2) FORMULARIO SOLICITUD INFORME SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES Y/O COMERCIALES ‘1.ANTECEDENTES DE LA INSTALACION Nombre de fantasia d Namero CiIU = Direccién é Regién : Comuna Rubro Marque con una cruz los que correspondan. TABACO (J Textit CUERO NATURAL Y SINTETICO MADERAS PAPEL Y CARTON QuiMIcos ‘CAUCHO PLASTICO VIDRIO MINERALES NO METALICOS METALICOS ELECTRICOS Y ELECTRONICA H MEDIOS DE TRANSPORTES ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA CONSTRUCCION ALIMENTOS PARA ANIMALES: |_] BEBIDAS ALCOHOLICAS {_] LABORATORIOS Tipo de instalacion: = -— lindique las actividades que realiza: 2.IDENTIFICACION DEL TITULAR / PROPIETARIO (Si es persona natural, pase al punto 3 y complete los datos indicados.) Rut Raz6n social Direccién Region : Comuna Email Teléfono 3.REPRESENTANTE LEGAL (Si es persona juridica) O DE LA PERSONA NATURAL (Si no es persona juridica) Rut ‘i Nombre Direccién Regién & Comuna Teléfono 4,CONTACTO PARA EL TRAMITE Nombre 7 Direccién Email Relacion Teléfono 3/25.ATRIBUTOS (Marque con una X lo que corresponda o indique la cantidad soli Horario de trabajo: piurNo[_} DIURNO Y NOCTURNO[_] NoctuRNO[_} \Instalaciones LOCALES SITIO Icolindantes |CALLE|COLEGIO| ESTACIONAMIENTO|HOSPITAL|INDUSTRIAS| ICOMERCIALES|ERIAZO| |VIVIENDA| (Al Norte |Al Oriente {Al Poniente, Jal Sur N° de trabajadores N° de trabajadores, ‘Trabajadores hombres mujeres’ contratistas : Pee permanentes Superficie del. 2 2 recon Mt® Superficie total construida me’ Principales maquinarias y equipos oe ee Organismo administrador del seguro de la ley 16.744: ‘ACHS| ist_] ADM, DELEGADA[_] MUTUAL CCH C| Ist] SIN AFILIACION(_] 6.DATOS GENERALES Capital dectarado DECLARO CONOCER: - La Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento (D.F.L. 725/68; D.S. 594/99). = Que si los antecedentes entregados junto con la solicitud no corresponden a la realidad o alguno de ellos no se adjunta y estos no se presentan en los plazos establecidos en la normativa, ésta ser rechazada. - La aprobacién posterior sélo seré posible reingresando la solicitud, antecedentes requeridos y cancelacién del arancel. FIRMA INTERESADO* USO SEREMI DE SALUD N® registro ingreso manual: J NOMBRE: FIRMA: 22ANTECEDENTES REQUERIDOS 1.- Plano o croquis general de planta de la instalacién, 2.- Certificado de inscripcién de la instalacién eléctrica (TE 1) 3.- Declaracién de instalaciones de: combustibles liquidos; central de gas licuado; petréleo y red de distribucién GLP en media presiGn; instalaciones de centrales térmicas (calderas de calefaccién) 0 instalaciones interiores industriales de gas. 4. Autorizaci6n del sistema de agua potable particular (Recepcién final) 5.- Autorizacion del sistema de aguas servidas particular (Recepci6n final) ~ Registro de calderas y autoclaves 7.- Autorizaciones de operacién de instalaciones radiactivas y equipos de 22 y 32 categorias. 8.- Informes técnicos del Organismo Administrador: Evaluaciones ambientales laborales. 9. Informes técnicos del Organismo Administrador: vigilancia ocupacional de trabajadores expuestos a agentes de riesgo. 10.- Informe de zonificacién 11. Arancel item 1.6.1. $ 80.200 / 2015, més 0,5 % del Capital inicial declarado ante el Sil, actualizado a la fecha con un maximo de $ 639.900 / 2015,