You are on page 1of 8

Delirium, penurunan akut pada perhatian dan kognisi, adalah umum, sindrom klinis,

dan berpotensi dicegah mengancam jiwa di antara orang-orang yang berusia 65


tahun atau lebih tua. Perkembangan delirium sering memulai kaskade kejadian
yang berpuncak pada hilangnya kemerdekaan, peningkatan risiko morbiditas dan
mortalitas, dan peningkatan pelayanan kesehatan costs.1-6 Delirium di rumah sakit
pasien yang lebih tua telah diasumsikan penting karena perawatan rekening pasien
tersebut selama lebih dari 49 persen dari semua rumah sakit days.7 Delirium
mempersulit tinggal di rumah sakit selama setidaknya 20 persen dari 12,5 juta
pasien 65 tahun atau lebih tua yang dirawat di rumah sakit setiap tahun dan
meningkatkan biaya rumah sakit sebesar $ 2.500 per pasien, 8-10 sehingga sekitar
$ 6900000000 (nilai dalam dolar AS pada tahun 2004) dari pengeluaran rumah sakit
Medicare yang disebabkan delirium. Biaya tambahan yang cukup besar diperoleh
setelah keluar rumah sakit karena kebutuhan untuk pelembagaan, layanan
rehabilitasi, perawatan kesehatan di rumah formal, dan pengasuhan informal.

Epidemiologi dan Kriteria Diagnostik


Berbeda langsung ke demensia, yang merupakan keadaan bingung kronis, delirium
adalah negara bingung akut. Tarif delirium adalah tertinggi di antara rumah sakit
pasien yang lebih tua, dan harga bervariasi tergantung pada karakteristik pasien,
pengaturan perawatan, dan sensitivitas metode deteksi. Prevalensi delirium di
rumah sakit masuk berkisar 14-24 persen, dan kejadian delirium yang timbul
selama rawat inap berkisar 6-56 persen di antara umum populations.11,12 rumah
sakit Delirium terjadi dalam 15 sampai 53 persen dari pasien yang lebih tua
postoperatively11 dan di 70 87 persen dari mereka di care.13 intensif Delirium
terjadi pada hingga 60 persen pasien di panti jompo atau settings14,15 perawatan
pasca-akut dan sampai 83 persen dari semua pasien pada akhir life.16,17 Meskipun
prevalensi keseluruhan delirium di masyarakat hanya 1 sampai 2 persen, 18,19
meningkat prevalensi dengan usia, meningkat menjadi 14 persen di antara mereka
berusia lebih dari 85 tahun. Selain itu, dalam 10 sampai 30 persen dari pasien yang
lebih tua yang datang ke bagian gawat darurat, delirium adalah symptom11 yang
sering bentara adanya kondisi yang mengancam jiwa. Tingkat kematian di antara
pasien rawat inap dengan berbagai delirium 22-76 persen, 20 setinggi tarif antara
pasien dengan infark miokard akut atau sepsis. Angka kematian satu tahun terkait
dengan kasus delirium adalah 35 sampai 40 percent.21

Karakteristik klinis
Karena delirium tetap diagnosis samping tempat tidur, memahami fitur klinis (Fitur
Tabel 1Table 1Clinical dari Delirium. Dan Lampiran Tambahan) sangat penting untuk
diagnosis delirium. Delirium memiliki hypoactive dan bentuk hiperaktif (Tabel 1).

Bentuk hypoactive delirium lebih umum di antara orang tua dan sering pergi tidak
diakui.
Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab delirium biasanya multifactorial.25 Bahkan, pengembangan delirium
melibatkan keterkaitan yang kompleks antara pasien rentan (satu dengan faktor
predisposisi) (Tabel 2Table 2Predisposing Faktor Delirium.) Dan paparan faktor atau
penghinaan berbahaya pencetus (Tabel 3Table 3Precipitating Faktor atau
Penghinaan yang Bisa Berkontribusi Delirium.). 26,27 demikian, pada pasien yang
sangat rentan terhadap delirium, seperti yang dengan demensia dan beberapa
kondisi hidup bersama, mungkin berkembang sebagai akibat dari penghinaan yang
relatif jinak, seperti satu dosis obat tidur. Sebaliknya, pada pasien yang tidak rentan
terhadap delirium, berkembang setelah terpapar beberapa penghinaan berbahaya,
seperti anestesi umum, operasi besar, dan obat-obatan psikoaktif. Mengatasi hanya
satu faktor penyebabnya adalah tidak mungkin untuk menyelesaikan delirium pada
orang tua; mereka semua harus ditangani bila memungkinkan.
Diagnosis delirium terutama klinis dan didasarkan pada pengamatan samping
tempat tidur cermat fitur kunci. Meskipun kriteria terus berkembang, 22,23
algoritma diagnostik yang paling banyak digunakan disajikan dalam Lampiran
(tersedia dengan teks lengkap artikel ini pada www.nejm.org). Delirium sering tidak
disadari oleh dokter pasien dan perawat, 1,24 sebagian karena sifat berfluktuasi
nya, tumpang tindih dengan demensia, kurangnya penilaian kognitif formal,
underappreciation konsekuensi klinis, dan kegagalan untuk mempertimbangkan
diagnosis penting.
Laporan ini mengkaji praktik klinis saat ini di delirium, mengidentifikasi daerah
kontroversi, dan menyoroti area untuk penelitian masa depan.

Patogenesis
Patofisiologi delirium masih kurang dipahami. Studi telah menunjukkan perlambatan
elektroensefalografik menyebar aktivitas latar belakang kortikal, yang tidak
berkorelasi dengan causes.28 mendasari neuropsikologis dan studi neuroimaging
mengungkapkan gangguan umum dalam fungsi kortikal yang lebih tinggi, dengan
disfungsi di korteks prefrontal, struktur subkortikal, thalamus, ganglia basal, frontal
dan temporoparietal korteks, korteks fusiform, dan lingual gyri, terutama pada
dominan yang side.29,30 Hipotesis terkemuka untuk patogenesis delirium fokus
pada peran neurotransmisi, peradangan, dan stres kronis.
Bukti yang luas mendukung peran defisiensi kolinergik. Pemberian obat
antikolinergik dapat menyebabkan delirium pada manusia dan hewan, dan aktivitas
antikolinergik serum meningkat pada pasien dengan delirium. Physostigmine

membalikkan delirium berhubungan dengan obat antikolinergik, dan inhibitor


cholinesterase tampaknya memiliki beberapa manfaat bahkan dalam kasus delirium
yang tidak disebabkan oleh drugs.15,29,31

Dopaminergik kelebihan juga muncul untuk berkontribusi delirium, mungkin karena


pengaruh regulasi pada rilis acetylcholine.29 obat dopaminergik (misalnya,
levodopa dan bupropion) diakui pencetus delirium, dan antagonis dopamin
(misalnya, agen antipsikotik) secara efektif mengobati gejala delirium . Gangguan
neurotransmiter lain, seperti norepinefrin, serotonin, asam -aminobutyric,
glutamat, dan melatonin, juga mungkin memiliki peran dalam patofisiologi delirium,
tapi bukti-bukti yang kurang baik developed.1,29,32 Neurotransmiter ini mungkin
mengerahkan mereka pengaruh melalui interaksi dengan kolinergik dan
dopaminergik jalur.
Sitokin, termasuk interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6, tumor necrosis factor
(TNF-), dan interferon, dapat berkontribusi untuk delirium1,29,33 dengan
meningkatkan permeabilitas penghalang darah-otak dan mengubah neurotransmisi.
Akhirnya, stres kronis yang disebabkan oleh penyakit atau trauma mengaktifkan
sistem saraf simpatik dan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenocortical,
mengakibatkan peningkatan tingkat sitokin dan hypercortisolism.34
hiperkortisolisme kronis kronis memiliki efek merusak pada serotonin hippocampal
(5-hydroxytryptamine [5-HT] ) reseptor 5-HT1A, yang dapat berkontribusi untuk
delirium.29,35,36 Mengingat heterogenitas klinis dan sifat multifaktorial dari
delirium, ada kemungkinan bahwa beberapa mekanisme patogenik berkontribusi
pada pengembangan delirium

Pendekatan Evaluasi
Sebuah flowchart untuk pencegahan dan pengelolaan delirium dari saat
penerimaan dari pasien yang lebih tua ditunjukkan pada Gambar 1Figure
1Prevention dan Pengelolaan Delirium pada Pasien Lama Rawat .. Pendekatan ini,
berdasarkan pedoman klinis saat ini dan pendapat ahli, 9,20 harus dipandu oleh
sejarah pasien individu medis, temuan pada pemeriksaan fisik dan neurologis, dan
pengaturan klinis. Meskipun penyediaan prosedur rinci adalah di luar lingkup
laporan ini, kita akan menyoroti perangkap umum untuk menghindari. Ketika
seorang pasien dengan kebingungan diakui, menentukan ketajaman dari perubahan
status mental adalah penting langkah pertama. Mengabaikan langkah ini adalah
alasan utama untuk hilang diagnosis delirium. Jika tidak ada sejarah dapat
diperoleh, maka pasien harus diasumsikan mengigau sampai terbukti sebaliknya.
Setiap rumah sakit pasien yang lebih tua harus menjalani tes kognitif singkat tapi
formal dengan penggunaan instrumen seperti Mini-Mental State Examination dan
Kebingungan Metode Penilaian, karena delirium halus sering terlewat. Pasien yang

lebih tua harus terangsang selama putaran dan dievaluasi setiap hari untuk bentuk
hypoactive delirium, yang sering diabaikan.
Ketika dokter mencari penyebab delirium, mereka harus menyadari kemungkinan
presentasi okultisme atau atipikal banyak penyakit pada orang tua, termasuk infark
miokard, infeksi, dan kegagalan pernafasan, karena delirium sering satu-satunya
manifestasi yang serius yang mendasari penyakit. Semua preadmission dan saat ini
obat harus ditinjau; bahkan lama obat dapat berkontribusi untuk delirium dan harus
dievaluasi ulang. Jika perubahan obat jangka panjang sesuai setelah indikasi dan
rasio risiko-manfaat telah ditimbang dengan hati-hati, rumah sakit merupakan
tempat yang ideal untuk membuat perubahan ini. Riwayat medis harus cermat
diperoleh untuk mendeteksi klenik alkohol atau benzodiazepine digunakan, yang
dapat berkontribusi untuk delirium
Electroencephalography memiliki peran yang terbatas dalam diagnosis delirium ,
karena tingkat negatif palsu sebesar 17 persen dan tingkat positif palsu dari 22
percent12 ; hal ini sangat berguna untuk mendeteksi kejang gaib dan membedakan
delirium dari gangguan kejiwaan . Studi neuroimaging memiliki hasil klinis yang
rendah ( jumlah hasil positif dibagi dengan jumlah total studi yang dilakukan )
dalam evaluasi delirium dan harus disediakan untuk pasien dengan tanda-tanda
neurologis fokal baru , mereka yang memiliki riwayat atau tanda-tanda trauma
kepala , mereka dengan demam dan akut perubahan status mental di antaranya
ensefalitis dicurigai, atau mereka yang tidak ada penyebab lain yang dapat
diidentifikasi dari delirium.12 Namun , neuroimaging harus dipertimbangkan ketika
sejarah tidak dapat diperoleh atau pemeriksaan neurologis tidak dapat diselesaikan
( misalnya , ketika pasien agresif ) agar tidak ketinggalan kondisi umum yang
mengancam jiwa namun dapat diobati , seperti perdarahan subarachnoid dan
ensefalitis.

Pencegahan dan Manajemen


Mencegah delirium adalah strategi yang paling efektif untuk mengurangi frekuensi
dan komplikasi. Strategi pencegahan yang sukses termasuk pendekatan
multikomponen untuk mengurangi faktor risiko. Karena delirium memiliki banyak
penyebab, pendekatan multikomponen mewakili yang paling efektif dan relevan
secara klinis. The Yale Delirium Pencegahan Trial8 menunjukkan efektivitas protokol
intervensi ditargetkan terhadap enam faktor risiko: orientasi dan kegiatan terapi
untuk gangguan kognitif, mobilisasi dini untuk mencegah imobilisasi, pendekatan
nonfarmakologis untuk meminimalkan penggunaan obat psikoaktif, intervensi untuk
mencegah kurang tidur, metode komunikasi dan peralatan adaptif (terutama
kacamata dan alat bantu dengar) untuk penglihatan dan gangguan pendengaran,
dan intervensi dini untuk penurunan volume. Sebuah uji klinis acak yang melibatkan
pasien yang menderita patah tulang pinggul menunjukkan efektivitas strategi

multikomponen untuk konsultasi geriatri ditargetkan 10 domains38: pengiriman


oksigen ke otak, cairan dan keseimbangan elektrolit, manajemen nyeri,
pengurangan penggunaan obat psikoaktif, usus dan fungsi kandung kemih, gizi,
mobilisasi dini, pencegahan komplikasi pasca operasi, rangsangan lingkungan yang
tepat, dan pengobatan gejala delirium.
Setelah delirium terjadi, langkah-langkah kunci dalam manajemen untuk mengatasi
semua penyebab jelas, memberikan perawatan suportif dan mencegah komplikasi,
dan mengobati gejala perilaku. Karena delirium dapat menjadi darurat medis,
tujuan pertama dari manajemen adalah untuk mengatasi predisposisi dan faktor
pencetus segera (Gambar 1). Perawatan suportif harus mencakup melindungi jalan
napas pasien, mempertahankan hidrasi dan nutrisi, posisi dan memobilisasi pasien
untuk mencegah dekubitus dan trombosis vena dalam, menghindari penggunaan
pengekangan fisik, dan mendukung kebutuhan sehari-hari pasien perawatan.
Pendekatan nonfarmakologis untuk mengelola gejala delirium harus dilembagakan
dalam setiap pasien. Pendekatan ini termasuk membuat tenang, nyaman
lingkungan dengan penggunaan berorientasi pengaruh, seperti kalender, jam, dan
benda-benda asing dari rumah; komunikasi Persatuan yang teratur dengan anggota
staf; melibatkan anggota keluarga dalam perawatan suportif; membatasi ruang dan
staf perubahan; mengkoordinasikan jadwal untuk memberikan obat-obatan,
mendapatkan tanda-tanda vital, dan melakukan prosedur untuk memungkinkan
pasien periode terganggu untuk tidur di malam hari dengan rendahnya tingkat
kebisingan dan pencahayaan; dan mendorong yang normal siklus tidur-bangun
dengan membuka tirai dan mendorong terjaga dan mobilitas pada siang hari. Sejak
delirium dapat mengambil beberapa minggu atau bulan untuk menyelesaikan,
pasien harus dirawat di pengaturan diawasi. Tutup klinis tindak lanjut setelah debit
diperlukan, terutama karena prognosis jangka panjang yang buruk terkait dengan
delirium.
Manajemen farmakologis harus disediakan untuk pasien yang gejala delirium akan
mengancam keselamatan mereka sendiri atau keselamatan orang lain atau akan
mengakibatkan gangguan terapi penting, seperti ventilasi mekanis atau kateter
vena sentral. Strategi pengobatan farmakologis diuraikan pada Tabel 4

Hubungan antara Delirium dan Demensia


Delirium dan demensia sangat terkait, namun sifat keterkaitan mereka tetap
diperiksa buruk. Meskipun penyebab-dan-efek hubungan belum ditetapkan antara
delirium dan demensia, investigasi persimpangan mereka dapat menghasilkan
wawasan penting yang akan memajukan pemahaman kita tentang kedua kondisi
(lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan). Demensia adalah faktor risiko utama untuk
delirium, dan sepenuhnya dua pertiga dari kasus delirium terjadi pada pasien
dengan dementia.1,39 demikian, kerentanan yang mendasari otak pada pasien

dengan demensia mungkin mempengaruhi mereka untuk pengembangan delirium


akibat penghinaan terkait dengan penyakit akut medis, obat-obatan, atau gangguan
lingkungan. Penelitian terbaru menunjukkan delirium yang berlangsung lebih lama
dari yang diyakini sebelumnya, 4,40-44 dengan gejala pada banyak pasien bulan
atau tahun berlangsung. Keberadaan entitas baik dijelaskan dari delirium4,40-44
gigih dan dementia45 reversibel mengaburkan batas-batas antara kondisi ini. Selain
itu, penelitian telah menunjukkan bahwa delirium dan demensia keduanya
berhubungan dengan metabolisme menurun otak, kekurangan kolinergik, dan
peradangan, 46 mencerminkan mereka tumpang tindih klinis, metabolik, dan
mekanisme seluler. Bahkan, delirium dan demensia dapat mewakili titik sepanjang
kontinum gangguan kognitif, bukan dua conditions.39 sama sekali terpisah

Apakah delirium berkontribusi demensia? Meskipun tidak mungkin bahwa delirium


itu sendiri menyebabkan perubahan patologis dari demensia, tidak ada pertanyaan
bahwa delirium kontribusi untuk memburuknya status fungsional, hilangnya
kemerdekaan, dan hasil yang lebih buruk di antara pasien dengan demensia.
Pandangan berdiri lama-tradisional adalah bahwa delirium dan demensia adalah
dua kondisi yang terpisah; Namun, bukti yang muncul telah menyoroti tumpang
tindih mereka. Pertama, studi epidemiologi telah mendokumentasikan penurunan
kognitif jangka panjang pada pasien dengan delirium, setelah mengendalikan Kedua
covariates.47 relevan, beberapa penyebab delirium mungkin tidak sepenuhnya
reversibel, terutama yang mengakibatkan cedera neuronal dan gejala sisa kognitif
permanen, seperti hipoksia berkepanjangan atau hypoglycemia.39 Ketiga, studi
neuroimaging menunjukkan daerah hipoperfusi pada pasien dengan delirium.48
demikian, delirium mungkin pemberita timbulnya demensia dalam banyak hal.
Keempat, dementia dengan badan Lewy, yang mencakup berfluktuasi kognisi dan
halusinasi visual sebagai tanda inti, menggambarkan tumpang tindih delirium dan
demensia.
Delirium dapat mengubah jalannya suatu demensia yang mendasari, dengan
dramatis memburuknya lintasan penurunan kognitif, sehingga kemajuan yang lebih
cepat dari kerugian fungsional dan hasil jangka panjang yang lebih buruk.
Fenomena ini telah diakui secara klinis pada pasien usia lanjut dengan demensia:
dokter dan anggota keluarga telah mencatat bahwa pasien "tidak pernah kembali
ke dasar" setelah episode delirium. Dalam studi tindak lanjut, pasien yang delirium
berkembang memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan demensia saja,
49 termasuk memburuk fungsi kognitif dan peningkatan tingkat rawat inap,
pelembagaan, dan death.49-52

Delirium dapat berfungsi sebagai model penting untuk penelitian dengan


menawarkan pendekatan yang unik untuk memajukan pemahaman umum kita

gangguan kognitif dan demensia (lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan).


Perkembangan delirium pada orang tertentu dapat membantu untuk
mengidentifikasi orang-orang yang rentan terhadap penurunan kognitif melalui
predisposisi genetik atau melalui kehadiran demensia awal atau kerusakan kognitif
ringan yang lain mungkin tetap tidak teridentifikasi. Selain itu, pemahaman yang
lebih baik dari patogenesis delirium dapat membantu menjelaskan faktor-faktor
yang mengarah langsung ke cedera neuronal dan, dengan demikian, untuk gejala
sisa kognitif permanen. Studi menyelidiki patogenesis delirium dengan penggunaan
tes neuropsikologis, metode neuroimaging, metode elektrofisiologi, spidol
laboratorium, penelitian genetik, dan pendekatan neuropathological sangat
diperlukan. Investigasi delirium memberikan kesempatan penting untuk
memperjelas hubungan antara patofisiologi otak dan manifestasi perilaku, yang
mungkin memiliki implikasi yang lebih luas untuk gangguan kognitif dan kejiwaan
lainnya. Prospek baru untuk terapi meliputi strategi untuk meningkatkan aktivitas
asetilkolin di otak (misalnya, melalui penggunaan agen procholinergic dan
menghindari obat yang sangat antikolinergik), penggunaan antagonis dopamin
selektif yang mempengaruhi D1, D2, D3, dan D4 reseptor berbeda, dan
penggunaan obat untuk meningkatkan aliran serebrovaskular (misalnya, agen
antiinflamasi atau antiplatelet). Akhirnya, menargetkan delirium dengan
pendekatan terapi baru mungkin menawarkan kesempatan untuk intervensi awal,
pelestarian kapasitas kognitif-cadangan, dan pencegahan kerusakan kognitif
permanen, yang dapat berpotensi menunda atau mereda pengembangan utama
demensia.

Delirium sebagai Indikator Kualitas Pelayanan Kesehatan


Delirium merupakan salah satu yang paling umum efek samping dicegah antara
orang tua selama hospitalization53,54 dan memenuhi kriteria Williamson untuk
indikator kualitas care55 kesehatan: kondisi umum, sering iatrogenik, dan integral
terkait dengan proses perawatan. Meskipun banyak kasus delirium mungkin tidak
dapat dihindari, trials8,38 klinis memberikan bukti kuat bahwa setidaknya 30
sampai 40 persen dari kasus dapat dicegah. Banyak aspek perawatan rumah sakit
berkontribusi pada pengembangan delirium, termasuk efek samping obat,
komplikasi prosedur invasif, imobilisasi, malnutrisi, dehidrasi, penggunaan kateter
kandung kemih, dan deprivation.9 tidur Delirium saat dimasukkan sebagai penanda
kualitas perawatan dan keselamatan pasien dengan Tindakan Kualitas Nasional
Clearinghouse Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas (seperti yang dijelaskan di
www.qualitymeasures.ahrq.gov/). Setelah disesuaikan untuk campuran kasus,
tingkat delirium tinggi diperkirakan akan berkorelasi dengan kualitas yang lebih
rendah dari perawatan di rumah sakit. The Menilai Perawatan Rentan Sesepuh
Proyek telah peringkat delirium antara tiga kondisi yang kualitas pelayanan perlu
improved.56 Jumlah biaya nasional yang berkaitan dengan efek samping dicegah
diperkirakan antara $ 17 miliar dan $ 29000000000 per tahun, 57 dan delirium

dapat menjelaskan setidaknya seperempat dari ini costs.53,54,57,58 Perubahan


yang diperlukan untuk mengurangi timbulnya delirium pada skala nasional akan
memerlukan perubahan dalam kebijakan lokal dan nasional dan perubahan sistemlebar untuk memberikan kualitas tinggi merawat persons.9 tua

You might also like