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RESUMEN
ABSTRACT
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control de estas infecciones se recomienda el aislamiento del paciente que tiene la cepa resistente y que
se acompae con una terapia oportuna y eficaz.
Con el fin de evitar la propagacin de las bacterias resistentes en un hospital, es importante que se
cuente con los siguientes aspectos:
1. Adecuada infraestructura de aislamiento;
2. un laboratorio de microbiologa con adecuado
control de calidad y donde se realicen pruebas
que permitan identificar y detectar los microorganismos causales, y determinar de manera precisa sus perfiles de sensibilidad;
3. adecuadas y eficaces alternativas teraputicas, y
4. un programa de vigilancia de la resistencia a
nivel local que se lleve a cabo mediante el comit de infecciones.
Adems, para comprender los mecanismos de
resistencia y controlarlos se hace necesario estudiar
los problemas relacionados con los efectos ecolgicos
de la resistencia como la extensin de los genes de
resistencia entre diferentes especies, el desarrollo de
niveles de resistencia en bacterias anteriormente susceptibles y la relacin entre determinantes de virulencia y resistencia.
Los mecanismos de resistencia ms estudiados
son: la alteracin del sitio blanco del antibitico, la
inactivacin enzimtica, la alteracin de la permeabilidad al antibitico, los sistemas de bombas de flujo o
expulsin del antibitico y los sistemas de derivacin
basados en rutas alternas desarrolladas por los microorganismos para sobrevivir a pesar del bloqueo del
sitio blanco por el antibitico.
Los responsables de estos mecanismos son genes
de resistencia que mutan y se mantienen por presin
selectiva y pueden expresarse o no hacerlo y transmitirse a travs de mecanismos de conjugacin, transformacin, transposones y transduccin. Si consideramos la hiptesis del opern egosta en que la bacteria
conserva y transmite el grupo de genes que le confieren la resistencia y, por ende, la supervivencia, estaremos frente a una situacin donde el control de la resistencia ser an ms difcil (2).
tos sobre la CIM. Sin embargo, tiene una buena correlacin con la CIM, siempre y cuando est correctamente estandarizada bajo condiciones especficas de
pH, nutrientes y cationes. En esta prueba, la bacteria
slo crecer hasta donde el antibitico pueda ejercer
su efecto, el cual puede ser de tipo bacteriosttico o
bactericida. El dimetro de inhibicin se relaciona con
una concentracin inhibitoria y se extrapola de manera cualitativa, lo que permite establecer una relacin
entre el tamao del dimetro y el nivel de susceptibilidad al antibitico.
El mtodo de difusin en disco es el ms simple
y brinda informacin efectiva sobre los niveles de susceptibilidad al antibitico (8, 11). Su utilidad puede ir
ms all de determinar cualitativamente si se trata de
un microorganismo sensible, resistente o intermedio;
tambin puede suministrar algunas indicaciones sobre
otros efectos microbianos importantes, tales como:
crecimiento semiconfluente, antagonismo y sinergismo
de antibiticos adyacentes, mutantes o presencia de
colonias multirresistentes, actividad de las b lactamasas,
evidencia de contaminaciones en el inculo y, adems,
permite determinar la accin selectiva de los antibiticos en el caso de cultivos mixtos. No obstante, una de
las principales desventajas de la difusin en disco es
que se trata de una prueba manual, subjetiva en la
mayora de los casos (salvo cuando se lee con el equipo Autoassay Biomic), se afecta por el inculo, los
medios de cultivo deben estandarizarse de manera
adecuada y, adems, es dispendiosa cuando se realiza
en grandes volmenes, por lo que requiere mayor tiempo del operador tanto en su realizacin como en su
lectura. Esta prueba es la ms empleada en los laboratorios de rutina con pocos recursos o de bajos volmenes y en hospitales de primer y segundo nivel.
El mtodo de microdilucin en caldo proporciona
informacin cuantitativa (CIM), facilita el procesamiento
de un mayor nmero de antibiticos y puede realizarse de forma automatizada y semiautomatizada; brinda la oportunidad de hacer identificaciones ms precisas y se ampara en sistemas de programas de
computador que permiten elaborar informes con informacin no slo acerca de la interpretacin de las
pruebas, sino tambin de costos, dosis y detalles sobre pruebas o antibiticos adicionales. No obstante,
debido a su costo, no es accesible en todos los hospitales y, adems, presenta dificultades en la deteccin
de la resistencia en algunos grmenes y con ciertos
antibiticos como, por ejemplo, Streptococcus pneumo-
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Cualquiera que sea la tcnica utilizada, es importante realizar los controles de calidad adecuados, con
las cepas conocidas ATCC de S. aureus, P. aeruginosa
y Escherichia coli, por lo menos. Este control debe
hacerse peridicamente y de acuerdo con las indicaciones del proveedor del sistema de susceptibilidad
que se est utilizando. Para quienes utilizan tcnicas
manuales es importante revisar la concentracin de
los sensidiscos, ya que algunos que se distribuyen son
de fabricacin casera y en concentraciones que no son
las indicadas para las pruebas in vitro, por lo que generan resultados incongruentes.
A continuacin se discute de manera detallada la
problemtica de resistencia para los microorganismos
ms frecuentes y de mayor impacto a nivel mundial y
local (vase cuadro 1).
ESTAFILOCOCO
Resistencia a la meticilina. En el estafilococo, las b
lactamasas son inducidas por la exposicin a penicilinas y son responsables de la mayor parte de la resistencia a la penicilina G y los compuestos relacionados.
Despus de 1960, la mayora de los estafilococos
(95%) present resistencia natural a la penicilina, para
lo cual se desarrollaron los lactmicos inhibidores de
lactamasas. Sin embargo, al poco tiempo las cepas
de estafilococo desarrollaron resistencia contra las penicilinas resistentes a penicilinasas o resistentes a
meticilina; estas cepas se denominaron MRSA o
meticilino-resistentes.
Deteccin por el laboratorio. La resistencia a la
penicilina se puede deducir de acuerdo con la CIM: si
es > 0,25 g/ml, se puede inferir la presencia de lactamasa, los aislados con CIM < 0,03 g/ml son considerados no productores y susceptibles (15, 16). La
deteccin de MRSA se realiza en el laboratorio determinando si los aislamientos son sensibles a la oxacilina,
ensayada con un disco de 1 g, esto debido a la poca
estabilidad de la meticilina. Se considera resistente si
el dimetro de inhibicin es menor o igual a 10 mm,
en el caso de S. aureus (o CIM > 4 g/ml) y, menor o
igual a 17 (CIM > 0,5 g/ml), para estafilococo
coagulasa negativo (15). Si el resultado es resistente
o presenta halos intermedios o crecimiento de colonias en el halo de inhibicin, debe realizarse la prueba
Cuadro 1
S. aureus
-MRSA
Europa
E.U.A.
42% en
Latinoamrica
25%-51%(28)
34,9%(28)
Tres casos
Colombia
14% a 52%(26,27,30)
pacientes de UCI
27% en pacientes
no UCI(28)
S. aureus
VRSA
No se ha
en E.U.A.
reportado an
(19-21)
Enterococo
E. faecalis < 1%
RV (VRE)
E. faecium 3,8%
17%-30% (28)
0%-2%
(28)
Espaa: 1%-4%
S. pneumoniae
Espaa: 50%(28)
16% alta
10%-40,8%(33-35)
resistente
Reino Unido;
resistencia
Cuba, 10%
apenicilina
8,9%
27,8%
Ecuador, 15%
resistencia
Venezuela, 21,9%
intermedia(32)
Panam, 23%
(31)
15,6%(29)
Chile, 31%
Mxico, 40,8%
EPIDEMIOLOGA DE LA RESISTENCIA EN GRAM NEGATIVOS
Bacteria
Europa
E.U.A.
Latinoamrica
Enterobacterias
K. pneumoniae
K. pneumoniae
K. pneumoniae
K. pneumoniae
con BEE
22,6%(46,47)
11,7%
40,5% rango
20%-40%
Total
E. coli, 2,7%
27,6%-47,5%
E. coli,
(49)
Colombia
Enterobacterias
E. coli, 8,7%
8,5-12,77%
rango 7,2%-9,6%
(48)
5%-20,5%(51-53)
(50)
Brasil 62%(48)
Enterobacterias
Enterobacterias
Enterobacter
Enterobacter
con AmpC
10%-14%
spp., 10%
P. aeruginosa
20%(48)
22%-25%(48,54,55)
9,6%-28,5%(54)
(48 )
(48)
2%- 40%(30,56)
R a Imipenem
Cuadro 1
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Segn algunos reportes encontrados en la literatura mundial, parecen ser fiables los resultados obtenidos con paneles de Pasco, los convencionales de
MicroScan y el E test. Es probable que las tarjetas de
Vitek o paneles rpidos de MicroScan no los detecten
(12). Existen en el comercio placas de BHI (agar infusin cerebro-corazn) con vancomicina a una concentracin de 6 g/ml, que discriminan muy bien entre
cepas sensibles a la vancomicina y GISA. En estos casos, las cepas sospechosas se probaran por este mtodo que es igual al utilizado para enterococos resistentes a la vancomicina (15).
Enterococo
Recientemente se ha reportado la presencia de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) para los
cuales no existe un tratamiento bien definido, lo cual
causa alarma ante el riesgo de transmisin tanto de
los aislamientos como de los factores de virulencia a
otros patgenos como el S. aureus. Este tipo de resistencia es de origen plasmdico y est mediada por
transposones, lo que permite su transmisin a otras
especies. Se han descrito 5 fenotipos de VRE (VanA,
VanB, VanC, VanD y VanE), los cuales presentan diferentes perfiles de resistencia.
La resistencia a los b lactmicos se ha presentado con Enterococcus faecium, que se asocia con la
produccin de protenas de unin a la penicilina (PBP)
y, en algunos casos, con la produccin de lactamasas.
Un sistema adecuado para determinar la CIM a la penicilina y la ampicilina y el sinergismo de gentamicina
y estreptomicina, ha sido el caldo de microdilucin a
travs de un pozo con una alta concentracin de
gentamicina. De igual manera, este sistema permite
determinar la presencia de lactamasas por una deteccin, ya sea acidimtrica o yodomtrica. La presencia de resistencia a la vancomicina se ha reportado
desde 1988, particularmente, en E. faecium y, en Colombia, se reportaron los primeros casos desde 1997
en varias ciudades (25).
Deteccin por el laboratorio. Cuando se sospecha resistencia en una cepa de enterococo, debe realizarse la prueba en BHI con suplemento de sangre
con una concentracin de vancomicina de 6 g/ml;
esto permite confirmar o descartar la resistencia y proceder a tcnicas ms precisas como la microdilucin
para determinar la CIM o el E test (14, 15).
Streptococcus pneumoniae
Recientemente, la susceptibilidad intermedia y la resistencia a la penicilina, as como la multirresistencia,
han tenido alto impacto en S. pneumoniae; no existen
mtodos de difusin lo suficientemente confiables para
probar la mayora de los antibiticos, por lo que se
recomienda utilizar mtodos para determinar la CIM.
Deteccin por el laboratorio. La sensibilidad de
tamizaje puede realizarse en agar Mueller-Hinton con
suplemento desangre; en el caso de la penicilina, es
representativo un sensidisco de oxacilina de 1 g. Las
cepas con un dimetro menor o igual a 19 mm para la
oxacilina deben informarse como presuntamente resistentes y los resultados deben confirmarse mediante
la prueba de concentracin inhibitoria mnima en caldo o agar, y deben probarse la penicilina, el meropenem, la cefotaxima o la ceftriaxona. La prueba de
difusin en disco no diferencia cepas que sean de resistencia intermedia a la penicilina (0,12-1 g/ml) de
las cepas altamente resistentes (> 2 g/ml) y no se
recomienda basarse slo en el dimetro de oxacilina
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ya que, incluso, cepas sensibles pueden mostrar dimetros menores o iguales a 19 mm. La pruebas para
la penicilina, la cefotaxima, la ceftriaxona y la vancomicina deben reportarse rutinariamente para los aislamientos de LCR y deben realizarse mediante un mtodo que determine la CIM debido a que no existen
dimetros estandarizados para las cefalosporinas en la
tcnica de Kirby-Bauer. En el caso de los neumococos,
no se ha observado resistencia a la vancomicina e,
incluso, a otros antibiticos. Por esta razn, slo hay
categora de susceptible para algunos antibiticos; en
caso de que se registre como no susceptible, debe
revisarse la identificacin de la bacteria y enviarla a un
laboratorio de referencia.
Haemophilus
Del 20% al 40% producen -lactamasas, pero algunos han mostrado resistencia a la ampicilina por otros
mecanismos (resistencia intrnseca), por lo cual la sensibilidad a la ampicilina debe ser probada por mtodos
de difusin o dilucin adicional a la prueba para deteccin de -lactamasas. La prevalencia de la resistencia
vara en Latinoamrica. En Colombia oscila entre el
5,3% y el 18%; en Cuba, entre el 40% y el 55,6%; en
Ecuador es de 10%; en Mxico, de 30%, y en Venezuela est entre el 18% y el 24% (29, 33-35).
Deteccin por el laboratorio. Debe evaluarse la
presencia de lactamasas mediante la tcnica del disco de nitrocefin o yodomtrica. El tipo de resistencia
se puede inferir por el antibiograma, el cual debe realizarse en el Haemophilus Test Medium (HTM), ya que
el agar chocolate tiene problemas para evaluar la sensibilidad al trimetoprim-sulfametoxazol y su composicin no est muy bien definida (8).
Neisseria gonorrhoeae
La distribucin de las cepas resistentes o productoras
de lactamasas (TEM-1) vara de manera importante
de acuerdo con el rea geogrfica, entre el 1% y el
31%; la resistencia a la penicilina es creciente y deben
realizarse siempre pruebas de sensibilidad, no slo para
probar la ceftriaxona. El CLSI sugiere hacerlo, adems, para penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, aztreonam, cefixime y eritromicina. La resistencia de N.
gonorrhoeae a la penicilina vara de 30% (Ecuador)
hasta 58% (Cuba). En Colombia, existe 51% de cepas
resistentes (25, 30, 33, 34). Se han reportado cepas
38
resistentes a las fluoroquinolonas en Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos; en Hong Kong, la resistencia es de 10% y, en Filipinas, de 60% (36).
Deteccin por el laboratorio. Se recomiendan los
mtodos de dilucin en agar y difusin en agar en
medio GC con suplemento e incubado en ambiente
microaeroflico. Los sistemas de caldo de microdilucin
no pueden realizar la prueba de susceptibilidad puesto que producen lisis de la bacteria (15, 16).
Enterobacterias
Se caracterizan por tener lactamasas de diferentes
clases, las cuales pueden ser de origen cromosmico
o plasmdico. Las cromosmicas son las responsables
de los mecanismos de resistencia natural que permiten definir patrones de resistencia caractersticos en la
mayora de las bacterias, en este caso, la resistencia
natural de Klebsiella pneumoniae a la ampicilina.
Las lactamasas de espectro extendido (BEE)
son de origen plasmdico y son responsables de la resistencia adquirida, la cual se presenta de acuerdo con
diferentes factores, entre ellos, la presin selectiva de
los antibiticos y los sistemas de comunicacin gentica. El perfil de sensibilidad de las bacterias esta determinado por estos dos tipos de resistencia y, en el caso
de K. pneumoniae, podemos diferenciar tanto cepas
productoras de BEE como las variantes hiperproductoras de lactamasa, las cuales pueden diferenciarse a travs de sus perfiles fenotpicos de resistencia. Las BEE hidrolizan las cefalosporinas de tercera
generacin y confieren resistencia a los monobactam,
las cefalosporinas de amplio espectro, incluso, la
ceftazidima, y las cefalosporinas de cuarta generacin.
La accin de la lactamasa se har extensiva a las
cefalosporinas de cuarta generacin, segn el tipo especfico de enzima. La verificacin de la existencia de
BEE debe realizarse a travs de pruebas confirmatorias
tales como la prueba de sinergismo del doble disco, la
prueba tridimensional, el E test y de sistemas como el
Vitek y el Microscan que incluyan la prueba confirmatoria.
En nuestro medio, es frecuente Klebsiella con
lactamasas de espectro extendido y su porcentaje oscila entre el 20% y el 40%; este porcentaje puede
variar segn el tipo de hospital, la regin geogrfica,
la complejidad de las infecciones que all se traten y el
perfil de antibiticos utilizados en la localidad (37). En
los ltimos aos se ha visto con preocupacin un au-
mento de las bacterias productoras de BEE, particularmente, K. pneumoniae, E. coli y otras enterobacterias (38).
Deteccin por el laboratorio. Las cepas de K.
pneumoniae y E. coli se consideran sospechosas de
producir BEE cuando presentan una CIM mayor o igual
a 2 g/ml en el sistema de microdilucin en caldo y si
presentan los siguientes halos de inhibicin caractersticos en Kirby-Bauer, por lo menos, con uno de los
siguientes antibiticos:
Cefpodozima:
Ceftazidima:
Aztreonam:
Cefotaxima:
Ceftriaxona:
<
<
<
<
<
22
22
27
27
25
mm
mm
mm
mm
mm
Figura 1
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hay un dimetro mayor en el IMP-EDTA; si esta diferencia es de ms de 5 mm, es compatible con este
mecanismo enzimtico. Posteriormente, debe confirmarse con tcnicas confirmatorias.
La infeccin por S. maltophilia se ha asociado
con la presencia de ventilacin mecnica, pacientes
en tratamiento con carbapenem o con catteres centrales, y pacientes con cncer tratados con imipenem.
La resistencia que esta bacteria presenta frente a los
antibiticos es conferida por dos enzimas cromosmicas: una cefalosporinasa y una metalo-betalactamasa
capaz de hidrolizar penicilinas y carbapenems. S.
maltophilia presenta un fenotipo caracterstico y relativamente predecible: son resistentes al imipenem, las
penicilinas y las cefalosporinas como la cefotaxima y la
ceftriaxona, y son sensibles al trimetoprimsulfa, la
piperacilina, la ceftazidima y algunos inhibidores de b
lactamasas; no obstante, el fenotipo depende del nivel de expresin de las lactamasas cromosmicas.
Acinetobacter es una de las bacterias ms frecuentemente asociadas con la infeccin intrahospitalaria
y relacionadas con epidemias en las unidades de cuidado intensivo. El patrn de sensibilidad depende de
la especie; as, los aislamientos de A. baumannii se
asocian con multirresistencia y de los ms frecuentemente aislados de material clnico; la cepa emergente
ha mostrado sensibilidad slo a cefoperazona
sulbactam, ampicilina sulbactam e imipenem. Sin embargo, tambin se han reportado algunas cepas resistentes a imipenem (comunicaciones verbales). Acinetobacter lowffii es ms sensible y, aunque puede
encontrarse en muestras con significado clnico, en la
mayora de los casos se asocia con contaminaciones
con elementos ambientales. La resistencia en Acinetobacter se ha atribuido a la presencia de una amplia
variedad de lactamasas; no obstante, los patrones
suelen ser complejos de dilucidar.
Otros bacilos Gram negativos no fermentadores
con perfiles de resistencia importantes son Burkholderia
cepacia y Burkholderia pseudomallei. Burkhorderia spp.
es el bacilo Gram negativo no fermentador inusual ms
frecuente en Latinoamrica (47,2%). Esta bacteria
puede presentar perfiles de resistencia impredecibles
y lactamasas que le confieren resistencia a las penicilinas, las cefalosporinas (cefepime, 30,1%) y, en algunos casos, a los carbapenem (26,5%), y fomentan
la amplia diversidad de enzimas. Es frecuente observar que los resultados de sensibilidad obtenidos por el
mtodo de difusin en disco en estas bacterias no co-
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CONCLUSIONES
La resistencia microbiana ha transformado el panorama mundial de la teraputica, ofreciendo una situacin en permanente cambio en la susceptibilidad de
los microorganismos causantes de infecciones importantes. Esto puede deberse a diversos factores, tanto
del husped como del microambiente en que se generan tales infecciones.
Lo importante es que para poder controlar esta
situacin es imperativo, no slo contar con el conocimiento adecuado para determinar sus orgenes, sino
con pruebas de susceptibilidad apropiadas en combinacin con datos de la experiencia clnica, la epidemiologa local y un adecuado control de calidad en el
laboratorio.
Esta interpretacin a travs de la lectura interpretativa de los antibiogramas puede disminuir costos, materiales y tiempo y, lo ms importante, asegura
que el paciente reciba una terapia ms enfocada en la
resolucin real del problema. En los pases industrializados se ha planteado el desarrollo de herramientas para detectar la resistencia por mtodos diferentes
a los fenotpicos, los cuales permiten conocer en un
tiempo relativamente corto la identificacin y el perfil
de resistencia antibitica a travs de los genotipos,
mediante sondas de rARN que reconocen regiones
conservadas del material gentico de ciertos microorganismos (68,69).
En pases como el nuestro, estas tcnicas slo se
realizan para investigacin. Sin embargo, la interpretacin inteligente de los hallazgos fenotpicos y su estudio permiten vislumbrar aspectos importantes de la
42
resistencia bacteriana (8, 70). Para detectar los cambios en los patrones de sensibilidad, es necesario trabajar siempre de acuerdo con los estndares establecidos internacionalmente por el CLSI y tener en cuenta
siempre el germen que se va a estudiar, los medicamentos que deben ser probados segn el tipo de germen y los medios o mtodos que son realmente tiles
para una correcta aproximacin, y nunca extrapolar
resultados en mtodos no estandarizados en bacterias
de difcil crecimiento.
No obstante, a nivel mundial, ms importantes
que combatir la resistencia microbiana son las polticas diseadas para su deteccin temprana y, ante todo,
su prevencin a travs de la promocin del uso racional de los antibiticos a travs de los programas de
vigilancia microbiolgica permanente, los cuales deben ser especficos, mensurables, veraces y bien enfocados.
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