LAPORAN JAGA BEDAH

Jumat, 18 Maret 2016

KONSULEN JAGA
Bedah anak
: dr. Suharyo, SpB, SpBA
Bedah digestif : dr. Ponco Agus Prasojo,
SpB(K)BD
Bedah orthopedi : dr. Djamaludin Wijaya, SpOT
Bedah plastik & rekonstruksi : dr. Budiman,
SpBP-RE
Bedah saraf
: dr. Lukman Maruf, SpBS
Bedah onkologi : dr. Marina Tamara Gultom,
SpB
Bedah thorax kardiovaskular : dr. Taufiq,
SpBTKV
Bedah urologi : dr. Nindra Prasadja, SpU

Rekapitulasi Pasien

Rawat jalan : 1
Rawat inap : 0
Operasi : 0

No

Nama

Usia

Diagnosis

Terapi

nn. S

16
tahun

Vulnus ekskoriasi
Wound toilet
multipel pada manus
Antibiotik
dextra dan dorsum pedis topikal
dextra

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn.S
Usia
: 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
MRS
: 18 Maret 2016

PRIMARY SURVEY

A : clear, stridor (-)

B : RR 24x/menit, nafas spontan, pergerakan
dada simetris
C : N 105x/menit, kuat, reguler
D : GCS 15 (E4, M6, V5)
E : vulnus escoriatum multipel manus dextra
et dorsum pedis dextra

ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri pada tangan dan kaki kanan

post KLL 2 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki
kanan post KLL sejak 2 jam SMRS. Awal kejadian
ketika pasien mengendarai sepeda motor terjadi
kecelakaan tunggal. Pasien kehilangan
keseimbangan saat berusaha menghindari motor
lain yang belok ke kanan dari sisi kiri lalu pasien
terjatuh ke kanan. Saat kecelakaan terjadi pasien
menggunakan helm. Kecepatan 20-30 km/jam.
Tidak ada luka ditempat lain. Tidak ada penurunan
kesadaran.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami trauma
sebelumnya
Riwayat gangguan pembekuan darah (-)
Alergi (-)

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
TD
: 110/70 mmHg
RR
: 24 x/mnt
Nadi : 105 x/mnt, reguler
Suhu: 37,4oC

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Mata
: CA -/- SI -/-, pupil isokor 2mm/2mm,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Telinga : sekret -/-, luka -/-, darah -/Hidung : sekret -/-, deviasi septum -/-, luka -/-,
darah -/Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks :
I : pergerakan dada simetris, deformitas
(-), jejas (-)
P : taktil fremitus simetris
P : sonor pada kedua lapang paru
A:

Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki

-/Cor : S1=S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : datar, jejas (-), luka (-)
A : bising usus (+)
P : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)
P : timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT <2, Edema
(-)

STATUS LOKALIS manus dextra

I : terdapat beberapa
Luka lecet di dorsum
dan palmar manus
dextra dengan dasar
jaringan bawah kulit,
ukuran terbesar 4 cm
x
3
cm,
ukuran
terkecil 1 cm x 1 cm
P : nyeri tekan (+)

Dorsum pedis dextra

I
:
terdapat
beberapa
Luka
lecet di dorsum
pedis
dextra
dengan
dasar
jaringan bawah
kulit,
ukuran
terbesar 8 cm x
5 cm, ukuran
terkecil 2 cm x 1
cm
P : nyeri tekan
(+)

DIAGNOSIS KERJA

Vulnus escoriatum multipel manus dextra et

dorsum pedis dextra

TATALAKSANA

Wound toilet
Antibiotik topikal