Professional Documents
Culture Documents
Anamnesis
A. Identitas
MRS
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku
Alamat
:
:
: Laki-laki
: bulan
: Islam
: Aceh
:
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Keluhan Tambahan
Demam
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Aloanamnesis (ibu pasien)
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas
yang memberat sejak 8 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan sudah sejak 2
hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk. Pasien
tidak dapat minum ASI, karena saat minum ASI pasien sesak nafas.
Muntah tidak ada, BAB dan BAK dalam batas normal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya dirawat di RSUDZA dengan diagnosa
Bronkopneumonia
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi
dan gatal-gatal di kulit disangkal.
6. Riwayat Penyakit Kehamilan
Tidak ada riwayat penyakit selama hamil
7. Riwayat Persalinan
Pasien lahir cukup bulan, di bidan, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 3600 gram, pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara.
8. Riwayat Makanan
0 2,5 bulan
2,5 6 bulan
6 9 bulan
9 12 bulan
1 Tahun
:
:
:
:
:
Kesan
Kualitatif
:
:
:
:
:
scar (-)
Kesan
Imunisasi tidak lengkap sesuai umur
II.
Pemeriksaan Fisik
A. Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
BB awal
BB sekarang
PB
Lingkar lengan
Lingkar kepala
Status Gizi
Data Antropometrik
Bayi laki-laki usia 2,5 bulan dengan panjang badan (PB) = 55 cm dan berat
badan (BB) = 4 kg.
1. BB/U
a. BB/U dipatok pada kurva:BB < persentil 10 defisit BB, > persentil
90 kelebihan
b. Didapatkan pada kurva persentil 5, maka anak dikatakan defisit berat
badan.
2. TB/U
a. TB/U pada kurva:< persentil 5 defisit berat, Antara persentil 5 dan
10 perlu evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan
pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor
genetik
b. Didapatkan pada kurva, persentil 10, maka perlu evaluasi lebih
lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat
defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik
3. BB/TB
a. BB saat ini/BB ideal < 70%
: Gizi buruk
b. BB saat ini/BB ideal 70% 80% : Gizi kurang
c. BB saat ini/BB ideal 80% 100% : Gizi baik
d. BB saat ini/BB ideal 100% 110 %: Gizi lebih
e. BB saat ini/BB ideal > 110%
: Obesitas (harus dihitung BMI)
Dari growth chart PB 55 cm menyentuh kurva persentil 10. Kurva
berat badan pada persentil 10 didapatkan BB Ideal adalah 4,4 kg. Rasio
BB saat ini dengan ideal yaitu 4/4,4 = 90,9 % Berdasarkan interpretasi
diatas maka anak dikatakan saat ini bergizi baik.
B. Status Generalis
1. Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh
Pucat
: tidak ada
Sianosis
: tidak ada
Ikterus
: tidak ada
Oedem
: tidak ada
Turgor
: cukup
Pembesaran KGB : tidak ada
5
2. Kepala
Muka
Rambut
UUB
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
3. Leher
Bentuk
Trachea
KGB
: simetris
: letak di tengah
: tidak membesar
4. Thoraks
Bentuk
Retraksi suprasternal
Retraksi substernal
Retraksi intercostal
5. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
6. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultas
i
Anterior
Bentuk dan pergerakan
Posterior
Bentuk dan pergerakan
hemithoraks kiri=kanan
Fremitus taktil hemithoraks
hemithoraks kiri=kanan
Fremitus taktil hemithoraks
kiri=kanan
Sonor
Vesikuler +/+
kiri=kanan
Sonor
Vesikuler +/+
wheezing -/-
wheezing -/-
7. Abdomen
Inspeksi
: datar, simetris
6
Palpasi
: turgor baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
: tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
8. Genitalia eksterna
Kelamin : laki-laki normal, tidak ada kelainan
9. Ekstremitas
III.
Superior
Anemis
-/Sianosis
-/Akral dingin
-/Edema
-/Pemeriksaan Penunjang
A. Darah Rutin
Hb
:12,2 gr/dL
LED
: 25 mm/jam
Leukosit
: 9300/ul
Hitung jenis
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : %
Limfosit : %
Monosit : %
Trombosit : .000/ul
GDS
: mg/dl
Inferior
-/-/-/-/-
B. Urin Rutin
Tidak dilakukan
C. Feces Rutin
Tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran
Rontgent Thorax AP
IV.
Resume
Pasien adalah seorang anak laki-laki, An.P, usia 2,5 bln, BB : 4kg. Awalnya
mengalami demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang
hari disertai batuk berdahak dan pilek. Dahak berwarna putih dan tidak
bercampur darah. Selang 1 hari kemudian pasien sesak dan bertambah berat.
Sesak terlihat terus menerus, tidak disertai suara mengi atau mengorok.
VI.
Diagnosis Banding
A. Bronkopneumonia
B. Bronkhitis
C. Bronkiolitis
Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia
VII. Penatalaksanaan
- IVFD N4D5 XV-XX gtt mikro/menit
- O2 0,5 lt/menit (sampai sesak berkurang)
- Injeksi ceftriaxon 200mg/12 jam
- Paracetamol drop 3x0,5cc (bila panas)
VIII.
Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Fungtionam
Quo ad Sanationam
:
:
:
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgent Thorax AP
8
Expertisi
-Bronchopneumonia
-Besar cor normal
FOLLOW UP
Hari/Tanggal
Keluhan
Status
KU : lemah
Present
Kes : CM
Kamis,
5 April 2012
- Anak rewel
- Demam (+)
- Sesak (+)
- Batuk (+)
- Pilek (+)
Vital sign
Nadi : 145x
RR : 68x
T
: 38,7
Pem.Fisik
Retraksi +/+
Penatalaksanaan
- IVFD N4D5 15 gtt
mikro/menit
- O2 0,5 lt/menit
sampai sesak
berkurang
- Injeksi ceftriaxon
200mg/12 jam
- Paracetamol drop
3x0,5cc bila panas
Ronkhi basah
halus nyaring+/+
Wheezing -/-
KU : lemah
Kes : CM
Jumat,
6 April 2012
- Anak rewel
- Demam (+)
- Sesak (+)
- Batuk (+)
- Pilek (+)
Vital sign
Nadi : 140x
RR : 66x
T
: 38,5
Pem.Fisik
Retraksi +/+
Ronkhi basah
halus nyaring+/+
KU : lemah
Kes : CM
Sabtu,
7 April 2012
- Anak rewel
- Demam (+)
- Sesak (+)
- Batuk (+)
- Pilek (+)
Vital sign
Nadi : 130x
RR : 62x
T
: 38
Pem.Fisik
Retraksi +/+
Ronkhi basah
halus nyaring+/+
Wheezing
KU
: lemah-/Kes : CM
Minggu,
8 April 2012
Vital sign
Nadi : 120x
RR : 45x
T
: 37,8
Pem.Fisik
Retraksi /
Ronkhi basah
halus nyaring+/+
10
KU : Baik
Kes : CM
Senin,
9 April 2012
Vital sign
Nadi : 110x
RR : 34x
T
: 36,6
Pem.Fisik
Retraksi /
Ronkhi basah
halus nyaring +/+
KU : lemah
Kes : CM
Selasa,
10 April 2012
Vital sign
Nadi : 112x
RR : 32x
T
: 37,1
Pem.Fisik
Retraksi /
Ronkhi basah
halus nyaring +/+
KU : Baik
Kes : CM
Rabu,
11 April 2012
- Anak kooperatif
- Demam (-)
- Sesak (-)
- Batuk (-)
- Pilek (-)
Vital sign
Nadi : 115x
RR : 32x
T
: 37,4
Pem.Fisik
Retraksi -/Ronkhi basah
halus nyaring -/-
11
KU : baik
Kes : CM
Kamis,
12 April 2012
Tidak ada
Vital sign
Nadi : 110x
RR : 36x
T
: 37,2
- IVFD stop
- Injeksi ceftriaxon
stop
- Paracetamol drop
Stop
Acc pulang
Pem.Fisik
Retraksi -/Ronkhi basah
halus nyaring -/-
12
ANALISA KASUS
beberapa hari
Demam
Anak dispneu
Kadang disertai muntah dan diare
Batuk biasanya tidak pada permulaan penyakit, mungkin terdapat batuk
predominan PMN
Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan adanya infiltrat interstitial
dan infiltrat alveolar serta gambaran bronkopneumonia
Laporan kasus ini seorang bayi laki-laki berusia 2,5 bulan datang dengan
keluhan utama sesak nafas. Dari aloanamnesa dengan ibu pasien didapatkan
sejak 3 hari SMRS anaknya menderita batuk disertai pilek. Dahak berwarna
putih dan tidak bercampur darah. Demam tinggi (+), terus menerus naik turun
sepanjang hari. Sejak 2 hari SMRS pasien menderita sesak nafas yang
dirasakan tiba-tiba dan semakin berat. Sesak napas tidak berhubungan dengan
aktivitas dan cuaca. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas
berbunyi (mengi) atau mengorok, buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan. Ibu os kemudian membawa os berobat ke RSAM. Pada pemeriksaan
umum didapatkan peningkatan frekuensi pernapasan 66x/menit dan demam
dimana temperatur 38,5C.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya takipneu, terdapat retraksi
suprasternal dan interkostal, pada auskultasi paru ditemukan ronkhi basah halus
13
nyaring pada kedua paru. Pada pemeriksaan rontgen foto thorak ditemukan
sillhoute sign dan air bronchogram (+) dengan kesan bronkopneumonia.
Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat
dipikirkan adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan metabolic seperti
asidosis dan uremia serta adanya kelainan di otak. Dari alloanamnesis tidak
didapatkan keluhan BAK sehingga kemungkinan kelainan metabolic dapat
disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan penurunan kesadaran
sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil
pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan
pada jantung dapat disingkirkan.
Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru-paru. Dari
alloanamnesis didapatkan pasien mengalami batuk serta demam,sehingga dapat
dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Selain itu, di dapatkan ronki basah
halus nyaring yang khas untuk gejala bronkopneumonia, sehingga diagnosis
bronkopneumonia pada pasien ini sudah tepat.
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?
untuk mengatasi
14
Pemberian IVFD N4D5 XV-XX tetes permenit dalam mikro drip sudah
tepat. N4D5 terdiri dari 100cc D5% + 25 cc NaCl, dengan kandungan
dekstrosa 50g (200kkal), Na 38,5 mEq/L, Cl 38,5 mEq/L, Ca 200 mg/dL,
dan total Osm 353.
BB=4 kg Kebutuhan cairan : 100 ml/kg BB x 4kg = 400ml/hari
Mikrodrip 1ml=60 tetes
400ml/hari 400ml x 60tetes = 16,67 gtt/ menit
24jam x 60menit
15
ad vitam dan functionam karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan
yang adekuat serta belum ada tanda-tanda yang mengarah pada komplikasi.
TINJAUAN PUSTAKA
16
I. Pendahuluan
Struktur dasar jalan nafas telah ada sejak lahir dan berkembang selama
neonatus dan dewasa menjadi sistem bronkhopulmonal. Jalan nafas pada
setiap usia tidak simetris. Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan
bentuk dan jumlah cabang yangtergantung dari lokasinya. Variasi tersebut
menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda. Alur yang berbeda
menyebabkan
perbedaan
resistensi
terhadap
aliran
udara,
sehingga
17
II. Definisi
Bronchopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia.
Bronchopneumonia (penumonia lobaris) adalah suatu infeksi saluran
pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus /
bronkiolus
yang
berupa
distribusi
berbentuk bercak-bercak
(patchy
adalah
peradangan
paru,
biasanya
dimulai
di
III.
Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak
dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di
Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi
pada anak dibawah umur 2 tahun. Infeksi saluran napas bawah masih tetap
merupakan masalah utama dalambidang kesehatan, baik di negara yang
sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data SEAMIC Health
Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian
nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di
Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO1999
menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi
didunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza.
Insidensipneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per
tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang
dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah
10%. Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya
ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan
waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia
dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada
pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Hasil
Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran napas bawahmenempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di
Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga
merupakan penyakit paru utama, 58% diantarapenderita rawat jalan adalah
kasus infeksi dan 11,6% diantaranya kasusnontuberkulosis, pada penderita
rawat inap 58,8% kasus infeksi dan 14,6% diantaranya kasus nontuberkulosis.
Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8% kasus infeksi dan 28,6% diantaranya
infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. SoetomoSurabaya didapatkan data
sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematianantara 20-35%.
19
IV.
Etiologi
Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada
perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,
gambaran klinis, dan strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme
penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih
besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi
Streptococcus grup B dan bakteri gram negatif seperti E. Colli, Pseudomonas
sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih beeasr dan anak balita,
pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococus pneumoniae,
Haemophillus inflienzae tipe B, dan Staphylococcusaureus, sedangkan pada
anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga
ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.
Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,
disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk. Melakukan
penelitian pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus sebanyak
32%,campuran bakteri dan virus 30%, dan bakteri saja 22%. Virus yang
terbanyak ditemukan
adalah
Respiratory
Syncytical
Virus
(RSV),
20
21
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya
bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita berpenyakit berat
seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan
anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
UMUR
< 1 bulan
1-3 bulan
3 bulan 5 tahun
5 10 tahun
> 10 tahun
BAKTERI
Grup B streptococcus
Gram negativ
E.Coli
Klebsiela
Chlamydia
Staphylococcus aureus
Grup B streptococcus
H. influenza
S. pneumonia
S. aureus
Grup A streptococcus
Mycoplasma
Mycoplasma
S. aureus
Grup A streptococcus
S. pneumonia
Mycoplasma
Grup A streptococcus
Klebsiela
V. Klasifikasi
Pembagian secara anatomis :
1. Pneumonia lobaris
2. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
3. Pneumonia intersisialis (bronkiolitis)
Pembagian secara etiologi :
1. Bakteri : Pneumococcus
pneumonia,
Sreptococcus
pneumonia,
22
VI.
Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui
berbagai cara, antara lain :
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat lain
4. Penyebaran secara hemtogen
Dalam keadaan sehat pada paru tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme,
keadaanini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Mekanisme
daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah
infeksi dan terdiri dari :
1. Susunan anatomis rongga hidung
2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring3.
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan
4.
5.
6.
7.
23
Gejala Klinis
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara
ringanhingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil
yang berat,mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi
sehingga memerlukanperawatan di RS. Beberapa faktor yang mempengaruhi
gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomikdan
imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinik yang kadangkadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur
diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering, dan faktor
patogenesis. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung
pada beratringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:
1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise,
penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mutah atau diare;
kadang-kadang ditemukan geala infeksi ekstrapulmoner.
2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi
dada,takipnea, nafas cuping hidung, air hunger , merintih, dan sianosis.
Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40C dan
mungkin disertai kejang demam yang tinggi. Anak megalami kegelisahan,
kecemasan, dispnoe pernapasan. Kerusakan pernapasan diwujudkan dalam
bentuk napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi pada
daerah supraclavikular, ruang-ruang intercostal, sianosis sekitar mulut dan
hidung, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Pada awalnya batuk jarang
ditemukan tetapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut, mulamula batuk kering kemudian menjadi produktif. Pada bronkopneumonia,
pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada
perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin
terdengar ronki basah nyaring halus sedang. Bila sarang bronkopneumonia
menjadi satu (konfluens), mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan
24
VIII. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
1. Gejala Klinis
25
hipoksemia
dan
virus
Deteksi antigen bakteri
IX.
Diagnosis Banding
1. Bronkiolitis
2. Bronkhitis
3. TB paru primer
4. Aspirasi pneumonia
X.
Penatalaksanaan
A. Penatalaksaan umum:
27
Komplikasi
Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
2. Emfisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
4. Endokarditis adalah peradangan pada setiap katup endokardial.
5. Meningitis adalah infeksi yang menyerang selaput otak.
XII.
Prognosis
Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara
dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selam masa bayi
dan masa kanak-kanak dapat diturunkan sampai kurang 1% dan sesuai
28
DAFTAR PUSTAKA
29
30