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FICHA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

EN ZONAS AFECTADAS POR CATÁSTROFE


Lugar:

Actividad:

Fecha:

Responsable
Nombre:
Institución:

Número de Participantes por Rango Etáreo: *Si es posible registrar datos de


Identificación:
Edad: Nº de participantes:
Niños hasta 4 años
Niños de 5 a 10 años
Adolesc. de 11 a 14 años
Adolesc. de 15 a 19 años
Adultos de 20 a 64 años
A. M. de 65 y más

Objetivo de la Actividad:

Desarrollo:

Acuerdos (registrar si se compromete seguimiento, talleres, visitas, derivaciones u otros):

Comentarios:

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