BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1

Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang
kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut
klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kecemasan yang berlebihan.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta
menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang
mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang
terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah
itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala
tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas
kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa
yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak.
Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang
terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak,
tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. Pemeriksaan fisik
Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun
dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi
pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b. Konsep diri
1. Gambaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri
karena proses patologik penyakit.
2. Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
3. Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara
satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu

tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara

tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
4. Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan
kemampuan yang ada.
5. Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa
harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti
delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya
dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat
maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang
tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan
komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan
kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan
dangkal dan tergantung. Kondisi itulah yang merangsang terjadinya halusinasi
hingga berdampak pada ansietas.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat, tetapi tidak
atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya.
8.
a.
b.
c.

Status mental
Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan

kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.

d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
e. Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan
tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan
kecemasan.
f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang,

menunjukkan ekspresi bingung.
g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu
obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau lebih panca indera yaitu
penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi
dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung
berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian
yang umum diterima. Gangguan biasanya berupa halusinasi. Jika persepsinya
terangsang klien akan menunjukkan kecemasan yang berlebihan.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang
dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik).
Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan
proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi,
pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola
pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit).
i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari
yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang
lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.
A. Analisa Data
DATA-DATA

MASALAH KEPERWATAN

Data Subjektif :
1. Pasien menyatakan makan 1x sehari
2. Pasien mengeluhkan adanya penurunan
menelan
Data Objektif :

Nutrisi tidak adekuat

1. BB turun 10 %
2. Pasien terlihat lemah
3. Penurunan albumin serum
Data Subjektif :
1. Pasien mennyatakan sering lupa ketika
melakukan kegiatan.
2. Pasien mengatakan ketakutan ketika
bertemu dengan perawat
Data Objektif :

Gangguan kognitif

1. Pasien terlihat ketakutan dan

kebingungan
2. Klien kurang koopeartif, tidak
memperdulikan kehadiran orang lain
dan pembicaraannya tidak kohern
dengan yang diharapkan
3. Pasien terlihat agnosia, apraksia, dan
afasia
Data Subjektif :
1. Pasien mengeluhkan susah tidur
Data Objektif :

Disorientasi ruang, tempat, waktu.

1. Pasien terlihat pucat dan susah

konsentrasi
2. Pasien suka berkeluyuran atau mondarmandir
3. Gangguan persepsi dan orientasi
Data Subjektif :
1. Pasien menyatakan jarang mandi
2.
Data Objektif :
1. Perhatian pasien menurun
2. Kurang perawatan diri

Perubahan pola perilaku

3. Menarik diri dari aktivits sosial yang

biasa

B.
1.
2.
3.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir: Ansietas b.d degenerasi neuron ireversibel
Perubahan pola perilaku b.d disorientasi waktu, orang, dan ruang
Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku

4. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir
C. Intervensi
1. Gangguan proses pikir: Konfusi kronis b.d degenerasi neuron ireversibel
Kriteria hasil: mengalami penurunan tingkat frustasi, khususnya ketika berpartisipasi
dalam aktifitas sehari-hari.
Intervensi

Rasional

Mandiri:
1. Pertahankan

kenyamanan,

1. mengurangi input yang mengganggu,

lingkungan yang tenang

kepadatan, kekacauan, dan suara ribut

meningkatkan sensori yang berlebihan
yang memperberat kerusakan neuron
2. komunikasi non-verbal ini memperkecil
kesempatan untuk terjadinya kesalahan

2. Lakukan pendekatan dengan pola

yang lambat dan tenang

interpretasi

dan

Pendekatan

yang

potensi

agitasi.

terburu-buru

dapat

mengejutkan dan mengancam klien salah

menginterpretasikan

atau

merasa

terancam oleh orang dan atau situasi

imajiner.
3. Mempertahankan
ekspresikan

realitas,
ketertarikan,

mengdan

meningkatkan perhatian, khususnya pada

klien dengan gangguan persepsi
4. Nama membentuk identitas diri kita dan
membangun realitas serta mengenalkan

3. Berhadapan dengan individu ketika

individu.

berbicara

Klien

mungkin

merespon

namanya sendiri lama setelah gagal

4. Panggil klien sesuai namanya

mengenali nama seseorang.

5.

Meningkatkan

kesempatan

untuk

pemahaman. Suara yang nyaring, nada

yang keras mengundang kemarahn dan
stres, yang dapat memicu ingatan terutama

konfrontasi dan provokasi respon marah.

6. tertawa dapat membantu komunikasi dan
5. Gunakan suara rendah dan bicara
dengan perlahan kepada klien.

membantu

labilitas

emosional.

1. Dosis
6. Selingi interaksi dengan humor

mengembalikan

kecil

dapat

digunakan

untuk

mengontrol agitasi, delusi, halusinasi.

Mellaril sering digunakan karena efek
samping ekstrapiramidal yang lebih kecil
(misal

Kolaborasi:

distonia,

akatisia),

maslah

penglihatan, dan khususnya cara berjalan.

1. Berikan obat-obatan sesuai indikasi

a. Antipsikotik:
haloperidol(haldol),
tioridasin(mellaril)

2. Menungkatkan

kadar

asetilkolin

di

korteks serebral untuk mengembangkan

fungsi

kognitif

dan

otonomi

pada

demensia ringan dan sedang. Cognex

tampak
penyakit,
sejalan

tidak
dan

mengubah
efeknya

dengan

perjalanan

lebih

kemajuan

sedikit

penyakit.

Catatan: obat toksik untuk hati, tapi

b. Takrin (cognex)

efeknya reversibel.

2. Perubahan pola perilaku b.d disorientasi waktu, orang, dan ruang

Kriteria Hasil : Mengenali perubahan dalam berpikir/ bertingkah laku
Intervensi
1. meningkatkan komunikasi yang

Rasional
1. meningkatkan percaya diri klien dan

meningkatkan perasaan integritas

bisa mengarahkan jika ada perubahan

seseorang

perilaku.

2. bantu individu untuk membedakan

antara pikiran dengan realita
3. berikan individu kesempatan untuk

2. pikiran yang realistis akan membuat

perilaku menjadi realistis.
3. Dengan bersosialisasi, perilaku yang

sosialisasi positif

timbul akan terarah.

3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku

Kriteria hasil:
a. membangun pola tidur yang adekuat dengan pengurangan kegiatan yang tidak
berguna.
b. Klien akan mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istirahat
Intervensi
1. Berikan waktu untuk istirahat yang
2.

Rasional
1. walaupun aktifitas fisik dan mental

adekuat.

yang panjang menyebabkan

Sediakan makanan kecil sore hari, susu

kelelahan yang dapat meningkatkan

hangat, mandi, menggosok atau

konfusi, aktifitas terprogram tanpa

memijat bagian punggung dengan

stimulasi berlebihan akan

pelembab.

meningkatkan tidur.
2. Memberikan rasa relaksasi dan ras
kantuk serta membantu memenuhi
kebutuhan perawatan kulit.

3. Kurangi asupan cairan pada malam

hari. Ke kamar mandi sebelum tidur

3. Mengurangi kebutuhan untuk

bangun ke kamar
mandi/inkontinensia pada malam

4. Alunkan musik yang lembut atau

suara lembut.

hari.
4. Mengurangi stimulasi sensori
dengan memblok suara dari
lingkungan yang dapat

Kolaborasi

mengganggu istirahat tidur.

1. Berikan medikasi sesuai

indikasi untuk tidur.
a. Antidepresan
Misal: amitriptilin (elavil),
doksepin (sinequan)
b. Hipnotik-sedatif
Misal: kloral hidrat (noctec),
oksazepam (serax),

a. Mungkin efektif dalam menangani

pseudodemensia atau depresi,
meningkatkan kemampuan untuk
tidur.
b. Bila digunakn dengan hemat,
hipnotik dosis rendah efektif
dalam mengatasi insomnia, atau
sundowner.

triazolam (halcion).
4. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir
Kriteria hasil:
a. Klien akan makan-makanan bergizi dengan seimbang
b. Klien akan mempertahankan atau penambahan berat badan dengan tepat
Intervensi
1. Tentukan jumlah latihan

Rasional
1. Asupan nutrisi perlu dilakukan

fisik/langkah yang telah dilakukan

untuk memenuhi kebutuhan yang

klien.

berhubungan dengan individu.

2. Tawarkan makanan ringan satu atau

2. Makanan porsi kecil dapat

dua jenis selama satu hari sesuai

memperkuat asupan yang sesuai.

indikasi.

Membatasi jenis makanan yang

ditawarka pada satu waktu
mengurangi kebingungan yang
berkaitan dengan pilihan makanan.