BPJS Kesehatan dalam menetapkan
pilihan fasilitas kesehatan melakukan seleksi, kredensialing dan rekrendensialing dengan
kriteria teknis yang meliputi sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana,
lingkup pelayanan serta komitmen pelayanan (Kemenkes RI, 2013). Kriteria teknis
digunakan untuk penetapan kerjasama dengan BPJS Kesehatan, besaran kapitasi dan
jumlah peserta yang bisa dilayani. Seluruh FKTP milik TNI/ POLRI yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, pada masa peralihan dinyatakan sebagai klinik pratama dan
dalam jangka waktu dua tahun harus memenuhi persyaratan sebagai klinik pratama sejak
Permenkes No. 71 Tahun 2013 berlaku, serta FKTP yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi dan harus menyesuaikan dengan
ketentuan dalam jangka waktu lima tahun (Kemenkes RI, 2013).
Dasar hukum terbentuknya JKN
Berikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya JKN, yaitu:
Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent of Human Right
dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang terdiri dari 30 pasal. Pasal 25 ayat 1
menyebutkan bahwa Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk
kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian,
perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak
atas jaminan pada saat menganggur, menderita
sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang
mengakibatkannya kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.
Resolusi WHA ke 58 Thn 2005 di Jenewa: setiap negara perlu mengembangkan UHC
melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yg
berkelanjutan.
Pencapaian Universal Health Coverage (UHC) melalui mekanisme asuransi sosial agar
pembiayaan kesehatan dapat dikendalikan sehingga keterjaminan pembiayaan kesehatan
menjadi pasti dan terus menerus tersedia yang pada gilirannya Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia (sesuai Sila ke 5 Panca Sila) dapat terwujud. Pada Pasal 28 H ayat (1) (2)
(3) UUD 45 disebutkan:
(1) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.
(2) Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh
kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan.
(3) Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya
secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.
Selanjutnya pada pasal 34 ayat (1), (2), (3) UUD 1945 disebutkan:
(1) Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara.

(2) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.
(3) Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas
pelayanan umum yang layak.
Setiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat,
menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang. Sementara
dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup. Pada umumnya
masyarakat indonesia masih berpikir praktis dan jangka pendek sehingga belum ada
budaya menabung untuk dapat menanggulangi apabila ada musibah sakit
Masyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam asuransi
kesehatan. Hal ini mungkin premi asuransi yang ada (komersial) mahal atau memang
belum paham manfaat asuransi.
Dengan demikian untuk menjamin agar semua risiko tersebut dapat teratasi tanpa adanya
hambatan financial maka Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan melalui
mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat nasional, wajib, nirlaba, gotong royong,
ekuitas, dll merupakan jalan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi dalam
kehidupan kita.
Keuntungan JKN/Asurasi Kesehatan Sosial:
Kenaikan Biaya kesehatan dapat ditekan
Biaya dan Mutu Yankes dapat dikendalikan
Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk.
Pembayaran dengan sistem prospektif
Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang
berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat bekerja dalam
wilayah NKRI.
Perbedaan asuransi Sosial dengan asuransi komersial dapat dilihat dari 3 sisi, yaitu:
1. Kepesertaan asuransi sosial bersifat wajib bagi seluruh penduduk, sedangan asuransi
komersial bersifat sukarela.
2. Asuransi sosial bersifat nirlaba atau tidak berorientasi mencari keuntungan (not for

profit), sedangkan asuransi komersial berorientasi mencari keuntungan (for profit).

3. Asuransi sosial manfaatnya komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif)
sesuai dengan kebutuhan medis, sedangkan asuransi komersial manfaatnya terbatas sesuai
dengan premi yang dibayarkan.
Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) berikut:

Prinsip kegotongroyongan
Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat
dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong
royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu
yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh
penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong jaminan
sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba
bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk
memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat
adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta.
Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Prinsip
prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari
iuran peserta dan hasil pengembangannya.
Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang
berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat
terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap
disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan
penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal,
bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada
akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.
Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan
penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut
untuk kesejahteraan peserta.
Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar
kepentingan peserta.
Kepesertaan Asuransi Kesehatan
Di dalam Undang SJSN diamanatkan bahwa seluruh penduduk wajib penjadi peserta
jaminan kesehatan termasuk WNA yang tinggal di Indonesia lebih dari enam bulan. Untuk
menjadi peserta harus membayar iuran jaminan kesehatan. Bagi yang mempunyai
upah/gaji, besaran iuran berdasarkan persentase upah/gaji dibayar oleh pekerja dan
Pemberi Kerja. Bagi yang tidak mempunyai gaji/upah besaran iurannya ditentukan dengan
nilai nominal tertentu, sedangkan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu membayar
iuran maka iurannya dibayari pemerintah. Beberapa pengertian:
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran
Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan
dalam bentuk lain.
Pekerja Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan
menerima gaji atau upah.
Pekerja Bukan Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas
risiko sendiri
Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya

yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan

pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.
Status Kepesertaan dalam JKN
Peserta program JKN merupakan setiap orang termasuk orang asing yang bekerja minimal
selama enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah. (Kemenkes RI, 2014b). Peserta program JKN terdiri dari atas dua kelompok
yaitu: Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan dan peserta bukan PBI
jaminan kesehatan. Peserta PBI jaminan kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak
mampu. Peserta bukan PBI jaminan kesehatan adalah pekerja penerima upah dan anggota
keluarganya, pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya serta bukan pekerja
dan anggota keluarganya (Kemenkes RI, 2014b). Iuran Jaminan kesehatan untuk peserta
pekerja penerima upah dibayarkan oleh pemberi kerja dan pekerja sendiri sedangkan iuran
peserta mandiri (pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja) dibayarkan oleh peserta
sendiri kepada BPJS Kesehatan sesuai kelas perawatannya (Kemenkes RI, 2014b).
Kepuasan Pasien
Kepuasan menjadi bagian menyeluruh dari kegiatan jaminan mutu layanan kesehatan,
dimana kepuasan pasien menjadi salah satu dimensi mutu layanan kesehatan yang penting
dengan demikian maka kepuasan pasien merupakan salah satu tujuan dari peningkatan
mutu layanan kesehatan. Kepuasan pelanggan merupakan respon pelanggan terhadap
kesesuaian harapan sebelum menerima pelayanan dan setelah pelayanan yang diterima
pelanggan (Muninjaya, 2011). Kepuasan merupakan tanggapan pelanggan dengan
terpenuhinya kebutuhan dan harapan (Koentjoro, 2007). Hal tersebut diatas merupakan
bentuk penilaian pelanggan terhadap pelayanan yang diterima, mencerminkan kesesuaian
pemenuhan kebutuhan dengan harapan.
Salah satu sasaran yang dicapai dalam pengembangan JKN adalah kepuasan pasien,
dimana dalam peta jalan JKN disebutkan bahwa paling sedikit 75% pasien menyatakan
puas diberikan pelayanan oleh faskes yang bekerjasama dengan BPJS pada tahun 2014 dan
pada akhirnya mencapai kepuasan pasien sebesar 85% pada tahun 2019 (DJSN, 2012).
Perpres No. 12 Tahun 2013 menyebutkan bahwa dalam jangka waktu paling sedikit tiga
bulan peserta JKN berhak memilih FKTP yang diinginkan. Adanya mutasi peserta JKN
tentu akan berdampak bagi FKTP terkait besaran kapitasi dan jumlah peserta yang bisa

dilayani Parasuraman dan Beryy dalam Muninjaya (2011) telah melaksanakan penelitian
dan mengidentifikasi lima dimensi dalam menilai mutu pelayanan. Kelima dimensi
karakteristik mutu pelayanan.
1. Bukti langsung (tangibles) bahwa mutu pelayanan kesehatan dapat dirasakan oleh
para penggunanya secara langsung dengan menggunakan inderanya (mata, telinga dan
rasa) untuk menilai mutu layanan kesehatan yang diterima meliputi ketersediaan
sarana dan prasarana, kebersihan dan kenyamanan ruang penerimaan pasien,
ketersediaan sarana komunikasi, tempat parkir, penampilan staf yang rapi, menarik
dan bersih.
2. Kehandalan (reliability) meliputi kemampuan memberikan pelayanan dengan segera,
terpercaya, akurat, sesuai dengan yang telah dijanjikan dan bersikap simpati kepada
pelanggan.
3. Daya tanggap (responsiveness) yaitu keinginan dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan yang tanggap, cepat, tepat waktu dan tidak lama kepada pelanggannya.
4. Jaminan (assurance) yaitu kriteria yang berkaitan dengan pengetahuan, kesopanan
dan kepercayaan pelanggan kepada petugas. Dimensi ini meliputi keramahan,
kompetensi teknis dan keamanan.
Empati (empathy) yaitu kriteria yang berkaitan dengan kepedulian dan perhatian
kepada setiap pelanggan, memahami kebutuhan mereka dan bisa dihubungi
pelanggan yang membutuhkan bantuan.
Terkait dengan dimensi mutu pelayanan terdapat beberapa pendapat dari hasil penelitian.
Hasil penelitian mutu pelayanan di Puskesmas Pamboang Kabupaten Majene Tahun 2012
didapatkan hasil bahwa terdapat hubungan antara ketepatan waktu, hubungan antar
manusia, informasi, kenyamanan dengan mutu pelayanan (Halil et al., 2012). Hasil yang
sama didapatkan pada penelitian (Wati et al., 2012) bahwa ada hubungan antara
kenyamanan, informasi, akses dan kompetensi teknis petugas dengan kepuasan pasien di
Rumah Sakit Umum Daya Makasar. Wira (2014) dalam penelitiannya mendapatkan hasil
bahwa persepsi kehandalan, daya tanggap, jaminan, empati memiliki hubungan yang

bermakna dengan kepuasan pasien rawat inap Rumah Sakit Wangaya Denpasar.
Menurut Hall dan Dorman dalam Pohan (2006), kepuasan pasien dipengaruhi oleh faktor
lingkungan fisik gedung maupun penampilan petugas, kejelasan informasi, perhatian
petugas terhadap masalah psikososial pasien, pengaturan sistem layanan kesehatan untuk
memberi kemudahan pasien, kompentensi petugas dengan konsisten terhadap standar
layanan kesehatan, akses, biaya layanan kesehatan dan kesinambungan layanan kesehatan.
Disebutkan juga bahwa kepuasan pasien dipengaruhi oleh reliability, assurance,
humanitas, responsiveness, tangible, aksesibilitas, empati, sumber biaya, diagnostik dan
karakteristik pasien (Budijanto & Suharmiati, 2007). Dapat disimpulkan bahwa kepuasan
pasien dipengaruhi oleh banyak faktor atau merupakan konsep multi dimensi.
Metode Pengukuran Kepuasan
Pengukuran kepuasaan pasien digunakan sebagai dasar dalam perubahan sistem layanan
kesehatan sehingga perangkat yang digunakan untuk mengukur kepuasan harus dapat
dipercaya dan handal. Menurut Pohan (2006) terdapat indikator untuk mengukur kepuasan
pasien.
1. Kepuasan pasien terhadap akses layanan kesehatan, dinyatakan oleh sikap dan
pengetahuan sejauh mana layanan kesehatan tersedia, kemudahan memperoleh layanan
kesehatan pada saat biasa maupun gawat darurat.
2. Kepuasan pasien terhadap mutu layanan kesehatan, dinyatakan oleh sikap terhadap
kompetensi teknis dokter maupun petugas dalam melayani pasien, perubahan yang
dalami pasien setelah mendapatkan layanan kesehatan.
Kepuasan pasien terhadap proses layanan kesehatan, dinyatakan dengan kepuasan
termasuk hubungan antar manusia dengan tingkat kepercayaan pada dokter, pengertian
tentang diagnosis dan sejauh mana kesulitan untuk memahami penjelasan dokter serta
rencana pengobatan.
3. Kepuasan pasien terhadap sistem layanan kesehatan, dinyatakan oleh sikap melalui
pengamatan terhadap fasilitas fisik, sistem perjanjian dalam hal waktu tunggu, jumlah
dan jenis keluhan yang diterima oleh sistem layanan kesehatan.
Terdapat beberapa metode yang dipergunakan untuk mengukur kepuasan pelanggan
(Kotler, 2002).
1. Sistem keluhan dan saran dengan penyediaan kotak saran, hotline service, dan lain-lain

yang memberikan kesempatan pada pelanggan atau pasien dalam menyampaikan

keluhan, komentar saran dan pendapat pelanggan.
2. Ghost shopping (pembelanja misterius) dengan mempekerjakan beberapa orang (ghost
shopper) sebagai pasien atau pembeli produk selanjutnya melaporkan temuannya
sehingga dapat dijadikan pertimbangan oleh organisasi untuk pengambilan keputusan.
3. Lost customer analysis dengan menghubungi pelanggan yang telah berhenti atau
beralih kelayanan kesehatan lain sehingga diketahui penyebabnya sehingga organisasi
dapat mengambil keputusan dalam penyempurnaan berikutnya.
4. Survei kepuasan pelanggan dengan melakukan survei dan penelitian mengenai
kepuasan pelanggan melalui kuesioner, wawancara langsung, telepon maupun pos.
Beberapa penelitian kepuasan pelanggan yang menggunakan survei kepuasan pelanggan
sebagai tehnik dalam pengumpulan data seperti penelitian yang dilakukan di Amerika
menggunakan survei kepuasan melalui telepon pada pasien dan keluarga yang merupakan
pelanggan rumah sakit dan pusat pengobatan kanker (Quinn et al., 2004). Terdapat pula
penggunaan metode lain pada survei kepuasan pelangggan dengan wawancara langsung
menggunakan kuisioner pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Toraja Utara (Allo et al.,
2013). Penelitian Nurkholiq (2011) mengenai kepuasan pasien umum dan pengguna Askes
juga menggunakan kuisioner dalam pengumpulan pengumpulan data. Pada umumya
penelitian kepuasan pasien menggunakan survei kepuasan pasien dengan cara wawancara
dan kuisioner pada pasien.
Manfaat Kepuasan Pasien
Komponen kepuasan pasien menjadi salah satu komponen yang penting dari mutu layanan
kesehatan. Pasien atau masyarakat yang mengalami kepuasan dalam pelayanan kesehatan
memiliki kecenderungan pasien untuk mengikuti nasihat dan taat pada pengobatan yang
dilakukan, sedangkan ketidakpuasan pasien dalam pelayanan kesehatan cenderung akan
menyebabkan ketidakpatuhan akan pengobatan dan berpindah ke faskes lainnya (Pohan,
2006). Pelanggan yang loyal adalah mitra (Koentjoro, 2007). Pasien yang mendapatkan
pelayanan memuaskan akan menjadi pembeli ulang, jika terus menerus memperoleh
kepuasan maka akan menjadi pelanggan setia. Pelanggan setia inilah yang dapat dijadikan
sebagai mitra dalam pelayanan kesehatan. Kepuasan pelanggan diupayakan sebagai
langkah menuju kesetiaan dan kemitraan dengan pelanggan.
Manfaat kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan di faskes berdampak pada
kesetiaan pasien dalam menggunakan kembali faskes tersebut. Hasil penelitian pengaruh

kualitas layanan terhadap kesetiaan pasien di Teheran Iran menunjukkan patient loyalty
dapat berupa membicarakan hal yang positif tentang faskes dari mulut kemulut, kemauan
untuk merekomendasikan faskes tersebut kepada teman sampai kemauan menggunakan
faskes itu kembali sangat dipengaruhi oleh kepuasannya terhadap mutu layanan faskes
yang ditunjukkan dengan empat dimensi mutu yaitu kehandalan, komunikasi, empati, bukti
fisik dan biaya (Arab et al., 2012). Hasil penelitian di India menunjukkan, bahwa kepuasan
pasien diantaranya ditentukan oleh kualitas layanan yang diberikan oleh provider, sikap,
perilaku tenaga kesehatan dan biaya yang dikeluarkan. Keterlibatan provider dalam
pelayanan kesehatan sering dikaitkan atau berujung pada kepuasan pasien, sehingga
kepuasan pasien ini akan mempengaruhi loyalitasnya pada provider tersebut yaitu berupa
merekomendasikan provider pada koleganya, kepatuhan dan mau menggunakan kembali
pelayanan bahkan untuk tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau lebih mahal (Naidu,
2009). Terdapat pula hasil penelitian, bahwa terdapat hubungan antara kepuasan dan minat
kunjungan ulang pasien ke Puskesmas di Kota Bekasi yang bermakna secara statistik
(Prastiwi & Ayubi, 2008). Kepuasan pasien merupakan hal yang penting dalam era
persaingan di dunia kesehatan saat ini, dimana pasien yang merasakan kepuasan akan
membuat mereka loyal untuk tetap memakai jasa layanan di faskes tersebut dan pelanggan
yang setia tentunya akan membuat faskes mampu bersaing dan bertahan.
Pekerja Penerima Upah terdiri atas:
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. pegawai swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah
Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:
1. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
2. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:
a. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
b. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang
lain.
Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas:
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
Bukan Pekerja terdiri atas:
a. investor;
b. Pemberi Kerja;
c. penerima pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan; dan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh
Peserta,
Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan ( Perpres No. 12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan) bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh
Pemerintah. Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan
pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Besarnya iuran jaminan kesehatan
ditetapkan melalui Peraturan Presiden. Setiap peserta wajib membayar iuran yg besarnya
ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu
jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah & PBI).
Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan:
BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan
Kapitasi.
Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS membayaran cara
INA CBGs. (sistem paket)
Jika disuatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi , BPJS
Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang
lebih berhasil guna.

Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan :

Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin
kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya, yang ditagihkan
langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan dan dibayar oleh BPJS
Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak
diperkenankan dipungut biaya apapun terhadap pelayanan tersebut.
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.
Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan
BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan besaran
pembayaran atas program JK yang diberikan
Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Jaminan Kesehatan:
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 jenis yaitu Manfaat medis berupa pelayanan
kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi
tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Manfaat medis bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif
termasuk BMHP dan obat sesuai kebutuhan medis.
Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan
untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan.

Pelayanan yang tidak dijamin:

1. Tidak sesuai prosedur
2. Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
3. Pelayanan bertujuan kosmetik,
4. General check up, pengobatan alternatif,
5. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi,
6. Pelayanan Kes Pada Saat Bencana ; dan

7. Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri
Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba
Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga
Menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu memerlukan ketersediaan dana yang
cukup. Tidak hanya untuk pengadaan sarana dan prasarana medis dan nonmedis yang
diperlukan (investment cost) tetapi juga untuk membiayai pelayanan dokter keluarga yang
diselenggarakan (operational cost). Mekanisme pembiayaan yang sering ditemukan pada
pelayanan kesehatan ada dua macam yaitu:
1. Pembiayaan secara tunai (fee for service) yang artinya setiap kali pasien datang ke
dokter keluarga maka akan membayar biaya pelayanan.
2. Pembiayaan melalui asuransi kesehatan (health insurance) yang artinyasetiap kali
pasien datang ke dokter keluarga tidak perlu membayar secara tunai karena
pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga yaitu badan asuransi.
Bentuk Pembiayaan Pelayanan pada Dokter Keluarga
Menurut Azwar (1996) bentuk pembiayaan atau pembayaran yang dilakukan oleh badan
asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan memiliki banyak jenis. Bentuk yang paling
lama dikenal adalah pembiayaan/pembayaran atas dasar tagihan (reimbursement).
Pembayaran ini dilakukan oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan
sesuai tagihan yang diberikan. Dalam perjalanannya, pembayaran ini menimbulkan banyak
masalah baik dari segi administrasi maupun penyalahgunaan pelayanan. Keadaan ini tentu
akan memberatkan badan asuransi dan berdampak pada kenaikan premi peserta asuransi,
hal ini dapat memicu biaya kesehatan akan terus meningkat.
Mengatasi masalah tersebut, badan asuransi mulai memperkenalkan bentuk pembayaran
pra-upaya (pre-payment). Pembayaran pra-upaya adalah sistem pembayaran oleh badan
asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan yang besar biayanya dihitung di muka dan
penyedia pelayanan menerima besar biaya tersebut tanpa memerhatikan biaya ril yang
dikeluarkan oleh penyedia pelayanan untuk pelayanan yang diberikan. Pembiayaan praupaya saat ini digunakan adalah
1. Sistem kapitasi (capitation system)
Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan badan asuransi kepada
penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap
peserta untuk jangka waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran kapitasi, besar biaya yang

dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh
frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta melainkan ditentukan oleh jumlah
peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan.
2. Sistem paket (packet system)
Sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan badan asuransi kepada
penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu
paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran paket, besar biaya yang
dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh
jenis pelayanan kesehatan yang diberikan melainkan paket pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan.
3. Sistem anggaran (budget system)
Sistem anggaran adalah sitem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi
kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besar
anggaran yang diajukan penyedia pelayanan kesehatan. Pembayaran dengan sistem
anggran besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan
kesehatan tidak ditentukan oleh jenis pelayanan yang diberikan melainkan berdasarkan
besar anggran yang telah disepakati.
PT. Askes masih menerapkan fee for services dalam sistem pembayarannya pada penyedia
pelayanan kesehatan menjelang tahun 1980-an. Awal tahun 1980-an, PT. Askes
menerapkan konsep kapitasi (capitation) bagi rawat jalan tingkat pertama dan tarif paket
bagi perawatan rumah sakit. Tahun 1987, konsep kapitasi diterapkan di seluruh Indonesia
bagi pelayanan rawat jalan tingkat pertama. Sistem pembayaran kapitasi menitikberatkan
PPK sebagai penanggung risiko. Demikian pula tarif paket rawat inap dan tarif rawat jalan
tingkat lanjutan diterapkan di seluruh rumah sakit di Indonesia. Sejak tahun 1987, PT.
Askes menerapkan standar obat dan plafon harga (DPHO) bagi peserta Askes sosial
(Sulastomo, 2000).