Asuhan Keperawatan untuk Apendisitis

Askep Apendisitis - Asuhan keperawatan Apendisitis

1. Pengertian
Appendisitis adalah suatu peradangan pada appendiks yang berbentuk cacing, yang berlokasi
dekat katup ileocecal (Long, Barbara C, 1996).
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan
rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001).
Apendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada sekum tepat dibawah
katup ileocecal (Brunner dan Sudarth, 2002).
Apendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen
akut yang paling sering (Arif Mansjoer dkk, 2000).
Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat
sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran
umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh
peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur (Anonim, 2007).
2. Klasifikasi
Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk
nanah.

2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh
akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya
ditemukan pada usia tua.
3. Etiologi
Appendiksitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan
akibat :
1. Hiperplasia dari folikel limfoid.
2. Adanya fekalit dalam lumen appendiks.
3. Tumor appendiks.
4. Adanya benda asing seperti cacing askariasis.
5. Erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histilitica.
Menurut penelitian, epidemiologi menunjukkan kebiasaan makan makanan rendah serat akan
mengakibatkan konstipasi yang dapat menimbulkan appendiksitis. Hal tersebut akan
meningkatkan tekanan intra sekal,
sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan meningkatkanpertumbuhan kuman flora
pada kolon.

4. Manifestasi klinis
Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan
pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 3 anamnesa penting yakni:
1. Anoreksia biasanya tanda pertama.
2. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian menjalar
ketempat appendics yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri punggung/pinggang.
Postekal/nyeri terbuka.

3. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada perforasi.

Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya:
1. Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak).
Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi, Demam bisa mencapai
37,8-38,8 Celsius, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit
sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti
ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja.
2. Penyakit Radang Usus Buntu kronik.
Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri
samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul.
Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan
berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut
yaitu nyeri pd titik Mc Burney (titik tengah antara umbilicus dan Krista iliaka kanan).
Penyebaran rasa nyeri akan bergantung pada arah posisi/letak usus buntu itu sendiri
terhadap usus besar, Apabila ujung usus buntu menyentuh saluran kencing ureter,
nyerinya akan sama dengan sensasi nyeri kolik saluran kemih, dan mungkin ada
gangguan berkemih. Bila posisi usus buntunya ke belakang, rasa nyeri muncul pada
pemeriksaan tusuk dubur atau tusuk vagina. Pada posisi usus buntu yang lain, rasa nyeri
mungkin tidak spesifik. (Anonim, 2008)

5. Patofisiologi
Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh
hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak adanya fekalit dalam lumen
appendik.Adanya benda asing seperti : cacing,striktur karenan fibrosis akibat adanya peradangan
sebelunnya.Sebab lain misalnya : keganasan (Karsinoma Karsinoid).
Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama
mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang
tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus

yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan
aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai
peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini
disebut dengan appendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis
gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi.
Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi
akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak anak
karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks
yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena
telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat
ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis
kronis (Junaidi ; 1982).
6. Komplikasi

Perforasi dengan pembentukan abses

Peritonitis generalisata.

Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang.

7. Pencegahan
Pencegahan pada appendiksitis yaitu dengan menurunkan resiko obstuksi dan peradangan pada
lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi oleh fekalit dapat terjadi
karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga
menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda appendiksitis
menurunkan resiko terjadinya gangren,perforasi dan peritonitis.
8. Penatalaksanaan
Pada appendiksitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi appendiks. Dalam waktu 48
jam harus dilakukan. Penderita di obsevarsi, istirahat dalam posisi fowler, diberikan antibiotik
dan diberikan makanan yang tidak merangsang persitaltik, jika terjadi perforasi diberikan drain
di perut kanan bawah.

Tindakan pre operatif, meliputi penderita di rawat, diberikan antibiotik dan kompres
untuk menurunkan suhu penderita, pasien diminta untuk tirabaring dan dipuasakan.

Tindakan operatif ; appendiktomi.

Tindakan post operatif, satu hari pasca bedah klien dianjurkan untuk duduk tegak di
tempat tidur selama 2 x 30 menit, hari berikutnya makanan lunak dan berdiri tegak di luar
kamar, hari ketujuh luka jahitan diangkat, klien pulang.

9. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium.
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan
darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan
neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
2. Pemeriksaan darah.
Akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada
kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
3. Pemeriksaan urine.
Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaan ini sangat
membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau
batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.
4. Radiologi.
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi
ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks.
Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan
apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya
pelebaran sekum.
5. Abdominal X-Ray.
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. pemeriksaan ini
dilakukan terutama pada anak-anak.
6. USG. Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,
terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk
menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.
7. Barium enema.
Suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada
jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
8. Laparoscopi.
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam
abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah

pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan
pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Appendiksitis

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
2. Riwayat Keperawatan
o Riwayat Kesehatan saat ini : keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi,
mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit.
o Riwayat Kesehatan masa lalu
3. Pemeriksaan Fisik
o Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi
vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung.
o Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang
merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali.
o Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit
pinggang.
o Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam
pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak.

o Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar

getah bening.
4. Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang
merupakan tanda adanya infeksi.
o Pemeriksaan foto abdomen : untuk mengetahui adanya komplikasi pasca
pembedahan.
Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah post operasi
appenditomi.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder terhadap nyeri.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive appendiktomi.
4. Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan pembatasan pemasukan cairan
secara oral.
Intervensi
Diagnosa Keperawatan 1. :
Nyeri berhubungan dengan luka insisi pada daerah mesial abdomen post operasi appendiktomi
Tujuan
Nyeri berkurang / hilang dengan
Kriteria Hasil :
Tampak rilek dan dapat tidur dengan tepat.
Intervensi

Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.

Pertahankan istirahat dengan posisi semi powler.

Dorong ambulasi dini.

Berikan aktivitas hiburan.

Kolborasi tim dokter dalam pemberian analgetika.

Rasional
1. Berguna dalam pengawasan dan keefesien obat, kemajuan penyembuhan,perubahan dan
karakteristik nyeri.
2. Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang.
3. Meningkatkan kormolisasi fungsi organ.
4. meningkatkan relaksasi.
5. Menghilangkan nyeri.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder terhadap nyeri
Tujuan
Toleransi aktivitas
Kriteria Hasil :

Klien dapat bergerak tanpa pembatasan

Tidak berhati-hati dalam bergerak.

Intervensi

catat respon emosi terhadap mobilitas.

Berikan aktivitas sesuai dengan keadaan klien.

Berikan klien untuk latihan gerakan gerak pasif dan aktif.

Bantu klien dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.

Rasional
1. Immobilisasi yang dipaksakan akan memperbesar kegelisahan.
2. Meningkatkan kormolitas organ sesuiai dengan yang diharapkan.

3. Memperbaiki mekanika tubuh.

4. Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan.
Diagnosa Keperawatan 3. :
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive appendiktomi
Tujuan
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan peradangan
Intervensi

Ukur tanda-tanda vital

Observasi tanda-tanda infeksi

Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptik

Observasi luka insisi

Rasional
1. Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi
2. Deteksi dini terhadap infeksi akan mudah
3. Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan penyebaran bakteri.
4. Memberikan deteksi dini terhadap infeksi dan perkembangan luka.
Diagnosa Keperawatan 4. :
Resiko kekurangan volume cairan berhubungna dengan pembatasan pemasuka n cairan secara
oral
Tujuan
Kekurangan volume cairan tidak terjadi
Intervensi

Ukur dan catat intake dan output cairan tubuh

Awasi vital sign: Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian cairan intra vena

Rasional
1. Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan
atau kebutuhan pengganti.
2. Indikator hidrasi volume cairan sirkulasi dan kebutuhan intervensi
3. Mempertahankan volume sirkulasi bila pemasukan oral tidak cukup dan meningkatkan
fungsi ginjal

Daftar Pustaka
1. Barbara Engram, Askep Medikal Bedah, Volume 2, EGC, Jakarta.
2. Carpenito, Linda Jual, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, 2000, Jakarta.
3. Doenges, Marlynn, E, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III, EGC, 2000, Jakarta.
4. Elizabeth, J, Corwin, Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.
5. Ester, Monica, SKp, Keperawatan Medikal Bedah (Pendekatan Gastrointestinal), EGC,
Jakarta.
6. Peter, M, Nowschhenson, Segi Praktis Ilmu Bedah untuk Pemula. Bina Aksara Jakarta

1.1 Definisi Apendisitis

Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus
ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan
laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat,
angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai
cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah
kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat
(Smeltzer, 2001). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing.
Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus
memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila
tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock
ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).

1.2 Etiologi Apendisitis

Appendiksitis disebabkan oleh penyumbatan lumen appendik oleh hyperplasia
Folikel lympoid Fecalit, benda asingstriktur karena Fibrasi karena adanya
peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus
yang memproduksi mukosa mengalami bendungan. Namun elastisitas dinding
appendik mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan tekanan intra lumen.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang akan
menyebabkan edema dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi Appendiksitis
akut local yang ditandai oleh adanya nyeri epigastrium. Penyebab lain yang
muncul :
1. Adanya benda asing seperti biji bijian, Seperti biji Lombok, biji jeruk dll
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus

3. Laki laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 30 tahun
(remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada
masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk appendiks
5. Appendik yang terlalu panjang
6. Messo appendiks yang pendek
7. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
8. Kelainan katup di pangkal appendiks
1.3 Patofisiologi
Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat
kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses
inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas
atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam
kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi
pus.
Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat
disebabkan oleh hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak
adanya fekalit dalam lumen appendik. Adanya benda asing seperti : cacing,striktur
karenan fibrosis akibat adanya peradangan sebelunnya.Sebab lain misalnya :
keganasan ( Karsinoma Karsinoid ).
Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung,
makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks
oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu
persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu
dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian
timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang
timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan
rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan
appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah,
dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat
mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal,
keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak anak karena omentum
masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks yang
lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua
karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.Bila
appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul
dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis.

1.4 Klasifikasi Apendisitis

Klasifikasi Apendisitis ada 2 :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu
setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah
bertumpuk nanah.
2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks
miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

1.5 Manifestasi Klinis Apendisitis

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari :
1. Mual, muntah
2. Nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak
dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah.
Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian
bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika
penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,838,8 Celsius.
3. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian
perut.
4. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini
nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa
menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. (Anonim,
Apendisitis, 2007)

1.6 Penatalaksanaan Apendisitis

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan
cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan
setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat
apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi
abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang
sangat efektif. Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan klien perlu
dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan
pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan
latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan
dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas
atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi.

1.7

Komplikasi Apendisitis

1.
2.
3.

Perforasi dengan pembentukan abses

Peritonitis generalisata
Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA
IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Ny. L No. Reg
: 159000
Umur
: 43 Tahun
Tgl. MRS : 14-1-2013
Jenis Kelamin
:
P
Diagnosis medis : Appendisistis
Suku/Bangsa
:
Tgl Pengkajian: 15-1-13 (11.00)
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Alamat
:
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama :
Nyeri pada perut bagian bawah kanan
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian pasien
berobat ke perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien diberi

obat pencahar melalui rute rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama pasien
dianjurkan oleh perawat desa untuk USG di Persada hasil USG adalah pasien (+)
menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG pasien dirujuk ke RSUD
jombang.
Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD Jombang, di IGD pasien diberi
tindakan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar,
diruang mawar pasien diberi obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitis
Qualitas
: nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita
: pasien memiliki sesak
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
: pasien biasanya mengonsumsi obat asma
saat penyakitnya kambuh
Kebiasaan berobat
: pasien berobat pada tenaga kesehatan
Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi
pada bau-bauan yang menyengat.
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada
penyakit keturunan.
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah
yang memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan mengalami
serangan asma.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)
RR : 30x/menit (regular)
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernapasan
Anamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktif
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada
mukosa tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak
ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.
Mulut

Inspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Leher
Inspeksi : trakheostomi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe
tidak ada, posisi trachea di tengah.
Faring :
Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada
Area dada:
Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak
ada,pergerakan dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi
normal), trauma dada tidak ada, pembengkakan tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.
Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada
B. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengat
Wajah
Inspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-),
konjungtiva anemis.
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis tidak ada
Palpasi : Arteri carotis communis(-)
Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi
jantung.
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)
C. Persyarafan
Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri kepala
sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor.
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti
minyak kayu putih,parfum dan kopi).

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.
Jarak pandangan antara 20-30cm.
3. Uji nervus III oculomotorius
Pada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata
jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya
anemis.
4. Nervus IV toklearis
Pasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi
sinaran oleh cahaya.
5. Nervus V abdusen :
Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah
normal antar mata kanan dan kiri.
6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris
7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS :
Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.
8. Nervus VIII vagus:
Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan
pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.
9. Nervus IX aksesorius :
Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng,
menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.
Tingkat kesadaran (kualitas):
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat
BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 15001600cc
Kandung kemih:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegang
Palpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massa
Ginjal :

Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjal

Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjal
Perkusi : nyeri ketok (-)
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siangmalam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan,
maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB.
Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik
Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-),
terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)
Lidah
Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.
Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)
Faring - Esofagus :
Inspeksi : warna palatum merah muda
Palpasi : pembesaran kelenjar(-)
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta
hepatika
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : hipertympai
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar hepatomegali(-), nyeri tekan(-)
Kuadran II:
Gaster nyeri tekan abdomen(-)
Lien splenomegali(-)
Kuadran III:
Terdapat massa
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitas
Warna kulit
Hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisik

Kekuatan otot
:
5 5
5 5
Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat fraktur
Luka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia,
perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-),
berkeringat(-), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)
Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan
pasien langsung melakukan kiret.
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)
Leher
Inspeksi
: bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-).
Palpasi
: pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri
tekan(-),suhu badan hangat
Payudara
Inspeksi
: pembesaran mamae (-)
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih,
pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).
Palpasi
: benjolan(-),
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting(-)
H. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus
(normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat
menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan
adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.
b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir
melalui SC.
Payudara
Inspeksi
: bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman),
bentuk papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).
Palpasi
:benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-).
Axilla :
Inspeksi : benjolan(-).
Palpasi : teraba benjolan(-).
Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-).

Palpasi : pembesaran (-),massa(-).

Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-),
pengeluaran (-), tanda-tanda infeksi(-).
Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).
I. Persepsi sensori :
Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunangkunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing
dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).
Mata
Inspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata
(menyebar), produksi air mata(normal).
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).
Lensa : Normal jernih dan transparan.
Sclera : warna ( putih normal)
Palpasi:
Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong
lakrimal(normal).
Penciuman (Hidung) :
Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak
nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).
Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi
pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).
J. POLA KONSEP DIRI
1. CitraTubuh :
Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.
2. Ideal Diri :
Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.
3. HargaDiri :
Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang
terjadi dengan keadaannya.
4. Peran Diri :
Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia
sekarang.
5. Identitas Diri
Pasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakit
K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se sering
mungkin.
2. Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke toko
atau pun ke dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.
3. Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapi

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Pasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu agama
islam bila tidak menstruasi dan sejak sakit pasien lebih mendekatkan diri pada allah
SWT .
M.
POLA MEKANISME KOPING
Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah yang
di hadapinya.
N. HUBUNGAN PERAN
Pasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di gantikan
oleh keluarganya.
O. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Aktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur
malam selama kurang lebih 6jam.
P. POLA PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan,
gelisah, melamun, takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk
melupakan rasa nyerinya.
Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan suami,dukungan
keluarga sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi saat pasien sakit.
Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. Luluk Sumarliyah
No RM : 159000
Dx. Medis : Appendisitis
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1 14-01-13 DS : pasien mengatakan bagian perut kanannya nyeri
DO : pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekan
TTV:
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)

TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)

RR : 30x/menit (regular) Adanya peradangan benda asing karna firbasi pada
appendik sehingga menyebabkan appendisitis Nyeri akut
2 14-01-13 DS : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna tidak terbiasa dengan
kondisi yang sekarang.
DO : lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien lain dan keluarga sehingga
kenyamanan saat tidur berkurang Banyak pasien dan keluarga dalam satu
ruangan perawatan
Lingkungan tidak kondusif untuk istirahat
Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Diagnosa Keperawatan
14-01-2013
14-01-2013
(00132)
(00198) Nyeri akut
Gangguan pola tidur

DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
No Diagnosa Prioritas Diagnosa Keperawatan
(00132)
(00198) Nyeri akut
Gangguan pola tidur

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1
: kenyamanan fisik
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I) Nyeri akut
DEFINITION:
Pengalaman sensori dan emosional yan tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan
DEFINING CHARACTERISTICS Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi pernapasan

 Indikasi nyeri dapat diamati

Gangguan tidur
Melaporkan nyeri secara verbal
RELATED FACTORS:
Agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
ASSESSMENT

Subjective data entry:

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan

Objective data entry

pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekan
TTV:
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)
RR : 30x/menit (regular)
DIAGNOSIS
Diagnostic
Statement:

Client
Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri akut
Related to:
Berhubungan dengan Agens cedera biologis

NOC : Control nyeri-1605

Def : tindakan pribadi untuk mengontrol rasa nyeri
INDIKATOR Tidak mencukupi Sedikit mencukupi Agak mencukupi Cukup
Sangat mencukupi
1 2 3 4 5
mengakui timbulnya nyeri
menjelaskan faktor-faktor penyebab
menggunakan buku harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu
menggunakan langkah-langkah pencegahan

digunakan tindakan bantuan non analgesic

menggunakan analgesik seperti yang direkomendasikan
mengakui gejala terkait sakit
laporan pengendalian nyeri
NIC :
INTERVENSI AKTIFITAS
Manajemen Nyeri-1400
Def : Mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima
oleh pasien melakukan penilaian yang komprehensif rasa sakit untuk
memasukkan lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri, dan faktor pencetus
menjamin perawatan pasien perhatiam analgesik
mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang rasa sakit
mengeksplorasi dengan faktor pasien yang meningkatkan / memperburuk nyeri
mengevaluasi, dengan pasien dan tim kesehatan, efektivitas kontrol nyeri
ukuran masa lalu yang telah digunakan
membantu patien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan
menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian kenyamanan
patien dan mengimplementasikan rencana pemantauan.

2. Gangguang pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan tidak kodusif

Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 1 : Tidur/ Istirahat
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I) Gangguan Pola Tidur
DEFINITION: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
DEFINING CHARACTERISTICS Perubahan pola tidur normal
Keluhan verbal merasa kurang istirahat
Kurang puas tidur
Melaporkan sering terjaga
RELATED FACTORS: Berhubungan dengan suara bising disekitarnya
ASSESSMENT Subjective data entry
Pasien mengeluh kesulitan tidur karena lingkungan sekitar yang kurang kondusif
Objective data entry
Lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien dan keluarga sehingga kenyamanan
saat tidur berkurang

DIAGNOSIS
Diagnostic
Statement:

Client
Ns. Diagnosis (Specify):

Gangguan Pola Tidur

Related to:
Berhubungan dengan suara bising disekitarnya

NOC : Rest
Domain 1 : kesehatan fungsional
Kelas A : pemeliharaan energi
INDIKATOR Tidak mencukupi Sedikit mencukupi
Sangat mencukupi
1 2 3 4 5
Jumlah istirahat (000301)
Pola istirahat (000302)
Kualitas istirahat (000303)
Istirahat fisik (000304)
Istirahat mental (000305)
Istirahat emosional (000308)
Energi yang dipulihkan setelah istirahat (000309)
Penampilan beristirahat (000310)

Agak mencukupi

Cukup

NIC :
INTERVENSI AKTIFITAS
Sleep Enhancement (tidur tambahan)
Def : fasilitasi rutin tidur / siklus bangun menentukan tidur pasien / pola
aktivitas
perkiraan pasien rutin tidur / bangun siklus dalam perencanaan perawatan
memantau / catatan pasien pola tidur dan jumlah jam tidur
anjurkan pasien untuk memonitor pola tidur
menyesuaikan lingkungan (cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat tidur)
untuk mempromosikan tidur
melakukan / menerapkan ukuran kenyamanan pijat, posisi dan sentuhan afektif