Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN
JUDUL.
Oleh .
1. Kasus (masalah utama) (Diagnosa Medis)
...................................................................................................................................
.......
2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala,
Penangan)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. a. Pohon masalah
..............................................................................................................................
b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Diagnosis keperawatan (minimal 5 diagnosa keperawatan)
..............................................................................................................................
5. Rencana tindakan keperawatan (masing masing diagnosa minimal 5 rencana
tindakan)
..............................................................................................................................
6. Daftar pustaka (minimal 5 buku literatur dengan tahun pembuatan maksimal 5
tahun terakhir)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Catatan:
1. Laporan ditulis tangan dengan tinta hitam.
2. Gunakan kertas A4 80 gram digaris tepi dengan tinta hitam masing-masing 2
cm dar tepi.

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 27

Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LOGO

NAM A
NIM

: ...............
: ...........................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2013

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 28

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan .

.
telah dilaksanakan pada tanggal ................................
di
.

.........................., ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )
Kepala Ruangan ,

( )

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 29

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

:
:
:
:
:

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: .
: .
: .
: .

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nama Ibu:
Umur :
Agama :
Suku :
Bahasa :
Pendidikan:
Pekerjaan:
Penghasilan:
Alamat:

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya yang telah dilakukan :

Terapi yang diberikan :

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 30

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita

2. Riwayat operasi

3. Riwayat Alergi

4. Riwayat Imunisasi

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal

2. Intra Natal

3. Post Natal (0-7 hari)

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial

b. Motorik kasar

c. Motorik halus

d. Bahasa

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 31

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

..
..
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
..
..
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
..
..
3. Pola eliminasi

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

5. Pola Istirahat tidur

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

7. Pola konsep diri

8. Pola Hubungan - Peran

9. Pola Seksual - seksualitas

10. Pola Mekanisme Koping

11. Personal Nilai dan kepercayaan

..

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum :..
........................

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 32

Kesadaran

:..

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :mmHg
Suhu : C
Nadi
: x/mnt
RR
:x/mnt
Tinggi badan
: . .
Lingkar kepala
:
Lingkar dada
:
Lingkar lengan atas
:
Berat badan sebelum sakit :
Berat badan saat ini
:
Berat badan ideal
:
Perkembangan BB
:
2. Kepala

3. Leher :

4. Thorax / dada :

5. Abdomen :

6. Keadaan punggung:

7. Ekstremitas :

8. Genetalia & Anus :

9. Pemeriksaan Neurologis :

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 33

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Lain lain

L. Terapi
1. Oral

2. Parenteral

3. Lain lain

,..
Mahasiswa,

NIM.

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 34

ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa

DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO:
DS :
DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Nama Terang dan

Tanda Tangan

Page 35

PERENCANAAN
Diagnosa
Keperawatan
TGL/
/
JAM
Masalah
Kolaboratif

Tujuan &
Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

Tujuan Jangka
Panjang
Tujuan Jangka
Pendek
Kriteria Hasil

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 36

TTD

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

Jam

Tindakan
Perawatan

Nama
Perawat/
Mhs

EVALUASI
Tgl No

Diagnosa

Evaluasi
S

Nama
Perawat/
Mhs

O :
A :
P

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 37

Lampiran 3
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Halaman sampul

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Judul
Disusun guna memenuhi tugas praktik
profesin keperawatan Anak

Oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2010

Pokok Bahasan:
Sasaran:
Target:
Waktu:
Hari/Tanggal:
Tempat:
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
INTRUKSIONAL
UMUM (TIU) / Standart
Kompetensi
C. TUJUAN
INSTRUKSIONAL
KHUSUS (TIK)/ Kompetensi
Dasar
D. GARIS BESAR MATERI
E. METODE
F. MEDIA
G. PENGORGANISASIAN
1. Penanggung jawab
:
2. Penyaji
:
3. Moderator
:
H. PROSES KEGIATAN
I. EVALUASI
J. DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Materi
2. Leaflet atau media lainnya

*Berlaku untuk semua tugas seperti: seminar

jurnal atau kasus; laporan pendahuluan; dan
proposal kegiatan

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 38

Lampiran : 4
Proposal Terapi Bermain
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Pokok bahasan
Sub pokok bahasan
Waktu
Hari/tanggal
Tempat
Sasaran

: keperawatan anak
: terapi bermain
: ........... menit
: ............/..............
: Ruang .......................
: ...........(usia anak dan karakteristik
penyakit )
: Leader ...............
Co Leader...........
Fasilitator ..........
Evaluator...........

g. Pelaksana

h. Biodata Pasien
i. Riwayat Keperawatan
j.
k.
l.
m.

: Nama, Umur, Register, Dx. Medis

: Riwayat kesehatan dan karakteristik
anak (pendiam, hiperaktif, dll)
Tujuan Terapi Bermain (Umum dan Khusus)
Metode
Media dan Alat
Strategi terapi bermain

KEGIATAN
NO
1
2
3

WAKTU

PERAWAT
Pembukaan (diuraikan)
Pelaksanaan(diuraikan)
Evaluasi
(diuraikan)

ANAK
-

n. Evaluasi menjelaskan hal - hal yang akan dievaluasi selama terapi

bermain

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 39

Lampiran 5
SEMINAR KASUS/JURNAL/TREND ISU
Deskripsi:
Seminar akan diselenggarakan dalam bentuk penyajian kasus asuhan keperawatan,
jurnal atau trend issu .
Out line:
JUDUL
1.

Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan Umum
d. Tujuan Khusus
e. Manfaat

2.

Tinjauan Kasus/Jurnal / Trend Issu

3.

Literatur dan penelitian Terkait (dalam mencari solusi untuk mengatasi

masalah utama yang ditemukan pada studi kasus)

4.

Pembahasan

5.

Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

6.

Daftar Pustaka

7.

Lampiran

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 40

Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN DAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN
PERAN SERTA DALAM CONFERENT
No

Aspek Yang Dinilai

Bobot
Ruang
..........
Tgl
..........

Persiapan untuk
conferent
2 Mempersiapkan
rencana askep
3 Mengemukan issu
untuk diskusi
kelompok
4 Memberikan ide
selama conferent
5 Mensintesis
pengetahuan dan
memakainya dalam
penyeselesaian masalah
6 Menerima ide orang
lain
7 Menstimulasi strategi
keperawatan
8 Mengontrol emosi
sendiri
9 Mampu kerja sama
dalam kelompok
Total Nilai
Tanda tangan dan nama
terang pemberi nilai

Ruang
..........
Tgl
..........

NILAI
Ruang Ruang
.......... ..........
Tgl
Tgl
.......... ..........

Ruang
..........
Tgl
..........

10
10
10
10
15

10
10
10
15
100

,...........................2013
Pembimbing profesi keperawatana anak

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 41

Ruang
..........
Tgl
..........

FORMAT PENILAIAN
No.
1.

2.

3.

Aspek yang dinilai

Etis
Empaty terhadap klien
Melakukan tindakan
sesuai dengan kewajiban
Tidakan sesuai dengan
culture
Bersikap tenang dan sabar
Melakukan kontrak
dengan klien/keluarga
Dedikatif
Mengorbankan tenaga dan
waktu demi kliennya
Berkonsultasi pada
seniornya/yang mampu
terhadap perkembangan
kliennya.
Santun
Senyum yang manis
Sapa dengan ramah dan
sopan
Sentuh dengan kasih
sayang

Total
Tanda tangan dan nama terang
pemberi nilai

SIKAP
Bobot

Nilai
Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang

10
10
10
10
10
10
10

10
10
10
100

Catatan :
,.. 2013
Pembimbing Ruangan,

..............

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 42

EVALUASI PENYULUHAN KEPERAWATAN

Nama : .
NIM : .
No
Aspek yang diteliti
1 Penyajian
Sesuai waktu yang di alokasikan
Menggunakan bahasa yang bias di mengerti
Kelancaran dan kejelasan penyajian
Kemampuan mengeyamkan intisari penyuluhan
Penampilan penyaji dalam penyuluhan
2 Isi Penyuluhan
Kesesuaian TIK dengan TIU
Kesesuaian materi dengan TIK
Kesesuaian kegiatan penyuluhan
Kesesuaian media/alat dan sumber
Kesesuaian alat evaluasi
3 Tanya Jawab
Ketepatan menjawab
Kemampuan mengemukakan argument
Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan
Total

Nilai Maksimal
5
5
10
5
5
5
5
10
10
5
10
10
10
100

Score Akhir : (Penyaji + Isi + Tanya Jawab) =

Penyuluhan Ke
-

Tanggal

Pembimbing Ruangan
Nilai

Paraf

Pembimbing
Pendidikan
Nilai
Paraf

,.2013
Pembimbing Praktek Profesi Anak

.
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 43

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

No.
1.

2.

3.

Aspek yang dinilai

Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan pengertian kasus yang diambil
b. Kemampuan pembuatan patobiologi atau perjalanan
penyakit dan secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan komplikasi

Nilai Maksimal
10
10
10

Aspek Teoritis Keperawatan

a. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan
b. Kemampuan pemuatan tujuan dan kriterian hasil
c. Ketepatan dalam rencana tindakan
d. Kemampuan merasionalkan rencana tindakan
Penggunaan Referensi
a. Ketepatan referensi yang digunakan
b. Tahun teferensi yang di gunakan
c. Kemampuan merangkum referensi

Total
Tanggal

Ruang

Pembimbing Ruangan
Nilai

Paraf

10
10
10
10
10
10
10
100
Pembimbing
Pendidikan
Nilai
Paraf

Mengetahui,
Pembimbing profesi Anak

..

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 44

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS
No.
1.

2.
3.

4.
5.

Aspek yang dinilai

Aspek Pengkajian
a. Kelengkapan data (S + O + P)
b. Kemampuan validasi data
c. Ketepatan mengorganisasi dan analisa data

Nilai Maksimal
5
5
10

Aspek Diagnosa Keperawatan

a. Ketepatan membuat diagnosa keperawatan
b. Kemampuan prioritas diagnosa keperawatan
Aspek Perencanaan
a. Ketepatan membuat tujuan dan kriteria
b. Ketepatan merencanakan tindakan
c. Kemampuan merasionalkan tindakan
Aspek Implementasi
a. Kemampuan melaksanakan tindakan keperawatan
b. Ketepatan tindakan dan tanggung jawab
Aspek Evaluasi
a. Kesesuaian dengan tujuan
b. Kelengkapan data hasil evaluasi

Tanggal

Ruang

Pembimbing Ruangan
Nilai

Paraf

10
10
10
10
10
10
10
10
10
Pembimbing
Pendidikan
Nilai
Paraf

Mengetahui,
Pembimbing profesi anak

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 45

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI
Nama Mahasiswa
Nim
Kasus

:
:

No
1

Aspek yang dinilai

2

1.
2.
3.
4.
5.

Penguasan materi
Sistematika penyampaian
Cara /metode penyampaian
Kejelasan dalam penyampaian
Etika dalam penyampaian

Nilai maksimal
3
10
10
10
10
10

NP
= Jumlah Hasil =
5
Mengetahui,
Pembimbing profesi anak

..

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 46

FORMAT PENILAIAN
SEMINAR
Nama Mahasiswa
Nim
Kasus

:
:

: ..

NAMA MAHASISWA
PEMBIMBING
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

:
:

Komponen
Persiapan diskusi kelompok
Pernyataan pembukaan
Menunjukkan relevansi dan ketepatan isi
Memimpin dan memfalitasi diskusi,
menjawab pertanyaan
Menyimpulkan
Handout ( isi, disebarkan kepada audiens )
Alat bantu visual
Tepat waktu dan komprehensif
Penampilan diri, perilaku dan penggunaan
bahasa
Total

Bobot
1
0,5
1,5
2,5

Nilai

1
1
1
0,5
1
10

Skala nilai 0 4
0 : Tidak ada
1 : Kurang baik / tepat
2 : Cukup baik / tepat
3 : Baik / tepat
4 : Sangat baik / tepat
Nilai
Total nilai = .
Total robot
Penilai,
(.)

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 47

DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN

Tanggal

Kegiatan Bimbingan

Ruangan

TT
TT
Pembimbing Pembimbing
Ruangan
Pendidikan

Mengetahui,
Pembimbing Profesi anak

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 48

DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU

RUANG :
Nama Mahasiswa : .
Tanggal

Jam Datang

Paraf
Mahasiswa

NIM :

Jam
Pulang

Paraf
Mahasiswa

Paraf Pembimbing

Mengetahui,
Pembimbing Profesi anak

..

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 49

AKTIVITAS SEHARI-HARI
RUANG : ANAK
Nama Mahasiswa : .
TANGGAL

JAM

NIM :
Paraf
Pembimbing
Ruangan/
Perawat Jaga

KEGIATAN

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan,

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 50

(...)

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 51

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Page 52