I.

IdentitasPasien
Istri

II.

Nama
Usia
No.RM
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggalmasuk

:Ny.N
:25Tahun
:049558
:Islam
:SMA
:IbuRumahTangga
:P.KranganRT3/RW2JatiSampoerna,Bekasi
:26November2014

Anamnesa
Anamnesadilakkukansecaraautoanamnesispadatanggal26November
2014,pukul20.00WIB
KeluhanUtama :Mulesyangdirasakansejak1hariSMRS
RiwayatPenyakitSekarang
PasiendatangkeUGDRS.PolripadahariRabu,26November2014
pukul19.30WIBdengandalamkeadaanhamilanakkeempatdenganusia
kehamilan3637mingguberdasarkanharipertamahaidpasienyaitu28
Maret2014dengankeluhanperutmulessejak1hariSMRS.
PasienmenyatakanmulesdirasakansejakhariSelasa,25November
2014pukul18.00WIB.Mulesdirasakandiseluruhperutdanmenjalar
sampaikepinggang,setiap30menitmulesdanrasakencangdirasakan
hanyasekaliselama1020detik.Pasienmenyatakantidakkeluarlendir
darahdanairairdarikemaluan.Pasienmerasakanbahwapergerakanjanin
masih aktif. Rasa mules dirasakan hilang timbul, pada hari Rabu, 26
November 2014, pasien memutuskan untuk melakukan pemeriksaan di
Puskesmas Jati Sampurna dan dilakukan pemeriksaan dinyatakan
pembukaan 23,danpasiendisarankanuntukbersalin keRumahSakit.
10 jam kemudian, mules dirasakan pasien secara terus menerus dan
bertambahkuat,pasienmemutuskanuntukpergikeRS.Polri,padasaat
dilakukanpemeriksaandiRS.Polri,pasiendinyatakansudahpembukaan8.

PasienmengakupadabulanApril2014,pasienmendapatkandirinya
terlambathaid.Haidpertamahaidterakhirpasienadalah28Maret2014
dansetelahlewattanggaltersebutpasientidakpernahmenstruasikembali.
Memasuki bulan Mei 2014, pasien mengatakan bahwa haidnya tidak
kunjungdatangdanpasienmengeluhkanadanyapeningkatannafsumakan
disertaimualmuntah.Mualdanmuntahdirasaknterutamapadapagihari.
Pasienkemudiaanmemeriksaairkencingnyamenggunakantestpackdan
didapatkan hasil positif. Kemudian, pasien memeriksakan dirinya ke
dokterdandikatakanbahwasaatitupasienhamildenganusia7minggu.
Pasien mengaku bahwa ini merupakan kehamilan ke empat pasien dan
tidak pernahmengalami keguguransebelumnya. Gerakanjaninpertama
kali dirasakan paisen pada saat usia kandungan pasien 20 minggu,
gerakan janin dirasakan aktif. Selama hamil, pasien merasakan terjadi
peningkatannafsumakandanpenambahanberatbadansebanyak10kg.
Pasienrutinmemeriksakankandungandibidandanpuskesmassebanyak8
kaliselamakehamilannya.
Riwayat demam tinggi selama kehamilan disangkal, rasa haus dan
nafsumakanberlebihdenganbuangairkecilterutamapadamalamhari
disangkal.Riwayattekanandarahtinggisebelumdanselamakehamilan
pada kehamilan saat ini dan sebelumnya disangkal, penyakit kencing
manis,asma,penyakitjantungmaupunpenyakitginjaldisangkal.Nyeri
padaperutbawahdisertai nyerisaatbuangairkecildisangkal, riwayat
perdaharanataupungangguanmenstruasidisangkal.Pasientidakpernah
memiliki keluhan sehingga tidak pernah memeriksakan diri di bagian
kebidanansebelumkehamilan.Riwayatgatalgatalataukemerahansetelah
minum obat atau makanan tertentu disangkal. Riwayat gigi berlubang
disangkal.Pasienmengakutidakpernahterjatuhatauterbenturpadaperut
selamakehamilanini.Pasienrutinmengkonsumsivitamindaribidansatu
kali sehari, pasien tidak pernah mengkonsumsi jamujamuan selama
kehamilan.Riwayatberhubunganseksual2minggusebelummasukRS.
Pasien menyatakan bahwa kelahiran sebelumnya, berat bayi yang
dilahirkan pasien masih dalam batas normal, ratarata berat badan bayi

yangbarulahirberkisar25002900gram.Pasientidakmemilikibinatang
peliharaandirumahdantidakberinteraksidenganbinatangditempatlain.

RiwayatPenyakitDahulu:

Riwayattekanandarahtinggisaatkehamilandisangkal
Riwayatpenyakitkencingmanisdisangkal
Riwayatalergidisangkal
Riwayatasmadisangkal
Riwayatpenggunaanobatobatandanjamuselamakehamilan

disangkal
Riwayatkeputihandisangkal
Riwayatsakitjantungdisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga:

Riwayatkencingmanispadakeluargadisangkal
Riwayatsakitjantungdisangkal
Riwayatkolesteroltinggidisangkal
Riwayattekanandarahtinggidisangkal
Riwayatasmapadakeluargadisangkal
Riwayatalergiobatpadakeluargadisangkal

RiwayatKebiasaan:

Pasientidakpernahmerokok
Pasientidakpernahmengkonsumsialkohol
Pasientidakmengkonsumsi obat obatanmaupunjamu selama
kehamilan

RiwayatPernikahan
Pasienmenikah1kalidengansuamisekarang,sudahmenikahselama
8tahun.
RiwayatMenstruasi

Menarche
Siklus
Lamanyahaid

:13tahun
:Teratur,30hari
:5hari

Dismenorrhea
HPHT

:
:28Maret2014

RiwayatObstetri

Gravida
HPHT
Taksiranpartus
Usiakehamilan
Riwayatmenikah

:Keempat
:28Maret2014
:4Januari2015
:3637Minggu
:1kali,dengansuamisekarangsudah8

tahun
Riwayatkontrasepsi
RiwayatANC

:
:Kontrol8xdibidandanklinik

RiwayatPersalinan:
No.

KeadaanKehamilan,

Umur

persalinan,kegugurandan sekarang/tanggal

Keadaan
Anak

1.

nifas
Lakilaki,2006,2500gr,58

lahir
8Tahun

Baik

2.

cm,PSP
Lakilaki,2600gr,50cm,

5Tahun

Baik

3.

SCa/iletaksungsang
Lakilaki,2600gr,52cmSC 3Tahun

Baik

4.

a/iletaksungsang
Saatini

RiwayatKontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi baik berupa pil ataupun
suntikan
RiwayatSeksualdanMarital

Coitarche
Jumlahpasangan
UsiaPernikahan
Dispareunia
Postcoitalbleeding

:26tahun
:1
:8tahun
:disangkal
:disangkal

III.

PemeriksaanFisik
Pemeriksaantanggal26November2014,Pukul20.00
Keadaanumum :Tampaktenang
Kesadaran
:Composmentis
Tandatandavital:
Tekanandarah :110/80mmHg
Nadi
:84x/menit
Lajunafas
:22x/menit
Suhu
:36,2C
Beratbadan
:50kg
Tinggibadan :156cm
Kepala
:Deformitas()
Wajah
:Tampaksimetris,tidakadadeformitas
Mata
:konjunctivaanemis/,skleraikterik/
Hidung
:Septumnasiditengah,sekret/
Telinga
:Meatusakustikuseksterna+/+,Sekret/
Mulut
:Mukosabibirmerahmuda,mukosaoralbasah.
Leher
:Trakeasimetrisditengah,tidakadapembesaranKGB,
tidakadapembesarankelenjartiroid.
Toraks

Pulmo:I:Geraknafassimetrissaatstatisdandinamis
P:Stmfremitusthorakskanan=kiri

P:Sonorsimetrispadakedualapanganparu

A:Bunyinafasvesikuler+/+,rhonki/,wheezing/

Cor: I:Ictuscordistidakterlihat
P:Ictuscordistidakteraba
P:Batasjantungnormal

Mammae:

A:BunyijantungIdanIIreguler,murmur(),gallop()
Bentuk

:Simetris

Perabaan

:Kencang

Massa/Benjolan

:Tidakada

Putingsusu

:Retraksi/

Pengeluarancairan/susu

:Tidakada

HiperpigmentasiAreola

:+/+

Abdomen
Inspeksi

:Tampakcembung,lineanigra(+),striaegravidarum(+)

Palpasi

:TFU28cm

Auskultasi :Bisingusussulitdinilai
Punggung
Inspeksi
Palpasi

:Deformitas(),Alignmenttulangbaik,lesikulit()
:Fremituskanan=kiri,nyeriketokcostovertebral/

Ekstremitas :Edema+/+,akralhangat,CRT<2detik
Genitalia

IV.

:Tidaktampakkelainan

StatusObstetri
Pemeriksaantanggal26November2014,Pukul20.00
Pemeriksaanluar

Inspeksi : Tampak cembung sesuai usia kehamilan, linea nigra (+),

striaegravidarum(+).
Palpasi :
TFU
:28cm
Taksiranberatjanin :2480gr
His

:2xdalam10menit,sedang35detik
Leopold1
:terababagianlunakbundardenganballotement
menempatifundusuteri,kesanbokong
Leopold2
:terababagiankontinyudarijaninpadasisikiri
ibu,kesanpunggungkiri
Leopold3
: teraba bagian keras dan bulat tidak dapat

digerakkandipintuataspanggul,kesankepala
Leopold4
:KepalajaninmasukPAP(3/5),divergen
Denyutjantungjanin140x/menit

Pemeriksaandalam:
Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 8 cm,
ketuban(+),kepala(+)hodgeII.
Inspekulo:
Tidakdilakukan
PemeriksaanPelvimetri

Promontoriumtidakteraba
LI:1/31/3
Konjugatadiagonalis>11,5cm
Kesan:Panggulnormal

V.

PemeriksaanPenunjang
Laboratorium(26November2014)
Hematologi
Hb
:10,6g/dL
Leukosit
:11.800u/l
Hematokrit
:28%
Trombosit
:241.000/ul
MasaPerdarahan :230
MasaPembekuan :12
KimiaKlinik

VI.

SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine
GulaDarahSewaktu

:18,8U/L
:20,3U/L
:11mg/dL
:1,0mg/dL
:83mg/dL

Diagnosis
DiagnosisKerjaIbu
G4P3A0Hamil36minggu,PKIFaseAktif,bekasseksioseksaria
2x
DiagnosisJanin
JaninTunggal,hidup,intrauterine,presentasikepala,dengan
taksiranberatjanin2480gram

VII. Rencana
RencanaDiagnostik

RencanaUSG

Pemeriksaaninspekulodanpemeriksaandalam

Pemeriksaanlaboratoriumdarahrutin

Pemeriksaankardiotokografi

Observasitandatandavitalibudandenyutjantung janinsetiap
jam

MenentukanVBACScore

Observasitandatandainfeksi

Observasitandagawatjanin

MelakukanPartusPercobaan

RencanaTerapi
1. Nonmedikamentosa

Rawatinap

Bedrest

2.Medikamentosa

Clindamycin300mg,2x1cap

AsamMefenamat500mg,3x1tab

Hemobion,1x1tab

Bila gagal dan tidak terjadi kemajuan persalinan, direncanakan

dilakukanseksiosesarea.

VIII. LaporanPersalinanSpontan
Jam22.15
1. IbudipimpinmeneransesuaidenganHis
2. Kepalamengalamipenurunanmelaluijalanlahirsehinggatampak
divulva
3. Perineummeregang
4. Tampaksuboksiputdibawahsimfisispubis
5. Kepalamengadakandefleksimaksimalsehinggaberturutturut
lahirUUB,dahi,muka,dagudanseluruhkepala

6. Denganpeganganpadabiparietaljanin,dilakukantarikankedepan
dankebelakang,kemudianseluruhlengan
7. Denganpegangansampingbadan,dilahirkantrokanterdepandan
belakangdiikutidengankeduatungkai
8. Hidungdanmulutdibersihkandengankasa
Jam22.30
1. Lahirspontanbayilakilaki,BBL2800gr,PBL47cm,AS8/9,air
ketubanjernih,jumlahcukup
2. Bayidikeringkan,diselimuti,dandibersihkandaricairanketuban
menggunakansuctioncath.No.8padamulutdanhidung
3. Ibudiberikanoksitosin10IU,secaraIVdrip
4. Talipusatdijepitdandipotong
5. Dilakukanperegangantalipusatterkendali
Jam22.45
1. Lahirplasentalengkap
2. Dilakukanmasasefundus,kontraksiuterusbaik
3. Padaeksplorasijalanlahir,didapatkanperineumintak
4. PerdarahankalaIIIIV100cc

IX.

FollowUpPasien
Hari/
S
tanggal
Kamis,27 Perdarahan
November minimal,
2014
BAKdan
BAB(+),
ASI(+)

Keadaan
Umum/kesadaran:
Sedang/ComposMentis
TD :100/60mmHg
N
:80x/menit
RR :20x/menit
S:36,6oC
StatusGeneralis:
DalamBatasNormal
StatusObstetrik:
Mammae:
Hiperpigmentasiareola

P4A0,
NifasH0,
PostPartus
Spontan

IVFD RL20
TPM
Clindamycin
2x300mg
As.Mefenamat
3x500mg

+/+,retraksiputting/,
ASI(+)
TFU:
2Jaridibawah
umbilicus,kontraksi
baik
Lochia:
Rubra,minimal510cc

X.

Hemobion tab
1x1

Resume
Ny.R,34tahun,G4P3A0H3637minggudatangdengankeluhanmulas
sejak 1 hari yang lalu. Pasien datang dengan persalinan kala I fase aktif.
Pasienmerasakanbahwapergerakanjaninmasihaktif.RiwayatANC8kalidi
bidandanpuskesmas.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dan status generalisata dalam
batas normal. Pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 28 cm, taksiran berat
janin 2480 gr, Leopold 1 :teraba bagian lunak bundar dengan ballotement
menempati fundus uteri, kesan bokong, Leopold 2 : teraba bagian kontinyu
dari janin pada sisi kiri ibu, kesan punggung kiri, Leopold 3 : teraba bagian
keras dan bulat tidak dapat digerakkan di pintu atas panggul, kesan kepala.
Leopold 4: 3/5, divergen. DJJ : 140 x/menit, His 2x dalam 10 menit, sedang 35
detik. Pemeriksaan dalam vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis
lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+), kepala hodge II. Dari pemeriksaan
pelvimetri didapatkan promontorium tidak teraba dengan konjugata diagonalis
> 11,5 cm, linea inominata teraba 1/3-1/3, kesan panggul normal.
Diagnosis pada pasien ini adalah G4P3A0 hamil 36-37 minggu dengan
persalinan kala I fase aktif dengan bekas seksio sesarea dua kali.
Setelah dilakukan observasi selama kurang lebih dua jam, didapatkan
pembukaan bertambah sebanyak 2 cm, menjadi pembukaan lengkap. Pada
pukul 22.15, pasien dipimpin untuk dilakukan persalinan secara spontan. Bayi
lahir pukul 22.30 tanggal 26/11/2014, jenis kelamin laki-laki, BBL = 2800
gram, PBL = 47 cm, dan Apgar score 8/9. Tali pusat dan plasenta dilahirkan
secara utuh, perdarahan kurang lebih 100 cc. Pasien masih dalam perawatan
dan diberikan terapi oral (Clindamycin 2x300 mg, asam mefenamat 3x500 mg,
dan hemobion tablet 1x1).