Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang

Genio Rachmadana
2014 2040 1011 079
DM Mata RSUD Jombang A-23

DATA BASE
Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Suku Bangsa
Agama
Tgl Periksa

: Ny Eka Lailatul M
: Perempuan
: 30 th
: Peterongan Jombang
: Jawa
: Islam
: 12-4-2016

CLUE AND
CUE
Perempuan, 30
th
ODS Kabur
Vertigo
VOD: 1/10
PH(+) 7/10
VOS: 1/10
PH(+) 8/10
R: S -4.50/C
-1.25/Ax
170
L: S -3.25/C
-1.50/Ax 20
VOD : S3.25/C0.75/Ax 170
VOS : S2.25/C0.75/Ax 20

PROBLEM
LIST
ODS
Ametropia

INITIAL DX
DIAGNOSIS
ODS Miopia
Astigmatisma
Kompositus

PLANNING
THERAPY
MONITORING

Kacamata
Subyektif
- VOD: S-3.25/C- - keluhan pasien :
0.75/Ax
penglihatan
17010/10
kabur
- VOS: S-2.25/C0.75/Ax
Obyektif
2010/10
- Visus koreksi
- Optalvit 1 dd 1 - Segmen anterior

EDUCATION

tab

Anamnesa
Keluhan utama : Mata kanan dan kiri kabur RPS:
Mata kanan dan kiri kabur 3 bulan yll
Kedua mata kabur jika dibuat membaca, dan
pusing, jika melihat jauh juga kabur
Jika ditutup salah satu mata, yang kanan
lebih kabur dibanding yang kiri
Nyeri (-/-), nrocoh (-/-), mata merah (-/-),
pandangan dobel (-/-)
Sudah pernah memakai kacamata selama 3th
Segmen
Kacamata beli sendiri tanpa resep dokter,
Anterior
kanan kiri -2
RPD: DM(-), HT(-), Trauma (-)
RPK: Ayah dan ibu pasien memakai
kacamata juga
Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik
GCS : 456
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi :92x/menit
RR : 18x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn
Status lokalis
VOD: 1/10 PH(+) 7/10
VOS: 1/10 PH(+) 8/10
ARK

- R: S -4.50/C -1.25/Ax 170

- L: S -3.25/C -1.50/Ax 20

ODS : dbn
Segmen
Posterior :
ODS : dbn

Menjela
skan
kepada
pasien
dan
keluarg
a
penglih
atan
mata
kabur
karena
rabun
jauh
diperlu
kan
kacama
ta
minus
untuk
memper
baiki
tajam
penglih
atan
Menjela
skan
kepada
pasien
dan
keluarg
a agar
kontrol
ke poli
mata
setelah
6 bulan
untuk
mengev
aluasi
tajam