BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
PULAU PINANG
JANTINA* :
Nama Pemain*

Alamat Pemain*
(Alamat Rumah)

R01

BALAPAN & PADANG

DAERAH :
KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

No. MYKID/Sijil Kelahiran* :

Tarikh Lahir * :

Tingkatan *:

No. Telefon Rumah* :

Bangsa * :

No. Daftar Pelajar

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah *:

No Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga *:

No. KP * :

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon Bimbit * :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
BALAPAN & PADANG
untuk pasukan
PULAU PINANG
dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan* :

No. Telefon Sekolah *:

Nama Sekolah*:

Kod. Sekolah* :

Alamat Sekolah* :
Jenis. Sekolah* :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen MSS Negeri ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga
melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling ikhtisas Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawantan Murid (Lampiran B Garis Panduan
Lawatan Murid perkara 1d).

Pengurus Pasukan
Nama*
:
No. KP
:
No. Telefon *:
Tarikh *
:

Setiausaha Agung MSSM /Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi
Tarikh :
( * ) Ruang perlu diisi