FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN

(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Kepala Ruangan)

Nama :

No

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

Kepala Ruangan

Bob
ot

Membuat rencana mingguan dan harian

(praktikan hanya membuat rencana
harian dan mingguan selama berperan
sebagai kepala ruangan)

15

Mengorganisir pembagian tim dan pasien

sesuai dengan jumlah perawat dan
kebutuhan pasien

15

Menciptakan iklim komunikasi yang

terbuka dengan semua staf dengan
mengadakan pre dan post conference,
pertemuan ruangan dan rutin
memberikan umpan balik tentang
prestasi kerja stafnya

15

Memberi pengarahan kepada seluruh staf

yang ada di ruangannya

15

Melakukan pengawasan terhadap seluruh

kegiatan yang ada di ruangannya

15

Memfasilitasi kolaborasi tim dengan

anggota tim kesehatan lainnya

10

Melakukan audit asuhan dan pelayanan

keperawatan di ruangannya, kemudian
menindaklanjutinya

15

Nilai
1

Total
Ket Nilai:
1
: kurang
2
: cukup
3
: baik
4
: baik sekali
..

Pontianak,
Penilai,

Nilai = Bobot x nilai

400
(...)

FORMAT EVALUASI KEGIATAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER

(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Ketua Tim/Perawat Primer)

Nama :

No

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

Ketua Tim/Perawat Primer

Bob
ot

Membuat rencana mingguan dan harian

(praktikan hanya membuat rencana
harian selama berperan sebagai kepala
tim/perawat primer)

10

Mengatur jadual dinas tim yang

dikoordinasikan kepada kepala ruangan

Membagi pasien ke anggota tim sehingga

masing-masing pasien memiliki perawat
yang bertanggung jawab secara
berkesinambungan dan komprehensif,
mulai pasien masuk sampai pasien
pulang

15

Membagi tugas yang harus dilakukan

oleh setiap anggota tim dan memberikan
bimbingan melalui pre dan post
conference

15

Melakukan pengkajian, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi asuhan
keperawatan bersama-sama anggota
timnya

10

Memberikan pengarahan kepada perawat

pelaksana tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan

10

Melakukan kolaborasi dengan tim

kesehatan lainnya dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan

10

Melakukan audit asuhan keperawatan

yang menjadi tanggung jawab timnya

15

Melakukan perbaikan pemberian asuhan

keperawatan

10

Nilai
1

Total
Ket Nilai: 1: kurang; 2: cukup; 3: baik; 4: baik sekali
..

Pontianak,
Penilai,

Nilai = Bobot x nilai

400
(...)

FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN

(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Ketua Tim/Perawat Pelaksana)
Nama
Jabatan

:.
:.

No

Aspek yang Dinilai

Dilakuk
an

Pengkajian dan Perencanaan

Melakukan pengkajian

Merumuskan diagnosa keperawatan

Mendokumentasikan rencana tindakan

Pelaksanaan

Melakukan tindakan mandiri sesuai standar

Melakukan tindakan kolaboratif sesuai rencana

tindakan

Melibatkan pasien dan keluarga dalam tindakan

keperawatan

Bersikap terapetik

Mendokumentasikan tindakan keperawatan

Evaluasi

Menilai kemampuan/respon pasien yang dicapai

Modifikasi rencana tindakan untuk masalah yang

belum teratasi

Membuat kontrak pertemuan yang akan datang

Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

Ket: Dilakukan: 2; tidak dilakukan: 1.

Pontianak,
..
Nilai = Total Score x 100
24

Penilai,

Tidak

(.)

FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN

(Dilakukan oleh praktikan dimana seluruh peserta ronde adalah perawat)
Nama : ..
Jabatan
: ..
No

Aspek Yang Dinilai

A
1

Persiapan
Membuat satuan acara kegiatan ronde dilengkapi
laporan kasus (dalam bentuk tertulis)
Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif
Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan
meminta ijin pasien kasusnya didiskusikan
Pelaksanaan di Ruangan Perawat
Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik
Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan
ronde
Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari
kegiatan ronde
Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data
focus, diagnosa, rencana tindakan, catatan
perkembangan, masalah yang belum dapat
diselesaikan)
Pelaksanaan di Ruangan Pasien
Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan
menyakan kondisi kepada pasien
Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan
keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi
kepada peserta dan pasien/keluarga
Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas
kerjasamanya dalam berpartisipasi melaksanakan
kegiatan perawatan
Evaluasi di Ruangan Perawat
Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama
pasien dan keluarga
Menyimpulkan pemecahan masalah dan rencana
tindak lanjut yang dilakukan kepada pasien sebagai

2
3
B
1
2
3
4

C
1
2
3
4
D
1
2

Bob
ot
10
5
5
5
5
5
15

5
10
10
5

5
5

Nilai
(rentang
1-4)

hasil ronde
Memberikan pujian kepada peserta ronde
keperawatan
Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde
yang akan datang

3
4

5
5

Pontianak,
..
Nilai = Total bobot x nilai
400

Penilai,

(.)

FORMAT EVALUASI RONDE RUANGAN

(Dilakukan oleh praktikan dimana peserta ronde adalah perawat dan tenaga
kesehatan lain)
Nama : ..
Jabatan
: ..
No

Aspek Yang Dinilai

A
1

Persiapan
Membuat satuan acara kegiatan ronde (dalam
bentuk tertulis)
Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif
Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan
meminta ijin pasien kasusnya didiskusikan
Pelaksanaan di Ruangan Perawat
Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik
Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan
ronde
Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari
kegiatan ronde
Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data
focus, diagnosa, rencana tindakan, catatan
perkembangan, masalah yang belum dapat
diselesaikan)
Pelaksanaan di Ruangan Pasien
Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan
menyakan kondisi kepada pasien
Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan
keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi

2
3
B
1
2
3
4

C
1
2
3

Bob
ot
10
5
5
5
5
5
15

5
10
10

Nilai
(rentang
1-4)

4
D
1
2
3
4
5

kepada peserta dan pasien/keluarga

Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas
kerjasamanya dalam berpartisipasi melaksanakan
kegiatan perawatan
Evaluasi di Ruangan Perawat
Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama
pasien dan keluarga
Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan
Memberikan pujian kepada peserta ronde
keperawatan
Rencana tindak lanjut kepada pasien setelah
kegiatan ronde
Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde
yang akan datang

5
5
5
5
10

Pontianak,
..
Nilai = Total bobot x nilai
400

Penilai,

(.)

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA RUANGAN

A. FUNGSI PERENCANAAN
1. Apakah ruangan punya visi, misi, apa
ditanyakan jika sudah ditempelkan)
2. Apakah ruangan memiliki:
a. Standar kinerja sebagai pedoman para
b. Standar asuhan keperawatan (SAK)
asuhan?
c. Standar operasional prosedur (SOP)
setiap prosedur?

visi dan misinya? (tidak perlu

staf?
sebagai pedoman melakukan
sebagai pedoman melakukan

B. FUNGSI PENGORGANISASIAN
1. Apakah sudah dibuat struktur organisasi diruangan? (tidak perlu
ditanyakan jika sudah ditempelkan)
2. Apakah setiap staf sudah mempunyai uraian tugas yang jelas dan tertulis
bagi tiap tenaga keperawatan?
3. Apakah batas, wewenang, dan tanggung jawab perawat cukup jelas?
4. Metode apa yang digunakan dalam pemberian asuhan keperawatan?
5. Hambatan yang dialami dalam pengembangan MPKP atau SP2KP?
C. FUNGSI PENGARAHAN
1. Apakah supervisi dilakukan secara rutin dan berkala?
a. Bagaimana bentuknya?

b. Siapa yang mensupervisi?

c. Bagaimana penjenjangan dalam supervisi?
d. Kegiatan apa saja yang disupervisi?
2. Apakah operan sudah dilakukan secara rutin dan berkala?
a. Bagaimana bentuknya?
b. Siapa yang memimpin operan pagi, siang dan malam?
c. Apa saja yang disampaikan pada saat operan?
d. Apakah dilakukan ronde keperawatan saat operan?
3. Apakah pre dan post conference dilakukan secara rutin dan berkala?
a. Bagaimana bentuknya?
b. Siapa yang memimpin?
c. Apa saja yang disampaikan?
D. FUNGSI PENGENDALIAN
1. Bagaimana penerapan SAK dan SOP yang ada diruangan?
2. Apakah ada tim pengendali mutu diruangan?
3. Apakah dilakukan secara rutin penilaian mutu keperawatan, terhadap:
a. BOR, ALOS, TOI?
b. Angka infeksi nasokomial, cedera
c. Penghitungan indicator mutu lainnya?