LAPORAN JAGA

SENIN, 25 APRIL 2016

RESIDEN JAGA : dr.Sari
KOAS JAGA : Aida, Kiki, Fauzan

D AFTAR KO N SU LEN JAG A

BED AH
Anak : dr. Yessi Eldiyani, SpBA
Digestif : dr. Boediono, SpB-KBD
Orthopedi: dr. Bobby, Sp.OT(K)
Plastik : dr. Guntoro, Sp.BP-RE(K)
Saraf : dr. Handrianto, SpBS
Tumor : dr. Agus Sutarman, SpB(K)ONK
BTKV : dr. Dedi, SpBV
Urologi: dr. Hani, SpU

REKAPITU LASIPASIEN
RAWAT INAP
:1
RAWAT JALAN : 0
OPERASI
:0

ID EN TITAS PASIEN
Nama : Ny. M
CM :827651
Umur : 46 tahun
Alamat : Gambir
Pekerjaan: pegawai swasta
Agama : islam

AN AM N ESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

RIW AYAT PEN YAKIT SEKARAN G

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3

hari SMRS. Sesak dirasakan terus

menerus dan semakin memberat.
Disertai batuk tidak berdahak. Demam
disangkal. sesak tidak dipengaruhi
aktivitas. Pasien lebih nyaman tidur
dengan posisi kekanan.
Riwayat Ca mamae kanan sejak 1
tahun SMRS dan baru berobat 1 bulan
SMRS rencana akan kemoterapi

PRIM ARY SU RVEY

A

STATU S G EN ERALIS
KESADARAN
GCS
: 15

: compos mentis

TANDA VITAL :
Tekanan darah : 120/90
Pernapasan
: 27
Nadi
Suhu

: 120
: 37,2

Kepala

Abdomen

STATU S LO KALIS
regio :m am m ae dextra
Inspeksi : tampak

ulkus pada kuadran

superolateral ukuran
8 x 10 cm, darah (+),
pus (+), bau (+),
dengan eritema
disekitarnya.
Palpasi : teraba nodul
multipel konsistensi
keras dengan batas
tidak tegas, immobile

FO TO TH O RAX
Kesan :
Nodul multipel di

kedua lapang paru

disertai efusi
pleura kanan
metastasis proses
CVC proyeksi vena
cava superior

U SG ABD O M EN (04/04/16)
KESAN
Nodul lobus kiri hepar multipel sugestif

metastasis
Efusi pleura bilateral
Massa padat lobulated di uterus sisi kiri
DD// myoma uteri

H istologi& sitologi(04/02/16)
Makroskopik : benjolan di payudara,

berbagai ukuran, ulserasi mudah

berdarah. Aspirasi jarum halus :
aspirat merah, volume cukup
Mikroskopik : kelompok ireguler selsel tumor dengan inti pleomorfik,
hiperkromatik, vesikuler, anak inti
mencolok
Kesimpulan : karsinoma payudara
(karsinoma duktal)

LABO RATO RIU M

Examination

Result
25/04/16

Hemoglobin

15,4

Hematocrit

44

Leukocyte

8890

Thrombocyte
Random Blood
Glucose

353000
105

Reference Range
12 16 g/dL
37 47%
4,800 10,800/uL
150,000 400,000/uL
<140 mg/dL

Kidney function
Ureum

18

<48 mg/dL

Creatinine

0,5

0.45 0.75 mg/dL

Examination

Result
22/04/16

Reference Range

Electrolyte
Sodium

134

135 147 mmol/L

Potassium

4,1

3.5 5.0 mmol/L

Chloride

99

95 105 mmol/L

D IAG N O SIS
Ca Mammae ductal invasif T4N0M1

(paru, hepar)

TATALAKSAN A
Rawat inap
Raber IPD
Perbaikan KU
Nebulizer