Professional Documents
Culture Documents
: 10
Tanggal Pengkajian
: 05 Oktober 2015
Tempat Pengkajian
Waktu Pengkajian
: 07.00 WIB
Pengkaji
Nama
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Gol. Darah
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny. E
28 tahun
Islam
Jawa
SMA
IRT
A
Jl. Sukamulya .
Tn. A
32 tahun
Islam
Jawa
D-III
Karyawan Swasta
O
SUBYEKTIF
- Keluhan Utama
Perut ibu kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 WIB pada tanggal 05 Oktober 2015,
dan mengeluarkan lendir sedikit jam 05.00 WIB pada tanggal 05 Oktober 2015.
- Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT: 03-01-2015
HPL :10-10-2015
UK
: 39 minggu 2 hari.
- Riwayat Obstetri
1. 5 th, perempuan, aterm, 3000 gr, 49 cm, bidan, puskesmas
2. Hamil ini
OBJEKTIF
KU
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
T : 120/80 mmHg
R : 23x/menit
P : 78x/menit
S : 36,5C
ANALISA DATA
G2P1A0 inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya mengenai kondisinya
saat ini. Ibu dan keluarga memahami.
2. Memberikan Inform Consent pada ibu. Ibu bersedia
3. Memberitahukan ibu dan keluarga untuk segera mempersiapkan keperluan persalinan
seperti perlengkapan bayi, dll. Ibu dan keluarga bersedia.
4. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK. Ibu buang air kecil.
5. Memotivasi ibu untuk jalan-jalan. Ibu bersedia.
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi. Ibu memahami
7. Memberikan motivasi pada ibu. Ibu menerima
8. Menganjurkan ibu makan dan minum. Ibu bersedia
9. Mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dan memberikan dukungan pada
ibu. Keluarga bersedia
10. Menyiapkan peralatan untuk menolong persalinan. Peralatan telah siap
11. Mengobservasi kemajuan persalinan. Lembar observasi terlampir
CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal: 05 Oktober 2015
Jam: 11.00WIB
:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga
memahami
2. Mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dan memberikan dukungan pada
ibu.Keluarga bersedia
3. Memberikan nutrisi pada ibu. Ibu makan dan minum
4. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi. Ibu memahami
CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal: 05 Oktober 2015
Jam: 13.00WIB
lengkap (10cm),
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga
memahami
2. Menyiapkan ibu dan alat, ibu dimotivasi dan alat-alat persalinan disiapkan
3. Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik saat ada HIS, ibu mengerti
4. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, serta
membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya, menunggu ibu hingga
punya keinginan meneran, menjelaskan kepada keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberikan semangat kepada ibu saat mulai meneran.
5. Melakukan asuhan persalinan normal pada ibu. Bayi lahir spontan segera menangis
pukul 13.25 WIB, jenis kelamin laki-laki, BB: 3100 gram, TB: 49 cm
CATATAN PERKEMBANGAN III
Tanggal: 05 Oktober 2015
Jam: 13.30WIB
: KU baik, kesadaran Composmentis, T 120/70 mmHg, N: 78 x/m, RR:24 x/m, S: 36,8 oC,
sudah ada semburan darah, tali pusat memanjang.
:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga memahami
2. Menyuntikan oxytosin 1 ampul. Oxytosin telah disuntikan pada paha ibu secara IM
3. Melakukan manajemen aktif kala III. Melakukan peregangan tali pusat terkendali. Tali pusat
telah diregangkan dan melakukan dorso cranial. Plasenta lahir spontan jam 13.35 WIB.
4. Melakukan masase sebanyak 15x selama 15 detik. Uterus berkontraksi
5. Memberikan minum pada ibu. Ibu minum 1 gelas air teh manis.
CATATAN PERKEMBANGAN IV
Tanggal: 05 Oktober 2015
S
Jam: 14.40WIB
:KU baik, kesadaran Composmentis, TD: 110/80 mmHg, N: 75 x/m, RR:22 x/m, S:
36,5oC, TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), kandung kemih (-)
: P2A0 kala IV
:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga memahami
2. Melakukan observasi TD,nadi,suhu, respirasi, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih,
perdarahan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama. Observasi telah dilakukan , hasil terlampir.
3. Melakukan observasi TD,nadi,suhu, respirasi, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih,
perdarahan setiap 30 menit dalam 1 jam pertama. Observasi telah dilakukan , hasil terlampir.
4. Memberikan asupan nutrisi pada ibu, ibu makan nasi, lauk, sayur dan minum air putih.
5. Menganjurkan ibu mobilisasi dini, ibu bersedia
6. Memberikan KIE kepada ibu tentang ASI eksklusif dan gizi ibu nifas, ibu mengerti