ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN PENURUNAN KESADARAN EC SH DD SNH
DI RUANG UGD RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 60 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Kalianda lampung selatan
Tanggal masuk RS
: 8 Desemer 2015
Tanggal pengkajian
: 8 Desember 205
Diagnosa medis : Penurunan kesadaran ec SH dd SNH

b. Identitas penanggung jawab

Nama
: Ny. T
Umur
: 55 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Kalianda, Lampung selatan
Hubungan dengan keluarga : Adik kandung

2. Keluhan utama
Saat dilakukan anamnesa keluarga klien mengatakan klien tiba
tiba jatuh di kamar mandi pada hari jum at pkl. 04:00 wib, klien
kemudian tidak sadarkan diri. Klien sempat muntah proyektil.

3. Alasan masuk
Klien tidak sadarkan diri

4. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien datang ke rumah sakit pada
tanggal 8 desember 2015 pkl. 11:00 wib, keluarga klien
mngatakan klien tiba tiba jatuh di kamar mandi pada hari jum
at pkl 04:00 wib kemudian klien tidak sadarkan diri.
b. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mngatakan klien sebelumnya memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya hanya Ny. S
yang memiliki riwayat penyakit hipertensi.

5. Pengkajian primer
a. Airway
Terdapat sumbatan berupa sekret/lendir
Gurgling (+)
b. Breathing
Sesak tanpa aktivitas
RR 30x/
Irama tidak teratur
Tidak ada suara nafas tambahan
c. Circulation
Nadi lemah 68x/
Irama tidak teratur
TD 200/110 mmHg
Warna kulit sedikit pucat
CRT < 3 detik
Akral hangat
d. Disability
Tingkat kesadaran sopor
GCS 6 E2 V2 M2
Pupil unisokor kanan > kiri
Kekuatan tonus otot ekstremitas atas 2/2, ekstremitas
bawah 2/2
e. Exposure
Tidak ada luka
Tidak ada jejas

6. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit dahulu

Alergy: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki

alergi obat ataupun makanan
Medication: Keluarga klien mengatakan klien
sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat obatan
Penyakit: Keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat hipertensi
Last meal: Tidak terkaji
Events: Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba jatuh
di kamar mandi dan tidak sadarkan diri
b. Pemeriksaan head to toe
1. Keadaan umum klien
Klien mengalami penurunan kesadaran
Tingkat kesadaran klien sopor
GCS 6 E2 V2 M2
2. Sistem pernafasan
Hidung: Tidak ada sekret/polip
Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar, Tumor (-)
3. Dada
Bentuk dada normal
Tidak ada retraksi dinding dada
Tidak ada suara nafas tambahan
Clubbing finger (-)
4. Sistem kardiovaskuler
Bibir sedikit pucat
Conjunctiva normal
CRT < 3 detik
5. Sistem pencernaan
Sklera unikterus
Bibir lembab
Reflek menelan lemah
6. Sistem indra
a. Mata
Pupil unisokor kanan > kiri
b. Hidung
Tidak adanya sekret
Mimisan (-)
c. Telinga
Keadaan daun telinga sedikit kotor
Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya
tidak memiliki masalah pendengaran
7. Sistem saraf
GCS 6 E2 V2 M2
Reflek patella (-)
Reflek babinsky (-)

8. Sistem Musculoskeletal
Kepala (bentuk kepala): Normal
Kekuatan tonus otot eksremitas atas 2/2, ekstremitas
bawah 2/2
9. Sistm integument
Turgor kulit kering
Kuku sedikit panjang
Textur rambut lembab
10. Sistem endokrin
Poydipsi (-)
Poliphagi (-)
Riwayat bekas air seni di kelilingi air semut (-)
11. Sistem perkemihan
Moon face (-)
Klien akan dilakukan pemasangan katettr urine
12. Sistem reproduksi
Tidak terkaji
13. Sistem imun
Tidak terkaji
7. AKTIVITAS SEHARI HARI
A. Nutrisi
Sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan klien tidak
memiliki pantangan dalam makanan
B. Cairan
Klien akan dilakukan tindakan pemasangan ngt
C. Eliminasi
Klien akan dilakukan tidakan pemasangan kateter
urine
Keluarga klien mangatakan klie seblumnya tidak
pernah menggunakan obat obatan untuk
memprlancar BAK/ BAB
D. Istirahat tidur
Tidak terkaji
E. Olahraga
Tidak terkaji
F. Alkohol/obat obatan
Tidak terkaji
G. Personal Hygiene
Tidak terkaji
H. Aktivitas/Mobilitas fisik
Tidak terkaji
I. Rekreasi
Tidak terkaji

B. TES DIAGNOSTIK
Laboratorium: 08 Desember 2015
Hasil pemeriksaan
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine
Natrium
Kalium
Calsium
Clhorida

Hasil
12,8
20020
4,8
39
328,000
15
13
41
0,70
148
3,3
8,6
112

Nilai rujukan
11,5-16,5
4.000-11.00
3,8-5,8
37-47
150000-400000
<31
<31
13-43
0,55-102
135-145
3,5-5,0
8,6-10,0
96-106

Satuan
g/dl
x10^3/dl
x10^6/dl
%

Mg/dl
Mg/dl
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mmol

C. TERAPI SAAT INI

Tanggal : 9 desember 2015
1. Ceftazidime 1gr/12j
2. Ranitidine 1ampl/12j
3. Kalnex 1mpl/8j
4. Citicoline 250 mg/12j

ANALISA DATA
Nama
rahman

: Ny.S

Nama mahasiswa: Kiki juli

No RM

: 438095

NIM: 1503021

Ruang rawat
N
o
1.

2.

3.

: UGD

Data (Symptom)

Masalah

Ds:Do:
1. Terdapat sumbatan
berupa sekret/lendir
2. Gurgling (-)
3. Reflek menlan lemah

Bersihan jalan
napas tidak efektif

Ds:Do:
1. Klien sesak tanpa
aktivitas
2. RR 30x/
3. Irama tidak teratur

Pola napas tidak

efektif

Ds:Do:
1. Nadi lemah 68x/
2. Tekanan darah naik
3. Klien mengalami
penurunan
kesadaran
4. Tingkat kesadaran
sopor
5. GCS 6 E2 V2 M2
6. Klien sempat muntah
proyektil.

Gangguan perfusi
jaringan cerebral

Etiologi
Adanya
penumpukan
sekret/lendir

Hiperventilasi

Peningkatan TIK

Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan
sekret/lendir
2. Pola napas tidak efektif b.d Hiperventilasi
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d Peningkatan TIK

 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Adanya penumpukan
sekret/lendir
2. Pola napas tidak efektif b.d Hiperventilasi
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d Peningkatan TIK

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC)

DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
Nama Pasien
ec SH DD SNH
No. RM

: Ny. S

: 438095

Dx Medis: Penurunan kesadaran

N
o.
1.

Dx. Keperawatan

NOC

Bersihan jalan napas

tidak efektif b.d
Adanya penumpukan
sekret/lendir

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
bersihan jalan napas
tidak efektif teratasi,
Kriteria hasil:
1. Airway paten
2. Gurgling (-)

Pola napas tidak

efektif b.d
Hiperventilasi

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
pola napas tidak
efektif teratasi,
Kriteria hasil:
1. Kebutuhan
oksigenasi
pasien
terpenuhi
2. RR dalam
batas normal

2.

3.
Gangguan perfusi
jaringan cerebral b.d
Peningkatan TIK

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
gangguan perfusi
jaringan crebral
teratasi, Kriteria
hasil:
1. Klien tidak
gelisah
2. Ttv stabil
3. GCS dalam
batas normal

NIC
1. Monitor ttv Klien
2. Nilai airway
3. Lakukan suction

1.Monitor ttv klien

terutama RR
2.Auskultasi bunyi
napas dan catat
bunyi napas
tambahan
3.Tinggikan kepala
tempat tidur,
letakan pada posisi
semi fowler
4.Berikan tambahan
oksigen sesuai
indikasi

1.Monitor ttv klien

2.Observasi
kelainan tekanan
intrakranial tiap 2
jam
3.Berikan
penjelasan kepada
keluarga pasien
tentang sebab
sebab peningkatan
TIK

Rasional
1.Menilai
perkembangan
tanda tanda
vital klien
2. Menilai
adanya
sumbatan di
Airway
3.
Mengeluarkan
skret atau
lendir agar
airway tidak
ada sumbatan

1.Menilai
perkembangan
ttv klien
2.Menilai bunyi
napas pasien
3.Mengurangi
sesak pada
pasien
4.Kebutuhan
oksignasi
pasien
terpenuhi

1.Menilai
perkembangan
ttv klien
2.Mengetahui
setiap
perubahan
yang terjadi
pada klien
secara dini

4.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi

3.Keluarga
lebih
berpartisipasi
dalam proses
penyembuhan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien
DD SNH
No. RM

:Ny. S

:438095

Dx Medis: Penurunan kesadaran ec SH

Tanggal
8-122015

Dx. Keperawatan
Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d Adanya
penumpukan sekret/lendir

Implementasi
1. Memonitor ttv Klien
2. Menilai airway
3. Melakukan suction

Evaluasi
S:O:Aiway paten
A:Masalah bersihan
jalan napas teratasi
P: Pertahankan
intervensi

8-122015

8-122015

Pola napas tidak efektif

b.d Hiperventilasi

Gangguan perfusi
jaringan cerebral b.d
Peningkatan TIK

1.Memonitor ttv klien

terutama RR
2.Melakukan auskultasi
bunyi napas dan catat
bunyi napas tambahan
3.Meninggikan kepala
tempat tidur, letakan
pada posisi semi fowler
4.Memberikan oksigen
menggunakan canul
nasal 2-6 LPM

1.Memonitor ttv klien

2.Mengobservasi
kelainan tekanan
intrakranial tiap 2 jam
3.Memberikan
penjelasan kepada
keluarga pasien tentang
sebab sebab
peningkatan TIK
4.Memberikan terpai
injeksi
1. Ceftazidime
1gr/12j
2. Ranitidine
1ampl/12j
3. Kalnex 1mpl/8j
4. Citicoline 250
mg/12j

S:O: Klien terpasang

selang oksigen
menggunakan canul
nasal 2-6 LPM
A: Masalah pola nafas
tidak efektif teratasi
sebagian.
RR 28x/
P: Pertahankan
intervensi

S:O: Nadi lemah

GCS masih
dibawah 8
Klien diberikan
terapi injeksi
A: Masalah gangguan
perfusi jaringan
cerebral belum
teratasi
P: Pertahankan

intervensi