FORMULARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL
JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

A001

EXP. PRINCIPAL N

ASUNTO:

FORMATO NICO DE TRMITE (FUT)

IMPORTANTE
LLENAR OBLIGATORIAMENTE Y CLARAMENTE LOS DATOS EN LOS RECUADROS DEL N 01 AL
20, CASO CONTRARIO NO NOS RESPONSABILIZAREMOS DE LA RETENCIN y/o DEMORA O
CUALQUIER OTRO EFECTO QUE PUEDA PRODUCIRSE EN EL TRAMITE.

JEFE DE LA BIBLIOTECA ESPECIALIZADA DE LA FACULTAD DE INGENIERA I.S. e I.

FALTAN REQUISITOS: SI

Autoridad y/o Dependencia a quien se dirige

SNCHEZ

PAUCAR

Apellido Paterno

47388673
DNI/Carnet Un.

LEMUEL

Apellido Materno

Nombres Completos

Docente

Alumno

Cesante

Administrativo

Egresado X

Visitante

CPU

2009-II
Ao de Ingreso 7

NO

Otros
6

BACHILLER

Condicin/Modalidad

INGENIERA INDUSTRIAL, SISTEMAS E INFORMTICA

Facultad/Dependencia

Categora/Nivel/Ciclo/Grado

INGENIERA CIVIL
Escuela/Especialidad/Cargo

10

11

Cod. Doc/Trab.

12

Para efectos de NOTIFICACIN, AUTORIZO se efecte en el domicilio siguiente ():

URB. SAN JUAN II ETAPA
Domicilio: Av.

Jr.

Calle

Mz G Lt 03
Urb. x Psje.

Prol.

Otro

13

VGUETA

N / Mz / Lt

LADO NORTE DEL MERCADO EL LIBERTADOR

14

Distrito

-------------------------

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

17

HUAURA
Provincia

15

961295773
18

Celular

E-mail / Correo Electrnico

Fundamentar correctamente lo que solicita (utilizar letra imprenta legible):

SOLICITO EL CERTIFICADO DE NEGATIVIDAD

Enumerar los documentos que adjunta (si no caben puede usar el reverso siguiendo la numeracin)

1. HOJA DE TRAMITE
5. DECLARACIN JURADA ( Integrante 2)
2. RECIBO POR DERECHO TRAMITE
6. HOJA DE RUTA
3. RECIBO POR DERECHO DE CERTIFICADO
4. DECLARACIN JURADA (Integrante 1)
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LOS RECUADROS 2 AL 20 SON VERDICOS (LEY 27444)

MAYO

del 20

16

TODO TRMITE ADMINISTRATIVO ES PERSONAL

SI UD. PRESENT SU SOLICITUD O EXPEDIENTE FALTANDO REQUISITOS NO NOS RESPONSABILIZAMOS DEL TIEMPO QUE DEMORE SU TRMITE

SOBRE EL ESTADO DE SU DOC. Y/O EXPEDIENTE CONSULTE NUESTRA WEB

Av. Mercedes Indacochea 600 - Ciudad Universitaria - Telfonos: 2326097 / 2322918 - Huacho - www.unjfsc.edu.pe

FIRMA

de

19

lemuel_ing.civil_129@hotmail.com

Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME alternativamente al correo electrnico siguiente:

Huacho,

16

20

Aprobado con Resolucin Rectoral N RR-1199-2014-UNJFSC

Seor:

SOLICITO CERTIFICADO DE NEGATIVIDAD