INSTRUMEN PENILAIAN KANTIN SEHAT

NAMA SEKOLAH
DESA
NO

:
:

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KRITERIA PENILAIAN

I
Y

II
T

III
T

IV
T

KET
T

MUTU MAKANAN DAN MINUMAN

-tanpa zat pewarna
-bersih
-bergizi
-makanan ringan yang dikukus >= 60%

-makanan alami
KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN
-lantai
-etalase
-meja
-alat makan minum
-tempat cuci piring

-penyaji
KELENGKAPAN ALAT KEBERSIHAN
-lantai
-etalase
-meja
-alat makan minum
-tempat cuci piring

-penyaji
LIMBAH YANG DIHASILKAN
-organik
-tidak bau
-sedikit
Nama Petugas Jaga Kantin
Nama Penilai

Keterangan
1 = makanan ringan
2 = minuman
3 = buah-buahan
4 = makanan berat

Kepala UPTD Puskesmas Drien Jalo

BUSTAMI
NIP. 19620503 198511 1 001

Kepala Sekolah SD ..

_____________________________
NIP.