ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN GLAUKOMA
Contoh kasus :
Tn. A berumur 40 tahun datang ke RSUD Jombang karena mengeluh nyeri pada mata dan
kehilangan penglihatan sisi samping (perifer),sakit kepala, penglihatan kabur sampai-sampai
berpegangan saat berjalan karena takut jatuh, melihat pelangi bila melihat sumbar cahaya
terang. pasien bercerita bahwa 1 bulan yang lalu mengalami benturan pada kepalanya saat
bekerja. Pasien juga mengaku kalau Pada malam hari susah tidur. Dari pemeriksaan didapat
pupil yang lebar dan iregular, kongesti pembuluh darah tepi sklera dan konjungtiva, COA
yang sempit. Pemeriksaan tonometri TIO diatas 21mmHg. Sedangkan pada pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan Suhu: 37C, Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi :80x/mnt, RR:
20 x/mnt
3.1 Pengkajian
Tanggal
: 5 Mei 2015
Jam
: 12.45 WIB
Tempat
: RSUD Jombang
Pengkajian Data
Identitas Klien
Nama
:Tn A
Umur
:40 Tahun
JenisKelamin
: Laki-Laki
Agama
:Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:Petugasparkir
SukuBangsa
:Jawa
Alamat
:KalimasRt/Rw : 01/01, NgaliyanJombang
No. Reg
: 0428
Tgl. Mrs
: 03Mei 2015
Diagnosa
: Glaukoma

3.2 RIWAYATKEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

A. Keluhan Utama : mata nyeri dan penglihatan kabur
B. Riwayat Penyakit Sekarang

P : Tn.A dibawa ke RSUD Jombang karena mengeluhnyeri mata dan penglihatan kabur.
Tn.A juga merasakan tidak dapat melihat di sisi samping, dan selalu melihat ada
pelangi saat melihat lampu yg terang.
Q :penglihatan kabur dirasakan setelah Tn.A mengalami benturan pada matanya
R :di daerah matanya
S:penglihatan yang kabur dirasakan sangat mengganggu aktivitas pekerjaan Tn.A
sampai-sampai beliau sering berpegangan saat berjalan karena takut jatuh
T :penglihatan kabur lebih dirasakan saat siang hari dan saat malam hari jika terkena
sinar lampu.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Tn.A tidak pernah mengalami penyakit mata sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keterangan klien tidak ada keluarga yang memiliki penyakit mata dan
Diabetes Mellitus serta Hipertensi.
3.3 PEMERIKSAANFISIK
1. Tanda Tanda Vital
Suhu
: 37C
TekananDarah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/mnt
RR
: 20 x/mnt
2. Keadaan umum pasien : pasien tampak lelah
3. Pemeriksaan Per Sistem
a. SistemPernapasan
Hidung
Inspeksi : tidakadanafascupinghidung, tidakada secret.
Palpasi : tidakadanyeritekan
Mulut
Inspeksi : mukosabibirlembab
Sinus paranasalis
Inspeksi : tidakadatanda-tandaadanyainfeksi
Palpasi : tidakadanyeritekan
Leher
Inspeksi : simetriskanankiri, tidakadapembesarankelenjartiroid, tidakadadistensi
vena jugularis.
Palpasi : tidakadanyeritekan, tidakadapembesarankelenjarlimfe
Faring
Inspeksi : tidak ada odem
Area dada
Inspeksi : pola nafas efektif
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan

Perkusi
: sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Kardiovaskulerdanlimfe
Wajah
Inspeksi
Leher
Inspeksi
Palpasi
Dada
Inspeksi
Palpasi

: kongesti pada konjungtiva

: tidak ada bendungan vena jugularis
: irama denyutan arteri carotis communis normal

: dada terlihat simetris

: letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra)
Perkusi
: tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal )

c. Persyarafan
Pemeriksaannervus
1.
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat diberi kopi dan minyak kayu putih.
2.
Nervus II opticus (penglihatan)
Bisa melihat benda yang jaraknya 35 cm dengan jelas.
3.
Nervus III oculomotorius
Tidak oedem pada kelopak mata
4.
Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil
5.
Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Saat klien dimintamembukamulutdanbersuara aaaa dan diketukkan palu reflek
di garis tengah dagu klien menutupkan mulut dengan tiba tiba
6.
Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
7.
Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup,
bentuk wajah simetris
8.
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
9.
Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
10. Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.

11. Nervus XI aksesorius

Klien tidak merasa kesulitan untuk mengangkat bahu dengan melawan tahanan.
12. Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah.

Pemeriksaanrangsanganselaputotak
Kakukuduk normal
Tingkat kesadaran
GCS: 15 (E4V5M6)
d. Perkemihandaneliminasiuri
Perempuan
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi maupun varises
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
Kandung kemih
Inspeksi : ada pembesaran kandung kemih
Palpasi
: ada nyeri tekan
Ginjal :
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: tidak ada nyeri ketok.
e. Sistempencernaan eliminasialvi
Mulut
Inspeksi

: mukosa bibir lembab , gigi tidak ada plak dan karies. Tidak ada

Palpasi

pembesaran kelenjar karotis. Tidak ada lesi.

: tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,

Lidah
Inspeksi : bentuksimetris, tidakada tremor danlesi.
Palpasi
: tidakadanyeritekandanodem.
Abdomen
Inspeksi : tidak adapembesaran abdomen, tidakadalukabekasoperasi.
Palpasi
: abdomen teraba lunak
Perkusi
: tidakadaacietes.
f. Sistemmuskuloskeleteldanintegumen.
Anamnesa
Ada kelemahanekstremitas / sendi
Warnakulit : kering, tidakmengelupasdanbersisik.

Kekuatanotot

g. Sistemendokrindaneksokrin
Anamnesa
Klienmerasalemah, pandangankabur, beratbadanmenurun.
Kepala
Inspeksi : tidakterlihat moon face, tidakalophesia (botak), rambutrontok
Leher
Inspeksi : tidakadapembesarankalenjartiroid
Palpasi
: tidakadapembesarankalenjartiroid, dantidakadanyeritekan.
Ekstremitasbawah
Palpasi
: tidakada edema non piting.
h Sistem reproduksi
Perempuan
Payudara
Inspeksi : tidak ada luka dan bentuk simetris
Palpasi
: tidak ada benjolan abnomal, dan tidak ada nyeri tekan
Axila
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
Palpasi
: tidak ada benjolan abnormal
Genetalia
Inspeksi : tidak ada odem, benjolan, maupun varises, dan tidak ada tanda - tanda

infeksi
Palpasi
: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan
Persepsi sensori
Anamnesa
Ada penurunan tajam penglihatan, mata kabur, nyeri mata
Mata
Inspeksi : bentuk mata tidak simetris, kongesti pada konjungtiva, sklera
kemerahan,udemakornea, Pupil lebar dan refleks berkurang sampai hilang, Lensa
keruh.
Palpasi
: ada nyeri dantidak ada pembengkakan kelopak mata
Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada sekret, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pina dan mastoideus
Penciuman-(hidung)
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada sekret dan bersih, tidak ada fraktur
Palpasi
: tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri saat palpasi pada sinus
maksilaris, parietalis dan frontalis.

Perkusi
: tidakadareaksihebatpadaregionfrontalis, sinus frontalisdanfosakanina
Mulut
Inspeksi (bag luar) : mukosa bibir lembab, tidak ada bibir sumbing
Inspeksi (bag dalam) : melihat tenggorokan : tonsil tidak bengkak, tidak ada
stomatitis, mukosa dinding tidak merah.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Tonometri : Alat ini berguna untuk menilai tekanan intraokular. Tekanan bola mata
normal berkisar antara 10-21 mmHg.
b. Gonioskopi : Sudut bilik mata depan merupakan tempat penyaluran keluar humor
aquos. Dengan gonioskopi kita berusaha menilai keadaan sudut tersebut, apakah
terbuka, sempit atau tertutup ataukah terdapat abnormalitas pada sudut tersebut.
c. Penilaian diskus optikus : menggunakan opthalmoskop kita bisa mengukur rasio
cekungan-diskus (cup per disc ratio-CDR). CDR yang perlu diperhatikan jika ternyata
melebihi 0,5 karena hal itu menunjukkan peningkatan tekanan intraokular yang
signifikan.
5. Pemeriksaan

lapang

pandang

penting

dilakukan

untuk

mendiagnosis

dan

menindaklanjuti pasien glaukoma. Lapang pandang glaukoma memang akan berkurang

karena peningkatan TIO akan merusakan papil saraf optikus.
3.4 Analisa Data Pasien
DIAGNOSA
DOMAIN 12
KELAS 1

: Nyeri Akut
:Kenyamanan
: Kenyamanan Fisik

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

Nyeri Akut

Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan

muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau
digambarkan dalam kerusakan sedemikian rupa (internasional
association for study of pain) awitan yang tiba tiba atau lambat
dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan
atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

dan berlangsung < 6 bulan.

Dilatasi pupil
Bukti nyeri dengan menggunakan standrat daftar periksa
nyeri

untuk

pasien

yang

tidak

dapat

mengungkapkannya( mis. Neonatal infant pain scale, pain

DEFINING
CHARACTERI
STICS

RELATED
FACTORS:

assessment checklist with limited ability to communicate)

Diaphoresis
Dilatasi pupil
Mengekspresikan
perilaku
(mis.gelisah,
merengek,

menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

Focus menyempit
Focus pada diri sendiri
Keluhan tetntang intesitas menggunakan standart skala

nyeri
Keluhan tentang karakterstik nyari dengan menggunakan

standart instrument nyeri

Laporan tentang perilaku nyeri atau perubahan aktivitas
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter fisiologis
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Gangguan tidur
Melaporkan nyeri secara verbal
Agens cedera(mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry Objective data entry

Pasien mengeleuh nyeri Tanda-tanda vital :
pada

mata

dan
Suhu
: 37C
TekananDarah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/mnt
RR
: 18x/mnt
Data Fokus :
1. Melaporkan nyeri secara verbal
2. Dilatasi pupil
3. Gangguan tidur
4. Mengekspresikan perilaku (mis.gelisah, merengek,

penglihatan kabur

menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

Ns. Diagnosis (Specify):
Nyeri Akut

Client
Diagnostic
Statement:

DIAGNOSA
DOMAIN 12
KELAS 1

Related to:
Nyeri Akut b.d agens cedera fisik

: Gangguan Persepsi Sensori

:
:

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)

Gangguan persepsi sensori pengelihatan

Perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima,yang

DEFINITION:

disertai respon terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan,

dilebihkan,disampingkan,atau dirusakkan

DEFINING
CHARACTERI
STICS

Distorsi sensori
Perubahan pola perilaku
Perubahan kemampuan penyelsaian masalah
Perubahan ketajaman sensori
Perubahan respon yang biasanya terhadap stimulus

RELATED
FACTORS:

Diorientasi
Halusinasi
Hambatan komunikasi
Iritabilitas
Konsentrasi buruk
Gelisah
Perubahan resepsi, trasmisi, dan atau integarsi sensori
Ketidakseimbangan biokimia
Ketidakseimbangan elektrolit
Stimulus lingkungan yang berlebih
Ketidakcukupan stimulus lingkungan
Sters psikologis
Objective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry

Ns. Diagnosis (Specify):

Client
Diagnostic
Statement:
Related to:

3.5 Intervensi

NIC
INTERVENSI
Manajemenn

NOC

AKTIVITAS

yeri

Level Nyeri

Lakukan
pengkajian
nyeri

Def :

OUTCOME

secara

Def :

komprehensif

Kekuatandarin

termasuk

yeri yang

yeriataumenur

lokasi,

diamatiataudil

unkannyerike

karakteristik,

aporkan.

level

durasi,

kenyamanan

frekuensi,

yang

kualitas

diterimaolehp

faktor

asien

presipitasi.
kaji tipe dan

MengurangiN

sumber

dan

nyeri

menentukan
intervensi
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik

Melaporkan Nyeri :

5
Lama Nyeri : 4
Keresahan : 3
Ekspresi
wajah
terhadap

untuk

INDICATOR

nyeri : 4
RR : 5

untuk
mengetahui
pengalaman

nyeri pasien
Kontrol
lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi
Nyeri

seperti

suhu ruangan,
pencahayaan

dan kebisingan
Kurangi faktor

presipitasi
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi,

interpersonal)
Tingkatkan

istirahat
Berikan
analgetik
untuk
menguranginy
eri