PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS .
JALAN
KODE POS ........
Nomor
Lampiran

: 440 /

/ 42 / 2014

Perihal

: Permohonan perpanjangan kerja sama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung

Di
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan akan berakhirnya perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan
antara BPJS Kesehatan dengan (Nama FKTP) pada tanggal 31 Desember 2014,
maka dengan ini saya menyatakan bahwa (Nama FKTP) bersedia untuk
melanjutkan perjanjian kerja sama kembali dengan BPJS Kesehatan.
Berikut saya lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan: (diisi sesuai daftar
checklist)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan bapak/ibu pimpinan
BPJS Kesehatan dapat mempertimbangkannya.

Bandar
Lampung, .............................................. 2014
Kepala/Pimpinan (Nama FKTP)

Nama

NIP (untuk puskesmas)