You are on page 1of 15

Antibiotik Profilaksis

Definisi
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik digunakan bagi pasien yang belum terkena
infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena
infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien. Penggunaan antibiotik di rumah
sakit, sekitar 30-50% untuk tujuan profilaksis bedah. Profilaksis bedah merupakan
pemberian antibiotik sebelum adanya tanda-tanda dan gejala suatu infeksi dengan
tujuan mencegah terjadinya manifestasi klinik infeksi.. Profilaksis adalah usaha untuk
mencegah organisme sebelum mereka memiliki kesempatan untuk menginfeksi.4
Tujuan Antibiotik Profilaksis

Tujuan pemberian antibiotik sebagai profilaksis pada pasien bedah antara lain 1 :
Mencegah timbulnya infeksi pada daerah operasi setelah pembedahan
Mencegah bakterialis endokarditis sebelum mendapat tindakan bedah pada pasien
yang memiliki resiko bakteriemi
Menghambat pertumbuhan bakteri yang masuk kedalam jaringan pada waktu
pembedahan
Melindungi orang sehat yang beresiko mendapat invasi bakteri
Mencegah infeksi sekunder pada pasien yang sedang menderita suatu penyakit
Penggunaan antibiotik yang lebih efektif

Penting untuk ditegaskan bahwa antibiotik profilaksis pada kasus bedah merupakan
suatu faktor tambahan atau hanya bersifat membantu, bukan mengganti suatu tehnik bedah
yang baik. Antibiotik profilaksis harus dipandang sebagai satu komponen yang efektif untuk
mengontrol infeksi yang diperoleh di rumah sakit. 1

Penggunaan Antibiotik Profilaksis Dalam Pembedahan

Dalam melakukan pemberian antibiotik sebagai profilakis, perlu diketahui beberapa


ketentuan dasar agar tindakan profilaksis tersebut berjalan dengan baik dan efektif,
diantaranya adalah klasifikasi tindakan bedah, mikrobiologi, antibiotik, faktor resiko dan
lain-lain.
a. Klasifikasi tindakan bedah
Pada pasien yang beresiko, walaupun dengan memakai tehnik sterilisasi yang adekuat dan
antibiotik yang poten, luka pasca bedah terjadi sekitar 2-9% dari seluruh tindakan bedah.
Bakteri ditemukan pada 90% daerah bedah walaupun telah dilakukan tindakan aseptik.
National Academy of Science/National Reaserch Council (NAS/NRC) membagi tingkatan
resiko infeksi oleh tindakan bedah menjadi 4 katagori berdasarkan masuknya infeksi atau
berpindahnya koloni dari permukaan mukosa, yaitu :sebagai berikut 5 :

Tabel 1. Klasifikasi prosedur bedah berdasarkan resiko terjadinya infeksi post op

Sedangkan pada daerah kepala leher, Blanchaert (2001) membagi tindakan bedah
yang dapat diberikan antibitotik profilaksis menjadi 2 katagori yaitu :
1. Pembedahan kepala leher non-kontaminasi
Pembedahan non-kontaminasi biasanya berkenaan dengan pembuatan insisi
terbatas pada kulit dan bukan di mukosa. Prosedur ini biasanya tidak terdapat
infeksi dan selama pembedahan sterilitas luka tetap dipertahankan. Pada akhir
pembedahan, luka ditutup dengan rapat sehingga tidak terbuka dan berkontak
dengan bakteri.
2. Pembedahan kepala leher yang terkontaminasi
Pembedahan ini umumnya merupakan tindakan transmukosal seperti reseksi,
glosektomi, maksilektomi dan lain-lainnya.
Berdasarkan pembagian tindakan-tindakan diatas, ahli bedah dapat dengan
bijaksana untuk menentukan pemberian antibiotik sebagai profilaksis atau sebagai
terapi dengan telah mempertimbangkan segala resiko dan akibatnya.

b. Mikrobiologi
Rongga mulut merupakan tempat yang paling baik untuk hidupnya sejumlah
bakteri, baik yang bersifat aerob maupun anaerob. Biasanya infeksi di rongga mulut
berasal dari flora normal individu tersebut, dan umumnya disebabkan oleh
streptokokus, staphilokokus, batang gram negatif dan anaerob. Dibawah ini terdapat
tabel mikroorganisme yang sering ditemukan pada organ-organ tubuh (Tabel 1) serta
yang sering terdapat pada daerah infeksi pasca pembedahan daerah kepala leher (tabel
2). 6

Lokasi

Mikroorganisme yang sering ditemukan

Hidung

S. aureus, pneumokokus, meningokokus

Kulit

S. aureus, S. epidirmidis

Mulut/pharing

Streptokokus, pneumokokus,
Fusobakterium, peptostreptokokus

Tabel 2. Lokasi dan mikroorganisme yang sering ditemukan didaerah mulut dan sekitarnya

Tipe mikroorganisme

Insidensi

AEROB
Gram (+) :
- Coagulase-negatif staphilokokus spp

- Streptokokus (Non-grup A)

Gram (-) :
Eikenella corrodens

E. colli

Pseudomonas aeroginosa
Klebsiella spp.
ANAEROB
Gram (-) :

4
3

Bacteriodes

Fusobakterium

H. Parainfluenza
Tabel 3. Mikroorganisme yang sering ditemukan pada infeksi luka pasca bedah daerah kepala
dan leher

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan Antibiotik Profilaksis


Keuntungan penggunaan antibiotik profilaksis:4

1 . Antibiotik profilaksis menurunkan insidensi infeksi pasien sehinggamenurunkan


kematian post operatif.
2.Antibiotik profilaksis yang sesuai dan efektif menurunkan biaya perawatankesehatan.
3 . Penggunaan antibiotik profilaksis yang sesuai membutuhkan waktu yanglebih singkat
daripada pemberian terapi, sehingga menurunkan jumlah totalantibiotik yang
diperlukan.
Kerugian penggunaan antibiotik profilaksis:2
1 . Dapat mengakibatkan infeksi sekunder.
2 . Jika resiko infeksi rendah, penggunaan antibiotik profilaksis tidak menghasilkan
keuntungan sehingga tidak menurunkan insidensi infeksi.
3 . Biaya antibiotik juga harus diperhitungkan.
4.Selalu ada resiko toksisitas terhadap obat yang dipakai.

Dosis Antibiotik Profilaksis


Umumnyadosis antibiotik yang dibutuhkan untuk profilaksis sama dengan dosis
terapi. Dosis tunggal antibiotik pada konsentrasi terapi cukup untuk profilaksis pada
hampir semua situasi dan penambahan dosis dapat diberikan bila waktu operasi panjang,
perdarahan atau penggantian cairan, paling sedikit 2 kali waktu paruh. 7
Pada keadaan dimana terdapat kehilangan darah atau penggantian cairan, akan
menyebabkan konsentrasi serum antibiotik akan berkurang. Penambahan dosis profilaksis
diindikasikan apabila terdapat kehilangan darah lebih dari 1500 ml selama operasi atau
hemodelusi >15 ml/kg. Pada kehilangan darah yang banyak >1500 ml dalam operasi, dosis
antibiotik profilaksis harus diberikan setelah penggantian cairan. 7

Situasi
Standar profilaksis

Medikasi
Amoxicillin

Dosis
Dewasa: 2.0 g;

Anak: 50 mg/kg PO 1 jam


sebelum prosedur
Tidak dapat

Ampicillin

m e n i n u m obat PO

Alergi Penicillin

Dewasa: 2.0 g IM atau IV;


Anak: 50 mg/kg IM atau IV
30 menit sebelum prosedur

Clindamycin

Dewasa: 600 mg;


Anak: 20 mg/kg 1 jam
sebelum prosedur PO

Cephalexin/cefadroxil

Dewasa: 2.0 g;
Anak; 50 mg/kg 1 jam
sebelum prosedur PO

Alergi penisilin dan tidak


bisa minum obat PO

Azithromycin/
clarithromycin

Dewasa: 500 mg;

Clindamycin

Dewasa: 600 mg;

Anak: 15 mg/kg 1 jam


sebelum prosedur PO

Anak: 20 mg/kg IV 30 menit


sebelumProsedur.

Cefazolin

Dewasa: 1.0 g;
Anak: 25 mg/kg IM
atau IV 30 menit
s e b e l u m prosedur

Tabel 4. Dosis Antibiotik Profilaksis4

Waktu pemberian
Mulainya resiko terkena infeksi dimulai bersamaan dengan insisi yang dilakukan.
Antibiotik harus diberikan pada waktu yang tepat agar pada saat insisi dilakukan , tingkat

obat dalam jaringan sudah mencapai tingkatan yang maksimal. Menurut Burke (1962)
pemberian antibiotik profilaksis terdiri atas 3 periode yaitu pre, intra dan pasca bedah. Waktu
yang paling tepat diberikannya adalah pada saat pra bedah, disusul intra dan pasca bedah.

Biasanya antibiotik diberikan dalam waktu 30-60 menit sebelum pembedahan dimulai
atau pada saat induksi anastesi dilakukan. Konsentrasi antibiotik dalam jaringan harus
dipertahankan selama tindakan bedah yang dipengaruhi oleh lamanya prosedur bedah dan
waktu paruh obat tersebut. Umumnya dosis tambahan diberikan jika pembedahan lebih dari 4
jam atau 2 kali waktu paruh obat.
Classen, dkk. memonitor 2847 pasien yang menjalani operasi bersih atau bersih
terkontaminasi. Pasien dibagi atas 4 katagori berdasarkan waktu pemberian antibiotik
profilaksis dan tingkat infeksi yang terjadi (Tabel 5). 8

Waktu pemberian

Lamanya pemberian

tingkat infeksi

Awal/early

2-24 jam sebelum op

3,8%

Pre op

0-2 jam sebelum op

0,6%

Peri op

0-3 jam setelah op

1,4%

Post op

3-24 jam setelah op

3,3%

Tabel 5. Hubungan antara waktu pemberian profilaksis dengan tingkat infeksi

Terdapat kemungkinan 6 kali lebih besar terkenanya infeksi pada pemberian antibiotik
profilaksis antara waktu awal dan pre operasi. Jadi waktu pemberian sangat penting bagi
keberhasilan antibiotik profilaksis

Sekalipun pasien telah diberikan antibiotik secara IV, tak kalah pentingnya adalah
pemberian dosis selanjutnya, waktu tindakan, dosis antibiotik yang sesuai. Tindakan
profilaksis umumnya cukup diberikan dengan dosis tunggal, kecuali daerah operasi kotor
(drainase abses), tindakan yang lama, pasien imunokompromise dan secara klinis mengalami
infeksi. Pada kasus-kasus ini perlindungan antibiotik harus dilanjutkan.

Perkembangan

terakhir menganjurkan penggunaan antibiotik secara perenteral untuk profilaksis dan harus
diberikan dengan dosis yang cukup, yaitu 30-60 menit sebelum insisi dilakukan. Hal ini akan
menghasilkan tingkat obat pada luka bedah dan jaringan sekitarnya hampir maksimum
selama tindakan pembedahan. Ini dapat diperoleh dengan pemberian antibiotik oleh ahli
anestesi di ruang operasi ketika infus dipasang sebelum operasi dimulai. Bila persiapan
dengan preoperasi peroral obat harus diberikan selama 24 jam sebelum operasi supaya
dicapai kadar obat intraluminal yang maksimal.

Cara pemberian
Pemberian antibiotik secara IV segera, sebelum, atau sesudah induksi anastesi
merupakan metoda yang paling dipercaya akan keefektifan konsentrasi semua antibiotik pada
jaringan saat pembedahan dilakukan.
Konsentrasi serum setelah pemberian secara oral atau IM ditentukan oleh tingkat
absorbsi yang bervariasi setiap individunya. Juga terdapat beberapa keadaan yang
mempengaruhi pemberian antibiotik secara intraoral atau IM. Masalahnya antara lain waktu
pemberian yang sulit untuk menjamin konsentrasi obat dalam jaringan yang maksimal pada
saat operasi. 7

Jenis antibiotik
Walaupun organisme dengan spektrum yang luas dapat menyebabkan infeksi pada
pasien bedah, tapi biasanya disebabkan oleh sejumlah kecil patogen yang umum. Antibiotik

yang dipilih untuk profilaksis harus dapat melawan patogen tersebut. Antibiotik yang dipilih
untuk profilaksis dapat juga digunakan untuk terapi aktif pada infeksi.
Penilaian resiko yang ditimbulkan harus merupakan bagian dari proses pemilihan
antibiotik yang tepat. Hal ini termasuk pertimbangan ekonomi, seperti biaya tambahan obatobatan dan kemungkinan kegagalan profilaksis serta kerugiannya. 2,7
Pemilihan antibiotik didasarkan pada jenis operasi, mikroorganisme yang terlibat,
sifat obatnya dan sensitifitas antibiotik yang spesifik khususnya dilingkungan rumah sakit.
Karena itu obat profilaksis harus bersifat nontoksik, bakterisid, tersedia dalam bentuk
perenteral, dapat mencapai level terapi dalam waktu singkat di jaringan, serta waktu paruh
yang panjang.

. Pada pembedahan kepala dan leher, golongan penisillin masih efektif pada

hampir semua kasus. clindamycin atau sefazolin merupakan pilihan berikut bila terdapat
reaksi alergi.
Karasteristik antibiotik yang optimal untuk profilaksis harus meliputi 2 :

Harus memakai obat yang efektif melawan organisme patogen yang sering temukan
menyebabkan infeksi.

Menghindari antibiotik yang berspektrum luas.

Mencegah timbulnya resistensi bakteri.

Efek samping dan toksisitas obat yang minimal.

Waktu paruh obat yang panjang.

Penetrasi kedalam jaringan dengan baik dan konsentrasinya yang adekuat.

2.6. Infeksi odontogenik pada anak-anak

Sebagian besar infeksi orofasial berasal dari odontogenik, dan bersifat self-limiting,
yang memiliki karakteristik berupa drainase spontan. Perawatan didasarkan pada dua prinsip:
eliminasi penyebab yang mendasarinya, serta drainase dan debridemen lokal. Jika infeksi
lokal tidak dirawat, infeksi akan menyebar ke bagian atas dan bawah wajah.Prosedur dental
invasif akan meningkatkan resiko bakterimia transien. Hanya sejumlah spesies bakteri yang
diimplikasikan dalam infeksi. Jika diindikasikan, antibiotik harus diadministrasi segera
sebelum melakukan prosedur dental. Jika prosedur semacam itu dilakukan di sekitar jaringan
yang terinfeksi, dibutuhkan dosis tambahan.Beberapa penelitian telah mengevaluasi
prevalensi dan perluasan bakterimia akibat berbagai macam prosedur dental pada anak-anak.
Dalam kaitan ini, telah dibuktikan bahwa menyikat gigi menyebabkan bakterimia pada lebih
dari sepertiga anak-anak, dan pemasangan/pelepasan wedge/splint dan braket atau band
meningkatkan jumlah kasus bakterimia dalam kasus pediatrik secara bermakna. Tingkat oral
higiene sangat mempengaruhi tingkat bakterimia.
Oleh karena itu, oral higiene yang optimal merupakan faktor paling penting untuk
mencegah komplikasi yang mungkin timbul akibat bakterimia meskipun menurut beberapa
penulis, dibutuhkan lebih banyak perawatan antibiotik. Pencabutan gigi sederhana dapat
menyebabkan bakterimia pada 40-50% kasus. Tingkat bakterimia tertinggi disebabkan oleh
injeksi intraligamen dalam prosedur yang dilakukan di bawah kondisi anestesi lokal [96,6%
anak]. Trauma gigi merupakan salah satu faktor resiko infeksi rongga mulut, terutama jika
terjadi pembukaan pulpa dan/atau perubahan ruang periodontal. Kecenderungan infeksi akan
meningkat jika trauma pada jaringan keras gigi atau pendukungnya mengakibatkan luka
membran mukosa atau kulit terbuka.3

Perawatan
Pertimbangan penatalaksanaan infeksi odontogenik. Berikut ini adalah beberapa hal
yang harus dipertimbangkan sebelum mengadministrasikan antibiotik pada anak-anak:1
1. Keparahan infeksi, saat anak datang ke dokter gigi

2. Status pertahanan imun pasien


3. Dalam kasus infeksi akut, jika terjadi inflamasi sedang dan prosesnya terjadi dengan
cepat, dan dalam kasus selulitis difus yang disertai dengan nyeri sedang sampai parah,
atau jika anak mengalami demam, tanda-tanda yang ada mengindikasikan pemberian
resep antibiotik serta perawatan gigi yang mengalami kerusakan.
4.Infeksi pada anak yang rentan secara medis [medically compromised]
5.Infeksi yang meluas ke ruang ekstraoral wajah. Dalam situasi semacam ini, infeksi
cukup agresif dan dapat meluas sampai ke bibirhal ini mengindikasikan bahwa
pertahanan tubuh host tidak mampu mengendalikan infeksi. Untuk kasus yang parah,
anak perlu dirawat inap di rumah sakit.
6.Antibiotik jarang diberikan alam perawatan traumatisme ringan, meskipun kasus
tersebut melibatkan lesi jaringan lunak atau dentoalveolar, dibutuhkan antibiotik
profilaksis untuk melawan infeksi. Anak yang mengalami avulsi gigi dan direncanakan
akan dilakukan reimplantasi, perlu diberi antibiotik yang bagus. Sejak digunakannya
antibiotik sistemik dalam kasus semacam ini, insiden reabsorbsi akar eksternal
berkurang. Kalender vaksinasi (vaksinasi antitetanus) perlu dipertimbangkan jika
trauma terjadi di lingkungan yang terkontaminasi.
7.Pemberian antibiotik perlu dipertimbangkan pada pasien yang menderita juvenile
periodontitis lokal atau tipe early periodontitis lainnya.

8.Adanya abses lokal, kronis, atau minor. Anak-anak sehat yang perlu menjalani pencabutan gigi
sulung yang mengalami abses, atau perawatan endodontik gigi permanen, dapat menjalani
prosedur

tersebut

tanpa

pemberian

antibiotik.

Sebaliknya,

pada

anak-anakyang

immunocompromised, atau pasien yang menderita gangguan jantung, membutuhkan antibiotik


meskipun infeksi tidak selalu terjadi.

Prosedur dental yang mengindikasikan antibiotik profilaksis


Prosedur dental yang mengindikasikan antibiotik profilaksis antara lain :3
a. Penatalaksanaan lesi rongga mulut:
Jika rongga mulut terkontaminasi oleh bakteri ekstrinsik, antibiotik harus
diadministrasikan

sesegera

mungkin

agar

diperoleh

hasil

yang

optimaldengan

mempertimbangkan jalur administrasi yang paling efektif untuk setiap kasus [intravena,
intramuskuler, dan oral]. Jika perawatan tersebut telah dimulai, khasiatnya harus diawasi,
diindikasikan untuk melakukan uji kerentanan jika pasien tidak memberikan respon terhadap
obat-obatan yang diberikan dalam perawatan pendahuluan.
b. Penatalaksanaan pulpitis, periodontitis apikal, inflamasi intraoral terlokalisir:
Bakteri dapat mencapai pulpa melalui lesi karies, jaringan pulpa yang terbuka akibat
trauma, atau mekanisme iatrogenik. Penetrasi dapat terjadi di sepanjang tubulus dentinalis,
retakan dentin, atau restorasi gigi yang buruk. Jika seorang anak mengalami pulpitis akut,
maka harus dilakukan perawatan gigi (pulpotomi, pulpektomi, atau ekstraksi). Biasanya,
perawatan antibiotik tidak diindikasikan jika proses infeksi hanya mencapai pulpa atau
jaringan sekitarnya, tanpa tanda-tanda infeksi sistemik (yaitu, demam, atau pembengkakan
wajah).

c. Penatalaksanaan inflamasi akut yang berasal dari gigi:


Seorang anak yang mengalami pembengkakan wajah akibat infeksi gigi
membutuhkan

perawatan

gigi

segera.

Tergantung

pada

tanda-tanda

klinisnya,

penatalaksanaannya dapat berupa perawatan atau ekstraksi gigi, serta terapi antibiotik.

Alternatifnya, antibiotik dapat diberikan selama beberapa hari untuk menghindari penyebaran
infeksi, yang dilanjutkan dengan perawatan gigi kausal. Profesional dental harus mengetahui
keparahan infeksi dan kondisi umum anak dalam menentukan rujukan ke rumah sakit untuk
administrasi antibiotik melalui jalur intravena.
d. Penatalaksanaan traumatisme dental:
Aplikasi antibiotik secara lokal pada permukaan akar gigi yang mengalami avulsi
(doksisisklin 1 mg/20 ml) mengurangi kemungkinan terjadinya reabsorbsi akar dan
meningkatkan vaskularisasi pulpa. Administrasi antibiotik sistemik dapat dilakukan sebagai
perawatan kombinasi (penisilin dan derivatnya dalam dosis tinggi, atau doksisiklin dosisnormal).

e. Penatalaksanaan penyakit periodontal pediatrik:


Dalam penyakit periodontal yang berhubungan dengan neutropeni, Papillon-Lefevre
syndrome, dan defisiensi adhesi leukosit, sistem imun anak tidak dapat mengendalikan
pertumbuhan patogen periodontal. Jadi, dalam kasus semacam itu, dibutuhkan terapi
antibiotik. Kultur dan uji kerentanan dapat dilakukan untuk memilih obat yang paling tepat
dalam kasus semacam ini. Antibioterapi jangka panjang diindikasikan untuk penatalaksanaan
penyakit periodontal kronis.
f. Penatalaksanaan penyakit viral:
Primary herpetic gingivostomatitis bukanlah subyek terapi antibiotik kecuali jika
terdapat tanda-tanda infeksi bakteri sekunder.

Antibiotik profilaksis pada pasien sehat diindikasikan jika direncanakan untuk


melakukan pembedahan di lokasi yang terkontaminasi parah [misalnya, bedah periodontal].
Auto-transplantasi gigi juga dapat dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. Pada pasien
immunocompromised, profilaksis semacam itu harus selalu diberikan. Dalam administrasi
suatu antibiotik untuk keperluan profilaksis, konsentrasi obat dalam plasma harus jauh lebih

tinggi dibandingkan jika antibiotik digunakan untuk tujuan terapeutik. Jadi, dosis profilaktik
yang diberikan sebelum pembedahan haruslah dua kali lipat dibandingkan dosis terapeutik.1
Antibiotik profilaksis diindikasikan untuk situasi berikut ini:3
a) Pasien yang mengalami gangguan jantung akibat endokarditis; banyak pasien yang
beresiko menderita endokarditis setelah menjalani perawatan dental, akibat riwayat gangguan
jantung. The American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) telah menyetujui pedoman
pencegahan bakterial endokarditis yang dibuat oleh American Heart Association. Pedoman
tersebut menegaskan bahwa anak-anak yang memiliki riwayat administrasi obat-obatan
melalui intravena, dan anak-anak yang menderita sindrom tertentu [seperti, Down syndrome,
atau Marfan syndrome], beresiko mengalami bakteriall endokarditis, akibat anomali jantung.
b) Pasien immunocompromise: pasien semacam ini tidak dapat mentolerir bakterimia
transien setelah perawatan dental invasif. Jadi, pasien yang sedang menjalani kemoterapi,
iradiasi, atau transplantasi sumsum tulang harus dirawat dengan hati-hati. Kriteria tersebut
juga berlaku pada pasien yang mengalami kondisi berikut ini: infeksi human
immunodeficiency virus (HIV), defisiensi imun, neutropenia, imunosupresi, anemia,
splenectomy, terbiasa mengkonsumsi steroid, lupus eritematosus, diabetes, dan transplantasi
organ.
c) Pasien yang memakai shunt, kateter atau protesa vaskuler: bakterimia setelah
perawatan dental invasif akan meningkatkan kolonisasi pada kateter atau shunt vaskuler.
Pasien yang menjalani dialisis atau kemoterapi, atau transfusi darah, juga sangat rentan
terhadap gangguan ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. SIGN. 2000. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A National Clinical Guideline.


Scottish Intercollegiate Giudeline Network. Eidenburgh. Scotland.
2. Blanchaert RH. 2001. Antibiotic, Prophylaxis Use in Head and Neck Surgery.
Departement of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Maryland Medical
Center. Maryland USA.
3. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E352-7.
4. Saini,A. 2010. Makalah IM. http://www.scribd.com/doc/40560277/Makalah-IM
5. Fragiskos D.Fragiskos. 2007. Oral Surgery, Springler-Verlag. Berlin
6. Topazian et al. 2002. Oral and Maxillofacial Infection. 3th edition. WB Saunders
Company. Philadelphia .
7. SIGN.2001. Antibiotic Prophylaxis in Surgery : Section 4: Indications for Surgical
Antibiotic Prophylaxis. Htpp :/www/sign.ac.uk.
8. Smouse B. 2001. Antibiotic Prophylaxis. Midwest Institute for Terapi. Peoria.
Htpp:/www.miit.com/abx/htm