PEDOMAN PENGELOLAAN

R.EKAS{MEDIS RUMAH SAKIT

DI INDGNESIA

REVISI I

DEPARTBPIENKESEHATANRI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANANMEDIK
Jakarta,T9W

KATA

PENGAhITAR

Rekam Medis diartikan sebagai " Keterangan tertulis dan terekam tenrang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatalr "
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi cialam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rurnah sakit.
Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencaiat seluruh proses pelayanan
medis di rumah sakit, dan sangat bcrrrranfaat antara lain bagi rspek administrasi.
medis, hukum, keuangan. penclitian, pe ndidikan. dokumcntasi. perencancan ssrr:r
pcman faatan sumber daya.
. Re ke m N{ed is wajib dii. - . ibuk an han' a olc h t c n a s a n r t d i s . p a r a m c r J i s .l . - r a p :
ju_eaoleh residen serla mairiisisu,adrba,*'ahpcnsn\r'asin doktcr. Agar dapat tcrriprJ
keseragaman dan persamaan i.cnqertian rekam medis, di rumah saklt van-::sc:uar
tentang Rck:im lvte,ji: i
deng an Perme nkes 7. 49alM en. Kes / PERiXI I / l9t l 9 ,
Medica l Rccord . m ak a per lu adany a s uat u Pedom a n P e n - g e l o l a a nR e k a m M e d i s d i
R umah Sakit.
Rekarn Medis harus berisi informasi len-ekapperihal proses pelayanan medis
Ci rurnah sakit yang terjarji dirnasa lalu. masa kini dan pcrkirakan dinrasa vang
akan datan-e.Permenkes terscbut mewajibkan semua peiusas di rumah sakit yan-e
tcrlibat dalam pengrsian lekam medis untuk melaksanakfnr.ya sesuai den-e:,n
Undang-Undang Kesehatan. Jika tcrjadi kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan
dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan
sanksi hukum pada runrah sakii atau petugas yan.e bersangkutanOlch karena itu didelam kc-senlpatanyang baik ini kami rnengajak semua pihak
ya-ngbekerja di rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekanr
nrer lis-Semu a p etu gas di r um ah s ak it . baik t enaga m e d i s . p a r a m e d i s . m a u p u n n o n
rnedis yan-e berkaiian dcngan pcnyelen-egaraan rekarl nredis lrendaknya sclalu
rnen(aa li ke ten tua n y ang t e iah digar is k an didalar n b u k u p e d o m a n i n i .
Korn ite / Pa nitia Rek am M edik di r unr ah s ak it d i h a r a p k a n d a p a t b e r p e r a n l e b i h
akti!-un tuk le rus m c ner us m elak uk ir n penlant a u a n s c c a r a c e r n l a t t e r i r a d a p
pclaksanaan penyelcns-earaanrekam lnedis di runrah sakit nrasing-rn:.rsin-e.
J it k ar t a :

J anuar i 1 9 9 7

PELAYANAN MEDIK
LMUM DAN PENDIDIKAN

KEPALA

4-6d
140 022847

SAMBUTAN
Puji syukur ie hadirat Tuhan yang Maha Esa, bahw.a
Buku pedornan
PengclolaanRckam Medis RumahSakirdilndonesia
terahdapatrcriusun.Buku
ini menrpakanlrCcman bogi pimpinan Rurnlh Sakir.
Kermirl / pan,tia Rekam
h'ledik' serta smtrlrF-tugesyang a<takaitannya dengan
rek-;ni :n;dis daram tara
cara oelalsanranp,enrelenggaraan
rekan.medir di r -rnrahsakilBuku F<.-'dornan
rnt ncrLrp3lln rcvi.i pcrJi,in:in pcrr!r.lirtliin
Rckant )!l..rlis
Ruma h Sa kit.sc s uar dengan Sur ar Kc put us r n
karnr nrrmor YM (X).(rrI2 1996
laneqal 27 N<'rpembcr 1996.
Dcn-e an s udah dit er im any a huk u ini. m a k a s c t r a p
rumah sakrr harus
rne lakse na ka n pc ny elenggar aan r s k am nr , : d i s
: ; c s u a i d c n _ s a np e d o m a n d a *
ketcn t uan -ketcntuan yan-g tercantu n r pa<Jap* t u n3
u k proserl ur f,. n.'e"l,rtaan," korn
ln ed is (crse bu t.
Penyelenggaraan rekam mecli:; rumah sakit akan
lerraksana <lengan baik,
bilamana Pimpinan dan para peiugas runrah sakit yarr-c
rerkait mempurrlai kcsa<Jaran.
motivasi dan tang,sungiawabunruk mciak-sanakenn,
a

Jakarla

J a rrucri1997

DEPARTEIIEN K,E,SEHATANRi
DIREKILTR JINI)IIRAL PELAYANAN MEDIK

A MP

D A F T A R ISI
KATA PENGANTAR KEPALA DIREKTORATRUMAH SAICT
UMUM DAN PENDIDIKAN
-

SAMBU-I'AN DIR.EKTUR ]ENDERAL PELAYANAN MEDIK

_ DAFTAR ISI
BAB I

lll

PE\DAHULUAN

SE.'ARAH DAN PERKL\IBANGAN

A. Pendahuluan

B.

Scjaiah

C. Perkembangan.--,.--.-....--

BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN
K EGU N A .AN -,..............

DAN

5
TUJUAN

SERTA
6

A- Falsafah

B. Pengertian

C. Tujuarr & Ke-uun;urn

BAB III

7
ORGANISASI DAN PANITIA R.EKAJVTIUEDIS
9
i e k a rnMe d i s _ --.---.A- Org a n i s a sR
.--.--,-...-....-..-_9

BAB IV

B- PanitiaRekam Medis ..--.-..,

PROSFS PET{-YELENGCARAAN REKAM MEDTS
A . S i te m R c k a m M e d i s .....-.-.
l - S i s tc mPe n a ma a n
?. SistemPcnomoran

g
I2
lz
12
16

3. SisternKai-ruIndcks UramaPasien/KlUp .-....-....--.....

. 20
B. Pro s c d u rR e k a mMe d i s -.......22
I
Pcn<ialiaran
Fasicn
22

l . a R a u ,a rJ a l a n .-.....-..

2l

l .h R a w a rIn a p .......-....

2l

l .c R u a n -uR a w a lD a i - uri l t....-..,...-...._

Pt rck:'r'rran
Kcgi.:tanPclayananMcclis .....-...

)-l

-l-q'
1.1r.pc.niln-uuung
JawahPr".ngisian
RckarnMcdis ........ .1-5
1 .h . Kc tc rrtu i .rn
Pc n g i si anR ckanrMcdi s ........
f-i
l .c . F o rrn u l i r-d l rr
C a r.ul )crrgi si arr
R .ckarnful cdi s .,....... .l _;

Prmcs PengolirhanRckam Mcdis .....,..

_s8

|. Perakitan/AssemblingRekanrMedis ..... ..

58

2. Koding I Coding

60

3 . In d e k s i n g/ In d e x i n g

6l

4. Pelap<-ran
RumahSakit ........-..

ix5

5. KorcspodcnsrR.ckamMeCis ....-..,.

69

Analisa

l . An a l rs aM u ru d a .r R e kamMedi s ..,...,..

77

l . r A n a l i s rsl r' l o rta l r.rdsi n Oprcrasi..........

7l

s
i tati fdan K uantrtatrf.-,..,..-,-,71
b , An a l i s ai v { o rb i l i ta Kual
E

.. ...-:.. 76

Si s te mK e a rs i p a nR e k a mMcdi s ......,.,
R e k a mM cdi s .--.....!. P e n y i m p a n a n

76

2 . Pe n g e n d a l i aR
n e k a mMedi s .......,.

ti 4

R ekamN ' l edi s..............-..89

d a n Pe n -shapusan
3 . f' e n y u s u ta n

BABV
BABVI

: PROTAP/ SOP REKAM MEDIS

: AS PE K H U KU M R E KA IU ME D IS

9.1
................
II2

R ckam Medi s ..,......

. .. .
A- Pe rta n g ,e u nJga w a b a nre rh a< Jap

i l2

RekamMedis .... ll6

B. PemilikanRekam Medis dan Kerahasia:rn
C . In fo rm e dC o n s e n t

.. ........-.........
I 19

D- PemberianInformasiRekamMedis -........
....-.....-....-.
E - R e k a mM e d i s D i Pe n g a d i l art
F -A d o p s i
BAB VII

. . . l2l
.-...-...l 2-5
....-........--.-.126

: PENGEMBANGAN REK.{M MEDIS

..........,121

A. P e n d i d i k a nd a n P e l a ti h a n--....,-..--...

.. ..............
l 2l

B - T e k n o fo g iR M ...---......
-:..........-........
L A M PIR AN -L AMP IR A N ..............

..-... ... .... 127

...............t2r.i

a a h u nl 9 ti 9
A. P c rme n k e s T 4 9T
B- P c rmc n k e s-5 7 5T a h u n l 9 tt9 ...-........
C - Ba g a nOr-c a n i o s a s i

..... l 2t{
........--..
. l -l -1
.........

....... l -19

D - P P.| J o .3 2 T c n ta n g T u -g aKscschatan..........................
.......147
E. P P.N o . l 0 T a l ru n 1 9 9 6 ... ...- .

.... 166

Pcngolahln
E- SK Diricn Yrn Medik tcntan-srcvisi Pcdrrrnarr
.........l 7{ }
R c k a rnMc c l i sR u n ra hs i i k i t
P c l a -v a n aRnc k a rttMcti i s .........
F - Sta rrd :rr

... .. ... l l i ]

SAB I
PENDA.HLTT-IJI..I{
SEJARA H R.EK,{ },
]\I EDIS
l.

Lahirnya Rekam ]!{edis.=

Lahirn
ri m u K ec o k t era
oi* utui a'n no;; ;::"-^ : ::"1
n
-J i
( Put""l;'t'ic

) lcbihi,.""glmo Slrdi
spany,.{

pal'aran
#T'ffil:ltu
L

Taman aty
penJj
Tr.., lEp,ptian
: I Dtu.s 1y7,|1tr
-{hlr pe

o. * r'r ; l;;;"i: Jil:

r .:rnaan
Di\ enarsche
" "f
3^:. y,/,
fff 1?
:i=
-t: hu(u
"v- "u J rr
f)i l .

;:11.J;lt Li]If;,:'iil ; il";l

oba,Ioba,,
";.;;1['j::** k,:""1^I
m e n g c n a i n r a s - r l- h Ke d n l.r - - ^ _ ;;- ;' ..

2.2 Inthotep
ACalah Doktcryang
pcrtarna men
Pirar,ricj 30oi 2500
lvfedis. Hidupdi
sM : Ia aclalah
Zann=r,
o"-or.'j.-t'tTuonRckam
scr;a Penasehat Mcdis pi'"'rn.-L-"}"fi;:""'rl:*eri
tinggi' Kepata
Arsitek ,l'.'"3:-;
sepeni,4escrrlapiut
se bagai ntet!ical
: Io n-,",nb;",;;"rr",
arl",,er;J
i"^l|.,:'ati
' vt"" t'J tDukurnenr
berisi 43 kasus pernbcdahan).
llmu kedoktcran
Ki_rnoya::s
Papynus ini -sefama
bcrabad_abaclr
abadkc XIX otehB
clanbarudikere
mubn p:.:e
Inggris bcrnama lljlii'$g
kan : Mn itr.rr,irl
fon-"t'

Medicine.us;

.,aptrus.;;;, ;,;;:;:;'r*?j,ltJl,
rt;:
l; ";: ; ?T J: ff

2.3 pcprrus Ebers

Dik et en ru k dikaki
Munrrnv di Necropotis
| ,o72 papvru;;;;;":
dckar llcbcs pada
iahr1550 SM- KcmucJion
Jerman;;;;;";;';:,:r:"''k
.ri 1u.i p"",raArcrrc.ro=
5cbcium pcrar

(p.;randia) ;' ;;;;'

o or eipzing o reh L: j: zin:

;;:J *i.fff,l
lJ",ui :: :*'
pcng.brtan
vangdikerja
Lon*..oru;;il;
Jffi:;i]t'
3- .Zaman I'unani

t"

"*"

n.i p"n-"0
r.u Jr.

-1 .I Ae scula piu s
,

.Dian-e-rap.schagai cJcu,akecloktcran rJ

rr"'"n'il;;; ; iil ll?;;:ff :-1:

;.-.i:?:p
"
ilIl:',i
::'r
i
il;'
:iI':;;;
D"rph;.
h."l;;'';k; illl-?#:!iIJ kccroktcr:rn.ri
;.;,, ."-i',In,,"
r,-,irnr;:
"T:

Ilmu kedokteran di Yuneni di sebarkar:oteh sepuluh doktcr yang disetaa

AesclcpaCaese&ng kuil tempat pe n&riIa di scb+riAesculapia (l 134 SMI Schin
kuii tersebut pengobatanlainrrya oi lakukan di ko,.aEpi&unrs (Sccrq! Grqve) aurr
riiscirela,hBarat Althena. 3.2 Hippocrates
Di k enal 46 0 S M _ s e b a g a iB a p a k !l mu K edokteran. Ia yang mul ai
mngenyampingkan ramalan'dan pengobatenscc{ril mistik dcngan praktek
kcdok t eran secarail n:u Pen getzh'-ianrndcrenHippocrates,"-angmemb*ratsunrpehtli;r,.ccrere: dan barryat mcnulis tenLan"
pcngobatanpenyakit, obscrvasi penclitian )ang ccffnal dan sampai kini dianggap
benar- Hasil pcmeriksaanpasiennya (Rekarn Mcdis) hrrgga kini masih dapat di
baca oleh para dokter. Putra HropocratcsThesalius.Dracon dan Dexx!ppus tliajarkan
cara rnencatathasil pcmeriksaanpa-tlcnnva(RekamMeiis) hingga kini masihdapar
di baca oieh para dokter-PutraHippocratesThcsalius.Drrcon dan Dexippus diajarkan
cara mencatat hasil penemuanmedis. Kecernratancara kerja Hippocratcsdalam
pcngelclaan rekam medisnya.sangatmenguntungkanpara dokter sekarang1- Zzrnan Yunani Romawi
4. I Galen
Galen pada 50Otahun sesudahi:Iippocrates(l lO - | 2l SM) di kota RonraOrang pertama yang rnernprkenalkanfungsisesungguhnyadari arteri (Pernbuluh
Darah) dan dalam salahsatu buku karangannyaia menggambarkanrasasakit yang
diakibatkan seransanl--etuginjal- Dizamanini telahmempunyairnajaiahkedoLtcran
bernama Rcrnana-Actadiuma4.2 Santo Jaroite
Orarrg pertarrrayan-sroenyebr,tkanperkataanRumah Sakit (Hospitai) atau
Ilopi,.alia (bahasalatin)- Flosper= Host = Tamu
rumah
SantoJcrornemenggunakanistilahtesebuts;waktu menuiis rnen-9enai
sakii -vangclirjirikarroie?rpabioia cii Fl.on,atait,'rr390:
5- Zanran Iiyzaniirrm
Perkembangan
ilmu ke,jokteranhanyamencapai3 abadpertamawalaupun
Zam:rn ini lebih l0(X) tahun. Pengamn-rbuku ilmu kedoktcranadalah: Act;us,
pekerjaanrekanrmedisyan-ediiaku!:an
Alcxander OribasiusclanPaulsatrr-satunya
yaitrrL:atatan
pararairit'(Dokter kuno).
6. Zaman Jahudi
6-l Iniil & Tiilnrud
Talmud hanyak memuat masalahkepenyakitandibanding Injil. Ban-esa
2

Hibrani tcrntaslk p.ciFa dat dari Proptrylaxis- Bu\u l-cviticus berisr s+niesi dan
higene sdpeni - cfck menycr*uh begdr 16rr- jcais rnahnan ya4 hens dirnakan
dan mengandunggrzi ttnggt cantnyamembersihkanibu yang bant nrclahirkan.
ZemanMuhammad
7.1 Rhazes(865-925)
Dok t c r la n g b c ra g l ma Is l a m C a n p ra ktek di rumah saki t P ersi a(l ran)Ktrnu,Jirn mcndirikanrunrahsakit d: Baghdadpadaabad kc E- Buku-bukuyang
rlrt::lisnyraantara larn b,:ku kedokteraa '"Treatircou Snallpx anl Mraslts-.
yangrncmbah:sprnl'alit nrcnulrr-Doktcr l;ertam3) 3ns
mei-:rlahrnhuku 1+-:tame
lulrt
mcngunakanulkohol dun ,, 'us k'rvbing un;uk ntenjah-rt
7.

7.) ..\1ialrtrt t, 9. \ { l. l{ ) 17. t

Bckcrja bc r uas ar lan t ult s an Hippoc r at e s d a n m e n g e a b u n - u i . a nd c n g a n
surn be r-su mbe r k edok t er an lainny a y ang di dap a t . I a t e l a h m n g g u n a k a n s r s t e m
F dincata tsnklinis Yang bar k .
3. Zarnan Abed Pertentahan
Pada zaman ini di ke nal adanya rumah sakit St.Bar"thelcnrc*'di bndrxr ( ltr.gSri.t)
runlah s.rkit ini ma:ih berdiri dan beireraparekam medis pa;ienya yang pernah di
ra\r,atdari tahun I li7 masil: ada. Pcndiri rumah sakit ini bernama Rahera. R.umah
sakit ini mengcluarkan buku beinama Eook of f't>ttrrdutiotttung bcrisi ritsttt'ut dari
2E kasus pentukit

Zar an Renalssance(l5OO)
9.1 Runnh Saiil St. Bartheler:rc*'
Rumah sakit St- Barhelewmeriniisiia!-halyanEhai-.rsdi kerjakanL)lehsuatu
m edic al Rec or d M a n a g e m e n t-1 6 6 7 R u ma h Saki r i ni mempel oporipendi ri an
perpustakankecjokteran.
9.

9. 2 A nr jr easV a s a l i u s( l 5 l 4 - 1 5 6 4 1
B an- s s aB e l g i a d a n d tl k te r y a h E me mpcl aj ari i l mu .' \na(omi mel al tri
kcrasolch
pembedxhanmayatorangkriminildengancaramencurimayat(dilaran*s
Anatomt Yang
Kathoiik). Hasil pembedahanmayat menjadipengetahuan
-ucreja
sangathennanfaatdan Vesalius.Jugaselalumembuatrekari meclisatassegalahal
yang ciijurrrpainya
hasil rekarnmcdis tcrsebuldi bukukandengan nana Fabt'it'tt
( ! 54-11Kemudian ia menjadiprol'esorpada Utriversitt'oJ'Ptuluu( ltuliu)10.A bad K e X V II

10.I Dokter lWllium Horber

Dari rulrrahsakit St. Blrtcleinew menekankanarti Pentingnyilrckammedis.

dimana &hcr ba{s bcrtanggrntFvab

doktcr ttan6 EpFEr
lap<llranffi

{x' Ecgzlr er*,*.q rc&*

E & drri ec*:G-

dkaya

Sctiry

I0-2 Kryea tha Grsat

orang pcrr,amakari mcmperajari vitat staristik llhun t66t Ia mchkukan
penelitian .l?s Bilis of Mortaliry (Angka kernarian).
Ada 2 pendapar pcnring dalarn pcrrclitiannya :
l ' IGrnetiaa yang lcrFdi di kora b.'ar rcbih ringgi da.i di pcrtcsaairL Jumlalr kernarian p.ia > wani'a tctapi tcrdryt j'mtah yang scimbans
karrm
p<iadan *-aoita di rnsya-eiar <;rehkarcna angr-akcmarnn prrr
reblh trnt!:r
d.ari ,*.anlia
r l- A bad K e XY III
Ll.! Benyamin FrankJin deri USA
Pelopor berdiri,:ya rumah sakir prcnansyravania
di phiraderphia(i7-52).
Rekam medis sudah ada pada tahun l g?i dan indeks pa-sienbaru
disrmpan.
I l-2 kmoh Saki, llew. york
Dibuka I 77 | registerpasienbarudikerjakanpadatahun r 79r. Tahun g62
r
indeks penyakit dan kondisinya mulai di coba. Pada rahun l9!4
isrilah-isrilrh
kepenyakitanbaru dapatdi teran,skan.
12. Abad Ke XVJX
Tahun 180I runrahsak-itumum Massacusscct
di Bosroncii buka rncnriliki
rekam medisdan kataloglen-ekap.
Tahun 187| rnulaidi instruksikanbahwapasrerr
dirawat harus dibuat KIUp (Kartu Indeks [_lta-,na
pasien).
Tahun l87o - 1893 Library Bureu murai mengerjakanpeneiirian
katarog
pasien . Tahun 1895 - t 867 Ny- Grece Whiting Myerors
rlrpilih sebagaipresidenr
pertama dari Associatlon of RecorC Librarian of North
America- Ia adalali ahli
medical record pertama di rumah sarit.
13. Abad ke XX
Rekam rnedis baru menjadi pusatsecarakhususpaciabeberapa
rumah sakit.
perkumpulan ikatan dokterlRurnahSakit di ne-eara-negara
barat.
Tahun 1902American HospitalAssociationuntuk petatnakalinya
melakukan
diskrrsirekam medis. Tahun r905 betrerapa
buahpikiran dokrerdi bcrikan untuk
Perbaikan rekatlt llredis. Tahun 1905 trokter Geor-ucWilson Scrirangri,ktcr
kctran-esaan
Amcrica dal:rnrrapat tahunannyaArnericarrMedicat A-ssociarion
kc -56
mernbacakannaskahnya: "Aclinical charr for the record of pdtiet
in :;mall ho:;pi_
tal" yang kenrudianditerbitkandatarnJciumalof Anrerican
Asstrciation
terbir2l - 9
1905-Isi naskahiru adalahlcnrangpcnrin-enya
nirainrccricar
rcco'd.yangrcr,gkap
isinya demi kepenringanpasicn maupun bagi pihak ruhruh sakit.
+

Bcril.ut adalah perkembangannya :

a Tahun 1935di USA muncut 4 buah
sekotahRekam Medis
b- Tahun t 955 sekotah berkembang menjadi
26 ,"-;;;;uou,
,*
rulusan
' c' Tahun l94g Inggris membuar + Ltotarr
rekam rnedis
d rahun rg44 Ausrralia membuat
sekorahn*t"- v"ais oreh seorang
ahri
RM America yang bernermaNy. Hultnan.
e. Di Ausrralia ada Z sekotah,yakni
di Sydney dan Melbourne.
PERKE]VIBANGAN REK,{M MEDIS
DI INDONESIA
scmenlak masa pra kemerdekaan
ruma' sakit, RS di Indonsia sudah
melakulan kcgiaranpencahan, hanya saja
masih belum dra-krsanakan
dengan baik,
pcnlr'.3n atau mengikuti sistim informasi
yang benar.penahan masih lergantung
p.r.lascleraprcmimpinnrasing_masin,e
rum-ahsakitDcngan di keruarkannyaperaturan pemerintah
No- t0 tahun 196c, keparia
scmua perugaskeseharandiwajibkan
unruk menyirnpan .;;;;"
kedokteran,
teirnasuk berkas rekam medis. Kemudian
padatahuni 9zi o""g*l"rat
Kepurusan
Menreri Keseharan RI. No. 034/8irhupT
D72, aoa k"j"tur;;;;;i
rumah
.sakil
menyangkur kewajiban unruk menyellnggarakan
me<iicar.".i.t. Bab I ps3
rnenyaiakanbahwaguna menunJ4ngterserenggaranya
rencanainduk (masterpran)
yang baik_Maka setiaprumah sakit :
a- Mempunyai dan mcrawatsratistikyan;
up to date.
b- Membuat medicai record yang berdasJrkan
ketentuan-ketentuan
yang teiah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan
tersebur-adarahaga di institusi
pcrayanankesehatantermasuk rumah
sakit. pelryercnggaraan..tui ..,:ir.ioput
berjalarrdengan baik. Gejala kurun waktu
;

med
isdirumah
sak
it.b.e
r;T berj
a|an
.;;:li.;

j:?r::i::ffilT:."",Til

PermcnkesNo' 74ga t:t

dipertegas tagr pengeroraantentang
rekam medis.
ry:tuDi harapkan cengan d i berraku
kannvn F".,n Jnk;, No. 749u ;";k';:;erlXV/tahun
1989t:ntang rekammedis/tr4edical
Recordyang merupakanrandasan
hukurr,,semua
reriaeamedisdan pararnedisdi Rurnah
Sakii yang terribarai our"[nyerenggaraan
rekam medis dapat melaksanakannya.
Daiam
22 sebi..raisaiahsatu pasar
.pasar
pcrmenkesno- 749a rahun rggg rersebur
disebutkanbahw.a'n"u,"r tehnis yan-e
belum diaturdan petunjukperaksanaan
peraturanini akan
oi,.,"or.*"
Direktur
Jendrafsesuai den-sanb'fang tugas rnasin-e-masin-{.
",eh
sejaran den-san
pasar22
tersehutmaka Direkr'rar Jenderar petayanln.
petunjuk
yedik ,"lulr
penvercnggaraan
Pelaksanaan
Rckam Medis/Medicar Record
-"nyurun
di Rumah sakir
denganSurat KeputusanDirekturJenderaipelayanan
Medik
N,r, zt rahun r99r
-reknisPenyerenggaraan
Petunjuk
Rekam Medis di Runrahsakit. Dengan
a,Janya
perkemban-vanakan *:I,:lll
ctcnganmen-eanrisipasi
perkembanganpetayanan
nraupunIP"|EK dilakulNanpenycmpurnaan
pctuniuk tcntang pengelolaanrekarn
meilis rumah sakir-

BAB II
FAI*qAFAIT. FENCERTIAN & TUJUAN DAN KEGUNAAN
A. FAI.SAFAH REKAII{ IVIEDIS
Rckam Medis merupakan bukti tertulis teniang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatanlainya kepadapasien,hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari salu orang tenagakesehatanuntuk meyembuhkan
pasien. Buiri tcrtulis pelayanandil*ukan serclahpemeriksaantindakan,pcngobatan
schingga dapat dipcrtanggungja'r.abkanProscs Pelayanan yang diawali dengan Indetifikasi pasien bark jati diri,
rir3upunpeqalanen pcnyabr. perneriksaan,pengobatandan tindakanmedis lainya.
Rrkrrn lt{cdrsrrrcruplkancstaran(Rekaman)yang harusdijagakebersihannya
dan
terbatasrenasakesehatandan pasien-pasien
sertamemberikankepastianbiayayang
hanrs dikeluarkan. Jadi falsafah RekanrMedis mencantumkannilai Adrninistrasi,
L egal, F inans i a l . R i s e t, Ed u k a s i , D o k u m e n. A kurat, Informati f dan dapat
dipertan ggu n g jawabkan (ALFRED AIR)
B. PENGERTIAN

RE.KAM MEDIS

Di dalam ntembaha-rpengertianrekam medis terlebih dahulu akan dikemukan

arti dar: rekam medis itu sendiri-Rekammedisdisini diarrika:rsebagai" keterangan
baik yang terrulis maup'rn yang terekamtentang ictentitas,anarnnese,penentuan
fisik laboratorium, diagnosa segalapeiayanandan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. dan pengobatanbaik yang dirawat nginap , rarvatjalan maupun
yang mendapatkan pelayanangawat da:urat ". kalau diartikan secaradangkal,rekam
medis seakan-akanhanya merupakancacatandan dokumen tentarrgkea<laanpasien,
narrrun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lcbih luas
dari pada hanya cacatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin
segala infonnasi menyangkut seorangpasienyang akan dijadikan dasa.-didalam
menen(ukan tindakan lebih ianjut dalam upayapelayananmaupun tindakanmedis
lalnnya yang diberikan kepadaseorangpasien yang datang ke rumah sa!:it.
Rekarn medis mempuyai pengertian, yang sangatruastidak hanya sckedar
kegiaian pncaratan.akan tetapi mempunyai pcngertian sebagaisatu sistem
penyelenggara.an
rekanr medis.Sedangkankegiatanpencataiannya
sendirihanya
mer upak an s al a h s a tu k e g i a ta n d a ri p a d a penyetenggaraanrekam medi soegyelenggaraanrekam medis adalahmerupakanproseskegiatanyang dimulai
pada saat diterimanya pasiendirurnahsakit,diteruskankegiaianpencatatandata
rnedik pasien selamapasien itu mendapatkanpelayananmedik di rumah sakit,
dan dilanjut k an d e n g a n p e n a n g a n a nb e rkas rekam medi s yan* e:nel i puti
penyelenggaraanpenyimpanansertapengeluaranberkas dari temr,.at
Jren;,irr.pen:.n
untuk melayani permintaan/peminjaman
apabiladari pasienatauuntuk keperluan
l ainny a.
6

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM

MEDIS
Di dalam uraian tujuan dan kegunaan
rekam medis ini terdapatciuapengertian
yang sangaterat kaitannyayaittr tujuan
dan kegunaan.
l.

Tirjuan trlekam rnedis

Tujuandari rekamlnedisitu sendiri,
sedangkankegunaandisini dimaksu<Jkan
kegunaandari rekanr medis.

Tuju,n rekam medis aaarahmenunjang

tercapainyatertib administr-asr
darem
rangka upayapeningkata:-,
peraya"unk.rJrtun.di.lurnah sakirTanpadiduktrng
su at u s is r empen -e e ro ra are
n k a m me d i s y a n g
b a i k dan bcnar, mustahi rterti b
adminisrasi rumah sakit akan berhasir
,.bog"i*onu yang diharapkan-Sedanskan
tertib adminisrrasimerupakansarahsatu
fak"toryang menenrukandi daram
upaya
pelayanankcsehatan
di rumahsakit.TujuanRekammedis
seca;arinci akanterlihar
dan analogdensanke-gunaan
rekammedisitu sendiri.
2. Kegunaan Rekam llledis

Kegunaanrekam medis ciapatdilihat d;ri

beberapaaspek-antaralain :
A s pekA dm inis rre s i
Suatu berkas rekarr medis mernpunyai
nirai adminidtrasi, karena isinya
men,vangkuttindakan berde-sarkan
wewenarrg dan anggung'
;u*"0 sebasai
tenaga medis dan paramedis daram
mencapaitujuan Er"r"r""
t"."n"r,-"r_
Aspek Medis
Suatu berkiu; rekarn.medir; mempunyai
nilai medik, karenacatatantersebut
d iper-eu
nakansebagai dasaruntuk m"i"n.anakan
p"n gouuun-lp.l*.=n
run*
harusdiberikan kepadaseoi-ang
pasien.
Aspek Hukum
suatu berkasrekam medis rnemptlnyai
niraihukurn, karenaisinya nrenyangkut
masalah adanyajaminan kepastiarr
hukum atasdasar kea<Jilan,
daramran_ska-

ffiT"ffffjrkkan

hukumsertapenyediaan
tahantandabuktiun,trt*"n"-*ut-

As pek K euan. an
suatu berkasrekam r,edis me;npunyai
nirai uang, karenaisinya nrenganirun-:
data,/iniornrasi
yan_edapatdipereunakanseba-eai
aspekkeuangan.
As pek P enc lir ian
Suatubcrkasrekam nreaisnrempunyai
niiai peneritian.karenaisinyamenyangkut data./inf<rrmasi
yan,edapar dipergrnukln sehagai
aspek pcnelirian dan
pengenrbangan i lm u pen-eetah
uan di bidan_skesehatan.

Aspek Pendidikan

$rau bcr*as re-kry medip mempunyai nilai pendidikan,

karena isinya
menyangkut datMnformasi tentang perkembangan t
onorogi"dan kegiatan
pelayanan rncdik yang diberikan kepada pasien.
informasi tersebut dapat
dipergunaicansebagai bahan/referensi pengajarandibidang
pror"rr ,i pemakai.
Aspek Dokumentasi

suatu bcrkas rekarn medis mempunyai nirai

dokumentasi,karenaisinya
rneoyangkut sumber ingaran yang ha^rs didokumentasikan
dan dipakai sebagai
bahan pefla-.rggungjawaban dan laprran rurnah sakittrengan melihat dari beberapaasoek tersebutdiatas,
rekam medis mempunyai
kegunaenyang sangarruas,karenatidak hanya
menyangkutantarapasiendengan
pemberi pelayanansaja. Kegunaanrekam merlis
secaraumum adalah
a- Sebagaialat komunikasi antaradokter antara
tenagaahri rainnyayang ikut
ambil bagian didaram memberikan rrelayanan,pengobatan,
perawatankepada
pasienb. Sebagaidasar untuk merencanakanpen_eobatan/perawatan
yan-eharus
diberikarr kepadaseo!-angpasien
c- Sebagaibukti te;turisatassegalatir.Jalianpetayanan,
perkernbangan
penyakit
dan pen-eobatan
selanla p?sienberkunjun;/dirawat ii runrahsu'kitd- Sebagaibahanyang beqg:una
untuk ahalisa,penelitian,dan evaluasiterhadap
kualitaspelayananyang dibenkan kepadapasien
e' Melindungi kepenringanhukum bagi pasien,rumah
sakit maLpun dokter
dan tena-eakesehaLr,llainnyaf'

M eny e d i a k a n d a ta -d a tak h u s u s y a n g sangatber-9una

untuk keperi uan
peneliriandan pendidikan.

g' Sebagaidasar didaram perhitun-eanbiaya pernbayaran

perayananmedik
pasienh- lvlerrjadisu:nberingatanyan-eharusdicokumentasikan.
serrasebagaibahan
pertang-sung
jawaban dan taporan-

BAB III
PENGOR.GANISASIAN REKAIVI IVIEDIS
A- ORGANISASIREKAIV!MEDIS
organisasi RSU_diarurdararn Keputusan Menreri
KesehatanRepubrik Indonesia No- gg3lrvlENKEs/sK/xv lgg2 ie nrang pedoman
oiganisasi RSU_
Khususnyarekam medis di daram organisasirumah sakit
sesuai krasifika:i kcras
A'B'c dan D terdapatkegiata;rrekanr medis masing-masing
p"ou p*ut r 6 (3), 25
tl) dan 40( 32) .
unir Rekam Medis keberaclannya tergantungdari k,:las
RS (iihat rampiran)tlntuk RS khususdan RSU rainnyadapatmengacupadapermenkes
9g3 tersebutB. PANI'TIA REKAM MEDIS
Panitia Rekam Medik bertanggungja.*'ab kepada
komite Medik. Meru..;uk
Surat Keputusan Menkes RI No. 983/5K/Me-,,i,estXl/92
pasal 42 renrang

Medis
Ayat ( I )

Ayat (2)
Ayat (3)

Ayat (4)

1r''

tt'

A-yat (6)

Kornire

: Pengertian Komite Medis acialah kelpmpok

tenaga medis yang
ang_sotanya
dipilih Cari anggotasraf medisFungsional.
: Komite Medis berada dibawah dan bertanggungjawab
kepadg
Dir e k ru r
: Komite Medis mempunyai Tugas :
- Membantu Direktur menyusun standar,pelayanan
dan memantau
pelaksanaannya.
- Melaksanakanpembinaan etika profesi
- Profesianggotastaf medis funesionai
- Serramengembangkanprogtam-p"rayanan,
pendidikandalrperatihan
serlapenelitian& pengembangan.
_
: DalamMelaksanakantugas,komite meiris,Japat
dibantuorehpanitia
yanganggotanyaterdiri_dari
staf medisfun-esional
dan tcna-ea
profesi
: Panitiaadalahkelompok kerja khususdidalam
komite med"isyang
dibutuhkan untuk mengatasimasalahllhusus.
: Pembentukan
panitiaditetapkanoleh direktur-

Adalah kelompol kerja rekam medis yang rerdiri

dari_rena-sakeseharanyang
tcrlibatdi dalanrpelayanankesehatan.
cralanrran_eka
,'.n-,buntu-komite
me,.risa-ear
penyelen-v-earaan
rckarrrmedis bcn'utu. tan_q-sung
Jawabpanitia RekarnMedis.
L Tanggung Jarvab
Tena-eaMedis' paramediSdan teiragakesehatarr
rainriyayan-umt:rni;ei-ikan
pelay ananbaik l a n -u s u n gma i l p u r, ti d a k l a n gsrrng
t .pui u ,;,r." .;-;;;;;;
jawab teihadapmutu yan-q
herlan-egun-u
f,".llLu1 Un,rrt _!,n"ni,ii
-.."kn

kesehatan
t:ng$r*t jawab Ersebut tenag4 lnedi;.' te:aga pTar.n"|1t dq..1.l"nuga
dengan
paut
bagian dalam'badan yang beisangkut
friJyr-tans'mbil
jawabnya
badan
melalui
pelayanan pasien . t"tereta melaksanak-antanggung
akan
baik
y:iri!
atr.Uut -panitia Rekam Medis" Rekam medis
i""!
pasienseorang
. rnerEcrminkan mutu pclayanan medik yang diberikan kepada
Panitia RekrDeC akan mernbantu terseleilggaranya Oengelolaanrekarn medis
yang.r*rrrnuhi standar-standaryang tclah di teiapkar''
safim -saran dar pertimbartgan - Pertimbangan dalarn hal
t f t t.-U.rrf-tt
pen.vinrpananrckam medis dan menjamin bahwa semua informasi di ca"at
rcberl.-baik;rya dal mcn3arnin tersedianya data yang diperlukan untuk
mcnilar pelayanan yang diberikan kepada seorangpasien'
indeks,
1) Men;,amrnAlah dijalankannya&ngan baik hlling records,pembuatan
pasien.
semua
medis
dari
rekam
E r,;:,rr.,p*r* Rekam lv{edisdan tersedianya
perubahan
tentang
Sakit
Rumah
31 lvlenga;ukan usul-usul kepada Direktur
dda-r isi trkuran rekam medis4; lv{cmbina kerja sama dengan penasehatHukum daiam hal Hubunganhurtunlgan keluar dan pengeluaran data./kbteranganuntuk badan-badan di
lua,-rumah sakit2. Keanggotaan
tenaga
K.onijor"urr panitia Rekam lr{edi; terdiri dari ka Unit RekarnMedis,
daiarn
yang
terliba"
lain
kesehatan
tenaga
medrs, renaga paramedis dan
sebagai
yang
ciitunjuk
Sebaiknya
medis.
rek:rm
pcngisihan lembaran-lembaran
Kctua iranitia adalah seorangdokr:. senior,sedangsebagaisekretarisditunjuk
Surat'
ka Unit Rekam Medis. Keangg'rtaanPanitia tersebutditetapkandergan
III
dan
II
Tahun
jangka
tahun.
waktu
3
untuk
Sakit.
kepurusandirektur Rumah
keanggcpenggantian
Padasaat
baik.
dengan
tugasnya
baru dapar rnelaksa;ra,kan
prosedur
taan konrire. ketua komite harusirenar-benartahu lebih dahulu semua
yan*ebr:rlaku
3. Tata Kerja
menitik
Komite harus men-tadakanpcrtemuansaiu kali sebulan-Mereka harus
medis
rekam
komite
ideainya
Pelayanan
mutu.
perbaikan
bcrarkani;rharian kepada
sakit
rumah
dari
keluar
yang
telah
pasien
Semua
medis.
harusmcmpelajarirekam
perbedaan
diagnosatanpa
kasus-kasus
menilai
dalam sebulanyeng latu terutama
medis
pendapattcntansdiagnosedan setratrsebabkematian-Biasanyamenilai rekam
saja'
random
llasien puleng se.--ara
diruruti untuk
Untuk i.i herusiibuat jadwat penilaienrutin y.'ng harusbenar-benar
sakit tersehut
dirumah
dirawat
ang
mungkin
l
menjantinbahwa scmuamacamka-sus
yang tidak
rekmed
menyerahkan
rekmeti
daput te.ra*uk dillam penilaian.Pettrgas
khusus
sccara
diambil
dapat
tadi
Rekrncd
tersebut.
men,enuhistanclarkepadakomite
juga
Komitc
ginekologi.
pir-sien
dari
rekme<l
pasien-misal
dari salahsatu g()l()n-san

to

harus meneliti rekmed pasienyang masih dirawat di unit

rawat nginap.peniraian
khusus secarateratur harus dilakukan oreh komite rekmcd terhada;rerxnd
di IGD
menilai mutu perayananmedis yang diberikan- Rekmed dari
pa-iien-pasren
yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam sererahma-sukrumah
sar it di ICD hanrs
mendapat perhaiian khusus.Tanggungjawab Komite untuk
menih rekmed dan
mutu pelayananmedis tidak hanya untuk pasienrawat nginap,
tetapijuga untuk
pasien rawatjalan.
Semua iembaran lembara-'trekmed harus diperiksa oleh kornite
rekmcd hal ini
untuk mencegahduplikasi, penyeragamanisi rekmed men)/eragam*""
J*"*
o*
ukuran dan menguran-ei
jumtah rekrned(seminim mungkinj. ,+iar ruga.
da*nfunqsi
komite rekmed dapat berdayaguna dan berhasirguna maka
komire rehme,Jdrben
wgwenang:
- Mernbenkanpenilaianakhir rerhadapk*aritas pengisiar
data klinis.
- Menclak rekmed tidak memenuhi sr-andar.
- Menerapkantindakan-tindakanke arah perbaikanrekmer;yang
tidak memuaskan
setiap tenagamedis, paramedisdan tenagakesehatantainnya
lang berkewa.liban
melengkapi pengisianrekmed harusmenyetului kerentuan-t"t"ntu*
yang ada dan
jika menolak akandikenakansangsi( Mis. penurunan
Dp3 unruk RS p:merintah).
4. Hubungan kerja:
l- Unit RekamMedis unitRawar Jaran,unit RawatNginap,
Unit cawar Darurar
dan unit lain yang terkait, bertanggungjawab a;ast rraksananya
kegietan rekam
medis, sesuaidengan batas*"*.r,"r,g aan hnggung jawabnya.
2- Dalarn melaksanakanttlgasnya,kepaia unit ,.tu* i,edis wajib
menerapkan
Koordina-qi,Integrasi dan Sinkronisasi baik daramringkunjan
Intern Unit
denganUnirunit yang rainyang terkait,sesuaidengan*girnyi*^ing-masing3' Kepala unit R'ekarnMedisdan unit yang terkait, a.ngui per"ak""r,uun
k-egiatan
rekam medis' bertang-gung
jawab dan mengkoordinarik"nL"wuhannya
rnasingmasing sertamernberikanpetunjuk bagi peraksanaan
bagi petugasbawahannya.
4. Kepala unit Rekam Medis dan unir-unit rain yang rc*Iiia"n!^n
pcraksanaan
kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhipetunjuk
dan ranggung
jawab kepadaatasanmasing-masingdan menyampaikan
iaporan berkaratepat
pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan
rugasnyakepalaUnit Rekam Medis dan unit - unit
rain
yang terkaitdengangreraksanaan
ke-eiatan
rekammedis,daramrangkapembinaan
dan pemberianbimbinganwajib nrengadakan
rapatberriaratrairiantarpetu,sas
rekan medis,maupunantarapimpinanunit RekarnMedisdengan
unit-unit lain
yan-sterkait denganpelaksarraankegiatanrekai-rrmedis
di Ruinah sakit.
6' unit Rekam Medis mempunyai hubungan KoorrJinatip
denganunit - unir rain
pada bagian sekretariat, Unit Rawat Jaran-UnirRawat'Ng-inap.
unir
-eawar
darurar unit-unit
Tluliong,an Instarasi. yang berkairan.ringanperaksanaan
kegiatanrekam medisdi Rumah Sakir.
il

BAB IV
PROSES PEI{YELENGGARAAN REKAM MEDLS
A. SISTEM REKAM MEDIS
1" Sistim Penamaan
yang dipakai,tedebihdahulrrkita hrus
Sebelumpenetapansislempenarnaan
memahami keperluanyang me;rdasardari padasistempcnamaantersebut,sehinggga
diengggap perlu ditetapkan dengan sistem ter.endiri- Sistem penamaanpada
c ias ar ny a untu k me mb e ri k a n i d e n ti ta s k epada seorang pasi en sertrauntuk
r nem bedak an a n ta ra p a s i e n s a tu d e :rg an pasi cn yan-e l ai nnya' :ehi ngga
mempermudah / memperlancar di dalarr rrremberikan pclayanan rekam rnedls
kepadapasienyang datangberobatke rumah sakit. Di NegaraBarat,penr'lisnama
pasien sangatmudalr dilakukan,karenamerekasudahmemiliki patokan-patokan
yarrg baku, misalnyamencatatnama untuk keperluanresmi patokannyaddalahnama
keiuarga (Surname)selalu dicantumkanterlebih dahulu, lalu diikuti Nama Diri
(First Name). Di Indonesia,kurang dikenal rlenggunaan/pencatatannamakrdasaf
nama ke!uarga,sebagaimanayang berlakr-rdi NegaraBarat.Persoalannyasekarang,
apakah bijaksanaan kita menerapkansistem yang berlaku di Negara Barat secara
bu!at-bulat tanpa nrrnllerhatikansituasidan kondisi yang berlakudi Indonesia,
yang memilkiki penduduk serta kultur sangat heterogen. C)lehkarena it'.r sistem
pendnaan harus Cilakukan secaraluwes, karena sebetulnyanama hanyalahsaiah
satu identitas yang menbedakan pasienyang satudenganyang lainnya disamping
umur, 3lamat dan nomor rekam medis Pasien.
Prinsip utama yang hams ditaati oleh petugaspencatatadalah : nama pasien
harus iengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengandemikian, namaPasicnyartg
akan iercantum dalarn rekam rnedis akan menjadi satu diantarakernungkinanini :
Nama pasien sendiri, apabila nama sudahterdiri dari satu kata atau lebih;
Nama pasiensendiridilengkapidengannama suami,apabilapasiensecran-g
pasienbersuami;
Nama pasiensendiridilengkapidengannamaorangtua (biasanyanamaayah);
maka nama keluarga/
Bagi pasien yan-emempunyai nama keluarga/marga,
rnar-saatau surnamedidahulukandan kemudiandiikuti namasendiri;
Dalam sistim penariraanrekammedis.diharapkan:
Nama ditulis den-vanhuruf cetakdan mengikutiejaanyang disemi,urnakan;
Scbagai petengkap,tragi pasienperempuandiakhir nama lenckapditambah
Ny. atau Nn sesuaidenganstatusnya;
Pencantumantitel selaludiletakkansesudahnamalengkappasien;
PerkataanTuan. Saudara,Bapak. tidak dicantumkan dalam penuiisan nama
:
pas ien:

l2

CAR{ PENULISAN NAMA pdg!f,f\:.

,,:,: :

' cara'penuiisan nama pa-sienmenjadi sangat pcnting

artinya karena sering
dyumpai pasiendengan namaya ng samaaan seilngnya,se-orung
iurien uerouatdi
rrimah sakit. Dengarl menggunakan cara penulisan
utun
seoran-e
pcnulis untuk mengambilberkasrekmedditempatp.Cnyimpairan
-"riuaahkan sewaktu_
r'aktu berkas rekrnedcriperrukan.untuk keseragaman
"f"Uii"
penurisan
narnaseoran-q
pa-rienmcmakai e;aenbaruyang disempurnakan.
.
.,\r.bpuncaraplenulisan
adalahsebagaiberikut :
.-'r- Nama
l- Nama Orang Indonesia
a' N:rrnaoran-*Indonesiayang mempunyai nama
keruar_ta.diindeks
menurur kata akhir (nama keruar-ea)
sebagai kata.p"n-i"nuldiikuti
tandakoma.barukemudianrrarnanya
sendiri.
Contoh : Suwitolvlangunkusastro
Su w i toD i p o k u s u mc
Diindeks : Mangunkusastro,
Suwito
Dipokusurno,.Sumitro
b. Nama orangIndonesiayang majemuk. , ,
Contoh : Sotopoyu*ono liuwono bukan.nama
keluarga.t
Diind e k s : S u tc p o y u w o n o .
,:.....: i _. :
.
c- Nama crangIndonesiayang mempunyaisuku,
marga,diindeksmcnurut
nama suku dan rnar-*atersebut- r ..
Contoh : HandamHarahap
r.
i . ,:
, ,.
Arnold Mononutu
D i rk Pa i e k a h e l u
Diindeks : Harap,Handain
lvlononrrtuArnold
Palekahetu,
Dirk
d. Nama-rrarna
wanitai ' ' N a rn aw a n i tay a n un rc n c g u n a k an:rma
n
ayahnya< i i i ndeks
dcn,,an
namaayahnya.
Contoh :
Anna Matcvani
Heny Pusponegoro
D i i n d e k s : Ma to v a n i .A n n a
Puspone_eoro.
Heny
2. W a n i tay a n g s u d a hb e rs u a m id i i ncl eks,dengan
nani asuamrnya.
Co n to h :
A rn i n a hSu tri s n o
i :^: .:i ' :i" ' : ' .j r
Di i n d e k s : Su tri s n o ,A n ri n a h
A r ' ur an in i b e ' l a k u p u ra b a g i j a n d a y a n-u' masi hmen-ggunakan
nar' ar
l3

almartnlrr saninyaBile ymg berscrgh*an b<rssed fui, nama

srrai yag bau sc@ai tne pca'gtnl FtmaiJm*. runbc&ten
antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bqsu&li. dibelakzng n'm ditrdi31|ra Nir- Ny dalro bttd. kur'rrg.
Conroh
DiiftJcb

f.

t"l

: Ny. Kartini Sukanro

Nn- Suiah binti t'{uhaji
: Sukaruo, Kertini {Itiy)
Muhaji. 3utiah binti (Nn)

Narna ba.vr
Bila tcqdi irnl-anqhayi yirngbaru iahir hingga ::.,atpllang beiurn
mclrtpJn.rir ntm+* nrxla pnulisannya adalah K.rfqro. Beyi hrnir
(Nn), bila ba-vilahir *anita dan orang t ua trragama rslamRitonga ba;,i, bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragamr
kristen.
Petunjuksilang
P e n u n j u k s i !a n g i a l a h a l a t p i nunj uk dari i ndeks yang ti dak
dipergunakan l<epadaindeks yang dipakai atau petunjuk hubungln
antara indeksy angdipakai dengani ndeks lainnya yang juga d i pakai.
Penunjukansilangada 2 macarnyaitu penurjukan langsungdan ridak
langsun.g(pcnunlukantidak la-'rgsungtidak kita bic.rakan).
Penunjuka,nsilangiangsungadalahpenunjukantentangseorangyang
mcmilik! lebih dari satu narnaataudokumen yang nrengandunglebih
dari satu masallh (tenrangdokumen tidak kita bicarakan).
untuk penunjul langsungdigunakankan "lihai" atautanda"X" aliaV
samarandituju.<ankepadanama yan!seJnarnya.
Contoh :
Unyil aliasSumiati
X U nyi l

r\arna orang eropil

Nama keluargaorangeropa terletak diba-sianakhir dari nama tersebutC<lntoh : Robcrt Kennedy
Albe;1van der Molen
H- J. Van Mook
Diind e k s
Diindeks :
Kcnnedy.Rotrert
N'lole'r.Albcrty van der
Van !vl<xrk-H. J
,
Itiama orani; arab
: Akirma<J
Albar
Contoh
Mc,hanttnadbin Cozirli

Dii ndcks

Albar, Akhm ld
Gozali,Mohr.rnrnacl
bin
4- Nama India, Jepang dan T',railand
Cont o h
: MahatmaGandhi
saburo Kabayashi
Charoom Raiaranatsin
Diindeks : Gandhi,Mahatma
ts'abayashi,S;rburo
Rataranats
in, Charcorn
5.

Nama orang Cina, Korea, Vietnam

Narnak:!uargaterretakdibagi:rnpari*g depan,
sehinggacarapenurisannya
(keturunan,she)tidak rnengaianri
p"*Uui"nConroh
: Thn po Gua;r
Kim III Sung
Tranh Van Dr.ng
Diindck-s : Tan po Guan
Kim III Sung
Tranh Van D:,ns
Kad rng- kadangkita jumpai nrrrn-u.ina yang
digabungkan dcngan nama
ErrpaContoh
: Rotcrt Licm
Sylvia Thn
DiindcLs
: Liern, Robcrt
T a n .Si l v i a
Narna-nama orang suci dan H:ji menjadi
bagian dari nama
Conroh
: Santa Claus

Diinrick-s

Santo Joscp
FX. Sut-arjo
tlaji amir Ma!:hnruJ
C l a u s .S e n ta
I.serl. Sanro
Suharjo. P!
Mekhmud. Haji .\mir

Gc{ar1,<ter:r' Gc!r' hangsar'an a,arah r-ler'ut-ri(an

hagian da-.i ir*rcks *rx-nr narru
suci. hrrrs arauhajiCcmr<fi : RA Kartin,
Tcuku Umar
Alirli t-ala
Sir SunftnJ Rafks

t5

Diindeks

Kartini. RA
Um.rr, fcuku
l--ala Andi
Reflrs, sir Srmford

C.lar-gclar yang dipakai di SumateraBarar bukan gelar

Contoh

D iindc k s

svamsudin sutar Bendaharo

R u.rli Datuli Turncnggung
SvamsuJin Sutan Bcndaharo
R u'1r [):tul, -fr.trncnt.tunt

(J.:l:u kcs:rrlr.rn ,<irrrr I)IL

Dr. SH dsb- bukan merupaLan hacian
tleler r r r r r an' ind. L
gc ier . : : ul- r r L r , \ J r . l a : l a n t e r : : e b u t d i t c m p a t k a n
tj i hc I :rl,:rn.: n.rrri-.ii:rl.trr.rtuniie L unrn gCo nloh
Sur lt ; t r n, tNot gneg o r 1 ; .S 1 1 .
Di indc k - s

KR'l-, Surnantri Partokusunro. NlSc

) r () . Sunt a r n g ( M S c )
N( ) l( ) nL' u(
panok us ur Fo. KRT . , $ m a n t r r ( M S c )

- Pangkar dan jabaran ridak rcrmasuk gerar, .iika hal tersebut benarb enar dipc r luk an dapar diindek s s e b a g a i b e r i k u t , Cont oh
:
Mayor SulopxrLusunro
Cubc r nur Ali Sa. J ik in
Dii ndek s
:
Kusumo,
Sutopo (Mayor)
',
Ali Sadik in ( G uber nur )
!-

Sistem Cara Pemberian Nomor (n*rrmeriag Systim)

Rekam Me dis pa< ! a ham pir s em ua pas ie n p e r a y a n a n k e s e h a t a n

drsimpan
mcnu rut no mor. v ait u nom or pas ien m as uk ( ad m i s s i o n n u m b e r ) _
Dahulu berbagai
ru*rah sakit menyimpan rekam inedis bcrdasarkan , naina pasien,
nomor keluar
atau kocle dia-gnosa- Penyimpanan secara arpabcts menurur
nama-nama paslen
a.eak lebih suJit dan rnemungkinkan terjaciinyakesalahan-kesalahan
di'randingkarr
denr:an penvirniranan berdasar nornor. pcn_ueunaannorr.rorkeluar (dishar_se
num_
bcr) dan ttomor kode diagnosa (dia_sniriekode nurnber). umumnya
ternyara tidak
me'nuaskan karena rekam medis lain-lain/registersiin,sarmenrerlukan
nomor paslcn
nrasirk (acimissiorr number).
Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapar cliperoleh
dari sarah
s atu cata tan , d engan m en- eet ahui nam a' dan t a n g g a l m a s u k n y i i Tetapi jika
r rre ng -uu na ka nno r nor k eluar k ar t u indek s t idak d a p a t m e n o l o n g , , n i u k
mencrnukan

t6

z
F

normorkeluar, schingge lokasi

"

rckam medisnya sukar diketahui.

i!ili:;iH1ffin[nruomorpasien
Pernberian
NomorCara

masuk
(arimission
numbring

SeritSl.iJ N"_uring
pemberian
Nom.r CaraUniriri"iilirrno.ing Systim)
Systim)
pemberian
NornorCaraSeri U",, i".ri
i
SeriUnir NumbringSystim).

Sr'rim n.r'r" r.nn"F:

,Jjtr"f

sctiap

rekarnmcdisbaruhanrs
n1!nli)r'r':rnrtJrurutsccLrr.-trl.g
"i.
mendapar
kron.rrgi--. ,ran ni*,r,
tersehut digunakan
unic,tragiandr rumah sakir
oreh.seruruh
-vangd;r";;;;;;.
J.

Pcmhrrian

Nornor (.ara Seri

lsrrlah yan,e bia_sadigunakan

adalah
sisriinrni*-i;,,op-no.-iranrcndapar""*t;*x;il'ri;J"'--::-:r""r,i:;

sakrr,Jikaia !rcrkun.luns
ti,,,r'fui;.';orniu uto"I;;;:;;i;,""
yangberbeda.
nomor
nomoryungr.r"nl;;;;;;;#lll
re rse bu ( h ar us lemua
p.no".i,u
dic at at pada i, x i. , u

Indeks U,;;?;"n,,
bersangkutan- Sedan-e
yan-q
otu,n",ri.nyo'airi-pun
ciberbagai tempat sesuai
dengan nomor yeng
telah aip..olehnya.
L

Pemtierian Nomor

Cara Unit

Istilah yang bia-sadisunakan

aejalah ,. Unir f{umbring
Sysrim,. berbeda
dcng an sisfir n s e: - i- Sis t im
ini m "m b"r ik a- n s a r u
, n i r . " t " * n . 'e d i sb a i k
kcpade pasien bcrobat
lotun ,"roun-,

;::iliruff*'*";;## i'i'1:LilT:"ff ;:"",1il:l

.'Xtt
[i [#j;id{Ui'ffii"t"#*f,,j#jil ::;;

data:irbcrka.,, ;:ilr;f,T

T:*:f

hanya
rersimpan
di
"u..ira rersebur

3) Pemberian Nomor
Cara Unit

i::j*

i:H,:li"

di,sunakan
adatah,.Seriat
unir Numbrin-e
Systim,,,

Scriappasici,b"rk.T:ft'o*an

sisrcsisantarasi'stimseri
dan ,irtir

unit.

haru.:tetupi."o;;,",LT;,1;".,rTlIlj:ff
jl#;,1,-H,jh,iffij;
i
dibawah nomor yan*eparin-e
t'*".

o"ngo" cara ini te*ptarah

rekam medis' Apabira,utu"r"ko,n;;:;
satu unit
ramadiambir<!andipindahkan
rcmparnyake nomor yan-u
baru, ditcrnpatnya yang
rarnatersebutharus
di beri randapenu nj uk
?r' i-*, ;0" i r""-r'"i*",
u kan kernanarekam mecris
";,

tersebut telah dipindahkan. Tanda pcnunjuk tcrscbut di!etakkan

menggantikan tempat rekam medisyang lama- HaJint sangarmembantu
ketertiban sistem penyimpanan rekam rnedis.
b- , Perbandingka-nantara sistim-sistim oembcrian nomtr Dianjurkan untuk
menggunakansistim unit, karena dengan sistim ini scnruarekam medispcn<Jerita memiliki saru nomor dan terkumpul dalam satu map (fotder)- Sistim inr
secaracepat memberikankepadarurnahsakit/stafmcdic Sarusamheranlcnekap
rnengenairiwavatpenvakit dan pengobatanseor:rnggrenderitaSistrnrunir :r.enshil-rngkan kerepotan mencari/meneumpulkanrekam mcdie seorxns
5tridcrita
yang terpisah-pisahdalam sistim seri Sistirn ini
.;ugamcnghrlansk:nierc[xrran
me ngam bil r ek am m c d i s l a ma , u n tu k d i s i mp ankedal amnorn.r h:.u drl am
si st im s er i unir .
Dalam hal penggunaansistim seri
'rnit, kepadapcrugasvang nrci'beirkan
nomor masuk (admissionnumber), diperintahkanagarselalumcngecc!.apakah
seorang pengunjung sudah pernah berk,unjungke rumah sakit itu sr:belumnya.
Tidak akan diberikar nomor baru, karciia iekam medis nya yang sekarangakan
diberi nomor yang sama dengannomor yang terahdimiliki pada kunjungan
)-axg
lalu. Kadang-kadangterjadi kekelin:an dimanaseorlngpendcritadiberikan lagi
nonlor yang baru, padahat ia t;lah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapar
diperbaikidenganmembatalkannomorbarudantetaprnenyirr,panrekam.lcdisnya
pada nomor yang telah adaApapun sistim yang dipakai, data-datatertenruharusditurispada saatpenrleritamasuk, untuk diiulis padakariu indeksUtamapasien,termasuknomoryairg
di berikan. Hanya satu Karlu Indeks utama pasienuntukseorangpenderita.
Sistem nomor yang digunakanjuga mempengaruhirencanaperkemban-r.en
ruang tempat penyimpanan- Perlu sekali ruan_elowong pada rak penyimpan:rn
25vc apabila menggunakansistim nomor unit, karenatempat tersebui Lergura
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Apabilasistim Seri unir yang
dipakai, dimana rekanr medis selarudisimpandi tempatnomor yang terbaru,
cehin-sgaterjadi iowong padaba_eian-ba-eian
tertentudari rak penyimpanan.Lowo:rg
ini akan terjadi apabila prosentasemasukulan-etin-egi (high readmissi()rr
ratej)Dengansistirnseri rak-rak penyimpananakanterisisecarakonstan.satu problem
yan-vbiasatimbul dalamsistim unit adalahbertambahnya
saturekammedismenjadi
bcrjilid-jilid kaiena serinenyapenderiretersetrut
mendapar pelayan (clirau,at)di
rttrnairrakit. Kadang-k;rdan-u
betitu seringnyaseoranspenderira
dirawat.sehin-s.qa
rekarnrnediSnyahatus dibuat jiliC yan-ubaru-karenalerlaluteoal
.iikahzrnyaszrtu
jiiid saja. Untuk rneng;n-sarkan
p(u?aspenyimpanantcrrtan-s
hal ini. make pada
sa a t. y ilidhar usdibu a r c a ra ra nn o m o rj i l i d d a nj u ml ahj i l i cl nya.mi sal nya:Jrl i c r
d a ri 2: J ilid 2 dar i 2 .

t8

Pengambilan rekern nrcdis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimssna&ken aar rm*ut rricrofilra sangat gampangdalam sistim seri atau sistem
seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menuftiukkan makin
' tuanya rckam mcdrs tcrscbur Oalam sistem seri unit, rekam medis yang tua dimana
pcmiliknya darang lagi kc runrah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan
gisirnpan dengan nomor yang lebitr besar. Rekarn medis yang
tetap tinggal di
tempatnyadalam satujangka'*'akru tenentu dapat digolongkan sebagairekam medis
yang ddaF 'rtrrif Padasistcnr*eri rekam medis tua (yang nomor-nomomyarendah)
sngat mudah dipilih dari ral penyimpanannya untuk disimpan ke tempar
penyi:rpananrckzunnrcdisr eng rrdakaktif. Dalarnhal sistemunit, nomor-nomor
rekam medis tidak nrenun.iukan
tua atau mudanyasuatu rekam medis sehingga
untuk mcmrlrh rekam medrsyang tirtek ul6tharus dilihar satu prsatu. Tahun
hcrepr rctrf:fr! ;rundcrrtetcr.rlhrrdirawatatautrerkunjun-e
ke poliklinik. Sehingga
satupasienhalya mempunyarsaruunit nomorseurnurhidup kemanapuniaberobat
di rurnahsa.kir-Untuk iru seriappasiendapatdimasukkankartu indekspasien.
c-

Sumber i.Iomor

satu rumah sakit biasanyamembuat satu "bank nomor" denganmerrentukan

sanrpainornor tcrtinggi yang keberapa,baru mulai lagi dengannomor satu. Sangat
sukaruntuk mengerjak-an
ataurnengingatnomor-nornoryang lebih rjari enamar:gka,
meskipunsistim angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk harr,pir semua
rumah sakit, nomor yang dimulai dari OooOot sampai dengan g9gg99 akan
merupakan sumber (patokan; pemberian nomor yang bisa berjalan sampai
bertahun-tahurr-Satu cara nomor dengan memberikanseri nomor tiap tahun,
misalnyadenganmenuliskanangka rahunpadaawal nomor sepertig545623I ridak
dianjurkan. karcnakesalahanmenulis angkatrhun m:ngakibatkansangatsukar-nya
mengetahuilokasi atau rekiur medis.
Nomor-nomordisusundalam saru "Buku Induk" atauregister.Tempatdimana
buku rekaminduk disimpanaiiu pengontrolan
dilakulianditentukanoleh keglnaan
nomor den prosedrrrncmc'r.'fanggung jawab pe:nberian nomor, sebatiknya
rliberikankepadasatu orans yang khususmenanganidisrribusinomcr.
Perubahan Sistem Penomoran.

Merubah sistem nonror seri atau seri unii menjaclisisterrrscri unir. dapat
dilaksanakanmengikuti lan_akah-langkah
sebagaiberikur:
I ) Ten(ukansatutan-egal
untuk memulaisatuperuFahan.sebaiknyapadutanggal
permulaantahun.
2, Mulailair dengannrernakainomor unit padatan.:galtersebut.l,ronrorterakhir
dari mngkaianseri yan-ebelum tercapaidapatdip;:kai sebagainornorrrr:itnuLrnn
unit. a(ausarnasekali lnulai dcngannomor banr.
l9

3)

Berika-n
nomorunitbarupadapenderita
masukurang(readmitpatients),
rekammedismerekayangl"_ja""ii_
ambil

penunjukkeruar(outluicre)e";";;;;'l##,ff"*illTJn?il*H
q)
e.

dengan mencan^r:mkunnorno,

il:?*Al*:

y";;;

(crossreference).

medis
darip.na".i
o_p"ndedtayang

:ffi"#*.n;;;;"1;

Sistirn Femberian Nomor

van-qumum,iipakivairusisren,peno#:J ::11,ffii ';H# ;:Hff

l
3.

Cara pembuatan Kartu

Indeks Utarna pasien (KIUpt

Kanu lndeks Uiamapasien

adalahsalah
pcIayananrerhadap
p*i"n.k-""";;^;i; ;T"'ffi::::: il#l:tr;llTlll
br'robarmi ka KIUp

akanmembantuun,ui..".,
KIUP rnerupakankul
bagisetiap

baikirupasi.:n
u".oui.i::1n'u

r"::fi:t::ri::;T:HiT,,tJ.":'",,::l

"o:l,-""1i;;;;if i:i,tillT"
l1T
iT;:'H:fl
:,*i'i illt ;il:
",*i*;

bersang k uran-KI U p d i buat

uerdasark-an
il,l';*k*"n,i
*uyui *rffi
dari tenrpar,pencrirnaan pasien.
ang a i peroreh
rur"nu xttrp ,".";;i;;-;;".
selamanya harus disirr'pan,
data yang
maka har,rs dibuat.set"ngSap
a",'r";JI", mungkin.

,T,trr::ffi#:t

aataiaentitas;;;;;;g harus
dibuat
,".*ui",p".incidan

Nama lengkap pasien

Nomor Rekam Medis
Aiarnat
Nama Ibtr
Nama Ayah
Aganra
J enisK e l a mi n
Um ur

flnil,Tlll,;il**

StatusPerkawinan
lbmpat/tanggal lalrir
Peke{aan
Oran-eyang dihubungi bila
terjadi
sesualu
I an-e-eal
kunjunganpoii kiir i k
yan_spertama

pasie.n
pindah
atamar.
makaatamar
perraina
<trcorer
dan

ka.urersebu,
;;; ;H;j;ffH:ffi

selafu berada pada remparnya

dan

dibar
ik
ll:l;,;;;;;"ba,
l?li 1::terakhir'
Karena KIUP harus

harus ,""jl^T:t
s.criap
pen-s-sunaanmaka
ukon
f.nruk mcmakai
,"ri'lgt'ilft"fr1'li"ti:"rr,;J;rT::J:
<rrusahakan

kertastcbar. cunakan_kenas
berwarnaputih seria harus
dipcrhatikanputa .srandard
ukuranlra;;;l;:
X 7.5 cm.
20

Prosedur penerinraan d"pat discsuaikan

dcngan sistcm yang dianur
oreh
maiing-masing rumah sat.:t_
Penerimaan pa.ien Rawat .ialan :
Pasien baru

1.

setiap pasicn ba;u diterima di Tempal pencrimaan pasien

(Tpp) dan akan
diwawancarai oreh p:ruga guna merdapatkan
daa idcntisrasyaqg akan di:sikan
pada formulir fungka;an fuwayar
Ktinik.
Setiap pasien bar-uatan mcmp,ci_olch
n.rncr pasienyang al*a ciigunairan
scbagai
kanrr pcngenar,yang h;'us dihawa pa<Ja
setiapkunjungan benr-urnyake
rumah
sakit yang sam-abark sehagarpasre^.berobar
jatan
rawaf
nginap-"uirn;;;;"o._.,en
Data padaringkasanriwayat klinik diantaranya
berisi :
Dokter penanggungJawabpoliklinik
Nomor pasien
Alarnar Iengkap
Tempatftang.ea!Iahir
Urnur
Jenis Kelarn,n
Status Keluarga
Agama
Pekerjaan
Ringkasan riw-ayatkrinik ini juga dipakai
sebagaidasaroembuatanKarru lndeks
utama Pasien (Krup)- pasien b"* d"ng",,
[-,erk,"reka:n rne,cisnyaakan dikirirrr
ke poliklinik sesuaiden
t"::rJ*:[:

yangcukupd",ie"rikrif ii
-

*Xffi L

":T.* I"',

oueora"roron
""

Pasienboleh langsungpufang
Pasiendiberi siip perjanjianoieh petugas
poliklinik unrukdarangkembali
pada hari dan rang*ear
yan-etcrah tetap:diretapk^".K";;;";ien
yang
diminra datang kembali. hai-uslapor
lembati ke Tpp.
PasiendirujuVdikirim ke rumah sakir
lain.
Pasienharus keruangpcrawatan.
Se;nua berkasmedis pasienpotiklinik
akan dikirim ke Bagian Rekam
Mcdis.
ke::i,ali pasien yang harus dirawat,
rekam medi snyr z.kar.,
di ki ri m ke ruans
Pelawahn
F'asien larna
P.a-sien
lama datangkc (crlrpatpcnerinraan
pasienyang rerahditentukan.pasicn
ini
dapat dibedakan :

yan-sdarangdenganperjanjian.
fasien
Pasienyangdarangtidai
de;g;; fi4un;iun(aras
kemauan
scndiri)

maupun
pasicn
yangdrtang
aras
kemauan
ser:cli.,

**?ilffiiTff'rflian

akan
Iangsu
n* ;.;;;'
llij*:
ttffi I H:T,itr,ll1T"i:
dnranga,aske *rym;

il,'::: if ;! "H*;T1l:.*i*::i*l'

"'

rJa
uanse
ndin

?i,tj:ir^:il:_llj:H:1
;::ilt:1.il.J;i;gl.::di::l,;;;'Jriliffi
2-

Prosedur pasien Gawal

Darurat

*,*14f.?i$"j:"i0",

pcnerimaaan
pa.sien
awatdarurar.
Tpp ini dibuka

yangbia.;
a.ii,i";p.*li fi:iil-Jlililil
tri:flTif n,n:;.lH*;:#i;
pclayananvang cukup,
j:;j:n,t""tJapal
-

pasienboleh
I

oao b.b"."po k"mungkrnan

crariseriao

o,;j;o,Ji;:,H[J,.X1;"sakit
rain

faslen
pasien
lrar.rscli:-awar.

a. pasienyan_e
sudatrdi.seleksi
danrnemb

':T:-*"J;;;;;";lff
|T'"'#;:::?JI*1,#
b),:.T::,Hl*i,f
i,ao^'* *orn'Tj:
J"-;ff
I :r'J
:'-T
r:::ri:ili:"i:'"*iffi:T.

.;;;;:;i: ngr.pny
c) T::11',"ffi
:il:ffi*.:"f ;*:*:I.'pukerr'-on
u
bagianrekam

mengetahuiapakahpasien
medis unruk
pernahdi."u^
d) B.agipasi.n yl,rg pcrnah
ke rumah sakitberobatt airuJufr"'obat

i::I;,fm;i*,$'*;J'''il?;l;^Tii;ffi';'ff
""'i:x

e ) B-a-ei
pasienyan_ebeilrn pernah
Ci r.awatr u berobar
ke rumahsakirmaka
diberikan
rekammedis
";;
f) Petu_qas
scntr.al
opnarnefr"ru*rr"lrl, rn"rn

sem
enrararncngenai, i tuu,ir"n'poi
;;

24

p a;i
T T:.1#:;T:; f ' " "'n un-s

AIUR

pasien rner

i-

_i

4.
5.

]l{EDfS

( Lihat le,r.pirar
2 lembar I & 2
)
REKAM }MDIS
RAWA}J,11411',

A.

REKAllt

karcrr diloter

fienulr-san
kar.cr.s
O"rrr,,, memhawa
karcis. mendaflar
R.*ar lat,,riSun
kc ten;.rpatpenerimaan
p:rsr-en
- g,rrugas.Tqrnp:rt
}r.._.n.,,rrrn:ien
pa
pasien

;.:tci_- i
,r',..*-arY:

Raw:" .illa:' mencala(

pada

f'l'::icn' *""t**'*'lti"

l"tJ" ;;
,)rrrr{r\lt.:t'un:n

ba:r pas

1.,;- ;::f: i;::';ffj;ll

rli'l,,i"i"ta'

huiir

rct'
Jrn Datr s'''sr;l
n.;;; ;'";

*.,,,r',,.,,arru
!.,c
r,rht'niukdibenk'rn
I apatrrir
pasicn

ir:rrrir'rtulentr
;';;;'';:"
'''-''**'"t
ltt' ttn'tlrtu(
n
u
Pr'srctrhrrus
-"nuruiil^ul.:-Ti'
.k1n herobaik.;,:, l-t T*'i'
tt'rk;;;'.11:,*f:t^
"*un -.lio
"";:;;;^"''s
Kanuporikiirga'rbrr

pas
en,
**,-,*:',\
;:*;.;:ffi#lm*: : "-;":

Petug:rspoiikliniL
mencararpada bu
Nomor llNl, jcnrs
kunjungan,,in,lot"lljtfisrer pasienrawarjalan : Na.-na.
rv pclayanan
6
Doktcr pemeriksa
-vangdir^urikarr.dsh.
rncncatairiwayar
rerapi yang ad
hrsil
pcnrcrik:
u t"l"u"n'] il;#;fnlakjt'
mcdis pasien
7. pcrugasdipofiktinik
-'es") membuatraporan/rckaprtuiasi
pasienraws1j3lzn. lperawat/Bidan)
harian
3 . S er elahpc laya n a n
di poliklinik
sele
m engr r im k an s

yakirnya.
n"u.,
k,"_"lii"jlillJ;

,.,.upi,,r"lii";.j;,1"i:d;,:::,:T:11,:Tl:":"fi
:,,,-"";l.J:liTli
;i U n tt t' ekat' t
.yamsebelumber
' -' -' r'
mcdi s

g.

per ugas d
un, , * .o u n ' t

j a m k e rj a .

p' ti ng ," .t"

0,"* * 1
ammedis,
" * ngisianrek
l "o:
";il:lTT:'_il:U:IT,:11".:j
utupayakan
kelen-ekapannya.
10. petugas
unit Rekam *-",_

:"""''l

menggolah
dimasukkan
o"o,,l1l ,Y:ot:

I l.

dengano";,
i:
; ;;j,X'*"',,'i"l.i;;i",1
ffi :
-::lil, 1,fi "Xll,i:i:l;:;

Petu ga s Unit

Re k am m er t i- _^

rekapirurais
membuar
raporan
.seriap
;i i:9.tt.3emhuat
akhir h
rur;rahsakit.
-uia';r,u*uk
t2. Berkas
Rekam
di:impanmenu
menganur
sisrem
""r:::""]i:tir<
o:t^liit":
tij-l::':t"t) t;''<af;.:Tt nomerrsknrnrnedisnva
(aprbila
remparp"n.r;.nuonpasien
pasie,r
rawatjalandisin,parr
Rawat,Jon.,,,o,,
di
z)

ALUR PASIEN RAWATJALAN

karg

s.r*l

Oolderyr&i

-\

Bq'- Pw&esrnes
Rq. R S. Lah

26

---/

TAMPIFAN 2
leriDa
,

AL.UBDOKUMENMEDIKPASTEN
RAWATJALAN
I-AMPIMN2
lembar2

NomorBegister
(No.R.M.)

Unit
RawatNgncb

Kanlo;/ Ru&)ganpeng0tahan
nek:m medVMed;calReclrd

27

Pen<ri:naan

Pasien Raw:rt ftgfuiap

Penc-rrrnarn pasrcn ra\rdr nginap dinanrakan .ulirlrr.trng oliice

atau scring
din:rmai:^n Scntrrl opname
l;un-lsi ut.f,mrn!a errar.rhrr;rneri:,".: p3ircn untuk
drra r* at rii ruma h s : r k t t . ' f at a c ar a g. : nc r ir na a n p a s t e n v a n e d i r e b u r a d r n i t t i n g
proscdi.rrc harus r-.rjar sesuar dcng;rn kcpcrluannvJ. f)cngan filakin
mcnlngkatn-va
jumlah p:$r'-:n- pilnpin;rn rurrrah s:rkrr hlrus rnemixrikan perhaii:,n
r.ang konstan
il:rl:rnr nt'nrhrna srrtim d:rn prp.r.dr.irpcrr..rirn:r-rn
j.rJlt <.h.rii..h.i:\nr.t pa_icn
l).1-ii(.n
.lrrl:a II)cnltrluLan p,ura.,^,'a:;.n.
iiapat ciibati mcn.ia.li-'l\cl.,rrrp.,i,
-r;riu
Pa sre n v:tn g r : Cek r lr lc n
Fi- nun( la, r nFr r J u - t r . ! n i r : . t c r r i r r : r , i . u i l : . J l l . . r l : r n
rncn.;rrnhah ptcnv ::i. rI nv a
[t:lttClt \:]n g ur C( : n. ig( . 1; ' i1i1. i3i.dJ n. r r . r t
, J . r f . , ti i l l r . , , r i , i r n i i . , t l f l : n r
! a *; l
tlafl:r tu ng eu
Pasicn ga \e.alddur al i c t nlr lan( \ i. iiinqs u n g i r i r u * i r t .
Pemhina-rn dan pela-k-sana:rrr
pckcrjaln 1o-ncrinra.'rn
pasrcnticngen h.rrLrlcncrptakan
tan-p-eap:rn
yang bark dari pasicn-pasicn yan haru masuk. rncn.;ar.in
kclancaran
dan ke len gkap an c at at an- c a( at an s er t a m c ngh c m t t r \ , a k t u d a n
tcnaga. Untuk
l:rncarnya proscs pcncrimaanpasien.r har t^(rikut inr
Dcrlu drprrhatilan yairu :
-

Perugas yang kompctctcn.

Cara Jrenerirnaanpasien yang regasdan jelas (clear cut).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari basian prcneriamaanpasicn.

untuk mempcrlancar tugas-tugasbagian lain yane erai hubunsannva

crcnsanproses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan,
Aturan ya,;g baik harus mcmcnuhi hai-hal berikut :
Ba gia n pe ner im aan pas ien ber t ang- eung j a w a b s e p e n u h n y a
rnengenal
pcncalatan seruruh inr'rma-si yang hcrkenaan dcngan
diterinra'va seorang
pasicn di rumah sakir.
Bagian penerimaan pasien harus seqcra memberirahrkan
bagian-bagian rain
lerutama bagian yang berkepcntingan r.angsun-e.
setcrahditcrimanva scorang
pasien untuk dirawarSemu a ba gia n har u- s m c m bc r ir ahuk an bag i a n p e n e r i m a a n
pasien. apabira
seorang pasien diijinkan nrcrringgalkan rumah sakit.
Men rbu at catat an y ang lengk ap t enlangjum la h t e m p a t t i <l u r - y : r n , v
t e r p a k a rd a n
yang tcrsedia di selur,.lhrurnah sakir.
Rekam medis yang rengkap, terbacadan sera-9amharus
disimpa.noleh semua
bagian selarira pasien dirawarintrrrksi yan.e jeins harus diketahui oleh seriap perugas yang
bekerja <laram
proses pencrimaan dan pemulangan pasien.

28

ALUR PASIENRAWATNGINAP

LAMPIMN 2
lembar 3

RUA.NGRAWAT
NGINAB

29

Kcrrorua^o ['msm
-

b.

Rerrai Ngo"p

(TppRNg)

Semua pasien yar,g menderita segala macam penyakit. Selama

rurnsan dan iasiires yang memadan tersedia- Dapat di ter-imadi
rumah sa!:rtSeorpatmunekin pasiendirerimadi SentraiCpname pada waktu vang
r elah ditc ta p k e n . k e c u a l i u n tu k k a s usdarurai gaw at dapat d;teri ma
sci.'.ip s3aI
Tanpa di::no.'a \.ing tcrcrnturn d;1136 surat llcntrin(aan di rawat, pasicn
t rde l iian at , ir t : r : r i- r . r

Sedapatmungkin randaransanJxrscrujuanunruk tindalan operasidan

- ' c hl! r t n -..i i -rp rl ' ri u d i l a l u k a n t d i l :ksenskandi S cntralOpname_
P as r c nili p :l J ri tn ;rrr .rp .rb i i a
A da s u ra t ;e k o i rre n d a sdr a ri d o k te ryanu mempunyai w ew enang
unt u k rrrc ra w .apta s i c nd r ru m a hs a hi t.
- Dik iri m o i e h d o k re rp o l rk l i n i k .
- Dikirim oleh dokrer Unit Daru:-arCawar.
Pasicngawaadarurarperlu diprioritaskan.

Prr>sedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat

|)
2,

30

Pencrirrean Psiqr

Pasienurgen tetapi ridak darurar

Pasienyang ddak urgeo.
- Pasienyang sudah rncmenuhisya"ratrlau peraturanuntuk dirawat_
setiap saat dapat menanyakanoada SentralOpname apakahruangan
yang diperltrkan sudah tersedia.
Apabrla ruangiln sudah tersedia:
I ) Pasien s(gera rnendaftar di TPPRNg
2,
Pada saar mendaftar dia alian mendapatpenerangantentang :
- l..apan dapat ma-suk.
- Bagaimana cara pembayaransertatarif-tarifnya
- Peraiuran selamapasiendirawat3)
Dibuatkan kartu identitaspenderitadirawat yang ininimat
bcrisi :
- l{ama lengkappasien.
- Jc:riskelamin pasien.
- Nomor rekam Medis.
- l.rama ruangandan kelas.
- Diagnosa awal (diuagnosakerja).
- Naml dokter yang mengiritn.
4)
Jika pasien pernah berobat kepoliklinik arau prnahdirawat
sehelumnya maka TPPRNg. Menghubungi bagianmedis untuk

nEmxlla

_5)
6)

lowf

pcrugasTppRHg

caratatr fnedis,

sctera.engiuUung
petugas keuangan
^
unrut rrcyclrsdbn
p"mbayaran ,_, i,,f*
Sctesai pernbayuaa,
rrasiendianar p;;;;*angan.

Kalau pasierttidak mampu maka

paricnftcl'arga hanrsmengurus
kekelurahanuntuk
men.iapalkan surat krterang"n
tiC.t- mampu..

prosedur selarna pesien

di Ru..g ptrewetan
(li

Pda r*artu pa-srentrba di ru:ln'

pcrawahn dan diterima oreh
perawat,
pasicndihen rnda prngcnel

t"

firmutir formulrryang dipcrtukan

olch dokter maupun
:::il*t
[::;::
{3) sclarnapcra\r'atan,irerall,.strncncar"tsmuadataperawahnyangdiberikan
dari mulai saat pasien tiba diruang
sernapai pasien ,..r"'u, putang
,
dipindahkanatu menirrggal
cara prrsecrur,pcnerirnaan
pasien terseb;-:tdiaras untuk
tiap-trap rumah
sakit dapatdisesuaikan dengan
situasidan kondisi rumah sakit yang
bersangkutan.

3l

I'

2'

3.
.
4'
5'
6'

_
7-

8-

,
9'
lo-

ll'

32

setiap pasien yang mebawa surat permintaan rawat rrginap dari dokter
poliklinik, Unit gawat Darurat" menghubungi tempar generimaan
pasicn
P-awatNginap, sedangpasienrujukan da.i pelayanankeseha-unta.innya
terrebih
dahulu dip'eriksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
Apabita tempat tidur di ruang rawat nginap yang dimrtsud
masih iersedii
pelugasmenerimapasien mencaht dalam buku
rcgr:(cr f\-r:crrma;lnnd\lcn
raw.at nginap : Nama, Nomor RM, Identitasdrn
D..i:ascslal latnnr.a. Serra
menyiapkary'mengisidata l<ientitaspirsicn pdi
Lt:r,l:rrn ;:i3:.ik r R\l ,
Afnbiladiberlal<ukansistim uangmuka- khtxus p3-sr:n
n.n arLrr dan diangs:f,
mampu. pihak keluargap:rsiendiminta menghul_.un.rr
h3:r31 \ru;r,g.rn i.intuk
mcmbayarurng muka;rerawahnsesuaider,gan
t.i.nt,run lang berre!:,.rPetugaspenerimaanpasienrawat nginao rnenglirimkan
Lrerka-s
rekarn nrctjis
bersama-samadenganpasiennyake ruan_erar*,al
nginap var,3 dirnaksud,
Pasienditerima oreh petugasdi ruang rau.arnginap
dan dlcararpatla huku
registerDokter yang bertugzrs
mencatattentangriwayat penyakir, hasirpemeriksaan
fisik' terapisrtasemuatindak-anyang aiseritan kepaia
pasienpadarembaran_
lcmbaran rekam medis dan menandatanganinyaPerawat/Bidanmencatatpengamatanmerekaterhadap
pasiendan pertolongan
perawatanyang merekaberikankepadapasien
ke daramcalaranperawar./Bidan
dan membubuhkantandatangann)1a,
serta mengis!rembaranerafik tenrang
suhu, nadi, dan pernapasanseorangpasien.
Selamadi ruangFawatnginap,perawat/Bidanmenambah
!embaran_rembaran
rekam medis sesuaidenganperayanankeburuhanperavaran
yang diberikan
kepada pasienPerawat /Bidan berkewajiban membuat sensus
harian vang memberikan
gambaran muiasi pasien mulai jarn CIO.OC)
sarnpaidengan li,u^i+.n.
Sensushariandibuatrangkap3 dirandatangai
KeparuRuon-nRawarNginap,
dikirim ke unit Rekam medis, tempat penerimaan
Fasicn"Rawat l.rginap
(Sentralopname) dan saturembararsip
ruangrawatngrnap.pengirirnansensus
harian paling lambatjam 0g.00 pagi i,*i b".itutnyu.
Petu-gasruangan.memeriksakeren-ekapan
berkas rekam pasien, seberum
dlserahkanke Unit Rekam Medis.
Setelahpasienkeruardari rumah sakit. berkas
rekam nredispasrensegera
clrkembalikanke u-nir rekam rnedis paring rambat
24 Jam sererahpasien
kcluar, secaralengkap dan benar.
P et uga unit R e k a m M e d i s m e rr-e o rare
h k a m Medi s yang sudah ren.ukap,
<iirnasukanke daramkartu Indeks penyakit, Indeks
opeiasi, Indeks kernatian,.
dsb, untuk membuat laporandan staiistik rumah
sakit.

! I'

PerugasLinrt Rckam r{r-'disncrnbuat rekiprrurasr

sensrrsharian seuap akhir
buran dan nrngirimkan ke subrrag/urusan ppluntuk bahan raooran rumah
sakrt_

I3'

unit Rckam Mrxlis rncnyimpan bcrkas-berhs

rekam racrris pa-sienmenurur
nomor RM nya (apabitamenganursistcm
selrtrarisasi,berkasrek.ammeciis
pasicnrawat jaran dan-rasienrawat nginap
unruk riap,trappasiendisatrrkan).
l4' Petugas unit RekarrrMedis mengeriiarkan
Lrnir rekarn Me<iis, apabira ada
pcrmin':ran hark uniuk ke*rruan pasicn
bcrobarura'g
tei.tuar., rain.
I5 Sctrappcrmir:a.r.nickam medisharus
"rau
rnenggunakansural.
)ang <ris.butkartu
grcrnt.nlaan.
16. Kartu g:p.ninra.rn.-d.rbua1
rangkap j (rri:a), satu copy drrempel
pada rekam
mcdis. sr(u crrpy dilctalkan pal.
rak p*"nyi,rrp.r,en ;Lgu,
oll
t"tuu,, a",.'
satu copy schagai arsrp vang mcnrinr:r
r7' Ap ab ira r ek am m c d. is y ang t iipinjanr
sudeh kcmbari. kcdua copy
kartu
permintaan rtrsebut dibuans.
i8- Rekam Medis pasien,yong-ridak
pcrnal bcrbuar lagi kcrumah
sak.it selama
lin:a tahun terakhir, dinyatakan setagai
inaclrve record_
l9' Berkas bcikas rekan mcdis yung
,u.ioh d!nv,rtakan scbagai inactive
record
dikeluarkan
dari rak penyimpanan cien disi;npan
,ri gui*g
.r:nah sakit/
dimusnahkan.

Catatan :
Bagi pasien gawat darurar, baik rawat jalan
rraupun rawal nginap, grtolongan
kep'da pasien didahul ukan-Setelahpasicn men<Iap;rr
p..rolorlgun yang diperlukan,
baru dilakukan pncaba.an.

JJ

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAT&ATHGINAP

LAI'|P|RAN2
lembar,t

ccpy Lemba.an
iesume Keluardi
i(iim ke Fs F.4

')
I
i

Kar(orl Ruangan Pengolahan

Eekam medin?,redicat Record

L
e
n
x
a

34

lndeks
PenyakiU
Operasi

A PEREKAMAN

KEGIATAN

PEI,AYAN.{^I

MEDIS

2 a. Pcnanggung Jawab peogiriao Retenr

Medi,
Rumah sakit scbagaisarahsarusaranaperayanan
kes.haranyang merarukan
pelayananrawatjaran maupunrawat Nginap
wajib mernbuatrekam metiisYan-gn-.embuat'/rnengi-si
rekam mer,is
dokrer d"r, t"n"g.kar"r,",*
"oorurt
iainny a:
I)

Dok r c r u n l u n r-d o k te rs p c s i a ri sd. o k ror

ei gi dan tl okrcr gi gi spesl ari syrng
rncla-t.enr,:asrendirumah sakit.
2) Doktcr tarlluvang merawalpasiendirumah sakir
3) Residcnvang sedangmelaksanak.:n
kcpanrrcr:r:nklinik
4) Te;ragaparamedis.perawatan
da't"nogo para mcdis non pcrawaran
yans
fanesungrcrlih:rrdidalamantararain : Fcrro.ar.perarvar
cig;. niaan. Tcn,-rL:r
Laboraroriu rn Kri ni k. G izi. Ancsrcsi. pdnara
R.n rgen. Rehauir;tasi-,v#';;
lain s e b a g a i n ;,a .
5) Dalam hardokre:-ruarnegerimerakukanarih
rcknorogikcdokterenya.g bcn_rpa
tindakanikonsult:rsi
kepadapasienyang me11rbuat
rekammeclisadaiahd.krer
yarrgdirunjukolch direkturRumahsakir.
2 b- Ketentuan pengisian Rekam Medis
Rekanrr\redisharusdibuatsegcratlan tiilcngkapi
seruruhnyaseterrrhp:r_sien
nrenerimapelayanandenganketentuansbb
:
I)
2)
3)

4)
5)
.
6)

Sctiaptindakankonsurtasiyangdirakukan
tcrhadappasien,serambar-lambar
nya dalamwaktu I X24 jam harusdituiis
Jaram lembaranrel..arnmedis.
Semuapcncataran
harusdirandatanganiorchd.krcr/tcnog,
t.-r.h",an iainnya
sesuaidengankewenangannya
danditulisnarra terangnyasertadiberi
tanggar.
Pencaratan
1'angdibuatorehmahasiswakedokteranoni .nuhusiswalainnya
ditandaranganidan menjaditan-egun-e
jawab dokter yang merawaratau
oreh
dokterpembimbingnya.
catatanyangdibuatorehResidens
harusdiketahuioreh<Jokter
pembinrbingnya.
Doktcryangmc!-awat,
dapatmemperbaikikesarahan
penurisanaan rr.etakukan
nya padasaatiru juga sertadibubuhrparaf.
Penghapusan
rulisandengancaraapapunrrdak<jiperholehkan-

35

2.c- Forrnulir dan

Cara pengisian Rekam
Medis.
Banyak macam bentuk
f

sakit, nam
<lipak
<lipakai
namun
ai oleh
un ,.*uunyu
oreh,^Lrbagai
semuanya h;;'].-ff';
,^Lrbagairunrrh
runrrh
nJl;*:l:n
]|
i:-t"n-e
T:::_{""-e
yan-sret;h diuraikan pad"
yang
mcndasar.
p a o aK
k"o,,-Irluan-keperiuan
e g unaan
r]l,l:i'tttl"
ek amm ediss e n d * i ri
rckar.nmc_c]ils.
i r#ul i -tbrmul i r
1 ;J _ I." .-.^ .,,

:ff;l'L::f:i
nil:#::i:i,*l';a*#j;Ti*:1ry
*;,ru*i
i.
;J;
,"
;.T
.u,*,."n*,"n,,
:
;
I;T,*Jf;#
i:1"
:
:
*'-^
T
:
T
T"'
Tj::l
j
"-';j'
m
a'
;'
!ll"lili;ii"1*Ui::*n::{tjili,!d;:iTilltT:.*;::i.:il
lii#1:I ;l,.ij'l-t;.;:la:i;ii
ffl"Iiil:1;r" "'*J'*.'"i""'n"i"'

baik den bcnar

in: rn6| ;pu1,ri,ralu1

1.rckenrmr:rj.r.

;T::T::il;:';'.'''uni;r*;:,i,crr,- r,
i*;ti:'-il:l':::l'.:j::::.ji:ilry..
:il:|t;

:;*:rT:u.,:

t ' r r r uNpas t c n r a \ \ : l t
Seh ub un -sa nlv t ent c r i
l"- "' \
nginap, hAran RI Nt,.
'" K,
'\-se
7-r9a./MenKc.rp".r,irvt
Mcdis
Mcdis rnaka
mlka :
sg9 renr:rngRcr:;:m

I)

Isi rckam mecir untuk

pa-sieno*o' j"j:n.gapar
oon *tu."ng-r's
dibuarscrengkap-reneka'n-r.:r
rnernbuat: idenriras,
rinoutuniln-";;:r";"'-."t"
,;.;;;;r;
;Ju-gnorir,j"n
.,
LJ rsr rekammedi
pasienrawat n-vinap
sekurarr-e-kura'_snya
- Idenritas
o;;'.t"""t'o
memuat:
- Anamnese
_ fuwayarpenyakir
_ hasil pcrrreriksaan
laboratcriunl
_ Diagncsis
_ perseiujuan
rindakarrmedik
_ Tinciakan.pengobatan
- Usahakeperawalan
- CatatanObserv
klinis dan hasitpen,eobatan
- Resumeutni. o]-i
an evaluasi
J,eneobatan-

biasanva
daram
bentuk
karruyairukarrupemcriksaarr

ai"g"'.,i,o"',i"
i-ilil ;.HX'il;,l
"",dicar-a,;;;";;;;:n-:?l;iii
Iil l'"T
,1':::
:t
::X
l*'
terapi
unrr,.k
^
pasicn
.""r,;J"'i"n::ffffJ;T::'::
nerludit,uar
:f,:i:'ffi:Ti'il';:k-::"kan

<riscbui
tr"",,,,,

tembar

.i,,1i'.1n
men-viapkan
r,.nu
ina"i.l::":',"-ililil:"lLi;:-'f'l;li:iill'i,':i*--r,,1,il
' x s trta map a s i c n(KIU Pl - y ang
ri n gk s ir : r
pr , r ik r i. ik

36

hci i si ,u" ni i l .,r' po..' i cn

.\(.r.{ a

lnformasi yang diminr

"kan padaidenriras,nelipuri :
- Nama Pasien
- Statuspcrkawinan
- Nomor Rekam Mctjis
- Agama
- Tcmpa/ranggatlahir
- Nama ayah
- JenisKelamin
Nama lbu
' Pekeriaan
- Alama[
Perubahan aiamat pcrlu
<lica:a:. a;.abila pasien lerschut
bcrpindah alamat temp3r
1'a' disamprrg rtu prcrludicerar pn,lo.u.,
kunjungan pasicn. dikirim
::;:t"
oleh
Sedangkan ri w a_Var
pol rk I rn i k bt rrsr rn forrrra-sr
- T,rn-g-gal
Kunjunran
- Poliklinik y anu m c la. , ani
- Diae n,ls is
- Tindakan yang clibcrikan
- l)oktcr y an. q n) c n: t nganr

37

1 . F OR MU L IHR E K A M MEDIS RAW ATJALAN

RINGKASAN RIW.qYATPOU KU'IIK
ALAMAT (Pakailah Hunrl cetak)

Terrpal& Td ta|r;

Pgker,raar

i\iarna Ayah

Umur

9eke,raan

Nama

Umur

Pek enaan

ltrJ

RUJUKANDARI

ALNMATITETPON
PERUBAHAN AL AMA T

38

CATATANPOLIKLINIK

LEi'BAR KOilSULTAH
UNTTYANG MEMii-TTA

40

Hasil Pemeri-ksaan
Laboratoriurn/Rontgen
:: . ,, . : ;1
Lernbagaini dipakai untrt
forrnurir-formurirhasil
pemeriksaan
lahoratoriumy:p!l
-""t"takan
ronrgen
yangdilakukanf."pua"prli"n.
Cara
meletakanformurir-formutirhasirp"*Jrigoi
se.,.,akronorogisberdasarkan
waktu,dimutaidari bawah,,"*, r**
liilll"*piran I.RM.7
RUMAHgiKTT
TIASILPIIEfUKSAAN I.ABOnITORIIJ|ISEOiTTGEN
LEKAN(Afl DiS$II
t!{ltA:

NOilOR:

IA'{GGA!:

PAV:

KEIIS:

4t

l.

RingfeD

Maqrh &o k{uar

l-embaran Ringkesan Masuk

keruar ini sering disebut ringkasan
muka- Sclatu nrniadi-lernu*n
atau rembaran
p"l;"g o;"" pada sualu
berkas rekam medis_
*i,1"i"" g

iolil,*. p^ i"n,carapeneri
maan
HTJ :l *h*"i: I"""
merarui
serta berisi r-ingkasan

data pada saatpasien ketuar,

t-ampiran I
.'h'
lihat
lrmbara"r ini rr,enrp*an
sumber informasi untuk
men-sindeksrekam medismeny;-.plpn laporan rumah
serla
sakrt. Informasi tenlsng
tdentitas pasiensekuran-9kurarrgny.ir'tenca' hal-ha!
sehagaibcrrkur- Na,na pasicn
- Nomor Rckam Me<Jis
- Tanggat lahir
- p en did rk an

- Jcnis Kclamrn
- Ac am a
- Alarna(
- Pekerjaan

Informa-:i lain yang perlu

di carat, diantaran,va;

- Stalusperkawinan :
_ K,:ikut srraan
dalam pHB/Asuransilain
;
- Cara prcnei-imaan
pasier:,melalrri;
- Cara ,nasuk,dikirirn oleh :
- Name *nu1:g:nrJ1*"!
pembayarandan atarnarnya
;
- Nama keiuarga terdekat dan
ata.n"r,
- Taeggaldan Jam
*on" ra*", ngrnap
;
3asuk

- Tan_rgat
,*
JiI, t"t:* **! ."*", nginap
;
- Bagien/Spesiatisasi.
Rrangnl*li i"l* ,

. -

Larna di rawal ;
Diir-gnosais
akhir (Utama, lain_lain
dan komptikasi);
Opcrasi/Tindakan (Jika ada) - '
;
Arresresiyang diberikan (Jika
ada) ;
Infeksi Nosol

;
- rnrmunjs*;#;#* ff#;;lo"t"rikaacra)
- Immunisasi

yang pernahdiperoleh
selamadirawat :
- Transfusidarah
liika ada):
- K c adaank e l u a r;
- M c ngubahk c r

_Nama
0"",^"#llT*:l
TjJ,:li,:XH;1;,
'-a:a Pengisian Ringkasan hlasuk
dan Keluar
Inrbrmasi yan-s.menyarrgkut
Identitasdan prosedurpao.a
ma-sukdicatatoreh

42

perugasdi tempat penerimaan pasien rawat nginap (Tp2RN)

atau ada yang
rnenamakan Sentrar opname. (so) sedangkan inforrnasi yang
diperoreh serama
pasien dirawat sampai keluar'dari-rirangrawat nginap,
ailatuian oleh perauratdi
r uangan.- ,
Penjelasancara pengisian : Iampiran I RM. t & RM. 2
- Narna : diisi nama pasien,sesuaidengan ketentuansislim penarrraan
- Nomor Rekam Medis diisi nomor Rekam Medis pasien
- Tanggallahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
- JenisKelamin (Sex) : cukup jelas
- Agama: diisi agamapasien
- Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien
- Pekerjaan: diisi pekerjaansi pasien
- Alamat : diisi alamatlengkapsi pasien
- StatusPerkawinan : cukup meiingkari pada pirihan yang ada
sesuai
dengan statussi pasien
- PesertaPHB/Asuransi rain : apabilapesei-taAskes, diisi nomor
KTp, pHB,
apabilapesertaasuransilain dirsi nama asuransida' apabila bukan
pesena
asuransi,dibiarkan sa-jakosong.

43

ElltcK^AsAN MASUK & KELUAR

Nue

Lrmpiran
RMI

RS. :

NutFuio
Tuglrl

Nrnr
lahit

Drkum

Mcdil

SE\
r . LK. t. Pk .

.{trc:

Pcrxlidiku
ftrco
,tj%i

Pclieju

,{2mrt

taEte{|

Ss6
frrtarido
l- Bclm b*'!n
{. Ddr

PtlS
i.rn

: No

CrrFIEi@-rElrlui:
TPlRli
-1- trF:nE

l- lG*rn
.r. ,:nlf
5. Drturab

msA
Cs
.lA;iE
I DtILt
I hslsx
-r nsli!
I lmqnri lein
5 Krus Rrliri

wq

I URU 2. L:CD
I t-:rml
kug
Ge*.rr
.{cl

:
:
6. D:u-c

wnjiri

Tag;et

i{oa

Jrmg3un:
-leseh pmh:f*

Buler

T:hun

Buhn

Td.un

Tupp
ItAui\

Nma/AIam:r
kdu:r!:
ErJcbl

lm

B.-*,/Sf.\

Ruoe

r:r er

Tuggal

**hr

Ts_!gr,
Kclu
Jrm

Dia5na

mrsr\

Lu

L:me rjirrslr

C.{crc

& Kra-uo:s/Mrrfr

Nrxol.ni:l

lmmunrsrri frr
di &fEr

FYuh

L.nir Ar.u,

P$yct\$

: t- BCG
J_ TFT

:_ DpT
5. DT

polir
-t6- C:mpr(

Inrmunisrri yu: dip.r

.rlch $bm! dierat
Kcadau lclu:r:
l-\lcmhrrl
-I \h(i < +\ rJm

I).'(t.'r )rns nt-;rs.r

44

hrri :

o3t Nd'frsr
Ci)l-Otssi

lnfcLsi

Um :

Diagn$is
A.lilrir d.n ltrlPsrychrh

l. Scnrhuh

t^frlri

DJhh

Cabun l.lur
:
L Diiiinhn prhnr
L Pulan-r Frlg
-r. Dicuiul lc..
T:lndr

tr n L r n

1.. x.*r.

Pcogi,hJrrn r&ta.r Erupi/ KrrJ.*ann

TMrtu\a

-l.B.lqm !.mbuh
,<. \turi > Jli Jrm

r-;;J

oullir

_t.Ljri
i, pinrtrh RS tail

Informasi lain yang perlu

di carat-dianhranva
-_ Statusperkar.r.inan
:
_ K ei k u t s ,

i rain:
c*" p.nlTiT:j"Xl
:Jyji,",.,":s

- Car ama s u k ..d i k i ri m

,' -' -' '
t;;
a"wa

- ilil:

.T11:t" : ",i

b ;**mbavaran dar:uramar y
n a;

. ranggrr,ii: iT"*"T"":;,,r,",0,'"
il',:l#

- Tan s s al dan J am
Keluar ; : . ; :

.,
- Brgirn/sa:srrlisasi.
Rueng*;".':|:,X'irn
-

L: r m : d t r.r* a t
- l) , ag n o s a i s
(U ,o rn u l. a rn -l a rn
< J:rn
korntrl rkasr)
l y ,,
- Operasi/Tindakan
.
f-rit, uOaf;
_ Anesresi
diberikan
_vang
1-lliaaour :
. - lnl' ek sN
i o:
da1 Pt'nrebab'nva(iika
acja):
- Immunisas:'l::T':l
Pe rn a hd i c i a p a:l
- I m inu n i s a -s' vi a n g

serama
dir.*at:

- rransfusi
..i;;,?::lll'*''"n

_ Kea <ja an
k c iuar :
_ p cn l,cb ab
k,

trantuklang keluar
mati;
- Namao"n rilt]1'l""
l n d a ta n g a nd o k te r

y a n g meraw a(.:

Car a pengis i a n R i

rnro.iu,i y* J:*:f,T
iJilIll l"I "",.

pet u- eas - dit " * p n i

n' t" uur patl anrasi rkdi r:atar.l ch
p e re rma a n p a s i e n
.-ow_at.n
u n gi n:rb(TP2R
menarnakanSenrral
N ) arau .da ya ng
opn rme i;";:;il-a

nrpa
i i .i,,.i",i.,*",.ili ;;,:iffi ,
j' - *atsa
i,1'"!:
il:lt :'fi;:,I;*i;:i

Penjelasan care perl.:isiarr

. lampiran I RM
I
Na ma : diisi nar r ,

s';
s''''1
pe
n:'|
ai{iil-,il:,
"i?3D
*u:,*i,: J*il"11
ffi;
r:r danrahunker;h,ra;

- -reniikeron,,.,"*1,'l::f:l;,ll|T

A-r:ama: diisi a_eama

pasien
P c ndidik an: c l i i s i

sipnsicn
_ pckcjuir, , d;..;
;l:,j:lf
il;::lliir
- Alanrat
-

: <Jii.si
alarra t l e n ' e k a ps i p a ' ' ;i :n
s l' t us per k aw i n :rn: c u k u p
n e l i n g k a ri p a c tapi l i han
s t ar us. s ipas ic,;
yan-r:acl i rsc:L;ar
dca-gan
Pc.scr(apHB/A-.srrra
l:rin : ;rparrilapcscrta
Askcs.dii.snrrn,r
apirhir:rpcsertir,.-urn't'
K-:-p pr{B.
'nu*',,n

n.|'n'asuransi
.r'. ,,;,,;;;,,
asuransi.
dihiarkirn
i:il'J:lJ,ll-i

n.r.r,,

MASUK DARURAT

'/ar' I da gai,liltubungr
T? k?ceiakaan
Dibawa ke PSDK cieg
Sendrn
F fl rl

Pols

Ketuarg E

Sart* !)yarw
f.a a y tl
Itst9 lerdg
D

Latnryr

RITvYAYAT
SINGKAT

rac [J
Tea{rr*l u.O

PEMBERITAHUATV
KEPADA
poltsr
ke*trga

cl a

baik [f
Bwk E

sedang E
fl
Koru

Dit.x,9lan k.iarta dokter

i
I

Iniru-.l(si
kepadapenderita:
Thndatangant Nanraterangdokter

4$

.) (:oret yang tidak perlu

ll = 63yn1nBk = Bslurn 1rrr,^

( i= Cglt;

J= Janda

D=D uda

2. Catatan Pcrkembangan
Lembaian ini mencatai secara specifik perkembangan penyakit pasien yan_e
ditulis dan di randa rarr.:anioleh d'kter. catarn pertama dimulai dengan
catatr: pada saat pasicn nrasuk. yang seterusnya di tambah selama pasien
dr dalam di dalarn perawatan dan di akhiri pada saat pas;en keluar
a tau mcn ing ul . Cat at an pad: r s a: r i pas ien u n t u k : r n e n c a l a i r i n g k a s a n
kcadaan
,mun: pasren pad:r -saar masuk, tcrmasuk fakta-fakta penrrng
t-clurrr {('r.-rrrt pada lnarnn.'.e dan pe meriksaan fisik. fakta tersebut
-vans
rn un skrn ilid.ip. r rJ . lr i k c lir r r Sl ps r c n. . l, , ' k t c r 1 . a n gn r e n e i r - i ma l a u d i r u r n a h
s:rkit la in - c ar ar ar r s c lar nr r p: r s ic n dalam p r & w i t a n . m c r n b e r i k a n
pcrlcrrrh an va n r ni hur us dr hulr r . ' r r : r p har i, s c t i a p h et , c r a p a j a : n s e l a m a
lasc u luln ,-.r ) c ( , r dns pas r c ' . r l; r n s c t eius nv a s c s u i a d c n g a n p e r k e m b a n g a n
pa sicn itu scn dir r s c r nua r indak ln v ang dila k u k a n d i c a t a t j a m , t a n e g a l ,
da n jcn is tin d: r k : inny a. . s c nr ua t r n< jak anhar u s d i t a n d a i a n g a n i . o l e h d o k t e r
pemcrr ksa.

CATATAN PERKEIIBANGAN

ifarra

terlgfta.)

Tar6ga:

48

'

Jenis

CATATAN

Dolrter

No. Pasien

Dokler

3.

Catal.n Perawat/Bidan
Catatqn Perawat/Bidan, digunakan oreh petugas perawatan
untuk memcarat
rrng:unatanrnerekaterhadappasien dan pertolongan perawatan yang
telah
nercka berikan kepadapasien.catatn ini mernberikan
lambaran kronorogis
pertolongan,Perawaran,pengobatanyang diberikan
danieaksi pasienterhadap
tinciaksnrersebut.catatan ini ircrfungsi sebagaia!at komunik"rl
unrur" sesama
perawat-aotara prawatdengan dokter.
A._lrcmpar kegun;ranca(atnpcra*.atan/bidan.
yaitu :
I ) lv{cnc:rtatkeaca-en
pasicnselama ridak diIhat oleh dokter.Ini adatahcatatan
hal-hallang pcntingorehperawat-yan-ememberikan.garnbaran
perspektif
l ang j':las (enrangperkembanganseorangpasienseramatidak dilihat oreh
d.ltcr. Rerru:ana
pengobatanscorangpasienditentukanorehinformasryan_e
dicarar pada rembaran ini dengan bantuancatatanperawat
yang diti.riis
sccaraseksarnaSeoransdoktcrdapatmengikutiperkemban-ean
pasiennya.
m c s k i p u ni a m e n g u n j u n gpi a s i e nh a nyasekal idal am
satuhari
2) M:nghcnrat waktu bagi dokterdan rnence rimburnya
kekeriruan.ranpa
-eah
;ldanyacatatan tcrsebutpasiendari r,raktuke wakirr, kepada
,earnba:an
p{usasyang hanrsnlerawatpasien(ersebrrtharusdijelaskan
sendirir-sendiri
l:cadadaanseorang pasien.FIar ini ridak sajar*ukon waktu,
tetapi luga
memungkinkan bar,yak kesarahandaiam pcrnberian
meciikasr cian
pengobatan.

It

1)

Sebagaibukti petaksanaanpekerja.San-eat
periu sekarisetiapperawarharus
rncncaratapa-aparindakanyan_etelah dilakukan sesuai
denganpeiinrah
dok t e r.s e h i n g gdao k te rd a p a tm e ri hathasi rnvadan menentui an
ti ndakan
oeng o b a ra n s e l a n j u tn y a .U n tu k p embukti an secarahukurn. ,i araran
perawar.biclan
bergunasebagaibukri pertoronganyan-sdiberikan*aupun
bukti rcaksi pasienterhadappertoionSr?rn
[ersebut.
. S c ha g asi a l a hs a tuk e l e n g k a p a n
b c rkasrekammedi s.
CatatanPerawa/Bidandimurai pada saaipasicnmasukruan-c
Derilwatan
dan m rl i p u ri :
Ta n e g a ld a n J a m ;
ciitatan-catatantcnlangkea<Jaan
pa-sien.
yanc tarrpai\
-scjara-gejaia
P e n g ()b a tayna n g < J i l a krk a n :
s c lar ra s c ()ra n sp a s i c n d i ri rw a tc rir urnahsaki t.catatanpcran,ar
/bi tri i n
harus rricnrurtohservasiharianscorlng prsicn..jugarckam
mcclrsas!rlan
pc n. s()b a t.iyna n g d ;r^ + ri k a n
!i h t l a n rpI R f,4.6

FIJM^H

SAI{';

CATATAN PERAWAT/ BIDAT.I

NAMA:

NO. RM.

UMUR:

llerursxst-.

T ANGGA:

PAV:
K E LA S :

TANGGAL'
JAr,

PENGOBATAN DAN DIETiCATATAN

TAIIGAN
DERAWAT,

I
I

I
I

I
II
t

I
I
I
I

I
I

j
J
I

d
50

'1. [.ernhara-u Graltrk

lcmbarangrafik rncmbcrikangambarankepaCadokter tentangsuhu, nadi dan

pernafasanscofimgpaircn.prngisiannyadilzrkukanoleh ptugas perawat,dimulai
pada saat pasien mulai dirawat- Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pema;ukan dan pengeluarancairan, defikasi, dapz.tjuga
diisi informasi tentangkunjungandokter, spesimenuntuk laboratoriurr',diet,
dll. l;nat lampiranI RM 4
n)

Jenis Kel :

Umur :

5. Ringkasan Ecbar
fungkasan dapat dirutis @a bagian akhir caratan perkembanagn
atau dengan
.
lcmbaran rcrsendiri- iragi ngah sakirrumah sakirkecil hal ini
d-itentukan oleh
kegunaan catatan tcrscbul pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien
yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup mengunakan rekam
medis simngkat,
misalny untuk kasus-kasusronsilectomy, asdenoidectorny,kecelakaan
ringan, cian
sebagainya lihai lampiran I- RM- g
Tujuan dibuatnya rcsumc ini atalah :
I)
Unruk menjamin kontinuirasperayananmedik dengankuaritasyang
dnggi
icrra ssbagai bahan yan-ebcrguan bagi dokteryang menerima apabila
pasi6-n
tersebut di rawar kcmbali dirumah sakit.
3)
Sebagai bahan pcnilain sraf medis r.umahsakit
4|
Untuk memenuhi permintaan dari badan-badanresmi atau perorangan
tentang perawatan rscorang pasien. misalnya dari perusahaarr
Asuransi
(dengan persetujuanpimpinan)5)
untuk diberikantcmbusannyakepadasistemahli yang memerlukan
catatan
tentan-gpasien yang pernah mereka rawat.
Resunre ini harus disingkat den hanya menjeraskan informasi
penttng tentang
penyakir. pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannyaRe:ume i ni harus
di tulis segera seterahpasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
irerikut :
|)
Mengapa pa-sienmasuk rumah sakir (prtanyaan krinis singkat rentang
ke luhan r:tamadan riwayat penyakit sckarang)2)
Apakah hasil-hasir pcnting pemcriksaan tab.rratoriu,rintgendan
fisik
(hasilnegatip mungkin sama pearingnya denganhasit positipl3)
Apakah pengobatanmedis maupu:r operasiyang diberikan (termasuk
respon
pasien.kompiikasi dan konsultasii.
Bagaimanakeadaanpasienpa.rasaal keruar(perruberobarjaran,
'! )
mampu
bergeraksendiri,mampu untuk t,ekcrja).
5t
Apakah anjuran pengt>batan/prawatayang diberikan (nama obar
dan
do.sisnya,tindakan pengobatan iairrya,dirujuk kemana, pcrjanjian
unruk
datang lagi).
Didalam berkasrekam medis. lembaran resurnediletal'ansesudah
ringkasanmasuk
d:rn kcluar-dcn-eanmaksuclmemuclahakandokrer melihatnva
ap,ihii-u.r;p_,;.L-.
Rcsumc harusditandatanganiorehdokter yan-smerawatha_uipasien
;ran.unrening-u'l
tidak dibuatkan resume,rerapi
<tibuatkentap'ran sebabkenratian.

,9
. 'lt

5:Z

,fl
,.*r

R u m a hS a k i l

RINGKASAN KELUAR (RESUTI|E)

NAMA

l*,1o.
RM

UMUR

PAV/XELAS

JENISKELAMIN

TC{ MASI,[(

SUKUBANGSA

TGLKELUAF

AGA',,IA

OolfiER

DIAGNOSA !',AKTU MASUK DIRAWAT;

DIAGNOSA AKHIR
OPERASI
RINGKASAN FIV/AYAT PENEMI'AN FISIK PEAr]lNG
. RIWAYAT:

.PEMERIKSAAN FISIK

HASIL+IASILLABORATORIUM
RONTGENDAN KONSULTAN
fiAT.{GPENNNG}

PERKEMEANGAN
SETAKUPEMWAT DENGANKOMPLIKASI(JIKAADA)

KEADAAI.{PASIEN.PENGOBATAN
XESIMPULAN
PADASAATKELUAR& PROGNOSA

TANGGAL:

TANC 6

HESULE
DIBUAT
APABILA
PASIEN
KELUAR
RUMAH
SAKIT.DILAMFIRKAN
SURAT
PENGAI.{TAR
RUJUKAN

C REKAM MEDIS
BAIf BARU LAIIIR
l. Ringkasanmasuk .tan
keluar bayi

Ringkasanmasuk dan
keluar untuk ba.vi,
seyos
rm medis anak:anat
_yanya sama halnya seperti
atau wrdrr$
**untuk
orans oewasarfew^"o -

_a
i""i":: "j::,aiak i ail ;; ;* iJI",,lj;:j.

seorang uuyi na*riur'

o; ;ff
vans
r.u
mcmDunyai
*gogy-yu.;ffi;#;i;.jlo'"'0"
empunyai cararann
jlTl-l,".0*
catatann
fi "1'il-*? : :::: :"::r^::ly,
::T "q,-.
"s m
didalar''
o:":"n0""-*""
ru'-pu
t"-p"
ort masr
jT.i]
l
l'.ril';Hrff;lmpan
ng-*"sin
rekam
g
med
is,
tuultya.
:T.if
o
u,.'
"t-lteh kafena i f
Fenttng untuk
; .semua
;;;; i.,.
",'oAlj*'1i]T'"-ilt
kr ra
n
gan
ffiTf;f
pe
pengenal
g
n
i.';:
"
e
n
a
fRtngkasan
:
:,,i^:
::,
r,,
pada
r,
:.,;:ji:
fi;
rekammedis
x,nsrkasan
meaisba.vi
mnsuk,r^^
masuk
t ",
o^, ***'il.;trJ511|.?ada rekam

""'",_:,TJI:ril::*:*:l*"*i::,::.";il:'""ffi
iili::iijit:

"-lllll:nan
u ntu k 1* -mb ur t : r n
inr lelr - , h. r - r - oan un!
Lcrnh ar hak k uas a r , r t or .
r s as r luga dit
h oh ^ ^ .,- jawab
tua ,*
Penan-sgung
2.
z. Riwayat
Riwaver kelahiran
L-r-L:--

lencatatsemuadata'

yangdiperlukan

untuk

dipergunakan
dipergunal
suna memberikan
oteho l a n g
:lllo:",
rr''drr
izin Dagl
lzln
li'^i"t"u
perawatanbayi,

Oo*1.r yang

menolon-emelahirkan
-, wayar
ri
reri hirinnya.
nr*1r.,r"lff; ba
fi:i:#ffi,T:,i.*,: ;:I:,i:H::":
Rirv3y6115u
,
lbu,
Y1n."1

Jumlah kehamilan
sebelunrnv.Jrr

;;:*'i:l'11'"i"Jiliii-"''n'*"'""*#:il?:llHil;
rumlahanakvangmeningal'

,iii,"
,1Tn :0.'' "iit'h"';;;;;' ;.X,:t,

Golongan

Riwa1,ar
;fi: JH;j'rvtt'
Ke|ah
1:"
iranil.:1i11
Hff #:rrr
Ktwayat
keahirandari bavi ini'
;., haruslah
tentang:ramanya
o"n"#l t'"
-p.-.;,i

"-_],^

**"'

""*'

mencakupketerangan

pcngawasan
prenata.i'' ou-v
"
iun'
i'
;amanyakaia I <J
^"
"*u
uli
ala II, pccah"r"'u.ri"""'
i:

gtlt'

,r?r,
y* i",Ji.r,,
r,^n"
ffl;jTj**,i:i*.i#il^:n

kerahrran.anargerika
j, ;.],"^lT:.,,.,ik, posisi cara
__--e
dibe,-jkan,
anesthesidan komplikasi
kelahiran.
"";;;:

Catatan Bayi.
Caralan bayi mencakup
keadaanbayi : tanes
bayi dan jam tahii jenis
badan.paqian-ebadan,
kelamin
m"oitasi-,i1l pernafasan.
.u^11_l_"t,
tan-san
pcrawaryong
apgai score. ratnda
--'c
'-'rlan-q-cun-e
jawab
'
rerhadapi'a"",i,^'iluy,'i"-""1",",""n
ada.
''.ron.eo;; ;;;,j;:::Jara'
yang
W lr iaupunk e n y a ti r:

irpt.n'**::u::ij*l;i#rr*l*i+ii#".Jillt#itt"i,r:
rbunya.

<,

'r^dr reKanlrncdisbayi den-errn

r"l.,o_

,.ii,

t,^PoR ${ PEFSAT__,|-{A|{

Ke:daar nu pascapersafnan
Kead.,al unr.rn :
Tetanan daralr
L,lensl-Pe:.iarat6n

&tu bacan

: K.aJall

cc

Hb

K:da fv

PIACENTA. Serrr ggq.oo

Td F14al
Kuql keiuban
.{ ;: ; r

].ss

iar,rr

Ltir f*,|p / mati

Pariarrg 6aoan
Lirqkrran Kepata

3atc! l,d.-lr

KelaiH

krqerfl:

Unllk bayi yar keadaan lebk

Bayr talrr 63X

Lahir trdrp kerR dim mer&pgal

Tak ada :

< 100.

> lo o

aplar - score

! mnl

5 mnl t0 m nl

Oenrr'uiJantur

Tak Ada

Tal Teratu

Aa;k

lermh

sl)daag

Baik

Iogrrs otot

Tak ada

MerirgG

Meflangis

Peka Rallgsar

l-l'r+-r4 b.,

Merah Jarnbu

Wami

8.ru/Pulih

mnl PoslPenum
lafn

Sebab ketatiran matl

Perrrafasarr

Total

Feglscnas :02 d 0-*a mdi

Pdrpa LdarabRlarg
Intubatt

mt Vd
mnl gd
mmlVd

mml sesuJahlahk
mrnlsesudahlahir
mmlssudah lahir

!!,htisarpersalinan:
K.K. Prcah Tgt _
Macan Pcrsalinan ;
Macam pe.saiinrn
lndikasi
Ld,Tla prsalinan
Lain

- lain

iam : tahir tanggat :

,am :

tam

Dokter taga

Bidan

Ianda lar,gafldannarnalerang

Tardalaogrndanna,Talerang

*-'l

C. hr6cs

petgolahan

R:kam Medis

l. penr&it-- (Assembting
Rekam Illedis
a pcrakian Rek;Medis
p"ri"n ra*urju,*.
Perakiran Rekarn Medis pasien
o*ut julun meliputi :
peminus
potiklinik
- Lrmbar Dokumcn pengantar
- t-embaran poliklinik
- Hasil pemeriksaanpenur,jang
- Salinan Resep
b- Perakian Rekam

;"#;ff3:::',
:..ff13,

rnap
untuk
Kasus
Anak
-'"T::

- Ringkasan (diisi oleh bagian

RIvi)
- pembams Masuk
- Ringkasan t{asuk & Keluai.
- Surat Dokumen pengantar
- Intr*si

Dokter
- l-mbar Ken5utresi
- Catatan perawar
- C_ataianperkembangan
- Grafik Sufru, Nadi dan pernafasan
- Pengawa-sanKhusus
- Hasil pemeriksaan [_aboratorium
- Hasi t pemeriksaan Radiodiagnosti
k
- Salinan Resep
- Resume l LapoeanKematian
2. PerakiranRekamMedis pasien
Rawat lnap unt,rkKasus
Bedah :
- Ringkasan
- pembataslVasuk
- Surat Dokumen pengantar
- Inrruksi pralpascaBedah
- CatatanAnestesi
58

o
ca
(-D
-t

nr

RujukanDr. Swasta

(n

{
<-r

tc

:-'
(D

F
O

C Froses pengolahan
l.

Rekarrr Medis

Perakirat (Assembling)
Rekam lvledis
a peral<itan Rekan
Medis pasien rawal jalan'
perakihn
Rekao
pasien

- pemtraras
r",,*;,xrt.

rawar
jaranmeriouri
:

- L-embar Dokumcn pengantar

_ Lembaran poliklinik
- Hasit pemenksaun
Penunjang
- sarinan*"*n
b. PerakitanRekam
I
pasienrawat n'tinap
l. perakitan *.**tott
Medis Pasien Rawat
Inap untuk Kasus Anak
^n
metiputi ,
_ Ringkasan(diisi
oleh ba-eianRM)
- pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk &
Keiuar
_ Surat Dokumen penganrar
_ Inrruksi Dokter
_ kmbar
Konsultasi
Cafafan perawat
_ Cataan perkembangan
_ Grafik Sufiu,
Nadi d:in pernafasan
- pengawasanKhusus
_ Hasil penreriksaan
Laboratorium
- Hasil pcmeriksaan
Radiodiagnostik
- Sdinan Resep
- Resume / Laporan
Kematian
2. perakitan Rekam
I vfedi'sPasienRawat
Inap untuk Ka-sus
Bedah :
- Rin-ekasan
- pernbatasMasuk
_ Sur-atDokumen pen-eantar
- Intruksi pralpiuca Bcdah
- CatatanAnestesi
;5 8

-I-?oran knDeCahatr
- Inrutsi Dolter
-Cderan h*ffnbangnn
- kmbqKoosrkas:
-CatrraFerara
- C,fafif -Snfrr, fr{4li dao R:raafcan
-nmSa*-*
Khgsrrs
- Ibsif naerifsaaa

L.*,q-amrirrn

- IIb:-l pcmiksaau

XdioCngnstn

-Salinaa Resep
- Resrme / Lapca
I

Kemaria{l

Ferakira Rekm idedis hslen Ranar

toap Kasrrs Kebidanan
-MasMcuk
- Rinstasae Masuk .u.r Keluar.
-Surat Dokun en pen_eanta
- IemborObetrik
-Crrrrrn

Fqsafnan

- I-embarac B:ryi Baru La[b

- btrrfsi Dafrr
-bftrfcrenSan
- Leaabar Koqsutraq
-C.r*r:q

krapra
- Cje:a6kMfas f-erafili ib*)
- Rrgarr"<alr Klxrsus
- fhsil nenesao

fafuraronusn
- tla$l rcmer;-tsaao Ra$odinen*ih
- SaFEa R"op
- Rc:;urm l, l-agxran'tCea*a*an_
,{- Frr:**aa
- kmbar

Rctan Fkd:s hsiett R:r*ar hr..p

Kasu; Bayi Lahir :
[trsk

- Ri+*,ran

tr,fuuh {i Kehnr
- Rr"rayar KeEfiiran

59

Informasi yang ada didalam

Flalaman depan ; Nama

kanu ini iatah :

t-engkap, Xetamin, Um'r

Alamat
mpar dan Thnggal Lahir
Pekerjaan

I"';Iffirakang:
-y,ffilff

Thnggaf
masuk'
Thnggar
keiuar.
hasit,
dokrer,
nonorrekmed.

;*ff$:ri

tatergantun
g daribanvakscdikitnya penderi
ran

Ukuran yang <tianjurkan

adalah 12,5 r 7,5 cm
Untuk rurnan ro:1, yang
sangarbanyak penderira
rawat jalannya diajurkan
mcnggunakanlartu dengan
ukuran, q,2S
cm )
c. Kegunaari
^7,5
prenderita
adalahkunci unruk menemukan
ber&asrekmed sccrans
lilH:t"
Cara peoyampaian

Kartu indeksdisusunarpabet
sepertisusunankata-kata
daram kamus
datang kembari<rengan
rnengarakan
;ri:rxingpenderita
bahwa <riaterah

atau
hnda"#;:lX-";:nffi fl1T::*m:F; (ran
da,iha,
",
dannrempermud"h
.;;;;;;';;,,

il"'tmfrcepar

indeks
nama

:r,**,,;l *H"l",
*trJ*"{;#iI"l:'#:;},ffiffi
T;
harus
dirakukan
sec
#ffi :il,f f :fi frTilTJfiil j*u- kartu
ara

..;#;:;ffi ::::*"'"0"";;;';;J'ffi1"'"TJ;'j"Tiro*0u,".
H:
t.

Penlimpanan kartu indeks

penderirasamadengan
tama penyimpanan

Alat penyimpan
-

Mengg:unakanlemari g laci
ciengan-l kotak pada
setiap laci. Rata-rara

i.*:"flmfl:t'1"

l(X)
p"a.
saru
iemari
'",tiJ'isl"',,"r,;^g-sa
'-"''"besi8raci

63ofrku*.','ul
- Men.ggun""";:;iJ*fil;ffion
yan-s
koson! indet<sFrle).

62

dapat di putar (narna

register

untuk har yang kurangjerasatau yang

lidak rengkap,seberumkoding ditetapkrn.
komunikasikanterlebih dahulu paOI
Aofr"r yang membuatdiagnosisrcrse
bur.
setiap pasienseresaimendapatkanperayanan
baik.rawat.laian
r'aupun
rirw:r1
;n;1p.
. maka dokter harussegeramembuardiagnosisakhir. Keiancu.unjin
kerenekapan
pengisianr-ekammedisdi unit rarvatjarin
dan di ruangrawat inaparaskerja
sarna
renagamedis dan r"n:qL keseharanrain yan-e
ada Jin,asin-s-masrng
unir kerla
Hal ini scpertidrjelaskanpa:sal3 dan .i pcrmenkes
lersgbut
RI No. 79-tJlv{enKesi
PerlXlt/ 1989renrangR.ekamMedi.,
tjntuk lcbih mcninek:rrkaninforniasidalam
rckern mcJis. [rJlugrr rcka:il nr.,.]i.
har us m r m bu a t k o .J i n _5uc j u :rid c n !i rn
k l a si fi kasi.\.angtcp3r.D tsrni pr:,! i (rj d
pen' \ ' ak il'bc r b a s a iti n d a k a nl a i n j u l a
h a ru s< i i kodi ng :c:uri tj en:.rnkl :rsrrrr.:.r
m as ine- m as i n -e .
I . K odin _ p
e e n y a k i r(l C D - 1 0 )
2. Pembedahan/Tinciakan
(ICDpItvI)
3. K odin gO b a r-o tra ta n
4. Lboratorium
5. Radiol o g i
6. Dokter (pemberipelayanan)
7 - Alat-alat
8. Dan lain-lain
3. Indeksing
Indeksingadalahmembuattabulasisesuaidengan
kodeyangsudahdibuatkedararrr
indeks-indeks
(dapatmenggunakan
kartuindeksataukomputerisasi).
Drdalamkirtu
indeks tidak bolehmencarumkannama pasienJenis indeksyang biasadibuat :
l. I ndek spas ie n
2. I ndek spenya k i (D
r i a g n o s i sd.la n O p e ra s i
3. I ndek sO bar -o b a ra n
4. I ndek sDok te r
5 . I ndek s K em a ti a n
6 . Dt l
Indeks Itasien
a. Pengertian
I ndc k s pas i c na d a l a hs * tu k a rtu k a ra r.-uy a n.u
beri sinui ' rr serrui lpusi cnyi rng
pernah berobatdi runrahsakit.

6l

tnfonnasi yang ada drdabrn karru

ini inlah :
I{d,amn dcpql : Nanr t^cagt+.
Kchnirr' Umur
Alamat
Tempat dan Thnggal Lahir
Pekerjaan
Halar'ran berakang: Tanggat
rnasuk.Tirnggarkeluar,hasir,dokter,
nonor rekmed.
b. Ukuraa
ukuran karlu i6.1t
lertanrung dari banyaksedikitnya
rynoerita
penderitan
yang berobar dr rumah
sakit.
Ukuran yang dianjurkan adalah
t 1.5 x 7.5 cm
uniuk rumah sarrr
)'.ng sangarbanyak Ferderia rawat jarannya
diajurkan
menggunakankanu Cengan
ukuran ( 4,25 x 7,5 cm )
c. Kegunaan

ffi:trks

pendcrita
arlalah
kunciuntukmenemukan
berkas
rekmed
seorang

d- Cara pcnyampei"n
-

Kanu indeks disusunalpabcr

spertisusunankata-katadaram
kamus
darangkembatide.nganmengarakan
bahwa
dia tctah.
*:il::ngpcnderita

araurarnda
.,'J":f '.TIfr T"H: ff::1 ::ff
"juk(tandaIihat
ffij:
unruk memrJrcepar
dan

mempermudahmengambirkan
katu indeks nama
jika sewaktu dibutuhian, p.nyurunun kartu
indeks harus diberi
:tr:
perunjuk dan dibe
rakangseriaop.rln;ut *ur,ri*u.
5unlliit"ruttan
dua
kart,l saja-

Pengecekanterhadap pcnyirnpanan
kartu-kartu harus dirakukan
secara
periodik untuk mcmgrerbaiki
ketclinlan yang mungkin teqjadi
- Untuk negarayang maju
data pcnderitadimasukkankedalam
komputer.
e. I-a-rna penyimpanan
-

ar;|il';l"""n
ffi:
f.

Alat Pcnyimpan
-

Menggunakanremarit raci dengan

3 korakpadasetiaplaci. Rara-rara
r00
karru dapatdifetakkanpadasetirp
25 cm, sehing_ra
sarulemaribesi , raci
dengan _1kdak rersebui<iapat
rnenyimfan 63.000 kartu-

;l.lffiln:l:
62

kartu indeks penJerirasama

dengan tama penyimpanan

hcrk<,tak-kotak
uapar
vang
aifurar(nam4
regisrer
il,:,1""g

Indets penyakit (Diagnc{sis) den opcrasi

e. Pcqertiea
Indeks penyakit dan Indeks operasi adarah
satu kartu katatog yang berisi kode
penyakir dan kode opcra-siyang
berobar di rumah satir.
Informasi yang adadidalam kartu ini
adalah :
- Nomor Kode
- Judul.Bulan,T5hun
- Norncr penderita
- .ienrsKelc.rnin
- Um ur
Unt uk lnr ic ' s o p c r:-s di i ta m b a h

: D o k i erbedah.d.kreranaestcsi a-hari
prcop.
po. pa-sien
l_|ost
meninggal/keluar
(sembuh.
c a c a t)

Untuk indekspenyakircirambah

: Diagnoscrain.t,crkterrain,hariperawaran.
men'inggaUkeluar
(scmbuh..
cacar).

b. Kegunaan
Untuk menearnbir
rekmcd tertentu,guna

keperruan-kepcrluan
sehagaiberikut:
r' Mcmpclajarikasus- kasusterdahuru
dari satupenyakitunluk rncmper'ieh
Penser{iantentans penanggulangan rcrhadap
- p."iol i rzn.,orotrt
e*
masalahkesehatan
"y"ti
paciasaatini.
2' Unruk menguji tcor i- teori mcm
banrJingkan
date-datatenur:rgpnyakir/
pengcixtandalam rarr-eka
penyuguhantulisan_tulisan
ilmiah
3- Men-vuguhkan
data rnenggunakanfasiritasrumah
sakit untuk rnenyusun
k epc r lu a n
a l a r_ a l abta ru ,te m p a rti d u rdan l ai n_l ai n.
4. Iv{enilaikualitaspelayananyang
diberikanrumah sakir.
datapelayananyang diperrr-rkan
daramsurveykernarnpuanrumah
- Y;lt""hkan

M enem uk a nre k m e d .d i ma ndao k te rn y a

h a nyai n-ear
di a-gnosa
atauopcrrsi nyf,,
s er l: r n, uk n
ea
n m ap a s i e ny a n g b e s a n g k u ta u
l upa.
Mcn-vediiik:rn
materipendidikanuntuk m:hesi.swa
kctr.kteian.per.awatr*.

c. Cara Pen,rirnparran

Kartu-kartuintlek.s
<Jisinrpan
craranr
laci menururnomorurut Sec:rrapcri,ldiil
harus
dilr t r at i k er r r u n 3 k i n akne s a l ;:h a rr
p e n y i m p a n : rnkartu_kartu
indeks h:trusnarnpak

63

rapi' tulisannya gampang dibaca pengisiannp hans dcngantinta araudcngannmin

ketik- Pada akhir rahun bsris tcrEl.hir dibawahnya dihrar garis warna rodr poda
setiap kartu.
Indeks dokter
a. Pengertian
Indeks Dokter adalah saiu kanu katalog yang be:rsl'nama dokter yang
rnernher-ikanpelayanan me<lik kepadapasien.
h

Kegunaan
l. i;ntuk mcnilal pekeryaandoktc:
l. B uk t r pene a d i l a n

Indek Kematian
a. Info,nasi yang tetaDdalam indeks kematian :
- Nam a P end e ri i a
- Nama Rekmed
- Jenis Kelamin
- Um ur
- Kematian : kurang dari se.jampost operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- W ilay ah
b. Kequnaanindeks kemaiian:

statistik menilai mutu pelayanandasar

menambzrh
dan meningkatkanperalatanl
tenaqa.

c. cara Penyimpanan indeks kematian :

.

disusun menu*ll nomor indeks

kematian.

Contoh Indeks Penyakir Pasien Rawat Inap seperti terlampir

i
g

*
m".^f0r

PASTEX
nlw , nuP

xo ns,[-T-T-T--T-l-l
RKI Har......-......-...-........
r.to. i6os:l-l-l--l
( i c D .x i

I
I

I
I

I
I

I
I

aPr qlh2! e- r t * aao*

t5

4. PelaPoran Rurnnh $ai6i1

Pelaporan rumah sLit nrrupakan suatu alat organisasi yang bcnujuan unruk
dapat menghasilkan_ laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis
besar jenis pclaporan rumah satir dapar dibedakan menjadi 2 kelompok:
a. Laporan Intern rumah sakit
I-aporan Intcrn Rumah Sakit,iisesuaikan dengar,kebutuhenrumah
sakit.
Jenis laporantersebut.rreliputi:
| ). Pasienmasuk rurnai, sakir di ka.lsifikasrkanmeniadi :
- Pasienkebidanan
- Pasienanak
- Bayi lahir di RS
- Bayl kiriman dari luar
2)- Pasienkeluar rurnahsakir di klasifikrsikanmenjadi:
- Pasien kebidarran
- Pasienanak
- Bayi Lahir di RS
- Bayi kiriman dari luar
3)- Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasika.rmenjadi :
- Pasienmeninggal kurang dari 48 jam
- Pasierrmeninggal lebih dari 48 jam
- Pasien DOA
- Pasien Srilibirr
- Net Death Rare (NDR)
- Gross Death Rare (CDR)
- Maternal Death Rate ( MDR)
4)- Lamanya pasiendirawat di klasifikasikanmeniadi:
- Pasienkebidanan
- Pasienanak
- Bayi lahir cJiRS
- Bayi kirirr:andari luar
-5)-Hari perawaranpasien( HP ) di ktasillkasikanmenjadi:
- Pasienkebidanan
- Pasienanak

- B ay i Lah i r d i R S
- Bayi kiriman dari luar
6) . P er s ent as i p e ma k a i a n te mp a tti d u r(BoR ),di kl asi fi kasi kanmenj adi :
'

- PasienKebidanan
= Pasienanak
- Bayi lahir di R.S
- Bayi Kiriman dan luar
7). Kegiatanpersalinan'di klasifikasikan menjaCi :
- Letak belakangkePala
- Vacum Ektraksi
- Seksid Sesanrea
- Forcip
- dll
g). Kegiatan pembedahandan tindakan Medik lain, diklasifikasikan rnenjadi :
- Operasi besar
- OPerasi sedang
- Operasrke;il
9)- Kegiatan RawatJalanmeliPuti :
- - Laporan grengunjungPasien
- iaporankunjunganPasien
- laporan konsultasi
- iaporankegiatanir,runisasi
- Laporan kegiatankeiuarga berencana
- laporankegiatanpenunjangmedis'

pembuatanpelapcranFrmah sakit
Sensusharian menjadidasardalarn pelaksanaan
setiapharinyajam
s/d
24'00
0O'0O
yang kegiatannyadihitungmulai
b- Pelaporan Ektern rumah sakit
Rl' KanwiI
kesehatan
D,:partemen
kepa<Ja
Laprlranekternrumahsakirdiru.|ukan
scsuar
di
buat
D a ti I.p e l a p o ra nektcrn rumah:;aki t
o . p. k " r . dina s k e s e h a ra n
:
DepartemenKesehatanRI' y:rngmcliputi
dcrnngankehutr,tban
sakit (RLII
rumah
kcgiatan
| )- Data
pasicnrawal inap (RL 2a)
mt>rbiditas
2). Data keaclaun
(RL 2a)
morbiditaspenyakil khususpasienrawat inap
3). Data kca<laan
67

4r_ Data ke:daan r&orbidiris

Fasien rawat jalan (RL 2b)
5)' Dara keadaan mcrbidiras penyakit
khusu pasienrawat jatan ( RL
2b. I)
6). Dara individual mcrbidiras
pasien rawar inap, terdiri dari
:
- pasienumum (RL 2 . t I
PasienObsterik (RL 2 . 21
- Pasienbaru lahirlahir matj (
RL 2 . :r
7' ) . Dar a[ nv e n ra ri < a sRi u ma h
Sa k i r ( R L 3 )
8r. Dara Kta.l:ran KcrcranganRumah
Sakir (RL 4 )
9) . Dar aI ndi r i d u :i l Kc _ te ra n e a n
R u m a h Saki r( R L 4 a)
lO i Dar . rp! . ra l rri n R u n ra hS a k rt i
RL _5i
Periode Laporan :
l) - Dat a K c s ia ra nR u m a h S a k i r (R L
:"1ililr;:;"ibuar

I)
setiap rriwutan berdasarkancatatan
harian yang dikopilasi

2)_ Data KeadaanlVtorbirlitaspasien

Rawar Inap (RL 2a)

d: laporkanserahunsekali.sedan-e
RL 2a-t dan RL 2.c dilapo:kan
seriap
311:l."'

3). Dara KeadaanMorbiciitaspasien

RawatJalan(RL 2b)
Dar aini c iia p o rk a ns e ta h u ns e k a ri .
s c d a nsR L 2b.r di raporkan
seti apbul an
4)' Data Inrluvicrua!Morbiditas pasien
Rawat Inap dibuat sistern
samringdari
tan-egalI Vd lO seriap bulan
Februa;i, trl";, egustu,
Iunf.fop*U".
setiaptahun da-nhanya untuk
keperluanDepartemenKesehtan
RI.
5). Data Invenrarisasirumah
sakit (RL 3) dilaporkansetahun
sekali
6). Data keadaan kcrcnagaan
rumah sakit (RL 4 dan RL 4a)
dilaporkansetahur,
7)- Dara keadaan peralaran
rumah sakit (RL 5 diraporkan
hanyaserahunsekari.
Saluran Pengiriman LaporandiLr':arran-vkap6 (kecuali laporan
yang bersifarindividualdibuaf
rin-ekap
ffi-'^t
Lap'ran asri.<Jikirimke Direktorat
JenderarperayananMedik.
BagianInformasi
Rumah sakit Dep' Kes' RI' ..dung
rongkaf t" auo dan sererusnya
dikirim kepada:
- Kepala Kan(or Wilayah Dep.

Kes. RI
K epalaf ) inas K e s e h a ta nD a ti I

68

- Direktur Rumah Sakit

- KepalabagianSekretariatRS
Khususlaporanindividual pasienrawat inap, keadaanketenagaanrumah sakit
dan peralatanrumah sakit (RL 2. 1 RL 2.2, RL 2.3, R l 4a dan R L 5a) masi nsmasingdibuat2 rangkap.
Rangkap pcrtama dikirirr, ke Direktorat Jenderal pelayanan Mcdik. sedang
tembusan untuk arsip rumah sakit-

Korespodensi Rekarr. Medis

Pengertian:

Korespodcnsiatau Sur:'.1
rn:nyuratKorespodensi
Rekammedisadalah suratmenyurat yang
berhubungan
denganrekarnmedis.

Adapun suratmenyuratrekammedisterbagiatasberbagaijenis suratyaitu

l- l Res ' . r mMe
e dis
;-,elayanan
1.2 Formulir asuransiyang tcrkaitden_ean
kesehatan
rnedisuntuk ijin teibanl:
1.3Surat!(eterangan
l. i. i PengertianResumeMedis adalahR-ingkasanpelayanan yan_ediberikan
oieh tena-qakesehaiankhususnyaCokterselamamasaperawatanhingga
pa;ien telahkeluarbaik keadaanhidup maupunnreninggal
l. 1.2 Penge:tiaFormeliaAssemblingyang lcrkait dengan pelayanan kesehatan
penirrll dari suatuasu;ansiyang berkaitandenganpelayanank-esehatan
yang
diberikan oleh dokter.
l. 1.3Surat keteranganijin terbangdiberikankepadapasienyang oleh keadaan
ke:ieltatannya
harusmelakukanpenerhangan
keluarnegerimal<ad!sampaikan
surat keteran-ean
ijin terbangProsedurKorespodensiSbb :
l. Meneiima konsepresumeyang telahdibuatoleh dokter yang rnerawat dari
berkas rekam medispasienkeluarrawat yang telahdi assemblingtlan mela.kukan cengecekantentangdatapasicn trerdasarkanberkasrekammedis tersebut.
2- Konsep resume yan-ztelah diteiiti kebenarannya diketik denlran
kornputerJan diprint ran_ekap
dua3. Meny'crahkanresumetersebutkepadaclokteryang merawatuntuk rrremirrta
tandatan-uan.
4. Meny,:iahkrnprint out asli pertamaktrbagiankeuangan.
dan metnasukkan print
out kcoua kedalamllle rekammedisdan mencatatnya
dalanrtruku

69

kegiaun kcirspodensi rekarn medis.

Konsep resume disimpan didaran
outner
sebagai arsip pokok unLsankorespodens;
ai" p""g""#;ffi,"
rekam medis.
5' lvtera-kukankegiaran pengetikan
p".,nin,uol-,n.."ro"o""r, ,",""r"r"0"",
"r*
,
a. Su-at tcrbang
b. Surar keterangan lahir
c. Resume melahirkan
d. Rcsume kelaliran bayi
c- Korespcdensi rekam medis lairrnya5. lvlcmbuarkan surat bukti pcneiim:ran
atas.klaim biaya perawatan
pasren,,
hirik &r: g'crusahaa;1
p""onggun-ublayapasienperusahaan
asuraJlsi,
asuransi
prrusahaan dan prhak ke ri-ea
-yang memerrukaninformasikesehatan

l*ffi:To:11:'*.

daridokter
danpasien)
^o;ru,", iJinterturis
unruk

7' Mela,<ukan pembukuan

atas semua permintaaninformasi
kesehatanpasien
eienganbukti pelepasaninformasi
u".-urerai cukuo"ung
D. A nalis a
t.

AEIira

IVIutu Rekam Medis

Anarisa Mutu Rekam medis digr,rnakan
dua cara yaitu : anarisakualitas
dan ana;isa kuanrire: ( jumlair/
(mutu)
tj.n_et
Untuk itu GemalaHata dalam
pedoman rekam medis meny.ru"it"n-r.ifai
"punnya).
berikut :
Rekam medis mengandun-e
unsurrnutu = kualitadan kuantira.
kualia = mutu :
Siapa yang bertanggungjawab
tei.hadapmutu rekam medis
?
unruk penanyaanini maka
kira harus clibagiduaao'"" me
me
1an _s nj adi rang-sun_ejawab pararenaEakesehatan.
i$,Jra;?:_T
:;

dijeras
daIamsK 74e; ;;iT;;?""",HT:TlT::r:ilil;.4i''ui ini;u-va
kan
"
',",::,x:::;",::,.:,';)::':;,:::":;x

peta,ana,,
raua,iarannnupun
i.::r,:,etak,,ka,,

Scian3uhyadalam pasal 3 :
ReLcnt nteriis sel>a,gcti,tanu
dit,tttksuc!clultrntpas.l 2 clibuar
oleh dokter dan arrtu
te'ag6 kesehuiatt lain tar*
nrentheri peratanrut rortgst,tg
kepodttp,61s7snDalam pasal4 :.
i,:!::',::,,::l;,1::::,ctihurt

70

sesc''7, etctttditettskcrt,i serunt!ttr.r..

setelah pasietr

a. Sewaktu berkas rekam medis

tiba diunit rekam medis( URM
pe.iltgas
) maka
URM yang menerimanya memeriksa
,
apakahberkasReltam
medis tersebut menerima
berkas.Tugasini disebut.
penganalisaan
-utu'p"rr.ngkapan
mutu ( qualitative
analysisj.
Apa yang CilakukanpetugasURIvI
dalampenganalisaan
muru ?
* Menirik trarik
(review)isi RM vangmengandung
unsurkeridakteparan
ataupun
bira ada penghapusanyang dapat
nrenyebabkanRM menjadi
tidak akurar dan
ridak Iengkap.
* Unt u k
me l a k s a n a k atu
n g a sp e n g a n al i saan
bi asanyatugasi ni di l akukan
oi ch
r ek a m m e d i s y a n g s u d a h * u h i ,
dun mendapatpcndi di kankhusus_yai r,_r
diperlukanpengetaht:anrentang
irmu terminorogi medis.anatomi.
fisi<ri,.,,qi.
dasar-dasar
prosesr-.epenyakitan;
isi rekam medis,dan standaryang
digunaka-n.
Medis' misarnya berda;arkank"t"ntuun.
quarityasrrrun."sedangkan
non medisberdasarkan
kerentuan
-_"dicar adanya
yang ada.Dengan
Sk Menkes 74ga
mutu rekamrnedisharuss"Iuui a"ngin
u..-ous,u;;"; yang ditetap;::t
",::f
Pasal 5 :
. se:iap pencaratan ke drtr.tnt rekant nrcdis rzarus
dibuburti rtorna dttn tanda ra,tgen
pelugas t'ang memberikattpelavaneil
etau tindakan.
Selanjurnyapada pasal6
( I ) Pentbeturankesarahan
catetart diraku,an pada turisan
rattg sa[ah dan
diberi paraf oleh petu;1asyang
bersangku;an.
(2) Penghapusan tulisan denga,
,oro oOor,r, ti.Col-cliperbolehkan
Jadi' bila adaberkasrefl-mea1s yan-ejuga
ridak memenuhikebutuhan
keretaoan
diaias maka petugasURi'r viajib
meininL-o.,rgo. kesehatari(meciis
/ paramedis)
y an-ebersanskutan
untuk meren-skapinyab.tr-nu,uRM hanyaborehrnemasukan
berkasRrn ya;ig telah lenlrkapt"O"f
.uf p.nja-iaran(filin-eshelves).
Men_eaptr
berkasrekammedis harus"rn
dianalisa:nurunya7
a- A-ear RIvf lengkap dan dapar
di-runakanba-ei ret_erensi
pelayanan
keseharan.meIi ndun_e
i m i nat h utu m, ;,
;;" ;;;'"";l:',::.
:-'1,:l
";;
b. Menunjan-r
infonnas

i unruk kiifrtaso."r.r, lr'"|::::il

ff

.'jj:",

c. MembantupenctapanJia-vnosis
dan proscdrrrpcn-rko<Jean
kupcn-vakitan.

*"*fl

J;"jJf

ffif

, admi nistra.s
i danp,:ir-g_gnn
rian.biiiyaperawa
Iirn.

Siapayang trertang_eung
jrrwabterhadapkuantiia
rel..arn
medis J
Kuantitarckirmmedisdapatdibagi.
clalarndua katelrori:
]l

a. Pihakan medis yang melaksanakanrekaman medis harus mengisi lembaran

lembaran rekaman medis dengan benar, para perawat yang menyatukan
lembaran-lembaranformulir dan kronologis,jangan sampai ada lembaranyang
berceceran.
b. Petugasunitrekam medis berkewajiban menemukanhal-hal yang kurangdalam
perekamanyangdilakukan oleh tenagakesehatan-bila RS mempunyai keietapan
bah'*a tugasreview (ritik balik) ini hanyapadalembaran medis karenaseringnya
kemungkinanterkait dengan har marprak'.ek,maka perugasuRM yang t.riuift,
hanyareview bagianpara dokter. Bila tidak, rnakaseluruhpekerjaanlenaga
kesehatan(terrnasukprawar,Unit penunjang,atrri-ahtilain; wajib ditakulan
review-Bila sajaRS itu memiriki komputer,petugas{.rRM yang merariukan
Review wajib mempunyai nomor kode rahasia
Mengapaanalisakuantitatifdiperlukan ? :
Hal ini disebabkankarena adanya desakanuntuk mengidentifikasiada tidaknya
se suar uv ang dihir a n g k a rr.D i s a mp i n g i tu j u g a agar R M rengkap dan dapat
dipergunakanbagireferensiperayanankesehaian,
melintlungiminat hukum,sesuai
dengan peraturanyang ada.
2

a. AnalisaMortalitas& Operasi

Analisis : adalahsegenaprangkaian perbuatanpikiran

)/ang mencegahsesuatu
hal secaramendalam,terutama mempelajari bagian-bagiandari mutu kebutuhan
untuk mengetahuiciri, hubungandan peranandalam kebutuhanya'g dibuat.
Mcrtalitas : angka-anekakeluaran kematian
adalahperbandinganjumlah kematian terhadapjumlah popularitas
II Indikatordari tnortalitas& Operasiyang tiigunakanadalah
:
l. Angka kematiannerto (Net Death Rate)
NDR = {
Kematianserelah 4g jam dan lebih Calam
iangkawaktu tertentu
jangka waktu tersebut.
K= l0O
2. An-ekakematianumurn ( Grude Death Rate )
{ Kernatiandalanr iangkarlakru tertentu
CDR =
u, r\
o
/\
.Seluruhpenderitakeluar rumalrsakit
K= 100

72

XK

l.

Pmsentasekemadan obsrerrik ( Material

death Rate )
MDR (MMR) = t
fasiendstctri yang mcningral

ffi;,,

X
atr dalamlangka waltu tenentu

K = l0O
4. Prosenrasekematianbayi ( Intant
Death ratc )
iDR (IMR; = t
Kemarianbayi ynng lahir dirumah

X K

yang mat; ..ralainwaktu renenlu

K=100
5

sakit

hosr:ntase kclahiran mati ( F.rttal

Death Rate )
I:DR = {
kematien havr dengan umw kan.run
zan ZO

XK

Sem ua k elahir an dal a r n w a k t u t e r t e n t u

K= l0O

Prosentase kematian Neonares ( Neonatal

Death Rate )
NDR =
kemarian ba-vibaru lahir datam wakru
2g

h*i serelahlahir
Lahir hidup, i*r.n^ut ying,n"ningguf
dalam waktu tcrtentu

K=l0O

XK

PostOperativeDeathRare( ADR )
Total kemerransetelahOperasi* j
POD R .= ----

-- __X t' O%
Total pasienyang dioperasi

* ): dalam l0 hari
st:telahdioperasi(Huffman

AnesthesiaD,:ath Rate ( ADR )

Total KematianAnestesi
ADR =

- - x l{nL|

Total pasienanesiesiyang diherikan

2

b. Anali,;aMorbiditas
i
Anarisad'rtarno$iditas dap;itdisesuaikan
dengankehutuhanIntbrmasi
dia-enosis
yarg normaldapatcriper-eunakan
'4nalisa'daraden-san
untuk rnenirai
crlsiensidan .:fbktifirasuriiisa-si
perayandan perigakajian
f"*rrioyoon
'asrriras

73

pelayananvang dapat_dipakaiuntuk perencanaan

manajemendan riset-Tabulasi
data morbiditasdibuaberdasarkantaburasiyang ada pa,JaICDio(Speciat
rabura_
tion Listy IcD- r 0) dan jika diinginkan teuitr rinci dapat
menggunukunkerompok
menurut kategori 3 karakter atau 4 karakter.
Tabulasi manapunyang dibuat (DTD, 3/4 karakter)harus
cidahurui denga proses
koding ( tidak ada tabulasi tanpa koding Pada saar ini
)
analis a data morbicJitas
masih terbatashanya untuk mendapatkan"sesepuhpenyakit
utama .'masingmasing unit pelayanan.para ahli sekarang sud;rtrsefakat
bahrra indikator untuk
m em buatanlis i s te n ta n gm u tu p e ra y a n a n-p e rayanan,pada umumnva
adarah
menggunakandara penyakit yaitu sebagaiberikut :
l. AverageLenghr of Stay by DRGS
2. Average Langht of Sray post Operative
3- Average Lenght of Stay Tracer Condition
4. Iniection Rate post Operative
5- Post Operative Death Rate
6. Maternal Mortaliw
8. Infant mortality
Disamping bebeiipa indikator seperti diate, data penyakitjuga
dapat dieunakan
untuk mencari " Underryin-eCause of Death '' yaitu p.ny"tit-f,"nyakit
yang mendasari suatukematian.
3, Analisis kualitadf & kuantitatif
Agardiperoleh kualits rekarnmedis yang optimat pertu
dilakukanAudit dan analisis
rekam medis dengan cara meneriti rekam medis yang
diiiasilkancreh staf medis
dan para medis serta hasil-hasir perneriksaandari
unit-unit penunjan sehingga
kebenaranpenempatdiagnosadan kelengkapanrekam
medis dapat dipertanggung
jawaban-Disampingrumahsakit staf
medisdapatterhindardarigugutanmar praktek
Pro;es analisarekam medis ditujukan kepadadrra
hal yaitu :
I ' Analisis kuantitatifadarahanarisisyang ditujukan
iepada jumiah rembara'_
Iembaranrekam medis sesuaidenganramanyaperawahn
meriputi kerengkapan
lembaranmedis' paramedisdan penunjangsesuai
prosedur yan-editetapkan.
Petugasakan r.renganarisis
setiapberkasyan_vdite:ima apakahrembaranrekam
medisyan-vseharu-snya
adapadaberkasr"r"o.ung pasiensudahadaatauberum.
Ketidak lergkapanberkaspasiendari remhar;,nlertentu
ugo, *"g..n men-shulrun_ei
keruangrawat inapdimanapasiendirawat_
2- AnalisisKurrntitatifadarahanalisayan-editujukan
kepadamutu cransetiapirrkas
rekam medis-petu-uasakan mengadir dan
menganarisa
kuaritarekam mecris
pasiensesuaidenganstan<Jar
mutu yang ditetapkin.
74

Analisa kuanrirarifmeriputipenetitianterhadap
pcngisianrcmbarrekam medis haik
oleh staf medis' paramedisdan unit penunjang
rainnya Ketidak renghapandararn
pengisisanrekammedis.akan
sangatm"*p.r,gi.ur,r mutu rekammedis.
mutu rekam
medis akan mencerminkanbaik tidakr,ya
mulu perayanandi suaiu rumah sakit.
Pernbuatan
resumebagisetiappasienyangdirawatmerupakan
cerminanmutu rckam
medis sertalayananyang diberikanot"t *rnuh
sakit rertentu Doa;;: p".a.,vardan
tenagakesehatanrainyang menanganipasien
wajib merengkapirekam medisscsuai
ketcntuanyang bertaku-

75

Sistern kearsipan Rekam Mdis

Sebelummeneniukansuatu sistim yang akan dipakar perlu tcrlebrh dahulu

mengetahui bentuk pengun san penyimpanan yang dalam prengelolaanrekam
m edis .
l-

Acia dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

ya itu:
a,

Seniralisa-si

Sentralisasi ini diarrrk.in Incn)lmpanan rckam medis SCorsr,r pasl:n

dalarr, satu kesatuan baik catatan-caulr.ln kun.;unganpcliklinik maupun c:rL:lranca iata n se lam a s eor an- s pas ien dir awar . S i s t e m i n i d i s a r n p i n g b a n y a k
kebaikan nya juga ada kekuranoannya_
Kebaikannya:
Mcngurangi terjadinya duplikasi dalam perneliharaan dan penyimpanan
rekam medis

Mengurangijurnlahbiaya yang dipergunakanuntuk peralatandan ruanganTata kerja dan peraturanrnengenaikegiatanpencatatanrnedis mudah di

standardisasikanMemungkinkan peningkaran efisiensi kerja petugaspenyimpananMudah menerapkansistern unit record.

Kekurangannya :
Petugasmenjadi lebilr sibuk, karenaharusrnenanganirrnir rawar jaian
da:r unit rawat nginapTempat penerimaanpasien harus bertugas selama4 jamtr.

DesentralisasiDengancaradisentralisasiterjadi oemisahanantararekam medis porikrinik

denganrekammedis pendertitadirawat. Rekammedis disimpandi satu
teinpatpenyir4panan,
scdangkanrekammedispenderitadirarvatdisimpan
di bagianpencatatanm,:dis.

Kehaikannya
Efisiensiwaktu. sehing-za
pasienmerrdapat
pelayananlehih ce,;at
B:ban kerja yan-edilaksanakanpetu-saslebih rin-ean.
:
Kekulangannya
Ti:rjadiduplikasidalam pembuaranrekanrmecJis
Biaya yang diperlukanuntuk peralatandan ruan-ean
!cbih banyak76

sccara tcori cara discntralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,tetapi

paaapclalsanaannya@rgantungpadasituasidan kondisi masing-masingrumah
sakit- Hat-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengansituasi dan kohdisi
tcisebut antara lain
| ) Karena lerbatasnyatenagayang terampil, khususnyayang meriangani
pengelolaanrekam medis.
2) Kernampuandana rumah sakit terutamaiurnah sakt yang dikelola oleh
pemerinrehDaerah.
SisternK.ntnrlisasiadalahsistimyangpalingbaik dipilihmengingarp.eiayanan
akan mudirtr
Sistcm prnyimpenan illcnurur nomor, yang sering dipraktekkanyaitu :
SISTEI{ NC)}"{OR LANCSUNG (STRAIGHTNU},{EPJCAL)
SISTEN{ fu\GKA AKHIR (TERMINALDIGIT)
SISTEM A.NGKA TENGAH (MIDDLE DIGIT)
a.

Cara Nomor Langsung

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung( Straight numericar fllling system.) adalah penyimpanan rekarn medis dalam rak penyimpanan
secara berturut sesuai dengan uruian nomornya. rnr:alnya keempat rekam
medis berikut ini akan disimpan ben:ruran dalam satu rak, yaitu 465023,
465a24,465026. Dengan demikian sangatlahmudah sekaligusmengambil
5o buah rekam medis dengan nomor yang berurutandari rak pada *,aktu
diminta untuk keperluanpendidikan,maupununtuk pengambilanrekam medis
yang tidak aktip. Mungkin saruhal yang paling mengunrungkan
dari sistem
ini adalah mudahnya melatih petugas-petuga:r
yang harus melaksanakan
pekerjaanpenyimpanantersebut. namun sistemini mempunvaikelemahankelemahanyang tidak dapatdihindarkan, padasaatpenyimpananrekam medis,
petuea-sharusmemperhatikanseluruhangka nomor sehinggamudah terjacti
kekclirua;rmenyimpan.
m ak in bers a r a n -e k ay a n g d i p e rh a ti k a n ,maki n besar kemungki nan
me mbuat k es alaha n . H a l y a n -eme n y e b a b k a nk ew sal ahantersebut adal ah
tenukaarnyaurutannomor,misal rekam medis nomor 465424tersimpanpadatempat
penyimpanannomor 465524- Hambati.nyang lcbih seriusdalamsistenrini adalah
terjadinyapeker.laarr
palingsibukterkonsentrasi
padarak penyimpanan
untuk nomor
b e sa r ,y ait u r ek am n re d i s d e n g a n n o m o r te rb a r u- B eberapaorang petugas
p e n yim pananI ' ang b e k e rj ab e rs a ma a nd i s i tu k e mungki nansai i ng menghai angi
(b e rhim pit an)s at u s a m a l a i n n y a s e c a rati d a k s e n gaj a. pengaw asankerurpi an
penyimpanansangatsukardilakukandalam sistemnomor langsung,dikarenakan

ddak mungkin memberikan tugas bagi seseoranlfstaf untul ixnang_eung.;awab

pada rak-rak penyimpanan lcrtcntu.
b-

Sisiem Angka Akhir

Penyi.mpanan
dengansistcm angkaakhir lazim disebutterminaldigit lilling system".Disini di-zunakannomor-nomor<l';rigan
6 angka,yangdikelompokLan
menjadi 3 kelompok masine-masingterdiri dari 2 aogka. An-ckapertamaadalah
Lclnrpok 2 angka yang tcrlelak pali"rg kan:n. an_skakcrlua adulahkelompok 2
engka yar,e terletakditengah d::: ar'gka krtisn adalah kclonrJxrk2 angl:a vang
i cr ! et r l ' , ulingk ir i -

5C
a ng ka ke tiga
(te nia ;y d igits;

50
aneka Lcdul
( s c ' c ont lar ydr git s l

50
.rngke Jr:nam.r
1 p . i 'i m a r yd i g i t s l

dengan s is t c m angk a ak hir ( t e r m i n a i d i g i t t i l l i n g s y s t c m ) a d a

D ala m pcn.y-rmpa nan
l0O kelompk angka prertama (primary section ) yaitu oo sanrpai dcngan 99.
Pada waktu merryimpan, petugas harus melihat angka-angka peitama dan
membawa rekan medis tersebut ke daerah rak penyimpanan uniuk kelompok angka.
angka pertama yang beruangkutan. Pada kelornpok mangka pcrtama ini rckanr
medis- rekam medis disesuaikan un:tan letaknya menurui arrgka kedua, kenrudian
rekam medis disimpan di dalam urulan sesuai dengan k-elomp<lk angka kerigasehingga dalam setiap kelornpok penyimpanan nomcr-nomor pada kelompok angka
ketiga lah (tcrtiary digit s ) . y ang s elalu ber lainan.
Sistem penyimpanan angka iebih mengajukan untuk dipilih karena umum dipakd
dan lebih mudah, efesien dan efekrif.

I
78

Lihatcontohberikutini :
46-52_02
47_52_02
48_52_02
49_52_02
so_52_02

98-eg-30
99-99_30
00-00-3I
0l-00_3
I
02-0(l-31

keu'lungan <Jankebaikan
<Jaripada sisrenrpcnlimoanan

|$:f1
-

98-05-26
99-0s-26
00-o6_26
01-06_26
02-o6_26

angka ar-riir
Penambahan
jumlah rekamnredis
selaiutersebar
secara,rlr,r?td
ke l.tr.kclomp.l
(section) didalam,rak
p"nyirnp"n"n. petu-sas
-petusa.s
akan rerpak,rabertresak_d"r"
irenvimprrnan
ririak
t a i r"i, ;. :mpat
"I
;;;,= (;'"atau
;ll: :'--^:^tl:
secti on)'
di man:rrckam
m edish a ru sd i s i m p a nd i ra k .

Petu-eas:petugas
d^apat
diserahitanggung.jawab
untuk sejumrahsecrron
rerrcntu

i,",u,,,,,.;;
;; ;;;;,,"., ;on2s.4e,
:::?::Hii -,f ,:-:;-u,* g'"iiin_,?

Pekerjaan akan terbagi rata

mengin_vat

setiap petugas rata_rata

jumrah rekam rnedisyung
me;r{p.j2k2n
t,u,np,?r"-r"r,r",i"o ha.Inyu
setrap section.
Aekam rnedis;''angrirrakaktif
";;;k
aar;atJiambll dari rak penyimpanan
section' pada saat ditambahnya
ciarisetiap
u* n-'"ai, baru diseciion
rersebut.
-t

iilJ:i":rea,T_ff1:JJ:t
-

riap-ria1,
secf
ionrerkonrrot
danbisaciih;ndar
kan

Denganterkonrrornya
jumrah rekam medis,
membantu meniu<.rahkan
canaanperalatanpenyimpanan
peren_
fiurrrl:h rak)
Kekeriruan penyimpanan(
misfile ) dapat drcegah,
karenapetu_sas
pananha'ryan'cmperiratikan
penyrr.ldua ungi.o*ru dararnmemasukkan
rekam
kedalarnrak. schin_q_ga
rnecris
ja.an_et".juaii"t.f
iruan mernbacaanska.

c- Cara Angka Tcng.h

Istilah yan-edipakaiadalelrpenyirnpanan
dengan sistemangkaten-uah
di-eit fitin-s sistem)' Disini penyimo"ri*
( midle
."L"^.medis disurut dengan
an-uka-an-ea
pasangan
sama harnyad"n-san.it;.;;";;;
kedua, angka keriga.t11ega-fera,,.r"'Ol.-_^"akhir.namunangkapJ,.r,rma.
angka
srsternan_eka
akhir, Diiiam hal.ini
ar:hkayang terretakditen,-eah-teng^rt
*."1rai'.ngka pertama.pasan-san
angkayan.e
kir-irneniadion t ni.o

l.j; lTfl-|

-ff

-o

uu.'i;; o,,ron nangkaparin kan.'

nrenladi
-n"
-v

L iha l con loh dibar v ah ini

79

,{8-78-96
5&78-97
5&7&98
58-78-99
59-7E-00
59-7E-0
|

99-78-96
99-78-97
99-78-98
99-78-99
0G79-C0
0G79-0t

Pedaconroh ini nrc,i harbah*,akelompopk

I 0Obuahrckam medis( 5g_Zg-0Osampai
dengan58-78-99)bcr:tJarialamurur.rn
lan_usung.
Bcberapakeuntungandarrkcbaikansisrem
ini .
- lv{emudahkan
penganrbrran
roo buah rekammedrsyang nomornya bcrunitan
- Pen-eganiian
dari slsre!!1
nomor rangsungkesistemangka rengahrebih
mudah
dari padapengganrian
sisremnomor langsungke sistemangka
akhir_
- Kelompok l0o buahrekar,rmedisyang nomornya
bcruru,"n,pacrasisitemnornor
langsung adalalrsamapersisdenganlerompok
r00 buah rekam medis unruk
sistemangkatengah
- Dalam sistem angka tengahpenyebaran
nomor_nomorlebih merata pada rak
penyimpanan,
-1ikadibandingkandengansistemnorlor langsung,tetapi rnasih
tidak rrrenyamaisistemangka akhir.
-

Petrrgas-petugas.pnyimpan,
dapardibagi untuk bcrtugaspada secricn penyimpananrertenru'dengandemikiankekeriruan
p.ny;mpinon dapatdicegah.
Beberapakekurangansis,empenyimpanan
angkatengahadalah:
- MemerlukanlatihanCanbimbinganyang
lebih lama.
- Terjadi rak-raklowong padabeberaoa
section,apabilarekam medis dialihkan
k et em patp e n y i rn p a n ::n
ti d a ka k ti f
Sistemangkatengahtidakdapatdipergunakan
cienganbaik unruk norrtor-nomor
yan-elebih dari angka
Pertrbahanke sistemangra tengahatau
ke sistemangkaakhir:
Banyak rurnahsakit memuraipenyimpanan
dengansistem an*ekaakhir pada
perm ulaan rahunaraupacrasaat*"."t
u pindah k"*un-gan p";y;;;;"n
yang baru,
tetapi yang dipindahkansetiaphari
adarahrekam medisdari penderira_penderita
kunjun-eanulangan'sehingga
kegiaranpemindahantersebutiiJok
,r,"n_*_nongg.,
k egiat anr ut in-

Bersanraantentan-s
p':rubahantempatdan penggantian
cara penyimpananini,
har usdiiak uk a nj u g a :
-

Pengamatanterhadaprekammedisyan-u
keliru rneletakan
dalam ururanDofile;
::

80

!!lc,m:ritikun r ii11.1oq.ggk)
bahv.,asemua nomor harus ada
dalam, satu SectiOn,
Jrkr ad l \ inr t r , J r r t r r t er np0t n) . adibc r i t a r i d a d i m a n a . " r . " .
**, ,
itu berada
Ga ntrkan s er npul v an- s r us ak . dengan sa m p u l
(map) yang baru.
-Scmuenum.* cien n.Jll)or rekam medis diceil dengan indeks
nomoi atau register
pcnd er i r : r .

'Iika bagizrni-ekarnmc'crisbcnar-benarciiarif,kanseluruhnya
keruanganyan_ebaru,
n rasalirlr.,r ' aak r r n r c hr lr s et r c ' r hana-k ar ena
p e r o b a h a nd a p a i , j i l a k s a n a k a n
sekarigus
ricn sa n p cm r nt l: r h: r r r .. , \ p: ihr la pr er ubahln
fr a n . , . at c r j a , J ir u a n g a n
sama,sceala
_
v
a
n
q
trl ru rnsJr) hlr t r . . liir ju. t r k . r n r cerr lqt
lebilr
' lll u:
' "" ""'
dihu
: l l ul l u ' i r g a r P e n a t a a nr u a n g a n a t a s
sectiontla;r . r 1. i, . , , u,
-\crrrr-,rl
P.r.l;ru:rLttr 1--rrrrnd.rir.-rn
rekem nrcdishrru: tlisoriir untuk dikelompokan
menurut
a n':l'r lrlrrr ( r \ r r r r l: r i- \, . ! r Lr r . r .r lr u m c nur u l
a n - e k a - a n g k ak e d u a ( s e c o n d a r y d i g i t s )
<lan l,:rn ud ian nr c nur ut . r n. ik a- anc k a
k c r i_ e a( t c r t i e r y d i g i t s ) .
Ptrtrhahan ini dapat rttcrtipakansuatutugas
yang tidak dilaksanakanseciuateratur
.lch scjunrr;rhpcru.lrrssckrigus. Dapat
pura nre.t,pakansuatu tugasyang drraksanakan
delanr saru iedr'ar rva.ktu.trrehtena-ea-tenaea
y.ng dapat bekerja diba-sian
rersebut,
bcrdasarkari rdncan:l kcrja yang reiah aibJat
secara mantap. Jika cara kedua yang
dip ilih u niu k diak s anak an, har us lah dijag a
a - e a rr u - q a sr u u r i n s e h a r i - n a r i t i d a k
te rbe ng ka lai.
lvaia up un pc r ubahan ini nr em ak an w. ak t u
r a m a k a r e n a d i i a k u k a r ro l e h p e t u g a s _
petuga-\ scndiri, nanlun hasirnva rebih
baik, karena petugas rni suaan mengenal
bcnar bagiannya i.lan ratakerja yang hams
dipatuhi.
Pembiayaann-vapunakan jauh Iebih murah,jika
cribandingkandenganmengarnbir
tcna_st-tcnaEatanrbahan dari luar. dikarenakarr
petu-sas_petugas
itu sen,ll!-isan_gat
senang hati rrntu|: scgefa mcrampun-ekan
perubahan tara"uut*ouandcngan
senan_g
ha ti p rrla mer ek a ak an bek er ja lem bur
m eny e l e s a i k a n n v a .
3 . Fasilitas F is ik Ruang peny im panan
Ala t pcn- v inr panan y an- v baik , pener a n r , r a n
yang baik. pen-gaturan suhu
pemeliharaan ruangan'. perhatian terhadap
faktor iesel-arnatan,bo_e-i
-.ru;u 1un..,o,
pcnvimpanan rckarnrmciri.ssangat membantu
memeliharadan ,n"ndoiong kegairahan
kerja dan p;-oduktivitas pc-earvai-pegawaiyan_u
bekerja clisitu.
Ala t pcnyimpanar r r ek am r nedis y ang um um
d,pakai :
- Rak re rbu ka ( open s eli' f ile unit
)
, Ltn rari lima lac i ( f i, , e _
dr awer f ile c abine t )

8l

Disamping itu niasih ada alat penyimpananrain yang

rebih modern, misarnya Roil
opac, akan tetapi alat penyimpananini hanya
mampu dimiriki oleh rumah sakit_
rumah sakit tertentu saja mengingatharganyayang
mahalRak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya,
denganalasan:
- Harganya lebih murah
- Petugasdapat mengambii dan menyimpan rekam medis

lebih cepat.
- Menghemat ruangan denganmenampung leb:h
banyak rekam medis dan tidak
te.lalu nrakan tenlpatJarak antara dua buah rak untuk raru
ralang, dianjurkan selebar 9o cm, jika
mensunakanjari lima raci satubaris.ruangan
lowong iid"punnyu harus 90 cm jika
diletakan saling berhadapanharusdisedi"akan
ruang lowon-eparing tidak r5G cm.
untuk memungkinkan terbukaraci-laci
tersebutLemari limi iaci .ri",o*g tampak
lcbih rapi dan rekam-medisterlindung dari
debu dan kotoran dari ruar.Namun satu
pemeliharaankebersiahnyang baik, akan
memeiihararekam medis tetap rapi dalam
hal penggunaanrak_iak terbuka.
4. Penunjuk Penyimpanari
Paciaderetan map-map rekarn medis yang
disimpan dirak harus diberi tanda
penujux
rnernpercepatpekerjuanmenyi-pan dan
menemukan rekam rrredis.
-guna
'Iumiah penunjuk terganting dari rata-ratatebainyas"bagian
besarmap_maprekam
medis tersebut'I,ntuk map-maprekam medis yang
tebarnyasedangdiberi penunjuk
setiap 50 map' Makin tebarmap-maprekam
medis makin banyak penunjuk harus
dibuat' Rekam medis yangaktif lebih tanyak
memerrukanpenunjuk d;;;il;;;;
medis-rekam medis yang kurang aktip.
Jika harus memberi alat penunjuk ini, agar
dipirih mocieryang kuar dan rahan
lama dan rnudahdilihat- pinggir penunjuk
ini harusrebih
mJnonlc!, sehingga
a.gka-angka yang dicantunmkanirisiiu gampan-s
pada setiap penur,juk
'ebar,
terrihat.
dirulis 2 angka (unruk sistemrerminaldiglt
middle digit)
contoh penunjuk untuk rerrnina!pigit,secriong4
ditutisseba-eai
berikut :
000l. 0 3 0 4
84

84
84
84
Ang.k diatasadalahkerompokan-skakedua,
an-eka
yangdibawahadarahkerompok
an_ska
pertama.Dalam ierminaldi-eitfiling, map
-van-v
perrarna
!9
1'angdilctakkan dibelakangpenunjuk
adalahmap-mapclengannornor
00-00-84ciiikuti 0 r-0G84. 02-00-84.#*-*0.
04-00-84.05-00-rt4.06_00_34tran
scl.crusnya.

82

r0 l
.

Dalam Middle digit fiiiing, dibelakangpenunjuk gTerdapat mapmap Nomn

r 00-02-01,00-02-02,00-02-03dan sererusnya.;untuk
menentukanjumalh Penunjuk,
dipakai rumus :
I
- Jumlah Nomor rekam medls
I
- Jumlah rekam medis diantaraperrunjuk
Jurrrlahnorr:orrekam medis dihitung bcrdasarkanjumlah panjangrak penyimpanan
( inchi, meicr)diba-eidenganjumlah iara-ratarekam medispadasetiapinchiimeter
panjang rak.
Dalam siste* nomor lan-esung,
terusmeneLlrsharus<Jibuat
penunluk).an-ebaru.
sarnahalnyadengansistenrnornortengah.Scdangkandalarnsisternnomor akhir
(terminaldigit) penunjukini permanen,
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Rekam nred.sharusdiberi sampulpelindunguntuk :
- memeliharakeutuhansusunanlembaran-lembaran
rekammedis.
- mencegah,terlepasaiau tersobeknyalembaran,sebagaiakibat sering dibolikbalik lembarantersebut.
Sampul yang sering dipakai adalah :
- S am pulpelin d u n g
- M up
- Amplop
Sampulpel-indufgdilen-ekapidenganpenjempit(fastener)untuk mengikarlembaranlembaran pg& sampul. Penjepit dipasangpada bagian atas lembaranlembararr
rekam medis di:ir disebelahkir i seperti lembaranbuku.
Jika .i:-ren-egunakan
map bagian ten-rahmap harus diberi lipatan, sehingga
memun-ekinkanber'.ambahtebalnyalembaran-lembaran
yang tersimpandidalamnya.
sampul-sampulpcnyimpandapatdipesandenganpencantuman
nornor-n()rnor
ya._s
dicetak,selr-irr{ga
kelihatanrap.Nama penderitadan nomor harusjelasterrulispada
setiapsampul ( map ).
6.

Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya

K es elar nat an

83

Fakror-raicrorkcseramatanharus ciulamakan pacla

bagian penyirnpanan
rekam medis- Perarurankeseramatanharus rerparnpang
&ngan jJas disetiap t
si"n
penyimpa.rrn- Harus dicctakjangan sanrpaiterja,ci
scorangpcrugastcr.;atuhketika
men-eerjaka'rgrenyimparnnpadarak-rak terbukavang
letaLn'yadialas. Han:s rcrredia
tangga anti rergelincir.
Ruang gerak unruk bekerja serebarnrcla turis.
harus memisahkan rak_rak
penyirnpananPeneranganranpru1'angcukup baik. nrcnghin.Jarkan
kclerahanpeng.;rihakn
[tug4s- Flarus tcrscdiarak-rak pcnyin:pananyane dapat rr;.,rn;_kat
dengan rnutrah
pcrru digrerhatrkan
atau rak-rak l-rer,-xJ-:suhu ruanqan.kcrcmbaban,,
1o:neaturan
prcnce-eahan
debu drn pencceahanhahavakchakaran.
2. PENGENDALI{\
REK.\}T \IEDIS ( TT.ETRIE\AL)
Pe.mintaan-prminraan
:uiin terhadaprekammedisya.g rlarangdari polikrinik,
dari Cokterr,engmela-Lu.kai:
risct,harusdiajukankcba_giarr
rckamrrr.Oissetiaphari
pada jam y an,etc l a h d i te n tu k a n .p o l i k ri n i k
yan-smen' nra rek^m medi s untuk
melayani pasien perjanjianyang datan-epada
hari tcr{eoruircrtugasmembuat(
meagisis ) " Kartu permintaan". petugashan-rs
mcnulisdr:nganf,enardan jctau
nan-rapenderir.a
dan no mor rekammedisnya-untukp..*intoon-icrmintaan
r"rgr;;
dari dokte; dan iagian administrasi,surar permintaan
rrapatdiisi rangsungoreh
petugasbagianrekam medissendiri.
Perminraanpeminjamanrekam medisyangridak
rurin,seprrti untuk pertorongan
darurat gawat, harus dipenuhi segera *un-*-Lin. perrninlaan
rewat terepon dapat
ju$a dilayani dan petugasbagian
Rekam MJdis harusmr:ngisissuratperrnintaan
Petugasdari bagianrainyang meminra,harus
datangsendiriunruk nengambil
rekarn medis yang diminta kebagian rekam
medis.suratperminr-aanbiasanya
berbentuk satu formurir yang berisis nai-napenderita
dan nomor rekam medisnya,
namapolik.linik ataunanlaorangyang meminta,
tang-sar
rekamnrecisitu dipertukan.
Formulir rersebutbiasanyadibuat rangkap
tiga, Satu copy ditemperkanpada
rekar"nmedisnya,satu copy disimpansebneai
tandakeruarnya.eka* medis pada
rak dimana rekam medis rerseburdisimpan'dan
satucopy ditinggatdiporikrinik (
orang ) yan-srnetrrintanya.
pada saat rekam medisnya
temuati, fedua copy surat
pemrir,taandibuang- Kartu perminraan
rekarnmedis bisa di6uat dari kertas biasa
denilan ukuran+ lO,5 X 7 cm
TAT;| C.ARA PENGAMBILAN
t. PcngeluaranRekam Medis

KEMBALI

REKAM JIIEDIS

i
i
I
!

j
l

I
-l

{
{
fl

fl
8.1

Ketentuan pokok yang harus

ditaati ditempat penyimpanan

adalah ;
Tida-k satupun rekam medis
boreh k-eruardari ruang
rekaururedis, tanpa
rg rekam medis, tetapi
Juga bagi petuga_sf,clugas
sendiri.
rekam medis
b,. Seorang,yT,gme.nerima
/ meminjamrekam medis,
..intuk
berkewa,yiban
mengemb;rtikandalarn
keadaanbaik dan ,;o;,
;;*;;ya"
harus dibuar
keienruan,bcrapalama
_,o** *uktu rotu.r"k"; ;";,,
di:eri:^ichkar
tidak berads
prnyrmpoi-"nseharusnyaseriap-elum :;iedis
'Jirak
kembari
lagi keraknl.a pad.escriap
aktLirhari kerja_schir,goadalam
keadar:.r
darurat stal. rumah
aapai mcncari
infr,rmasiyeng d,perlukan.
"rl_it
c'
R e k a m Me d i s ti d a kc i b e rra rkan
di ambi rcari rumaf* ak,r. k..uari
perin-tafrpengadi Ian.
aru,
a'

:::l filfffiI"

'

permintaan'
P"'";;::ir1i,r9"rffi;: ;,,"*u
bagi
orang-

rumahsakirv;ng bcrxepe
o ,.n3ii'^",:i:H *: i: i1:,1
nrin-va
n
1ai
"0",
ftT
"
rcrapi semuarekamm.cis h::;us <J
ikemb; ; ;:, 1".t ..Tr"Tfi: ?ill
iTri:?;
,ekammedisakandisunakan
"""-:
sclanra
bcberapa

I,"Jfili:ffr.::::"

har!.r:kanr

Kemungkina" ;uil'il".;1"
I J:[: ifiT:ffiT"l#:ilj
;*ffi d;, :
s alil or en- sk e ra i n o ra n -e
H
a
ru s a i tu t u ton
'Ii:n'ean"'
";
g." nqu"o" ngi si .r K arru pi ndah
karena d"lg1l cara ini
rekarn medis ri4ak periu

b.lak-balik

dikirim
o'"9".n,,'"-*n',
n,o,o,n, oankcbag
ianrer:arn
medis.

*#::x'Ill{m-:*#:
;*::*i'"-JJffi
:#:;,?l1':"-"*T:liff
}| :;i'::,::*

lTj:Yi'

2. Petunjuk K_eluar

P er unju kk trtunrukrncngarvasi
^ t.,i r' a l a ry a n -gp enri n-e
r ' : k am m c d i s .D a l a "mrl :l
pcnsgunaaen
p e n s u n a a n n y a,, p " , rn-1uk
K
cl uai -,, ," i ,i " ," * rn
pada rempat-rnap-..nap
5'eng'eanri
scbag:ri
."t ur ,n"ai, yan-udiambir
(dikeruarkan) dari
rak penyimpanan-oet\i.yl
,.,"n i"_o^ diluzrrrak rcrsebur.
r : k anr r nc di s l a n -g -d i a m b i ll_lri.
amP airnap
(d i p i n j a n r) k e mbal i
Petunju^k-lgrugrya5 parin.e
umunr dipakai berbenruk
(l:n-c1n
kartu yang dircn-vkapi
katongt"-*'rr.l'111,nr"nvi*f,,i
i.lro,prn;rn,. eetunjuk
(i I hcrr warna,.yang
kiuar.inidapat
rnaksuclnya.u
n tuk mclnperccpa(
uP dtpetu
gasas
mclilhat
mcl
hat{etnpat-tcrrrpat
l rstusl
peny inr pana nk e m b a l im a p -n ra p
re
rc k a n rrn c d i syang l crvrn-rku," n.p._i ,,ni ui l
ini lr ii, u- s t ah
d i b u a id a ri h a h a n(k c rta s )
kel uar
y a n -vkcrasdan kual .
J . K oc lcW ar n au n t:rl lM a p
/.s a ri rp u lR c k l rn Mcdi s
K'clc w'.rnadinrak.;udkarr
untuk r'c'rbcrikan warn:l
tilrtentu parJn
siun'ul. unruk
85

yang salahsimpan' Garisdan nrcmudahkanmencanrnaP

rekam
menccsah kclrru srm;ran
*t.:f::Tpanan
tipa
unruk
uerucaa.
\nra satuseksi penyimpananmenunjukan
saris rvarna<rcngan;;;;dalam
v"'a-r-na
Terputusnya t"*Uit*i
-"c:r.
adanYakekliruan mcnYirr'Pan'
K odewar na" n ro te te k ti i a p a b i l a d i l a k s a n a kandcngansi
stempenyi
mpanan/
mengunakan
adalah
digir. Cara yang sering.digunakan
terminal digit atau mirrtJle
n
seputul' a*gka g*n'm: Otn
| 0 sepuluh macarn *-""^ ""i"*
: ::ll-"t
untuk
Prcngenal
vans.sanlatiapardipakaiscb'agai
posisi
oalam
ga'is
i)ua
ini
hal
Dalam
(
dieit)
"\'3rna
pttt"nra Pnm3rY
p&sansan"r,gk" y"nf ttt'-,rp"k"" "ngk'
untur
dibawahnya
qaris
u'arna
sefrc'lahkin <Jan
garis *'arnr 't'"t^ t'ntu'] ttig*"
angka sehelahkanan
* ' arna hi j au
d i h rtn k a n.ul :ult:nS k:,-t:"
S c begaic onto h .;rk au e rn a ' o k l a l
terminal digit
n3rbernon'or.l6-94-E4'dalam sistem
untuk angka 4. maka n-'apYa
Garis-garisu'arna
dan garishijau dibawahnyaakan diberi kode gar:s coklat diatas
jigtt 1d"p"t ditambahkan'sehingga
kedua(scconda.ry
tambahanuntuk kode angka
telah diberi
diprattc.ktan. iu*pui-ru*pul yang
berbagai kombinasi *u.,lru ,rup*
kode rvarna
sendiri
membuat
rr'e<Jts
p"tu!* rek-arn
kode warna auput tfipt'"n "'tu
map (sampulrekarnmedis)'
atau menempelkanpita warna fa<!a
lainnya4. Kerentuan<JanProsedurPenyirnpanan
rekam
mcmpcriancarpekerjaanpen-eelolaan
Ketentuan dasar yang membantu
medis .
a. P adas aatre k a rr,rn e d i s d i k e mb a l i k a n kebagi anrekammedi s' harusdi
soti r
rekam
sebelumdisimpan.Hal ini mcmbantuJrlenemukan
menurut ;.rDrrlor.
memudan
terapiadatlalamtempatpenyimpanan
*"ai, yor,.-.dt;;t*"
dahkan PekerjaarrPenYrmPanan'
y-angdibenarkanmenanganairekammedis'
Hanya petiiga-sr':kam medis
b.
pada
pcgau'airumahsakityang hertugas
p"ngu"uot;Jn dit:erikankepada
rumah sakit' pegawatmalam hari' Doktcr-dokter'staf
s'rre hari o;;;;;"
rekam meciis
pe
ngambil
lain tidak diperkenankan
pegawai t;; ;;;
dari temPz'tPenYimPanannYa'
kamar-ka*'ot' uT'^" mengawas
Pada waktu sore hari petugas-petugas
telah ditetapkan lihat
rn"nyittpun t"ku*-'n"dis yang
p",^'utun
dan dihaginn
'''utu'' t"Lf' ditentukamdibagianrckam rnedis
puoo rt*pui'ytn-n
lain
('-

'86

scgerusakatauiembarannyalepas'harus
Rck-ammedi Yanssanrpulnya
baran
rn
e
I
aran
Iangnva lemb
makin rusak'/hi
radiPerbaikiuntrrk;;;";;;h
y ang d i P e rl u k a n '

d.

Penganratanterhadap penyirnpanan harus dilakukan secaraperiodik,

untuk menemukan salah simpan dan menemukankartu pinjarnanyang
rekam medisnyamasih belum dikembalikan.

e-

Rekam medis dari pegawai-pegawairekam medis itu sendiri ataurekam

medis yang berkenandenganproseshukum,jangandisimpan ditempar
pe.nyimpananbiasa,harus disimpan ditempar k-husus
di ruanganpimpinan
bagian ;ekarn medis,seCang
ditempai penyimpananbiasadiberi
prunjuk.
Petugespenyimpananharus memeliharakcrapiandan leraturnyarak-rak
penyinrpananyang menjadi tanggungja*.aLrnya-

f.
g.

Rekam medis yang seCangdiproseVdipakai oleh pctugasbagiin rekam

medis harusdilctakkandiarrs mcja/r:rktcrrcntudenganmaksudbahwa
rekam medis;rersebutsetiapsaatdapat dipcrgunakan.

h.

Rekanr medis sangattebal harusdijadikan2 atau3 jilid

i.

Petugasyang mengepalaikegiatan penyimpananharusmembuatlaporan

rutin kegiatanyang meliputi :
- Jumiah rekam medis yan-edike luarkansetipahari dari rak penyimoanan
untuk mernenuhipermintaan.
Jumlah permintaan darurat
- J um lahs alahs i m p a n
- Jumlah rekam medis yang tidak dapatditemukan

Data tersebut ber-eunauntuk rencana pelgelol.aandan pengawasanpenyimpanarr

:ekam medis
i. DistribusiRekam Medis
Aciaberbagaicara untuk menga ngkut rekam medis.padasebagianrumahsakit,
>engangkutanditakukan dengan tangan dari satu rernpatketempatlainnya,oleh
(a re n a it u bagian r ek a m me d i s h a ru s m e m u ' a ts a tu j adw al pen-ei ri mandan
rengambilanuntuk berba,laiba,eianyan_e
ada di rumahsakit.Frekuensipengiriman
1anpen_:ambilanin. ditentukan.lumlahpentakaianrekammedis_.
PetugasRekam rnedistidak dapat mengirinrsatu-saturekammedissecara
prtin
radasaatdiminta mcndadak-Untuk inibagian-bagianlainyangmemerlukan(untuk
larurat) harus men-eirimpetugasnyaunluk mengambilsendiri kebagianrekam
n e d i s.B eber apar uinahs a k i tm e n g g u n a k a n" p n e u m a ti ctuhe" pi patekan:rr:
medi s
den-9ancepat rekani lnediske berbagaihasiiiil.Namun
Tangdapatrnengan'.arkan
le rn a kaianpipa an. s inin i s e ri n g rn a c e lk a re n ate b a l n y arekammedrsyarrgC i ki r.i r;.

6t

penggun aan rr*".olo_r_,_

di bidan g kom pu rer, di
harapkan le b i tI mempercepat
penyaluran daa-data penderita
auii ,utu i".pat ketempat
lain.
6. Perencanaanterhadap
Rekam Medis yang ridak
aktif
Hanya sedikit t

Tffi
1:*,1&F,JJJ,1'::l:ill"#,Tfi
:1",:;{,;;"r"?ff
?l

menghadapi
;;;;-inyi_p"nun.
tentantpengetotaan
-^u,1n_l:ru"s"r;
rekammedisyangttaut.att;i Sarurenc
i ;;;;r*"i;rff*fl
sehingga

sfr:ou*

"r"ru,..,.liuiJ;;;, i.nvi*pun"n
yang,
"";;k';;.,nmedis

n.1T::l1;;i'*i"uiamauntukmenenrukanrekam
::.?'Tli-:ri:'3-1ff
u
nrukrne
nyi;;; ;.u _.a
r,r,"-*j; :';::Ll}!*" il:;,I k1 ilil: t
"_,rekam
adalahLlarasurirumuntuk
*17
,ioir-"tJf
Ji;r."i,r"*,,

lain rekarn
.r"Oongtun
[,:J; J# #IrT i 1..1,,, J^1o'",","o"", ii^r .r.i i' o**" nut nsan t
" dd-ak
-sa
ii uii";ffi f,H lT?".#;,f"0.3J#'"varekammedisdinvatakan

I"1,
a-e
i,A"0"
pabira, uou
i
j,::ij,j;::;il
i; ;;_;?.; I i*r,,:'r""y
dilaksanakanke-siaran
i,:1.,r.::
n:li
men;'isihkan."[u.,,
t"^

nit"- *liir_n"rurn
yan-etidak aktif dapat
*.0i,
disimpanoi*""g""'1",n
-!oi, arau
MicrofllmRak-rak penyimpanarr
Rekam mecis tidak aktif dapat
diierakandiruan_e
yan-ssama sekari terpisah
rersendiri
dari bagianp.".;i;;"
medik,
pqaurou,di;,r,birnya ba-eian
rekanr medi; yan-etidak
aktif , dr-,",',pu,t.
r,r-, iil"Lli""";;;.
ketuar,hal
"r^

se
wakt
u-*urt,,'."*u;J:J:ilf :::,trJ::n?,Jil; o"'"i'r't"'ruipada
*.,ri,

Jika digunakan microfilm,

rekam

medis aktr
ttoak aktif
trclak
aktif ciapat
terkun:pul
terkun:pul <libagian
ciapattersimpar
tersimpan
<libagianrekam
:u"
rekam merti.
m.dis, r..",--^
;;;;;;;;' -^11 :""
microfilrr' tidak banyak
tne mrtka n ,.rt,pu, .
Rum ah s ak ; r d; w. , i; hr "- ; - . ] l t l p a n a n

ff['fil;:T?lftff::*:{:ri::;fi;'-n:il;:'::H,ll:::TJ:l
j
i ndeks.reS i steidan
k ar t u lr nt as a ny a n g b e ri s i s
d a ta ..J a ta
-Tctnel
l haramasuk/kel uar
: tang-sal
s ak it nar nat l. k te ri a n o n .r.-_ r,._ ^ jo^ .u .u, , , .^l
rumah
,.pcrtr

*u"""*-'"' ;;; :::-;il il;"eH:;

:]{cnyu-uuhkan
* :"::l::jl'f'"ciata
1r""peravanan
' diperruk;;;;;,""Jr'*"]l,.r,nuan
lan-e

rumah

- lvlcncmul.a rr r e, k m c d
dir nana r lok t er ny a
ha n y . l i n g a t d i a n s n o s i l a t a u
scd :ing ka n ria r na pas ien
Opcrasi,
y an. g ber - s angl: ut an
dia lupa.

M c r r l, c c liai, urn
n a te rip c

88

n<iidi kan unt r k rnirha.si.slva

kedokrc.ranl)crau,atcl!t

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN

RIII
a. PenJrusutan rekam medis
Penyusuranrekam
adalah suatu kegiaran pengurangan
y:,.
arsip dari rak
penyimpanandengancara
;
I)' Memindahkan arsip rekam medis
in akdf da;i rak aktif ke rak in akrif
dengan cara memilah pada *k
sesuaidenganrahun
;;;;*Fanan
kunjungan3;,ll:Tt*"filmisasi

berkas rekam medis in aktif sesuai

ketentuan1.ans

3)' Memusnahkanberkasrekam meais yang

teta.hcimikrofirm dengancara
tertentusesuaiketentuan.
Tujuan penyus.rsianarsip :
| )- Mengurangijumrah arsip rekam medisyang
semakinbertambah
2)' Menyipkanfasiritasyang cukup untuk
tersedianya
rempaipenyimpanan.
berkas rekam medis yang baru.
3)' Tetap menjagakuaritas perayananciengan
melnpercepatpenyiapanrekam
medisjika sewakru_waktiidiperlukan
4;. Menyqlamatkanarsip yrng bernilai guna.tinggi
sertamengurangiyan_e
tidak berniraiguna,/nirai
guna rendahataunirai gunan,/a
ieiah menurun.

;
*
ii
*
F

F
F

Jadrvalretensiarsip.
Salahsatueremenyang diperrukandaiam
penyus:lstan
arsipadarahjadwalRetensi
ai'sip (JRA)- jadwar rerensi a.sip
merupakancaftar yan-eberisiskan
sekuran_e_
k ur an- eny ajeni s a rs i p d a n j a n g k a
* o t,u penyi mponl nnya sesuai
d,:n-qen
kegunaannyayan-ew'ajibdimiriki oreh
setiapLadanp";"ri";;; ,Jba-eaipedoman
d alam peny us u s taanr.s i p .
Penentuaniangka waktu penyirnpanan
arsip (retensiarsip) ditentukanatas
dasar
nilai kegunran tiap-tiaparsip.LIniuk
menjagaobyekti,iltas
darammenentukan
nirai
kc'unaan rer-sebur.
sebaiknyaJRA disusin orehsuaruk"ponii;n;;n-e
lerdiri dari
un.su'komite rekam nreclisdan unit
rekam medis yan-ehenar_benar
memahlmi
kearsipan.fun_esi
Cannilai arsild rekam med;s.
R anc anganJ RA y a n g me ru p a k a n .h a s i t
ke

pcrsetujuanDirekiur r-u
n,an; k;;;,. ;.;:; ;;;; ror'#';:T::ili
"E::,J:J IJHI

' -iadwalretensiarsipvlrnr akanberrakudi RS. Der,_ean

pr'sedur <Jiata.s
kemungkinan

penlxr6[isg6aandarampr'rnusnahan
arsipdapatdihindark',i.sctiapada
perubahan
JRA han_rs
mcnempuhpfix(,dur ,"_, ,a'pa,
pcnlususnenJR{_
b. Iiikroflmisasi

b+rkas r.:ka.m rnedis

trlrkr.rfirnrr.sasr
berkas rekam medis me.Jpakan
suatu proscs merubah bentuk
lembaran-lembaran
rekam .reCismenjaclibentukmikrofis.
Tujuan Mikrofirmisasradirah untuk mcrcs(arikan
crokunrcndararnbenrukmikrr',
sci-L-lu,n
dilakukanpe,nls;":han.prose<lur
pclalsanaannrik-r.rfitmLi rekam
rnedis

! )- P c ny us ut : r tnr crk a src l l :-rrrn ;C i , rn

a k fi f
? ). P c nilaianat asrc k a n rme d rsy a n g
te l a hd rs u sutkan
3 ). P r os espc m ot r c t:rra ta sr< k a rnrrrc rJ i 5
y ;1 p gtel a h < j i tcnrukan.
4 ). P r os espenc uc i a ni ri rrr
_5).Prosespcnjakeun { nem;rsukkan
mikrofis kcdalamjaket fitm
)
6.;.Pemberian icjenritaspasien padajaker
mikrofjim
7)' Penjajaranbentukl mikrc'firm ciensan
sisircrnterminarcisir
c. Pemusnahan Arsip Rekam
Adatah suatu proseskcgiatarrpenghancuran.secara
fisik arsip rckam rpedisyang
telahberakhirfungsid-rnnilai nun-yu. penghanc:rran
haruscllurutar, secarat'tal
dengan cara memb akar.habis mencac
ah o,u"udou., rung r.i inl*;;;il;";;,;;;
d i kenallagi is i m au D u nb e n i u k n v a .
Ke te nt uanpem us n a h a n
re k a n rm e d i s:
l )' D ilr ent uk t im p e ri ru s n .a na ;' s i p
d e n g a n s u rar kcputusan di rektur
yang
here'nggotakan
'sekurang-k,rrangnya
daril Ketatau:;arraan,
unit pcnyeten-g-q;uaan
Rek am M edis , U n i r p e l a y a n o na u n
K o m i reMc d i k.

t'

ltilffi;:

natcrtentu
ticak
dirnusnahkan
terapi
disimpan
fff;:Tl::i;'^' -qu

3 )' M em buat pc r r er a a a
n rs i p o a .v ire k a n rme d i s
a k ri f yan-ererahdi ni raiyan-e
4)' Dafiarperteraianar:;ip rc'-am medi-s
akan dimusnahkin ,rl.t', tr,n pcmusnah.
dilaporkankepadaDirckrui Runrahsakir
danDirekrurJen<i".ui
r' re"i^y.".n
Lr< t)
Medik
Depar t em enK c sc h a ta nR I.
5 ). Ber iia ac : r r 'pc
: r r a fts a n a apne rn u s n a h adni k i ri m
k epadaperni i i krunrahsaki tdan
kepadaDirt-kturrrenderar
l'erayananMedik Departenren
Keserraran
RI-

90

Daftar Waktu penyimpananmedis in aktif :

:
*-

F
5

:
No.

No. Rekam Medis

F
E:
F:

Tahun Waltu Pemyimpanan

Iangka
Ke terangan

F
is
e

Petunjuk pengisian daftar waktu pe nyimpanan Rekanr

Medis in aktif :

j.
;

I)- Nomor

: Nomor Urut

2)- No- Rekam Medis

: Nomor arsip Rekam medisyang akandikirim

3). Tahun
rarrun
Jr-

: Tahun terakhir kunjungandirawar

o, Jangkawaktu

: Menunjukanjangka ltegangwakru yang diientukan

7
8' PenyimPananoleh.komiterekam medis uniuk menyimpan
rekam medis ini akrif
V yang mempunyai nilai guna tenentu
i

-<)-Keterangan: fisi menurutkebutuhaninfonna;i.

i'

,
*

ir
!.

-t:
..;

_.t

r
E:

k
i:

()l

Daftar Pertelaan Arsip Rekam MedisNo.

Nomor Rekam
Medis

Nama
Pasien

Diagnosa
Akhir

Thn- teralhir
Dlayari

Kelerang,|Il'

Pctunjuk PenmgisianDaftar pertelaanArsip

Rekam Medis :
! )- Nomor
: Nomor Uruit
2)- ]\Io. Rekam Medis
: Nomur Arsip rekam medis yang akan
dimusnahakan
3)- Nama Pasien
: Nama Pasierryang terterapada bcrkasrekam
medis
4). Diagnosaterakhir
: Dia-qnosapenyakit pasien padasaatteralhir
ciilayani diunit pelayanaarurnahsakir
5). l'ahun rerakhir
: Tahun terakhir pelayananpasiendiunit rumah
sakit
6). Iieterangan
: Diisi menurutkebutuharrinformasi

92

BABY
PROSEDUR
TETAPREKAMMBDIS
( PROTAP/SOPREKAMMEDrS)

STANDAR PENDAF-TARANP.ASIENBARU
Persyaratan
a. PasienBaru
( suratprj'rkan)
b. DokumenPen_eantar
z.

Sarana
a. TerminalkomputcrRisc Si6000
b. Printer
c. Formulir pendaftaranpasienbaru
d. Formulir pendafiaranriwayat klinik
e. Formulirkartupasien
l^ Formulir kartun indeksUtamapasien
Prasarana
a. PeraturanMenteri KesehatanRI No. 749a/lvlen Kes IPer/ XIIJ l9B9
b. PetunjukTeknisSistemAdministrasiPasien
c. PetunjukTeknisRekamivledis

4.

Prosedur
a. Pasienmengisiformulir pendaftaran
pasienbaru
b. Data pada formulir pendaftaranpasien baru di Input pada Komputer Rics 5/6000
c. Mencetakringkasanriwayat klinik
d. Mencetakkartu pasien
e. Mencetakkuitansipembayaran
f. Mencetaknomorurut poli
g. Mencetakkartu indeksutamapasien
h. P e l a k s a n a a np e n d a fta ra np a si enbaru di l aksai rakandi ternpat
pendaftaranpasienlraru( TPP I )
i. Ringkasan
riwayalklinik dikirim ke poliklinik tujuan

93

B.

STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN LAMA

l. Persyaratan
a Pasienlama
b. Dokumen Penganurr( suratrujukan )
2. Sarana
a Terminal komputer Risc S/60rd0
b. Printer
c Kartu Pa-sien
d. Kcrtastracer
':. Kartu nomor urut p<lli
3. Prasarana
a. PeraruranMenteri KeseharanR.l No. 749a /tlcnKes /pcr /XIUlt
b- PetunjukTeknisSistemAdminisrrasipasien
4.

Prosedur a. Melaksanakantransaksipendaftaranpxier. lama denganmengentri nomor pa_sien

b. Mencetaktcaccr
c. Mencetaknomorururpoliklinik
d. Mencetakkuirancipembayaran
e. lviengarahkan
pasiensesuaitujuanpoiiklinik
f. Pelaksanaan
penclaftaran
dilaksanakandi t,:mpatpendaftaran
pasienlama ( TPP II y.

C.

STANDAR PROSEDUII PENDAF"TARAN PASIEN RA}YAT TNAI

l.

Persyaratan
a- Pasienbaru/ lama
b. Dokumcn Pengantar( surarrujukan )
c. SuratPermintaanMasuk RumahSakit

2. Sarana
a. Teirninal konrpurerRisc 5/6000
b. Itrinter

:
c. !"oitrr.l!iiyendafr?.ran
pasienbaru( untuk pasienbaru )
d. l:orrnulirkartupasicn( untukpasicntriiru)
e. liorrnulirrin_ukasnn
nrasukdln kclulrr
94

f. Forrnulir ringkasanriwayat klinik ( untuk pasien baru )

g. Lembar hak kuasa
k- Kartu indeksutama pasien( untuk pasienbaru )
i. Kartu pasien( nomor pasien)

3. hasaiana
a. Peratui-anMenteri KesehatanIi-I No. T49alMenKeslPerlXl\1l989
b. PetunjukTeknis Sistem Administr"asiPasien
Prosedur

:
:
;

a Formulir pendaftaranpasienbaru diisi oleh pasien/ keluarganya

b. Data sosialpada formulir pendaftaran ( pasien baru ) dan data sosiat
padarekam rnedispasienlama dientri komputer
c- Mencetaknomorurut poliklinik
d- Mencetakkuitansi pembayaran
e- Mengarahkan
pasiensesuaitujuanpoliklinik
f. Pelaksanaanpendaftarandilaksanakandi tempat pendaftaranpasien
lama ( TPP II )

D. STAT\DAR PROSEDUR PENDAFTARAN

PASIEN DENGAN

SISTEM PERIANJLAN

t. Persyaratan
a- Pasienlama
b. Tanggalpefanjiair
poliklinik sistem perjanjian dari poliklic. Tembusanslip penciaftaran
nik ruangrawat nginap.

2. Sarana
a. Tcrminal komputer Risc S / 6000
b- Printer
c. Formulirdaftarpasicnperjanjian
d. Kerta:;tracer
e. A TK

-). Prasarana
a- PeraturanMenteri KesehatanRI No. J49a Men Kes /Per lxll/1989
b. PetunjukTeknisRekanrnredis
pasi en
c . P etu n j u kT e k n i sSi s te ma d n ri n i s tr asi
v)

1.

prosedul
,
a Sl i p p e n d a fra ra n
p o ti k ti n i k si stem
perjanj ian disarnpai
p a s i e n /p e ru g apso ti k i i n i k ' -- -.-,v..r
kan oteh
b. Pengentriandata
pada slip perjanjian
kedalarr
cd.
t

E.

*;u;:,*ilIj;,ff
;::.ff ,.# p".1*1un"."n,*,
,T,T1

Pendisri busian
rekam meirs

pasicn prer_;an_y
ian

ST{\DA
l.

R PROSEDUR
PENDAFTA R-\N
DINI
pe.svaratan

t. pasien antenatar
cii RS
b. Tang-ealraf-siran
partus
c. .Rekammed.i-s
Sarana
a. Fornrulir bukti
penbayaran
b- Keteran..anrnenjelan-e
prosespenalinan
c- Tbnninat komputei
Risc S,/ 660d piinrer

3.

Prasarana
a _ p e ra tu r a n

[.

M e n tcr i

Ke co h - ,^ _

.]o*",,
b.Pet:.rnjuk
*"TilTff:

n ,.,

No'74ea'rMen
KevPer/xr
utsss

Proscciur

a- F ormu l i r b u k ri
pendafrarandiri
telah rJiisi oleh poliLlnit
kebidanan
b. penyampaian
slip bukti pendaft
n diiri oleh pasien
c, pen-eertianformufir
bukti
penc
-'t-"Jaftaran diri melalrri
Ri-scS/ 6tn1
komputer
d Daflrarpendaliararr
dini dicerakI;c s u.:l r
tang-gal
k c , k a manr e rs a l i n
untukdi ki ri m
pendaftar..rn
c.
diri dilaksanakan
di Adrniiring olilce. .
E

96

STANDAR PROSEDUR
REGISTRASI RAWATINAB
| . pi,rsyaratan

a. Pasienmasukrawat inap
b- Tbmbusanringkasanmasuk/keluar

2. Sarana
a. Buku registermasuk/keluar
b. A T K
-1.

kasarana
a' PeraturanMcnreri Kesehatan
Ri No. 7'ga lrvlenKes /per/
xlyrgEg
b. PctunjukTeknisRekammedis
Prosedur
a Register masuk'/keruar
diraksanakansaat ada pasien
masuk rawar
b. Menggunakanbuku register
masuk/keluar
c. Registermasuk/ keluarditempatkan
di Admitting

G.

STANDAR PROSEDIJR PEMBUATAN

SERTIFIKAT
l.

Office
KELAHIRAN

Persyaratan
a. Bayi baru lahir

b- Surat keteranganlahir dari

kamar bersalin
c. Nama bayi baru lahir
d- Pemesan:rndari keluargabayi
yang baru lahir
2. Sarana
a. For-mulirsetifikat
b. KompurerRisc S / 600O
c . P r int e r
Prasarana

:
t:
t
fl

a' PeraruranMenreri Keseharan

RI No- r4gaMenKes/perD(IV!ggg
b- P c r un .i rrk
T e k n i sR e k a mM e d i s
Prosedur
a. Pengentrianciatabayi oada
kompurerRisc S / 6000
b- Percetakkan
scrtiflkar
c. Pelnbuatnsertifrkat kelahiran
dilaksanakan setelah ada
permintaan
keluar_ea
d. Sertifikat l:elahiran ditanda
t angani o l e h , J o k r e r y a n - e
menolong
persalinan.

97

IL

STANDAR PROSEDUR REGISTRASI

KELAHIRAN
Persyaratan
a- Bayi baru lahir di RS
b. Tembusan ringkasan masuk/keluar .
c' Laporan adanya bayi baru rahir
dari kamar ber.saiin

.,

Sarana
a. Buku rcgister masuk/kelrrar
b. A T K

Prasrrana
r- Pcraluran Menteri Kesehatan
RI No. 749a/MenKes/perD(IVl9g9
tr. Petunjuk Tehnis Rekam Medis
Prosedur
a' Pencatatan Register kerahirar-r
diraksanakanseterahada laporan
bayi
5anu lahir dari kamar bersalin
b. Menggunakan buku regisrer baru
lahir
c. Pencetal:anringkasan rnasuiilkeluar
untuk bayi baru laliir
d. Mcngirim asli ringkasan rnasuk/keluar
kekamar bersalin
e- Buku regisrerkelahiranCitempatkan
di Admitting office.

I.

STANDAR. PROSEDUR REGISTRASI

KEMATIAN
i. Persyaratan
a. Ringkasanmasuk / keluar
b. Pasienmeninggal
c. Laporan kematian dari kamar
2.

ienazah

Sarana
a. Buku registerkematian
b. A T K

Prasarana
a- peraruran|lenreri

KesehatanRi N.- r4ga/MenKesiper/Xlli

rggg
b P er ' rn j u kT e h n i sR e k a rnl v re d i s

d.

P r os e d u r
^'

98

P en c a ta t^ nR e -v i s te rp a s i r:nm e n i n-g-ear
di raksanakan i etcrah acra
lapo ra np a s i c nm e n i n g g a l .

b. Mcnggunatan buku rcgisrer pasien meninggal

c- Regiser kemarian dirmparkan di Admitting Office.
STANDARPROSEDURPENDISTRTBUSIAN
REKAM MEDIS

J.

t. Persyaratan
a- Pasien
b. Rekammedis

2. Sarana
a- Nomor urur poliklinik
b. Korak sortir
c. Tilpun
d. Prinrer
Prasarana
a- PeraturanMcntcri KesehirtanRI No- 'l 49
alMe nKedP er IXII| | 9 g9
b. Petunjukteknispenmgelolaan
rekam medis
Prosedur
a Pcmesananke ruang arsip rekarn medis
melalui transaksi rawat jalan
b Dari ruang arsip rekam nreCislantai IV rekam
medis diturunkan melalui shoot (tif barang)
Jodohkanrekam medis yang diterirrra dengan
nomor urut poli
d. Sortir rekam rnedispada rak.sortir
sesuainama poliklinik
e . Pelaksanaanpendistribusian
rekamhrediske poliklinik tujuan.
K.

S'IANDAR PROSEDUR REGISTER PENOMORAN

l.

P c r s y ar a ra n
a. T em bu s a nri n g k a s a nri w a y a tk l i n i k
b. P as ie nb a ru

2. S ar ana
a. ( lont in u o u sl i rr.r
rr
b. K om pu tc r
c. Frinter
t l. O dner

99

3-

Prasarana
a. Peraturan Mepleqr KesehatanRl No. 749alt{enKcsPer/fflVl989
b. Petunjuk Teknis rekam medis

4-- hosedur
a. Pencatatanb.ukuregisterpenomoran
b. Penyusunanlembara-nregisterpenomoransecarakronologis
c. Register penomoran di tenrpatkandiruang penotuoransecara
kron,>logis
d. Pencetakanregister penornorandilaksanakanseriaphari
L.

STANDAR PROSEDURPENGKODEAN DAN PENGINDEKSAN

PENYAKI'T
I

Persyaratan
pasien rawat jalan
a- Llia_qnosa
b. Rekamrnedis

2-

-\arana

a. Buku ICI)
b- Daftar tabulasi dasar ( DTD )
c. ATK
d. Formulir RL. 2 b. I
e. Formulir Risc S / 60O
f. Komputer Risc S / 6000
g. Prir,ter
h. Rekam nredis
Pra-arana
a. Per:luran Menteri KeseharanRI Nc. 749a!Men KeyperXlVig8g
b. PetunjukTeknis rekam medis
.+- Proseciur

a. Pen-ekod,:an
berpedomanpada buku ICD dan DTD
b. Diagnosapenyakirditulis oleh dckter
c. Pencatalrrn
kode penyakitpadarekammedis
d. Pen-eentrian
kode penyakit.pada kompuetr Risc S / 60O
e. Pencetal.andata keadaannrorbirJitas
penyakitkhusus dilirkukan
s e ti a pb u l a n

t00

f. Pemindahandata morbiditas penyakit khususrav/arjalan pada formulir R L . 2 b .l

g. Pencatatandata morbiditas rawat jalan dilakukan riap ratiun
h. P emi n d a h a nd a ramorbidins rawarjalan padaformutir RL, 2 b.

M. STANDAR PROSEDURPE|{GKODSANDAN PENGKODEANDI,{G.

NOSA PENYAKIT' RAWAT JALAN
Peisyaretan
a- Diagnosapasienrawr.:jalan
Sarana
a. B uk u IC D
b. Daftar TabulasiDasar( DTD )
c. KomputerPrinter
d. A T K
Prasarana
a. FeraturanMenteri KeseharanRI No.749a/Men KeVpevXIt/19g9
b. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam l,{cdis
4. Prosedur
a. PencarianKcde pada bullu indeksICD - t0 vol- III
b. Cek kebenarankode pada ICD vot I
c. Transfer No : kcdc pada rabulasidasar
d. Nomor kode yang diperoleh dapatpada rekam medis
e. Entri kodc penyakit kcr,rputer

N.

STANDAR PROSEDURPEIUBUATANLAPORAN I'IORBIDITAS

PASIENDiTAS PASTENRA1VATJALAN( RL.2 b )

l.

Persyaratan
a. Rekam medis pasienralvatjalan
b. Diagirosapenyakitrawarjalan
2.

S ar ana
a. Terminal kon:outer
b. Printer Konrputer
c . F or m u l i rR l .2 b

!0r

d- Fc,rmulir RL-Zb. I
C. A T K

3. hasarana
a PeraturanMenreri KcschatanRI No. ?49alMenlles/perDflvl9g9
b. Buku Internasional kalsifikasi penyakit (ICD- | 0)
c. Daftar Tabulasi Dasar (DTDI
Prosedur
a- PencarianKod.: pada buku indeksICD - l0 vol. III
b- h{engtransferkode iCD- l0 daitar tabulasi dasar
c- Pencatatankode pada ringkasanriwayat ktinik
d. Pengertiankode pen.rakirpadakomputcr
e. Pencetakandaftar penyakit
l . B u l a n a nu n tu k R L -2 b -l
2. Tahunarruntuk RI-.2 b

O. STANDAR PROSEDUR PF]NATAANBERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN
l.

Persyararan
a- Rekam medis proses nwat inap

2-

-Sarana

a- Folderr'sarnpulberkas r:kam medis

b. Pelobangkertas
c- Pembuk-a
Klip
d. Gunting kertas
e. Formulir lembar kekurangan
f- Sablon
g. Rapido Pen
h. S ti k e r

3. Prasarana
a- PeralurariMcnrcri KcsehatanRI No. 749a,/MenKcs/pcr/XII/19g9
b. PetunjtrkTehnis pcnypie;i-tgaraan
rekarnnrcdis
i

Fr usedur
a- Pcnyediaansampul roL:.kas
dengantclah disahlon nonlor
rekarnnrcrJisdan nanrapasien

t02

b. Analisa kwatitatif arasbrkas yang ditcrima

c. Penataan berkas secara krcnologis scsuai aturan
yang

arle .
Pemasangan
drembar kekurangan denganprnyetesaian rcsume yang
akan
dilaksanakan
e, Perekatanstiker tahun kunjungan
*.

STANDAR PROSEDUR PENYELESAIAN*EST,MEDANLAPORAN

KEIVTATIAN
Persyaratan
a. Prsien rawat inap
b- Bayi iahir di RS,\B ' Harapankira,,
c- Pasienmeninggal

2. Sarana
a- Folder/sampulberkasrekam rnedis
b- Kornputer Risc S / 6000 dan printer
c. Komputer I)C
d. Mesin ketik
e- A T K
f- Buku ekspedisi
g. Filing cabiner
-1 .

A
a-

Prasarana
a' PeraturanivlenteriKesehatanRI No. 749a/
Men Kes / per / xrIJrgEg
b. PetunjukTeknisrekamrnedis
Frosedur
a' Konsep resume/raporarr
kematiandibuat orehdokter yans merawat
pasien
b. Konsep rcsume/ laporan kematian d i keti kol eh
pengeti kdari R MI
Rekam Medis dalarn proscs resumc disirrrpanprcrclokter
padaf rline
c abin e t
.t
u-

Hasil ketikanresunrediianda
tanganiorehcroktcryans

,rerawatpasrcn

e. Asli resumepasienkirinrandari ruarakan

di-sanipaikan

yang lnerujuk

kcdokter/RS

l- Laporan Min*eguankealaan penyelesaianrekarn rnecris

dikirirn kc
Redaksi

r03

g. Perubahan
inasuVkcltrr rekammedisdilahsanakansctiapada
tahapanpenyclcsaian rEsrunc.

a-

STANDAR PROSADUR PENGKODEAN PENGINDEK DAN

DIAGI'IOSA PASIEN RAWAT TNAP
t_

Persyarat:tn
a. Diagnosa Pa-sienRawat I:ap
b. Rekam lv{edis P..sien Rawa! Inab
Sarsna
a . Buku I CD- 10 \ ' ol I dan Vr l l
b. Bu ku I c opim

c. Komputerrc
d. A T K
e. Kornputer
f. Printer
g. Formulir RL7a
h- Formulir nL 2b

3. Prasarana
a, PeraturanMenteri KesehatanRI No- 74:'a/Men Kes/PerD(IVl989
b. Petunjuktchnis rekam medis
c. KeputusanDi;jen.Yan.Med.No.HK. 00.0-5.
1.4.OA144
4.

Prosedur
a. Pengkodeanaiasdia3nosapenyakitpasienrawat inap denganpedoman buku IC-D
b. Penulisan Fjuku ICD pada ringkasan masuk / keluar
c. Pengindeksan atas kode penyakit melalui kompuetr Risc 5/600O
d. Pencetakariiaporanbulanankeadaanmorbilitas penyakit khususpasicn
rawat inap rumah sakit ( RL- 2a-l )
e. Pencetaka:rlaporan tahunan keadaannrorbilitas pasienrawal inap
( Rl. 2 a t

}i.

STANDAR PI|(}SEI)UR PbNCANIANRM/K

l.

l(f4

Persyaratan

a. Pemesanan/permintaan
b. Nomor rekam medis
2. Sarana
a. Tracer
b. Karru indeks utama pasien( KIUP )
c- Komputer
d. A T K
Prasarana
a. Permcnkcs No. 749allUen KeVpeTIXIV I 9g9
b- S K Dir. Jcn Yan Med.No.78/yan-Mecl/RS. Um.Di k rylU';/y
c. Petunjuk Tehnis rekam medis
4.

l 9q I

Prosbdur
a. Pembuatan b<-rnpinjaman lengkap dengan nornor rekam
nrcr.tis
nama pasien(sistim penamaan),nanra peminjam <Jantanggal
{ipirrL;rnr.
b, Perminraan yang tidak <jisertainomor rekam medis di cari padaKlUp
atau master haeder reilam medis
c, Tracer dimasukkan ke da!arn bon pinjaman
d' Cari lokasi penyimpanan R.M yang dimaksud pada rak penyimpatlan
e. Dalm hal RM ridak ada pada rak penyimpanan, rihat informasi
ma-suk
/keluar rekam medis
f- 'Iinggalkan bon pinjaman pada rokasi pengambilan seba-sai
penggantl
RM yang diluar
g- Kirim RM
rubah-

s.

S'iANDAR
'i.

sctelah

inforrnasi pada masuk keruar re ka;:r medik di

PROSEDUR PENYIMPANAN REKA}4 MEDIS

Persyaratan
a- Rekarn medis rawat jalan
tr. Rekam medisrawat inap

2.

Sarana
a, Kotak Sortir
b. Rak penyimpananrekarnmedis
c- Tracer bon pinjam
d. Terminat kompurer Risc.S / 6fi)O
e. A T K

105

ha"arana

y 9tt9
r. PermenkcsNo- /49alMe KcVPers/Xl i
b. PerunjukTeknis rckam nredis
Prosedur

d.

penyimpanr't'
a. RM / K selesaiProsesdisimpan padarak
l cl akb, Diiak uka nPc n v o n i ra nu n tu k m e n c c g a hkcsal ahan
arat-:l:3c:f yanS terslmpan
c. Kcicp.rr;rn;rnvimpanan <lcnganJrctun-;uk
dT r a. - er p c ' ru n ' l rrk a ra h < J rk e | u a rk a n setci rhhcrkrsrckammedi skcmhal i
p:rrla Jxr'lt1n1.i1.
group lr':rrnJ' sal pade mljilngc. KctcP3tln fi','lYlmnirn:rn dimulai darr
mr.ing r r k dln J ' os is i ur t lt an n( ' lll( r r
p'enyakrrkhusus rawat jalan pada formulir
f. Per:rindahanda!e nrorbi<Jit:r-s
RL. 2 b. i.

T.

STANDAR PRCSEDUR MIKROFILMISASI

l.

BERKAS

PenYaratan
a - Rekam m c dis in - ak t if
b. Rekaln nredis rawat lnap
c. Ringkasan Inasuk keluar dan resume

'2.

Sarana

a. Alat pemotret rnikrotilm

b. A lat pe n c u c i a nl rl m
c. Alat baca cctak
<J.Jaket a.latsirnparlmikroll-'
c- ATK
Prasarana
n- PermenkcsNo. J79ir/McnKes/Pcrs/XIyl989
No' HK' m-6' I --5'0I l60'
b. Surat edaranDir-Jcn.Yan'Medc. Petunjuk Tehnisrekam medis
4

Proserjur
a. P em o tre ta n d l p e ru n tu k a n l e m b a ra nri ngkasanmas:rkkeIuardanresume
Pasiensefla tinrlaklr!ruPura'ii
pencuci
b- Pencuciandilaksanakandenganmcsin
jaket
mikrolls
:
c. Mikrofis-rnikroll-s disinrpan pada

106

d . Pembuatan
labelpadajakersesuaidenganpenulisanpadarekammedis
e . Penyimpanan
berdasarkan
rerminaldigit
f. Pemindahandata morbiditaspenyakit khusu rawat jaian padaformu_

I ir RL . 2 b .l
U.

STANDAR PROSEDUR PENYUSUTANARSIPREKAMMEDIS

i.

P c r s y a ra ta n
a. Rekam lr{edis
b. Rak Penyimpananpadat

2.

Sararra
a- Rak P e n y i m p a n aR
n M i n -a k ti f
b. S r ik e rT a h u nKu n i u n s a n
c. ATK

3.

Prasarana
a- Permenkes No. 479a,/MenKeslpers/XlyI 989
b- Surat edaranDir.Jen.Yan.Med.
No. HK.00.6. l-5.01l60.
c. Petunjuk Tehnisrekammedis

4.

Prosedur
a- Pemilihanrekammedisin - aktif berdasarkan
stikertahunkunjun-ean
' b. Penjajaranrekam medis pada rak in-aktif secara terrninal
dieit

'

c. Penyusutanrekam medis dilaksanakansatutahun sekali

d- Hanya rekam medisdari pasienyang iidak pernairberkunjun-vke rumah
sakit lebih dari 6 (enam) tahun secara berturut- turui rekam medisnya
dinyarakanin-aktif
e- Penyirnpanan
berdasarkan
rerminaldigit
f. Pemindahandata morbiditasp;nyakit khususrawat jaian padaforrr,ulir
RL. 2 b .l

r
a:
!l
,I

-s.

!.

Pasien lama yang datan-skembalinamunberkasrekamannyasudah

di in-aktifkan.akan dibuatkanberkasbarudengannomor'lama.

V"

STANDAR
l.

PROSEDUR

PENYUSUNAN BERKAS REKAI\.I MEDTS

Persyaratan
a. BerkasRekamMedis
b. Pen-scndalian
Rekam Medis

lo7

).

Sararia
a. Folder/sampul berkas rekam medis
b. Formulir pembatesmasuk
c- Formulir pembataspoliklinik
d- Fosnulir lembar kekuranean
'e,
Stiker tahun kunjungan
f- Rapido Pen
g. S a b l o n
h. Pembolongkertas
i. Pen;epitkertas
j. R a r s o rti r
k . Fi l l i n g c a b i n e t

3.

Prasarana
a, PermenkesNo. 749al lvlenKes/PcrD(lyl989
b. SK Dir.Jen-Yan-Med.No.
TfiYan.Med/RS.UmDik/yMU lU 199|
c. Felunjuk Teknis rekammedis

4.

P.osedur
a. Strn d a rp c n g e mb a l i a rc
n k a mrrrctl i spasi enpul an-e
ra..vaintaksi mal
2 x24 jam
b. Standarpengembaiianrekamrncdispasienrawatjalari selesaijam
pcliklinik
c. Alalisa kvrantitatifdan kwaliiatif rekam medis
d. Penyusunanrekam medis sesuaidenganstaildaiyangteiahditentukan
e. Informasi pada saksimasukdan keluar rekam medis selalumutahir
1'. I(ekam meCisselesaiditata.
- Disortir untuk disirnpanDadar-akpenyimpananberkas
- Disimpan padafilling cabinetuntuk yang perlu penyeiesaian
resume
STANDAR PROSEDUR SENSUS HARIAN PASIEN RAW..\.[
II.JAP DAN RAWAT JALAN

l.

Per:;yli'atan
a. Pasiennrasukrurnahsakit
b. P a s i c nk c l u a rru rn a hs a k i t
c. Pasicnpirrdahandan dipintlahki-rn

t08

d. Pasienmeninggal
e. Pasienrawat jalan

2. Sarana
a. Formulir sensusharian
b. Formulir Rekapitulasipasieniaw.arinap
c- Terrbusansensusharian rawatjalan dan poliklinik
d. Kalkulator
c. ATK
f. Kcmputer

J-

Formulir laporanmingguancianbulananpasienrawat inap

-e.
Prasarana
a. PermenkesNo. 749ai MenKeVper/XIy I 9g9
c. Petr.injukTeknis rekam medis

4.

kosedur
a. Periodesensusrawat inap,jam 0O s/cl24-00
b- Pengumpulansensusharian yan-edibuatruangrawatinaporchperugas
' rekam nredis
Peng'mpulan sensus harian rawat
-iarandaripolikrinik orehpetugas
rekam mcdis
A

v.

jumlah kunjungandengan polikllnik oleh netrrsasrekam

Penccrcokan
m edi s

STANDAR PROSEDUR PE NIBUATAN LAPORAN KEGIA.TAN

RUM A H S AK IT ( R L -T )
.l_- Persyaratan
a- I-aporandari unit pelayananunir penunjangdan unit lain
b. Sensusharian
2

Sarana
a. Komputcr( PC 1
b. Prinlcr
c. KALKULATOR
d. Formuiir RL
c. ATK
t09

3-

4.

hasarana
a. permenkes

No. 749al MenKes/per/XII/19S9

petunjuk
c.
Teknis rekam medis
prosedur
a. Pengumpulan data dilaksanakan
oleh perugasrekam medis
b. pengolahan data ditaksanakan
oleh petugas rek:un medis
c- pengetikan laporan pada
formulir RL, terdiri dari I lembar
asli
dengan 4 aembusan
d. penanCatangananlaporan
oleh Direktur R-urnahSakit
e. pengiriman laporan melalui
tata usaha

STANDAR
l.

PROSEDUR PEMINJAMAN

RE^KAM MEDIS

Persyaratan
a. Reka;a iViedis
b. Permintaan/pemesanan
c. Tracer

2'

Sarana
a_Kompurer Risc S / 6000
b. Pnnter
c. Formulir
d. Boi, pir,jam
e. A T K
f. Tblpon

3.

Prasarana
a. PermenkesNo. 749a./
MenKes/perIX IU1969
b. perunjuk Teknis rekam
mecjis
c- Keputusan Dir- Jen. yan.
Med. No. 7glyan.Mect/ RSUm. Dik/
YMU//9I

4-

Prosedur
a' Pcrninjanranrekam rnetJis
difaksanakancieni:anpcr.trsanan
mefarui
transaksipencjaftaran.
per{eleponmaupunpr:rkurir
b- Peminjarn'n reka11medis
uniuk r."p".rron pembuaran
rnakarah;iset
dll dilaksanakan<Jiruang
Unit Rekiim Medir,
c. Pen-sernrbilan
rckarn lneciisrnen-u_uunakan
tra:crlbon pinjam

llo

,
ffTf;;ff:j#"#:am

medis
diraksanakan
seriap
adaperub+

" ilf H,f

medis rempar
p
nv;mpa
nan
;Sfi ?TJ;Hilfi 1T, diIuar
f' serama
rekammedig beradadi
ruang rawat inapatauserrangdipinjarn
mcnjacii tanggungjawuu
p".u*ur ruanganyang
meminjam.

STANDAR PROSEDUR
Pf,MEUATANLAPOR{AI
DATA INDTVIDTJAL
MORBIDITAS PA.SIEN
R{IVAT INAP
l. persyaratan
a- Rekam mcdi

ang
:ffi
:, gr,
2' ".:i"tffi :il:i:;;l;,r Hf,i.#,i ;::,,#,#ff
a. Kompurer Risc S / 6000
b. hinter

c. Mesin kerik
d. Formulir RL 2. t. RL
2.2,RL 2.3
e. A T K
3. Prasarana
a. permenkesNo-

749al MenKeVperA^ Iulggg

b. perunjuk Tbknis rekarn
medi-s
4. hosedur
a. Data individuatmorbiditas
pasienrau
t" li puti :
- Data Indi v id ua] m orbidiras
pasien.r":,t,110_
( RL. 2.t t
- Dara rn<Jividuarmorbidiras
".."_T
rawar ,J:::::_t::T"
( R_L2 | )
- Data r,rdividuarMorbidi,;;;;;;;,::::::
lusletri
2' 1)
b- P en- e a m b i l adna ta6 a ri * u ,.
-^ * ^ ' -' *
' -c s rr td rts l s .t l u b u l a n P ebruari ,
Mei , A -eustusdan
Nop. ,. t...
c. Daradiketik padalbrmulir.sesuai
dengan.lenis
pasien
d. Dara iiidividual mc,rbiditas
puri.n ,i, wai lnap ditanda
tangani olci;
dtlkter van-gnrerawar

J sam
pa
i o"";:"oilT.l:f
*ilfl.r"'fil::i :::,""-,,,

t:
.\

;
lt
E
E
D

p
D
e
F

e' Surat pen-ganlaf

raporandiianclatan-eanl
oreh,ireksi rumahsakir
r ' P engi ri m a n l .p ' ra n
d i tu j u k a n k e pada
DirekrorarJcn<J:rat
.kepara ba-ui ani nfbrnra:,r
petayanan
M;;[;.p,
KES RI

r
F

lU

BAB VT
ASPEK TTUKUM REKAM MEDIS

A.

PERTANGGUNG

JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

it um ah s ak i t mc m ri i k i fu n g s i u ra m a u n tuk memberi kanperaw atandan

pe;rgobatanyang sempurna kepada pasicn baik pasien rawat nginap, rawat jalan
mauPunpasren gawat darurat-Prrrrpinanrunrah saliit benanggungjawab atasmu(u
pelayananmcdik drnrmahsakiryangdrbcriLankcpadapasien-Rekammedissangat
1 * - nt ingdalenrm cn g c m b a nm u rrrp :l a r.rn .rnm e d i kvangdi benkxnol ehrumahsaki t
!rt-sc-rta
staf nrcdrknr:r Rckanr nlL.{J!\Incrupakanmrlrk rumah sakit yane harus
dipeliharakarenaberfa,.dahbagi p-33isn,
dokrer maupunbagi rumahsakit.
Rumahsakitberurnggun-e
jau'abuniuk rnelindun-si
inlornrasiyangadadidalan
rc k am m c dis t c r h a d a pk -e m u n g k i n ahni l a n _ e n yketerrngan
a
ataupunmemal sukan
datayang adadidalalnrekam rnr:disaraudiper_eunak,n
olehoransyangsemestinya
ridak dibcri izin. Rekam medis harusdiberi data yang cukup terperinci,sehingga
dokter lain dapatmengerahuibagaimanapengobatandan perawatankepacla
pasien
can konsulcn clapatmembcrikan pcndapatyan_stepat setelahdia memeriks:nya
ataupundoktcr vans bcrsangkurrndapat rnemperl:irakan
kenrbalikeadaanpasien
vans akan darangdari proseduryaqg relahdilaksanakan.
a.

Tanggung Jaw'ab Dokter Yang tr.Ierawat

'fangggngjar'.'aburrnra akan kelen*zkapan

rekanrmedisrerletakpadadokter
yan- s m c r awar . Ta h a p me mp e rd u l i k a n a d a ti daknya bantuanyang di beri kan
kepadany adalam me l c n g k a p i re l :;rmmc < J i so l eh sraf l ai n di rumah saki t. D i a
n rc ngem hant r n- g g u n sj a w a h trra k h i r a k a n k e l e ngkapan
ci ankebei :aran
i si rekam
tn e t ! i< Dis
- anlpin -e
i tu u n tu k tn o r.rta l b e b e ra p aketeransi rn
medi ksepertiri w avat
penyakit.pemeriksaanpenyakit,Jrerneriksaan
tlsik darrrinskasankeluar(resume)
kenrungkinanbisa didelegasikanoadaCoa-sisten
Asisrenahli dan doktertainnya.
Dat a har usdi p e l a j a rik e rn b a l i d. i k o re k s id a n di randatangani
j uga ol ch dokrer
yan_smerawat. Pada saar ini gany,akrumah sakir rnenyerlial.an
staf bagi dokrer
u n t uk m c lengk ap ire k a rrime d i s -n a n ru nd c m i k i an tangsungj aw ab utapra< Jarii si
tcka,ttrttrctiistelap to+radapadanva-Nilai ilrniah ciali schualrrekarnnrcdisadalaS
se:ruaiden-sanlitral-pengchatandan pera\^,alanYan-stcrcatat.oleh karcna itu
Ji ti njaud: r r i bc hr : ra p a .s c g
l ei k a l n rl c d i s s a n s a thcrni raipenti nckarena:
Pcrtanrabagi pirsicn.untuk kcpcntingan pcnyakitnyatlinrasasckaran-u
nraupundirrrasayang akandatang.
l

I l2

catatan Pert=mbangan
rrrmbcrikan gamberan krwrolqgis dan anarisa krinis
keadaaan picnFrekrvensi cabran ditcntukan olclt k.adaan pasien.
Hasi | l-aborarcrium
dan X -ray dicatat d icanturnkan tanggalnya serta di tanda
tangani olch pemcriLsa_

6.

semua undakan pengobaran medik a&.upun tindalcan pcmbedahaa harus

dituiis
dicantumkan tanggal .:crta ditr-nda ta,rgani oleh dokter.
Semrra konsuiLasi yang dilaksanakan harus scsuai dengan
f,craluran suimedik
harus dicarat srLitra lengkap scrt.r diran<Jatanganr. Hasil Konsultasi. mencakup
pcnernuin kon-sulcn pryte rremriks:*n fisik tcrtr:nJap pasren tcrm:cuk ju-ei
prcndapat ie r. rek(rmendasinya.
P:rdl L:irus (rt^(.r\ asi . (..ttrt:tn prcn:irrl din prcnalinan dtcatat secara
lengkap.
nrencekup h:rs;l lcst darr.\cnru.] i)crllcirll.un p:r(le.aat prcnatal
sampai masuk
rum:rlr -':ekit. J:rlennya ;*.rsarinan lan kciahirannva scjak pa.sicn
ma.sukrumah
sakit. jue:r h:lrus dicatat stc.rra lengkap.

9.

cstatan pcrawal d.rn cirtat:rn prcnatal rumah sakit yang iain tentang
observasi & Pengobaran yang dilrt:rikan harus lengkap- catatan. ini
harus tJiberi cap
dan tanda tangan.

t0

Resume telah ditulis pada saat pasicn pulang. Rcsume harus

berisi ringka_
san [cntrn-g prenemuan-pcncmrran. dan kcjadian prnting serama p:uien
dirawat,
keadiran waktu pulang sa.ran dan rcncana pengobatan scianjutnya-

I t-

Bila .r.rp si dilak uk an. diagnos a s c m c nta r a / d i a g n o s a a n a t o n i ,

drcatat
se.q era( Dala m wak t u k ur ang dar i' l2jam ) : k c l e r a n g a n y a n g
lengkap
harus dibua'. dan digabungkan den-e;,nrckam medis.
Analis,r kualir.;rrifoleh personeI medis untuk menqevaluasi krraritaspencatatan
yang dilakukan oleh d.kter untuk nrerrgevaluasimutu pelayanan
mcdik.
Pcrtanggun'r jawaban uniuk nr:ngcverusikan mutu pcrayanan
medik terletak
pada Joktcr.

c.

Tan qg urrg Jawab Pim pinan R. um ah Sak it

PimpinanRumah Sakit Bcrtan-e-eun-e

lawab mcnyediakanfasilitasunit rekam
rnedisyan-errreliputiruang.peraratandan tena-ga
yang memakai.Dcnsandemikian
tcnar:adiba-sianrekam medis dapat bekerjadengansecaraefektii,
mernerrksa
ke m bali r nc r nua ti n c i c k s -p c n y i n rp a n a nd a ri s e muasi stem medi s,dararn
w akru
si n - c k at -Ruan- v a nu n tu k m c me ri k s ab e .k a s rekam rnedi s harus
cukup, untuk
mcncatatn-:elen,_.kapi.
rnenglulan_vi
kemb:r!i.randatanganbirgid,Jkqg..

n4

d.

Tang3uag Jareb SrEf }Icdik

ju-samcnrpun,vai
Stal-rnedik
perananpeniin-c
tli runrahsakitdan p,_n-u.rr-uanirasi
stafmedik lersebutsecararangsungmenentukan
kuaritasperuyununkepadapasien.
Agar dapat melaksanakantu-easnya
denganrepatdan u"ir, oir.tt"r Rumah
Sakit
wakil Direkrur Medik membuai p".uru-run-p"raturan
yang akan mengarur para
anggorasraf medik juga cianmembenruk
komisi kh".ur;;;iiperrukan
yang
f:cariggolaannya
diambir dianraraanggota-ang-eota
staf medik, ner:unjuk comite
srafnrcdrkuntuk melaks:inaranbcbeiapa
ranggungja..ruab
khususyang dipcrrukan
\&/atrlDrrckrur Me dik y'ansrnerupari"rr"*"ii-;;i;
;;;ii'"iii.
ru*ur, ruu,.
trcnanrgungjrr*eh rerhadapefektifitas
kegialanperayananrnedikdi rumah sakit.
T:rnHr:ung
rrili;il Dircktur mcdik ini cJisesuaikan
rarr'rhtr:rr f:r<1:r
denganketenruan
rciah
ditcrapkan
d'larn
kepurusan
-vang
Mente' KcsehatanR.I . tentangorganisasi
dan r ar ak e rj aru m::hs a k i tu mu m k e l a s A,
B dan C -

r l5

B.

PEMILIKAN

REKAM

MEDIS

Penentuan pem i ri kan rekam medi s perrn

enkes 749 a ft,,r.enkes/pER/xI[/ | 9g9
Para dokter sering membawa purang berkas
rekam medis karenamerasaberweneng
penuh atas pasiennya,sementarapetugas
rekam medis berkerasmempenahankan
berkas rekam medis d.ilirrgkungankerlanya.
Dirain pihak pasicnserine rnemaksa
untuk membawa./membaca
berkasyanj rnemuarri*ua-yat
sakitnl-a.Akit_.arnya
rimbul
pertanyaantntan-spenrilikan sah rekam
medrs.
Secari hukum tidak ada.banrahanterhaCap
pemilrkan rekrm meriisr.leh rumrh
sakit-Rumahsakit scbagaipcmilik segala
cahtan.,ans atladrrum-rhsekir.rc-rmlsuk
rekam medis-Har ini mengingatku..ia caratrn'eng
tercrapar
dararrhcrla.srgksni
medismerupakanrangkaiankeeiatanpera_vanan
vanediberikanorenunirpcla'anan
kesehatankcpada pasien-Jadi bukti L,ckumentasi
rersebutaiareh sebaeeitan,ra
bukti rumahsakitterhadapsegarausar-,-rnya
daiammenyembuhkan
pasic.n_
Isi rekanr
medismenunjukanpurabaik buruknyurioyu
penyembuhrnyansdirakukanIrtsransi
pelayanankcseharanrersebut,Beberapa
i"i:yong perru menoaoarperharian
ba-ri
perayanankeserreran
yang terribarprda perayanon'keseh"r"n
kcpircia
llilrj"ot

t. -fidak diperkenankantrntukmernbawatrerkas
rckam

mediskeluardariInsransi
pelayanan kesehatan-,kecualiatasijin pimpinarr
dan dengan*p*g","r,uun
kepalaunit rekarnme
yan-eperaturanyadigariskanorehrumah
saki:.
,is
2. Petugasunit rekam rnecis
anhra rain bertan-e-eung
jawab p"nun r"rn.Jrf t
kapandan penyakir-bcrkasyang sewakru-i;,u
"t.nn_
dapatdiburuhk""
Petugasinr harusb'etur-betur
"r"l';;ri";.
menjagaagarberkastersebuttersimpan
danrc,nara
denga' baik cianter!indungoa; [emunltinan
pencurianberkasaraupembocoran isi berkas rekam medis.
4' ItulahsebabnyamakaptugasRekanr
medisharusmen-ehayati
setagaipcratiiran
men-eenai
prosedurpenyetesaian
pengisianberkasu"_nipr.o
p.tr"onun
kesehatannlaupuntatacarapenverorahan
^pn.n,
bcrkassecaraterkecil
yangkescnrua_
nya dilakukandemi menja,ea
asarberkasrekanrrnecris
dapatdiberikern
perlrndu_
hr'rkumbagi rumah sakit, petu-ea-s
perayanankesehatan
-gan
nlaupunpasien.
Dalam kaitan ini btrrehataupuntidaknya
pa.sienmen-eerri
akansisi dari pacla
r'ck unrr r edis adala h:j u l l l t tc r-g a n tu npua c l a
k .,r,,n g* up,,n
pi rsi cnuntuk,1:cnJci l l l _l :
nr ens en api c r.l .a k i i n y ya a n ; a i l e l a s t< an
.l ch dokrer' on* n," ,:ni r," " ;-'
l :t:, : *" . r 1
Hal ini tidak bcrartiba^ri'apasienJinerkenankan
untukrnernb.*, f,.:rk"rnyl;"ilRc-sunrc
pasicr:yan-r:diLcrirarkanorehtiokter
rurnah:iakitserraditt,ruskankc,pada

il6

bahwa pernberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada

keluarganya oieh orang rumah sakit selain dokter yang mcrawat sama sekali tidal
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluargamenjadi
tanggugjawab dokter pasien,pihak lain tidak memiliki hak samasekali.
Informasi yan_etidak mengandungnilai kerahasiaan:
ienis irformasi yang dimaksuddisini adalahperihal identitas(nama.alamaLtian
lain-lain) serta infomiasi la.n yang tidak rnengandun_e
niiai ncdis. Lazimnya
informasijenisini terdapatdalamlcmbaranpalin_e
depanbcrkasrekammedisrawrl
jalan maupun ra*'ar nginap{ RingkasanRiwayat Klinik ataupunRingkr-san
fv!a-suk
dan keluar ). Namun sekali lagi pcrlu diingar bahwak:rcna dia-snosa
akhir pasien
mcngandungnilai rnedismakaierr.baranterscDu:tetaptidakbolehdisiarkankepada
pihak - oihak1, a n _tied a k b e rw e ;n a n g -Wa l a u pun
begi tu petugastenagabarrtuan,
perawat,petugasrekam medismaupunpetugasrumahsakit lainnyaharusberhalihati bahwa ada kalanya identilaspasienpundianggapperlu disembunyikandari
pemberitaan,misa!nya apabilapasientersebutadalahseorangtanggunganpclisi
(buronan).Hal ini semata-matarJilakukandemi kerenangansipasiencian demi
ter t ibny a s ek uri ti ru m a h s a k i t d a ri p i h a k -p i hak yang mungki n bermaksud
rnengganguoleh karenaitu dimanapunpetugasitu berdinastetapharusmemiliki
kewaspadaan
yang ting,eiagarterhindardari kenrungkinantuntutanke pengadilan.
sumber hukum bisa diiadikan acuan di dalam masalahkerahasiaansuatu
informasi yan-grnenyangkutrekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintahNo, ! 0 tahun | 956 yaitrrmengend" WajibSimpanRahasiaKedokteran"Dengan adanyaPeraturanPemenntahitu maka siapapun
-.rangbekerjadi runralr
sakit, khususnyabagi merekayang berhuburrgan
dengand.lta rekam rnediswajib
nremperhatikanketentuantersebut_Pasa.lI : yang dimaksuddenganrahasiakedokteranialahsegalasesuatuyang dikctahui oleh orang - orang tersebut dalarnpasal3 padawaktu atau selama
meIal.ukan pekerjeannya dalam lapan-eankedoktcran.
Pasal3 : yan-edi*'.:l-jibkan
menyinrpanrahasiayane ciimaksuddalampasal I ialah :
a- Tenagakesehatanmenurui pasal2 Undang-undan-s
tenagakesehatan
(lenrblra;rNegarath. 1963No. 78).
ir. Mahasiswakedokteran.m',rridyang berrugasdaiamlapanganpemeriksaan.
pengobatzin
dan/ataupera'r/atan
& oran_v
lain yangditctapkanoleh N{enteri
Kcsclratal.
Untuk lcbih lengkapnyabaca PeraruranPernerintal:No_ l0 tahun 1966
rncn.r.renzii
Wajih Simpan RahasiaKedokteran.
Sifat kerahasia:rn iR.ekamMedi';
Dalam SK No- 749a tersebutdiatasdijelaskansecarateg.as
dalambab III pasal
l l8

II bahwa :
Rekam medis nterupakan berkas tang wa.iib dtjaga kerahasiasnl,a

'

Sedangkan dalam bab III pasal l2 dijeiaskan :

( I ) Pemaparan isi rekant nrcdis hanva boleh dilakukan
oleh dokter rattg nrcratvar
pasien dengan ijin tertulis pasien.
(2) Pinrpinan sarena pelt4,anan keseharttit dapat
ntentepar!:an isi rekanr ntedis
tanpa seijin pasien berdasarkan peraturen-peratt.rtn perutviang-turtlangrtrr
rlcskip un kira k et ' hur bahwa pada das ar ny ato h p a s i e n c r a p a r
mengetahui renran-g
keadaansakitnl'a melalui dr.rkler,dan bahn,apasienberke*.aliban
untuk nreprberikan
rlin/kua se kcp ada pihak k e 3 y ang in, r : inm c n g c t a h u i k c a r i . a n
sekirn_rr kceu.iii
bcrda sa rka n p c r at ur an per unc iang- undangany a n - u b c r . l a k u n : . l r ) u n
satu hiir. r,irng
Itaru s dila ku k an pet u- easr ek am m edis c lala n r m e n j a l a n k a n
t u e u s r r l r i rt e r S a d a l r
p crn bu ka an in f c r m as i m edis pas ien y aiiu m ela k s a n ^ i . n n y u
densln reiiti den hati_
ha ti.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat pctu-sasmedis untuk

memperhatika.r :
a. NJerr:utikan secarapasti informasi apa yan-sl<iranyadapat memenuhi
kebutuhan
sipcnanyr, serta l)anya iniornlasi itu 1,an-ehany,adikirimran.
b-

Bila ada perta.yaan tentan-qkebenaranat:ru syah tidaknya tanda

tan-sanpa(ra
surat kuasa pasien di surat ijin, rakukan peneecekandengan tanda.
tangan Iarn
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yan_eada dalam
RM.

c,

Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembandin_edan ada kerasuan

renrans
syah tidaknya tanda tan-sanitu, rnaka orans itu harus men_seslahka.
tanda
ra ng an nya dinot ar is t er lebih dahulu. Dem i k i a n p u l a b i i a t er j a d i p e r u b a h a n
bila
terjadi perubahan tanda tangan dari masa
kemasa nikah. (nc,na men.;adi
-sadis
Nyo nya)

d.

Resun tc pas ien c uk u; - , digunak an s eba- g a ip e n j e l a s i n f o n n a s i y a n g

diin_einka n, kecua li bila t c lah dit ent uk an lebih da r i p a d a i r u ( m i s a l s c l u r L 'h
berkas ).

selain itu bagirekammedisy:fn_v

menan-vani
kasrrs
adopsikiranyapetun]ukdibalvah
iiri dapardijadikanpedoman.
C.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFOR},IED CONSENT

)

S et iappas i e ny a n r:d a ta n gk e R u ma hSa ki r l rarusnren-si kuti

perarur.an
yan,s
ber lak upar iaR u n ra hSa k i t i e rs e tru t.
B i i a m a n apasi enhrrnyacl atanguntrrkberobat
jalan makaaspekhukum
rclaril'lehihsederhana
dar:ipad:rbilam:rna
-vangcliterirnanya
pas ic n it u har u s d i ra w a t. D a ri
.h u b u n _ e 4i nni tci l i har hahw a seri appasrcnyan.v
m endapatpela y a n a nte rs e b u tn i e mp u n y ahi a k untuk nrcnrperol eh
atau nrenol ak
t,r\

pentobaran- Bila pasien dalam perwarian maka

wa!irah yan_smengahs namakan
,lieputusan ha.ktersebut paCa pasien.
Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputus:rnpasien
(atau wali) dapat
dikemukan dengan dua cara . yang lazim dikenal
dengan persetujuanyarrp
.meliputi :
-

Persetujua.nlangsung, berarti pasien/wali segera

menyetujui usulanpengb_
haan yang ditawarkanpihak RurnahSakit-persettijuan
daiamUentuktilan
at aur ulis a n .

Persetujuansecar3 iak iangsung,rindakan pengobaian

dirakukan<Jaram
kcada-an
darurataiau ketidakmampuanmengingarancaman
terhadapnyawa
pas ct n.

S elain i' - - J u a ;e
p c rs e tu j u a nd i a ra s terdapatpura suatuj enrspersctuj uan
'is
k ' us us dalanr h a r n ra
n a p a s i e n /w a riu ,a 1 i bm encantumkanpernyataan
bahw a
kcpadanra rclah dijeraskan suatu informasr
terhadapapa yang'akandilakukan
olcn tim mcJis.resikocialtakibatyang akanrerjadi
bilamanasuatuiindakan
diambir.
Pc r s c r ujuanini d i k c n a i d e n g a n i s ti ra h i n fo r med
consent,hanya di perl ukan
bilamana pasien akan dioperasi aiau akan mejalani
prosedur pembedahan
tertenru- Pemberian perserujuan atau penorakan
terhacrap pe.lakuan yang
akan diarnbiltcrsebur'menjadibukti yang syan ba-:irrmah
sakii paslendan dokter.
Demi r.enjagakenrun,:kinan-kemun-gkinan
yan_e
akan tirrbur makasebaiknya
ru m ah s ak ir m e ra k u k a n d u a k a ri p e n -e a m b i tanpl rsetuj uan
(apabi
l a rernyara
\ r
kemudian lrdatindakan l:husus),yai{u :
a. Disaatpasienakan dirarvat: penancalan-qanan
dirakukanseteiahpasienrnen_
dapat pcnjclasandari p,etu,sas
penerimapasiendi tempatpendafiaran.
penan,ra
fangananpersetujuandisini adarahuntuk pemberian
perseiujuandaramperaksa_
naan pr.sedurdiagnostik,perayananrurin Rumah
sakit dan pengobatan
medis
um um .
h'

Pcrsctujuenkhusi-rs
( InibrmedConsent): Sebelumdiiakukannya
suarutindakiin
m edisr iiluurp ro s e d trra . d i a ta s -rn i s a l n y ap e mbeC ahan
Doktcr yan-srnc.ranganipasienharusmenjeraskan
har-har}.an-e
akandirakukan
sc c ar ajelas -Dala mh a r i n i . d o k re rj a n e a ns e k a ri -kal i
memberigori nri keserntuhl rn
kcpadapasien.tctapidiskusikanc.!an
jeraskankeuntun-san
yang diharapkan
sching-ua
p a s ic ndapatbc r l i k i r rra n rn e n e ta p k a nk ep u tu sannya.
D
okrcr
anp"
,
*
.,.,," ni n
pcrsctu-luiin
kcpadarulrrrr:./istri
apabilapasienkarcrrl nrenlpcn_qaruhi
Pil.sicn.
lu:rg
iltau rcpr()duksipasicnatautindakanyanv cJapat
-sisc'ksual
nrengakibatkan
kcr'ati;rn
-j a nin d. la' . r k an d u n g rrl . Ke p u ru s a n i n i a i a* rhi r sebag.i ror,r;;;;;;,;;
L c r ' ' r r us i. : r r rt larrti c i :rkrrru tra ku rru k * c n g .h a ti pasi cn.
Dal:trtrtttesalalrirclsclu.iuanini lurrralrsakit scring
rucn-uiracapi
pcrnrasalah'n
scpcrti untuk kasus.r.'r:si dun adrpsi. pada dasarnya
<,t<rrislasi
dan otopsi.ad.p,si
t2 0

samh seperti untuk operasi/pembedahan.

Dalam hal ini rumah sakir harus
.roat3!
betul-betul terjamin kesetamatannya
merarui bukti ta.,ldataflgan bagi orang yang
berfrakt Berkas dari pada pasien
ai ot"prr harus memiiiki rembaran
iung
perintah oiopsi.
"t"n
Perintah pelaksanaanotopsi dapat ditinjau
a'

dalarndua kcjadian :
otopsi ataspermintaankeruargapasien,dirnana
didalamnya terdapattanda
tangan keluarga si pasien-

b-

Otopsi atas permintaan polisi untuk pernbukttan.

Adanya permintaan akan jenazah pasien,

ba3ian tubuir tertenru,krernasi
a r aupun per n y a ta a n b a h rv a j e n a z a h
ti d a k ci ambi r keruarga can rai n
sebagainya harus senan tiasa dikuatkan
oleh tanda tangan dari berbagai pihak
termasuk di daramnya saksi I, II sesuai
denganprosedur yang Lrerraku.Daram
kaitan ini selainintansikamarjenazah
makadararnberkasrekrl mearspun juga
harusmemiriki dasarpenguatrjatam,bentuk
formurirpe.rsetujuan
,ung ,",oh ditanda
tanganioleh pihak-pihakvang bersangkutan
rersebut.
Daram nai ini tasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkuianharus
blnar-benarbertanggungjau.,ab
untuk segera
menandatangani formulir atau keterangan
adopsi. pihak-runratr.sakit harus
melibatkan unsursaksisebagaipenguatdiimping
adanyapernyataanresmrsecara
iqrt-ul-isdari pihak yang menerima.Daram
har mana ,"o.ung
,ra^r triarnbil
oleh kelirarganyamaka pihak rumah sakit
"""t
di

ataubadan
resmivangberwewenan*
,"" Tll'lff

tl[:l:

i":;
korespodensiyang terjadi daramharad-opsi
harusamatd;jagakerah:xiaanya,pihak
-ffT:i
unit Rekam Medis harusdapatmenjamin
bahwaberkasnyaterahrengkap-Biramana
perlu dirasakanuntuk menyendirikan
raporanadopsida-.iberkas
o"i-.o,u,uupasren
maka Kcpala unit Rekam Medis dapat
mel,gambirkebijaksanaanterseburcran
merirberikode tertentudaramberkasrekam
medispasientersebrrt.Selan;utnya.surat
adopsi tersebutdisimpandalam tempat
khususyang terkunci.
D. PEMBERIAN

INFORMASI

REKAM MEDIS

Berbicaratentan-q
pemberianinf'rmasi. kadang.kadang
rrelrrbin-vun_ekan
ba-vi
seoranqpetusasrekanrmeciiskarenaharu-s
mempertimbangkr,n
sctiir-p
situ.rsit,aui
pen-eun-ekapan
suaruintbrmasidarirekamncdis iniperminLan
,"rn.iru'iri"""^.,
banyak datan-edari pihak keri-rayan-eakan
rrcmbayarbiaya : seperti: asuransi.
perusahaanyan-gpe-sawainy;,.nrendapitkan
perawatan
di rum:rh.roiit.dun rai-lain.
Disamping itu pasiencrankeruar-sanyadokrerdan star.nredis.
cr.tltercranrumah
sakit lain yang turut rnerawatseran-g
pasien-renrba-sa
penrerint^handan b:rdant2l

badan lainjuga sering meminta informasitersebut.Meskipun

kerahasiaan
menjadi
f'aktor terpenting dalam hal pengelolaanrekam medis, alcanlerapi harus diiagat
bahwa hal tersebutbukanlah faktor satu-saiunyayang men;adi dasarkebijaksanaair
dalam pemberianinformasi.Hal yang samapentingnyaialah dapatseralumenjaga/
rnemelihara hubun,sanbaik dengan masyarakatoleh karena itu pcrlu adanya
ketentuan-ketentuan
yang wajar dan senantiasadijaga bahwa hal tersebuttidak
rnerangsanghak peminta informasiuntuk mengajukantunturanlebih.lauhkepada
rumah sakit.
Secrang psien iapar memberikanpersetujuanuniuk memcrikse isi rckar.r
medisn.r'aden_van
membe:-isurat kuasa.Orang-orangyan-t i;remt,auasuratlu:rsa
i ni har r r snr enun j u k a n
ra n d ; p e n g e n a(il d c n ti l a sy
yanr s;-ahkcpadapi mprnannrm:rn
sa l: it . s ebc lumm c re k a d i j i n k a n m e n e l i ri i s i re karnmcdi s 1.angdrmi nt:r B rd:rnbadan pemerintahsering kali meminta informasirahasiatentangseorensp:rsie
1.
Apabila tidak ada undanq-undangyan-srnenetapkanhak saru bad:rnpcnrerinrah
u n t uk m ener im a i n fo rma s i te n ta n g p a s i e n ,m creka hanya dapat mempurol ch
informasiataspersetujuan(persetujuan)
dari pihak yan-9bersanekuran
scba-qaimana
yan-eberlakubagi badan-bacian
swasta.Jadipatokanyangperludan harussen:rntia-.a
diingat oleh petugasrekarn n'redisadalah; " Suratoersetujuanurrtukmcmberikan
informasi yang ditanda tagani oleh seorangpasienaraupihak van-ebertan_vgung
jawab. selalu diperlukan- untuk setiap penrberianinfbrmasi dari rekam rneclis.
tcrutamadalanrkeadaanbelum adanyaperlturanperundangan
yang men-eatur
lrak
tersebut"-Padasaatini makin banyakusaha-usaha
yan-ebergerakdibidanga_.uransi,
diantaranyaada asuransisekit, kecelakaan,pengobatanasuransitenagakerja dan
lain-lain.untuk dapatmernbayarklaim asuransi
d,rripemegangpolisnyhperusahaan
esuransiterlebihdahulu memperolehinfonnasite.'rentu
yang terclapat
dalamrckam
rr,edisseorangoasien sel:rmarnendapatpertolonganperawatandi rumah sakit.
Informasi banyak dapat rnernlrerikanapabila ada surat kuasa/persetujuanrertulis
yang ditandataganioleh pasienyang bersangkutan.
Denganmeningkatnyakesadarin
rn as y ar ak atunt u k rre n .e g u rra k aj n
a s a a s u ra n sisehi ngearnaki n banyakj u,' nl ah
polis, rumahsakit lrarusmanlpumengadakan
Lremegang
satuformulir standartyang
mem ber ik anper -l i n d u n e a nm a k s i mu m k e p a d apasi cndan mempercepatw aktu
pengisianrrya
oleh petugasrumah sakit.Untuk melengkapipersyaratan
bahwasurat
kuasa/persetujuanharus riitanda tangani oleh yang bersan,skutan,
rumah sakit
rnenyediakanformulir sur:rtkuasa,den-ean
demikiantandatangandapatdiperoleh
pad:rsaatpasientersebutniasukdirawat.
P im pinanr urn a l rs a k !i .::e r:!a hb e rk o n s u l ta den*
si
:.ur
bagi anR ekamMedi scl an
I'.oinite Rckanr lv{edis. nrenerapkansuatu perir(uranyang n)en-gatur
pembr:rian
i.rfbrn.rasi
yan-vberasaldari rek-arn
medisitu. Peraturanperaturantersetrut
hendaklah
aisebirriuaskankederlamlingkungan kerja rumah sakit maupun peroranganatau
t;rganisasi-organisasi
y,angseringberhubungan
denganbagianrekarnrne.<Jis
untuk
rnenrintainlirrnrasiyang berkaitandenganrekammedi.s.

1 22

Ketentuan-ketentuan berikut secaraumum dapar dijadikan pedoman bagi

setiap
rumah sakit, kecuali jika ada kerenruan-kerenruankhusus yang direupkan
oleh
peraturan perundangan yang berlaku.
I-

Setiap informasi yang benifar medik yang di mrliki oleh rumah sakrr
tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rurnah sakir iru, kecuali bila ada pimpinan
rumah
sakit mengijinkan.

2-

Rurnah sakir tidak boleh dengan sekehenciaknyameng-eunakanrekam medi:;

den-sancara yang dapat memhaheyakankepenrrnganpasren.kecualijika
rurnah
sakit itu sendin akan meng-eunakan
rckem nrcrlrstcr:ebur bil. perlu untuk rneiin_
d un gi dirin y a aiau m ew. ak r lr n- v : r .

3-

Para asistcndan dokter yang bertang-lungj.rr',rb frrleh ricngant-(tr;rsberken.ultasi den':an bagian rekr-m mcdis dengan caratan
ada hubungannva dcncan
-r.:rng
p ekerja an Ya.Andaik at a z r dak er aqu, r ur ! ua nr l i p r i r a k s r a i R e k a m M e d r s .
mak;r
persetujuan masuk ke t.:mpat rckanr n.rerlisitu boleh tli trrlak cian pcisoalanra
hcnd .kn -vadis er ahk un k epadak epur us anp,m p r n a nr u r n e h, : r k i t B e g . r i . r a n a p u r :
salin an re k am m edis t idak boieh < libuat t u n p a p c r s e r u j u a nk l r u s u sd a r i k c p a l : r
b ag ian re ka nr n- iedis y, ang ak an ber m us lar v a r a hr l , l p g 1 np i m p i n a n r u n t a h s l i . i i
jika a da ke r agu- r aguan.Tidak s eor ans punb o l e h n i c r r r b e r i k a n
infgrmlsi lisan
ata u te rtuli s k epat ia s eor ans , li luar or , ean e i s e sr iu r n e h s r k i t r r n p a p e r 5 e r u . l u a n
tcrtuiis da ri pihar pim pinan r um ah s ak it ( o er k c c u a l i e n . r n c n g a d a k a nd i s k u s r
mengenai kemajuan dari pada kasus den.sanLelurrrqaatau *,ali pasicn yang
mempunyai kepentingan yang syah).

4-

Dokter ticiak boleh memberikan persetujuankepada peruslhairn asuransl ar:ru

badan lain untuk rnemperolei.rrekarn meclis.

5-

Bad an -ba da n s os ial boleh m enget ahuiis i da r a s o s i a l<i a r ir e i t a m m e d i s . a p a b i i a

mempunyai alasan-alasanyan-esyah untuf. nrempercrleh
infomasi. namun untuk
data medisnya tetap diperlukan suratperserujuandari p:uien yane bcrsanexut^n

6-

Pe rmch on an p: r s ien unt uk m em per oleh ir .i o n n r t s l i l l e o e c o r . i c a t a t a n

dirrnyir
diserahkan kepada dokter yang bertugas rrrerawernya.

1-

Permohonln secara lrsan. permintaan inlbrlnasi sebaikr,ydi tolak. karena cara

permintaan hat-usditulis.

8-

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yan-e ditancla
ta n-e an id an diber i t anggal oleh pas ien ( wa l i n y a
lika pasien tersebur secara
me nta l tid ak k om pet en ) . at au k eluar ' - s at er d c k i t t k e c u a l i
.iika ada kctentuan
ia in d ala mper ar ur an. Sur al k uas a hendak la h j u g a c i i r a n d a t a n g a n i d a n d i b c r i
tan g-salole h or ang y an- s m engeluar k an r ek a n r m e d i s d a n d i s i m p a n d i d a l a m
berkas rekam rncdis tersebut.

9.

Infbrmasi di cialar-.r
rekam medis holeh diperlihatkan kepada perwatian runrah
sa kit ya ng sy ah unt uk m elindun, ei k epent in - u a nr u m a h s a k i t c l a l a m h a l - h a l
y an g be rsa n g k u t a n d e n-sa n per t.tn.sg u n-sj aw aban.

lL)

10. Informasi boleh ciiberikankepaciarumahsalir lain. tanpa surat kuase

vapq
ditandatangani.leh pasienberdasarkan
prmintaandari rr.imahsakiriru
lari
menerangkanbahwa sipasienseka:angdalam perawatanlnereka.
I l - Dokter dari luar rumah sakit yang :nencari keterangan men-eenai pasien
patla
suatu rumah sakit. harus memiliki surar kuasa dari pasien tersebutTidak bolch
seorang beranggapan bahwa karena pemoh.n ,.oiung dokter ia
secrah - olah
lebih berhak untuk memoeroleh informasi dari pemohon yang
bukan d.krcr.
Ru mah sakit dalam hal ini ak an ber us aham c m b e r i k : r n s c r a i a
;rr,vanan \rrrrr
panlas kepada dokter luar. retapi selalu herusaha lebrh
rncnlficiharrken kccrcn.
tin _r:a np asien r t it n r gpx [ 531i1.
il'

Kctcn tua n init ic jak s ela Fc r lak u b; gi h: r gr in R c k : r s r \ r c r j r s . l c r : l p r - t u g a

hcrraku
ha gr semu a or ang , v angm enangani r c ham n r c t i i : t J i t , a g r r l ,
p " r a r *r , r n . D . f i ! : a _
b:,rr-e sa
da n lair : - larn,

ll,

Rcka nr med i\ y an- c as li t idal' bo! c h , libawa k e l u a r - . u i n a r h

sakir. kccuali bila
a tirs p emrn raan pe ngadilan. dens an s ur at k t r a s ak h u s u s t c r i u l i :
tl:rri prnrpinan
rrin rah sakit .

lJ'

Re ra nl me dis t idax boleh diar nbil c lar i t c r n p r t p c n l , i r n p a n : r n

unruk dibarva
ke ba gia n la in dar i r um ah s ak it . k uc ualijik a d i p e r l u k a n u n i u k
r r . r n s a k s ic l a l : r n r
kcgia tan ru m ah s ak it it u- Apabiia m uneki n r c k a l n r n c d i s
ini hentiekny.a
Cipe riksadib agian s et iap u, ak t u dapardik elu a r k a n b a c i m . . : r ek , r
yanu rlenterltrkkan .

t5

i)e ngan persetujuan pimpinan rurnalr s a k i t.pemakai anrekarn

nrcdi s unruk
kcperiuan riset diperbolehkan. Nlereka y a rrebukandari staI
rrrl di srurnahsaki t,
ao a b ila in _cin m c lak uk an r is et har u- sm e n rperol chpersctuj uan
tcrtul i s dari
p irnp ina n ru m ah s ak it .

l6

Ilila sua ru re k ar n m edis diniinr a unt uk diba w a k e p e n , e a d i l a n

se-salaikhriar
h en da kla h di lak uk an s upay a pengadilan nr e n e r i m a s a r i n a n
firt. sratik rckarn
nrt di-s
-va nsd im ak s ud. Apabiia hak ir n m int a ya n e a s l i . t a n d ar e r i i n a h a r u s d i n r i n t a
ca n disimpa n di t ir r der _1: r n- qar
s ar . pai r el, ar n r n e d i s y a n _ qa r ; l i t c r s e b u t k c n l b a l i .
F:ikta ba lrrr' z rs eer ans m ajii: an t er ah m em h a v a r a t a u t e r a t r
nrcnvetuiur untuk
n rer'b irya 'on gk os r u- m ahs ak it bagi s eor an- ep e g a w a i n y a .
tiriak dapatir.ladikan
:tla sa n b a-e i
s ak it unt uk m em be; ik an i n f b r m a s i m c c i i s p e - g a w a it e r s c b u t
'u r nah
i:e pa ca taci r anpa s ur ar k uas aipei- s er ujuan
t er t u r i sd a r i p a . s i e na i a r i *. a r i n y a y a n g
s\'-tn -

11
ll

l 3 i'ln se sa ltatr u nt uk r t r em ber il. ; r ninl< ; r nr as he

i n c i a k l a l rb e r i : ; i i n c l i k a s i l r c n - s c n r r

pcr-irrclc-pcr i. { lcpc * r uar . n t c r t ent u.Su' ar k u a s a / p c r s c t uj u : - , n

i t u h a n r . . ah e r l . k u
un tuk inlirrttl as i t t lc r lis t c t ' lllir \ ! k dalar n. ian. u kw
u , a k t u / r a n - v g : r l - \ , ucnlgi t r r l i sd i c l a lrurin va .

124

. E.

REKAMMEDISDIPENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekarn medis sebagai

bukri daram
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi tainnya,
senan tiasa
merupakn pfoses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan
dan dijaga baikbaik bukan sema[a-mata untuk keperluan medis dan administraif,
tetapijuga karena
isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang .secara
hukum bcrhak
rnengetahuinya- Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan
kebenarannya tentang penolongan, prawatan, pengobatan, seorang p.rsrcn
serama
mendapa&an pclayanan di rumah sakit. penyimpanan dan pemeliharaan
mc,uparan
satu ba-9iandari keseluruhan kegiatan rumah saiir(.
Sebagal satu dalil yang umum dapat dikatakan seriap inl1rnlasr rJrtjalam
rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karenr rekam metlis adalah ,Jokun;;n
resmr
dalam kegiatan runrah sakit. Jika pengadiran tiapat me;na-stikanbahv.,a;ekarn
medrs
itu tidak dapat disangkal kebenarannya dar dapat cipercayai, maka
keseluruhan
atau sebagian dari inforrrrasi dapat dijaciikan bukti yang mcmenuhi pcrs\.araran.
Apabila salah satu pihak bersengketadalam sa'.uacara pengaditan mcnghcndakr
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang,ia incminra perinrah
dan g-ngadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam rr.ecJistersebut. Rumah
sakit ya'g
menerima perintah tcrsebut wajib meinatuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada
keragu-raguan tcntang isi perintah tersebut dapat ciiminta penjelasandari pcnga<iilan
yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang sanksi
untuk datans
dan membawa rekam medis yang dimintanya atau membe.ikan kesaksian
di depan
sida.g- Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakir dapar
menrbuar
copy dari rekam medis ya;rg dirninta dan mengirimkan kepada bug,an
Tata usaha
Pcngadilan, setelah dilegalisasi orch pejabat yang berwew.nung
dalam
hal ini
i
pirnp!nan rumah sakit ). Narnun harus ditekankan bahwa rekam
medis tersebut
benar-benar hanya diper-eu'akan untuk keperluan pengadilan- Dalam
suatu kasus
mungkin sebagian dari rekam medis atau mun-skin seluruh infornrasi
clari rekanr
medis diper-eunakan.Hakinr dan pembela bertanggunglawabuniuk mcn-gatasi
scrrao
perbedaan ketentuan perundangandalam hal pemL,uktian.Tan-e_eung
jawab scorang
ahii rekam medis adalah berperan sebagai saksi yane obyektif.
Pihak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saar, rekam medrs yan-e
-.
mana yan-s akan diminta oleh pen-eadiian.oleh karena itu, setiap rekam medis
kita
an.ggapdapat sevraktu-waktu dilihar/diperlukan untuk l..epcrluanpe rneriksaan
oleh
hakim dipen-eadilan.Konsekuensinya. terhadap senrua rekam medis pasien
yan-v
telzrhke lua r d ari r um ah s ak it har us dilak ux an an a l i : ; ak u a n r i t a t i l 's e c a r a s e k s a m a .
Se lain isian /tulis an di dalam r ek am r : iedi. sy ang d i h a p u s , r a n p a p a ra f . d a n
seriapisi
yang ditancla tan-uaniataupun tidak sesuai den-ezrnketentuan l-umah
sakit, harus
ditola k d an d ike m balik an k epada pihak y an_eb e r s a n _ u k u t a nu n r u k d i p e r b a r k r i
dilen-rkapi- Keduc.rkan kepala unit rekam lncdis nremberikan tanggun-ejawab,,

t25

..
kepercayaankhususdi suarurumah sakit.
dengandemikianharussenanrrasa
menjaga
agar rekarn medis semuanya benar-benar
rengkap.Materi yang bukiian bersifat

[:*,i1lTr1ffii::'
F.

?
F

apabila
rekammeais
aim;nta
unrukli"*1"un pengaditan,

ADOPSI : Asal kata adop artinya

MengangkatAnak
Pedomanrekam medis menghadapirekarn
medisdengankasusadopsisbb :
a' Adopsi terahmen-gakibatkan
oran-srua kandung mcrcpaskanhak
rnircka
un(ukmemeriksabcrkasrekammedtsanaknya
{erahdiangker.Sebab.<Jengan
jtu seluruhhak orang
pen-eanekaran
tua telahberakhir
h' Acopsi terahmcngakibarkanorang
tua barumcncrima hak sebagar{,rana
tua aslr berarti bcrhak unluk r:remeriksaberkas
rekam mcdis
hing*ea
mencapaidewasa.Namun orangtuabaru
tidak boreh"r"U-.*f."r"""
,*ri"..
rekanrmeciismasarampausi anak-DatL
ha; ini petugasrekam
-",,i",
mcoisw.ajib
mengcluarkansemua identitas masa lampaunya
yan-s bcrkaitan dcngan
ot-an-stua asii sewaklu orang tua baru
memeriksa berkas rckam medis
an,rk an_9katyan-e relatrmen.jadikarr
anakkandung.
c' Arrak angkatmemounyai hak untuk
membacaberkasrekamme<Jis
dirinya
padasaatmencapaiusiatiewasanamun
petugasrekamrneaisharusmcnurut
idt:ntitasoran,qtua aslinya,sepertiladaketerangan
dialas.

t26

i
E

BAB VII
PENGEMBANGAN

REKAM MEDIS

A. Pendi<iikan dan Pelatihan

Dir ek t ur R s w a j i b m e ra k u k a np e m b i n anterhaci apperugasvang berkai tan

den-ganrekam medis sertapengetahuandan keter:rnpilanmcreka.Daiamranqka
melakukanpembinaanuntukmeningketkanpeneerahuan
dan kc:cramprlan
Dircktur
RumahSakitberkewajiban
meningkatkanpcndidikanpcru_sas-perugas
rckamnredis
den_gan
ketentuanseba_gai
berikut :
Llntuk RSU klas A :
I ). 4 Orang SI & Rekam Medis
2). 6 Orang D III Rekam Medis
l) . S em uas ra f R e k a mMe d i s m e m p u n y aiS TLp R ekamMedi s mi ni mal200
jam { 3S K P)

Ur::uk RSU klas B & RS Setara :

I ). 2 Orang SI Rekam Medis
2)- 4 Orang D III R_ekamMedis
3) - S em uaS ta fR e k a mMe d i s m e m p u n y aiS TLp R ekamMedi s mrnrmal200
jarn

Llntuk RSLt klas C & RS Serara:

I ). 2 Oran,eD III RM
2)- llinimal sda

Untuk RSU klas D & RS Serara:

SemuarenagaRM mempunyaiSTLp RM minimal 200 iam.

B. TEKNOLCGI

RM

Dalam pc i ri n _ e k a ta pn e n _ s g u n a are
n k a nr mecl i s.perl u nrenganti si spasi
perkembanganilmu pen-setahuan
dan reknologiterutamain lirrrnasikesehatan.

t27

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUB LIK IN DONE SIA

NOMOR : T49aA,IENKESiPER/XiVI 989
TENTANG
REICA.M MEDIS/I\4EDICAL RECORDS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NIe^rirnbang

a bahr,,'adalarn rangka mcwu.ludkan dcrajat kesehata;r

-vans
optimal bagi seluruh nla,syarak.tiperiu adanla pcningkaran
m ut u pelay anan k es eha t a n .,
b. bahwa penin, ek ar anm ut u o e l a y a n a n k c s c h a r a nh a r u s d i s e r r a i
adanya saran penunjang yang memadal aniara lain mcmulai
penyelenggaraan rekarn medis pada setial) sarana pclavanan
kesehatan ,
c . bahwa unt uk nr enc apait u j u a n h u r u f a d a n b t e r s c b u rt l i a t a s
. dipandan-eperlu menetapkan peratu,.anMcntcri Kcscharan
tentang Rekant Medis.

h ien gin ga t

i - Undang-undan-s nornor 9 Tahun 1960 tenrang pokok .pokok

kesehatan ( Lernbaran Ncga;a Tahun l96J Noinor I 3 I , Tarnbahan Lernbaran negara Nomor 2A68);
2.Undang - undang Nomcr 6 T'ahun 1963 tenrang Tena,ea
Kesehatan ( Lernbaran Negara Tahun 1963 Nomor 79. Tamba
han Lembaran Ne-eara2516 ):
3. Undang-undan_eNontor 7 Tahun 197 i tentan_s
ke tcntuan_keten
tuan pokok-pokok kearsipal ( Lernbaran Negara tahur, 1966
Nom.:r 2l : iambahan Lembaran Ne-*ara Nomor 2g0j ) ,
4, Peraturan pemerintah l.{omor !0 tahrrn 1966 tentan_rWajib
Simpen Pin_;amRahasia Kedokteran ( Lembaga Ne
_ealaTahun
l9.ll5 lrlomor 2l . TarnbahanLembai-tn Re kanr Nc!:ara Nornor
2tj{l-i I ;
penyerahan
-5.Pr..aluranPernerin{ahNomor 7 Tahur, 1987 tenlan_s
sebagian Urusan Perrrerintah dalam B idan-sKesehatan.Kepada
' daerah ( [-ernbar-anNegara talrun l9li7
Nonror 2l . ?rnrbahan
Le: nbar an Negar a Nom o r 1 3 4 7 ) .

} IE IVIU T U S KA N
t\'Ienetapkan

128

PERATURAN I\TENTERI KESEHATAN REPUI}I-I K

TNDONESIA TENTANG REKAM MEDIS

BAB T
KETENTUAJT UMUM
Pasal I
Dalarn Pcratuian ini ye'rg dimaksud dengan :
a.
Rekam mcdis adalah bcrkas yang berisikan cararan dan dokumen rentang
idcntrtas pasicn, r:mcrrksaan, pe ngobatarr, tindakan dan pclayanan lain kepada
pa<ie,lpaada sarana pelayanan kcschatan.
bSarana Pelayanan Kesehamn a<ialahrcrnpar yang dicunakan unruk meayele,
ng ga rai 'rn upr y a k es ehat anhaik unt uk r aw a t j a l a n m a u p u n u n r u k r a w a t i n a p
ya ng di Lclola olc h Pc nr c r int ah r t au iwas t a .
cDoktcr adel.rh l)oktcr unturn r'doktcr spesialrsdan doktcr eigi/rJoktcr ei_ci
sp :s ialrs.
d
rcnaga Kcschatan lain adalah renaga kesehatan yang ikut membcrikan pelayanan kcscharansccar:rlangsung kepada pasicn.
e.
Dircktur Jcndcral adalahDirektur JencicralPclayanan Medik dan atau Direktur
Jendcra! Pcrnbinaan Kesehatan Masyarakat.
BAB I I
TATA CA RA PENYELENCGA

RAAT.I

Pasal 2
Setiap saranapelayanan kesehatanyang melakukan peiayanan rawat jalan ma'pun
rawat nginap wajib m.:rnbuat rekarr, medis.
Pasal 3
Rekarn Mcdis sebagaimana dimaksud pasal 2 diruar olch dokrcr dan arau rena!:a
keschatan lain yang mernb'erioelayanan langsung kepada pasicn.
Pasal 4
Re ka m Med is h ar us dibuat s eger a dan dile ng k a p i s c l u i 'u h n y a s c l e l a h p a s i ( r n
menerima pelayanan

Pasal 5

Sctiap pencatatan kcdalam rekanr medis harus <Jihuhuhin:rrrrl clan tanila tansen
pclugas yanv mcmbcrikan pclavanan atau tindakarr,

t2q

Pasi 6
(!)

PembetulanKesalahcatatandilakukan padarulisan.vangsalahdair <liberiparaf

oleh petugasyang bcrsangkutan.
(2) Penghapusantulisan dcngan cara apapun.
Pasai7
( l)

Li'na pcnyimpanan rek:'n r,rcdissckurang-kurangnlauntuk jangla wakru

llirna) tahun terhirunsmulai tangealtcrakhir pasienbcrobat.
(2) Lama pcnyin)pananrekarrrnedis vang berkairandenganhal-halyang ber-siiat
khususdapardirenpkan tcrscndrri_
Pasal8
( l)

Setclahbataswaktu sebagaimana
dimaksuclprsal 7 dilampaui.rckam rnedis
dapatdim u s n a h k a n .
(2\ Tatacarapemusrrahanseba_eimana
dimaksudayar( | ) ditetapkanoleh Direktur
Jenderal.
Pasal9
Rekammedishanisdisimpanolehperugasyangditunjukolch pimpinansarana
pc lay anank c s eh a ta n .
BAB I I I
DAN PE&IANFAATAN

PEMILIK

Pas al l0
(I)
(2 )

Berkas rekam nredis milik sarana pelayanarr k,:sehatan

Isi rekam m edis r nilik pas ien.

Pa s a lI I
Rckarnmcdis rnt:i-r.rpirkan
berkasyarr-ewalib <Ji;.gakerahasiaannya.
,
( l)

Pasal l2

Pemapara-n
isi relianrmedishanyabolehdilakukanoleh dokteryan-smerawat
pa.sien.den-uan
ijirr tcrtulispasien.
.

130

(2)

Pimpinann sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis

tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yan-eberlaku"
Pasal 13
Pimpinan sarana pelayanan kesehatanbertanggung jawab atas :
a. Hilangnya, rusak-nya,atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh oiangr,/Badanyang tidak bcrhak
Pas al l4
Rekam Medis dapat dipakai sebasar .
a- dasar pemeliharaan kesehatandan prngobatan pasien
b bahan pembuktian dalam perkara hukum
c. ba ha n u nt uk k eper luan penelit ian dan pe n d i d i k a n
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e . b ah an u nt uk m e nv iaok an s t at is lik k es eh a t a n
BAB IV
ISI REKAM MEDIS
Pasal 15

Isi Rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya
memuat : identitas, anamnese, dia-enosiscian tindakun/
dan sekuran_e-kuran-snya
pengobatan
Pas al l6
Isi Re ka m M edis unt uk pas ien r awat nginap s e k u r a n g - k u r a n g n y am e m u a t :
- identitas pasien ;
.
:
-a na tnn ese;
':
-riwayatp en y ak il;
r . , . : . ' . , , ' . i'
- has!l perneriksaan ;
.-

dia -en osis;

persetujuan tindakan nredik ;
catatan perawatan ;

:
catatan otrservasi klinis dan hasil pengobatan
- resumc a kh ir dalr ev aluas i pengobat an.

BAB V
PENGORGANISASIAN.
Pasall7

ril

Fengelolaan Rekam Medis diraksanakan

ses*ai dengen ,"." kerj, crgranisasi
serane
pelayanan kcsehatan.
Paral lg
Pimpinan saranaperayanan
wajib merakuka' pernbiraan rerhadap
petugas
f":ht"
rekam medis unruk men!ngkatkan
ketrainpilan.
Pasal 19
Pengawasan terhadap penyelerrggaraan
rekam mcriis dil:kukan oleh Direktur
Jenderal.

BA B V I
SA N K SI
Pasal 20
Pelanggaranterhadapketentuan-ketentuan
dalam lxraturan ini dapat dikenakan
sanksiadministrarifmulai dari teguranrisan
sampaipcncabu:anizin,
BAB I'II
KETEHTUAN PER.ALIHAN
pa;al 2 |
semua saran pctayanankesehatan_harus
menyc-suaikan
diri denganketentuanketentuan dalam peraturanini paling lama (
| satu ) tairun,sejak berlakunya
peraturanini.
BAB VTII
KETENTU,TN PENUTUP
Pasal22
Hal tekni-s
yang belumdiaturdanptunjuk pcraksanaan
pcrarurlrn
ini akanctitetapkan
oleh Direktur Jcndcralsusaidcngant,i.irng
tu,r". ,norin-v_masing.
Pasal 2-1

PeraturanMcntcri ini bcr!:rkuscjak ranggal

dircrapkan.

t32

Agar setiao orang mengetahuinya.memerintahkanpengundanganpcraruran

ini denganpenempatannya
daiamBerita NegaraRepublik Indonesia.
i

D i i e ta p k a n d i :J a karta
Padatangga!: 2 Desember 1989
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Dr. ADHYATIIA, lvlPH.

| _13

PERATURAN IVIENTER.I
KESEHATAN REPUBLIK INDONESTA
NOilroR : STSlldE]rrKES/pER/tX
rrao DUi6'
T.ONTANG
PERSETUJUAN TINDAXAN

Menimbang

MEDIK

: a bahwa dalam menjalanfan

profesi kedokteranprrlu diterapkan
IanCasanHukurn u.nruk mcnjadi
bagi oara dokler,
t;;."
baik l.ang bckcrj:rdi runrah,ot;,.
i,rrt".mas. kiin,k rnaiirun
praktek flerorangenat.,u bersa,.na
. l*
b , h a h w a F e n g a i u ra ntc n { Jngpcrsctuj uan
t;nrj ::kannrcdr\/i n_
formed conscntmcr

tindakan,,*dr;;";;:i,:"-li"J,i;Jff
,H:ffi l;l;:;-.]:

perlu diatur datam su:rtuperaturan

Mcnten Kcscheten.
i\{engingat

I Undan_e-Undans
Nomor 9 Tahurrt960 tcntangpok<;k-poko!
Ke s e h a ta n( L e m b a ra n N csara
T:rhun 1960 N omor l -l l ,
TambahanLembarannesaraNomor
206g) ;
2._Unda;r_e
- Undan-eI{omor O nf,un f SL3'

Kesetraran
( L..iu.unNegara
Tahun
re6jr.l:ll:1b,T#fr:

han LembaranNegara 2576

):

ME M U T U SK AN

}VICTTCtAPKAN
: PERATURAN MENTERT
KESEHATAN REPUBLiK
INDONESIA TENTANG PERSETUJUAN
TTI.TDAKAN
MEDIK
B AB I
KETENI-UAN UMUM
pasal I
DalanrPeraruranini yan_edimaksud
dengan:
a' Persetujuan
tindakanmedik/inform"d ".onsenr
acJarah
persetujuan
yangdi bcrikan
oleh pas:enatarukeruarganya
atasausarpenl"tasanmen_genai
tincJakan
medik
yan-uakan di.lakukanterhadap
pasienrerreb,ur:

aitakur(an
rerhadap
pasien
' I,i-=';iiil:iiiJ,"Hl,Tlt' 'i"a"r'""lar,,s
berupa
.''
nredik r:rngsung
dapar,
nempengaruhi
J:ll*;ffili
lf;lf ,,'"."*an vang

d' D.krc;'a<larahdokrerumurn/_<lokter.spcsiaris.crancJ.kler-qi-ui/dokter-er_ei
spcsiaris
van-rlrcke'iatri ru'rah sakitpuskesnras.
krinrxatauprakrekper.ran-rr:rn/hcrsarna:
t34

BAB II
PERSETUJUAN
( t) Semuarindakan
medikyang.u"lTilt?r*an rerhadap
pasienharusmendapar
pcruetujuan.
(?) Perselujuan
dapatdiberikan
secara
tenulismaupunlisan.

t3t

ircrsr:rujuansebagairnanadirnaksud daram ayat (

| ) diberikan seterahpasien
mcncrap arr nr r wr nf , svr ens k ur r tt en( x ngpc r i u n y a
lindakan rnedik yang bersans_
ku(:rn strr r r es r k o r . ens dap. ii dit ir nhulk an .
t'1 r C.rra 1'cnrir r nr ia! andan r s r inlc r m as i har u s
d i s e s u a i k a nr l e n g a n t i n g k a t
l
;--nd rtlrLa n ) . nJ k r ) ndl_\dan
ic n _
s it ua- s pas
i
Pa: al J
{ l)

scri:rp rrn dak r n r nc dik y ang nien- s undan,g

r e s i k o t i n , e _ ehi a r u s d e n _ e a np e r s e r u _
juan tcnulis ;-ang diranda rangani
o!eh yan-eberhak riemberikan persetujuan.
(2 ) I'in da ke n nr edik y ane t idak t er m as uk
s eba - s a i m a n ad i m a k s u d d a r a m p a s a i r n i
rid ak dip er luk an per s c t ujuan r c r r ulis .c uk u p p e r j a n j i a n
lisan,
(-l) Pcrscru jua n- . c bagaim anadim ak s uc lddr am a y a r
(2ldapatcibenkansecaranyara
atau secara diam-diam-

B AB III
INFORMAST
Pasal4
Informasitcnransrindakanmedikharui diberikankepada
pasien,baik dinrinr:r
m i! upunt iC u kd i mrn ta .
(2) Dokrerharusmcmbcrikaninforma-si
seren"qkap-rengkapnya
kecuarihiradokrcr
menilai bahwa i:rf.nnasi (ersebu!dapat merugik-a;r
kepentin-ean
keserratan
pas ic nat aup a s i e trm e n o l a kd i h e ri k a ni n fb rmasr
( _1) Dalanr hal - hal schagaimana
dimaksud dalam ayat (2) dcLrer ciengan
pcrsctujuanpasicn dapat memberikaninfbrmasi
rersebutkepacra
keruar-ea
terdekatdcngandidarnpin-ei
oleh seorangperziu,atlna,ramedik
rainnyasebagai
s ank s i.
il)

P:rsal5
fl )

I niir r m as yi a n g tl i b c ri k a nm c n c a k u pk c u n l u n-san
dan kcrugi an< rariri ndaknn
m edik y ang a k a nd i l a k u k a n b
. a i k c i i a g n o srimaupun
k
rerapeuti k.
(?.) Inlirrnra.sicliberikan seclra lisan
t-15

(3)

Informasi harus diberikan secarajujur

dan benar kecuari bira dokter menirai
hal itu dapat merugikan kepentingankesehatan
pasien.
lafwa
(4) Dalam har-harsebagimana
dimaksud ayat (3) dokter dengan persetujuan
pa_
sien dapat memberikan informasi ,"o"Lu,
kepadatetuarla iJ.a"tr, pasien.
pasal 6
(Ii

Dalamhal tindakanbedah(operasi)atau
tindakaninvantif lainnya.rniormasi
harusdiberikan oreh dokter yang akan
merakukanoperasi i(u ;ndiri(2) Daiarnkeadaantertenrudimana
tidak ada<Jokt:rsebagaimana
dimaksuddalam
ayat {l ) informasiharusdiberikanorehdokrer
rain dlngan pcngerahuan
arau
petunjukdokter yang bertanggun-e
jawab,

(]) Informasijugarrarusdiberikan
rttff::i kemun-gkinan
perruasa.operasi
(2) Perluasainforma-sitidak dapat
,riaug" seberumnya.dapatdirakukanunruk
m eny c lam a tk aj n
iwr pasien.
(3) Setelahperluasaninformasi
sebagaimanadimaksud ayat(2ldilakukan dokter.
harus memberikan informasi kefada pasicn
atau keluarganya.

BAB IV
YANG IiERFiAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Pa-sal8
( |)
Qt

Persetujuan
diberikanoleh pasiendewasa yang berada
dalam keadaan sadar
dan sehatmental
Pasiendewasa seba3ai;nanadimaksud
datam ayat(t) adalah yang telah
berumur 2'1,( dua puluh satu ) atau telah
rnenikah.
Pasal9

B.agipasiendewasayang bera<ta
dibawah !)cngampuan{curratele)persetujuan
<!iberikanoleh wali/curaror
(21 R.agipasiendewasayanc rncn<Ierita
gan-uguanmentar.perse(ujuandiberikan
oieh orang tua,/wali/coraror
{l )

Pa s a l| 0
Bagi pasieridibarvahurnur ltl ( dua puluh
saru ) lahun tidak r'crnpun;-ai
('rilng [ua./\r'alidan atuu (rr:lng
ru:l s.ali/*-ali herhalairgan.p"rr",ulunn dibr.rikrrr
olclr kcluarga tc.nl,-'kltur.ruintluk s!.nlan-g.lguarclian
i

t3 6

pasal | |
Dalam hal pasicnrida-ksadarfuingsan
sertatidak didampingioleh keluargarerdekar
dan sccaramcdik bcr-ra dararnkeadaangawardan ataua.i*ot yang
memerrukan
rirdakan mcdik scgcra untuk kepenringannya,tidak ciiperrutun
p"ir"tuluan dari
sianapun.

BAB V
TANCGLNG JAWAB
Pasal | 2
( l o Dok r c rht ' r la n e g u n u l ;u a h .rra s ;* -l a k s a n a n
kctcntuantentan_s
prsctuJuan
t indak anm c d i k
(2 ) Pcrnhcrianpcnctujuant rn<Jakan
nrcdik yangdilaksanakan
cJirumahsaki
t/kli nik.
nrakarunrahsakirririrrrkyang bcrsangkutan
ikur benanggungjawab.
,

B AB VI
S AN KS I

PasalI 3
Terhadapdokreryang mcrakukanrindakanmedik tanpaadanvaperseiujuan
d a r i pas ien ar au ke l u a rg a n y ad a p a r d i k e n a k a n sanksi adrni ni stral i f
ber-upa
pcncabutansur:t izin praktcknya.

BAB VII
KETENTUAN LAIN
Pasal 14
Dalam hal tindakan mcdik yang harus dilaksanakan sesuai
.rengan nro_sritn)
pcnrcrinrah dinrana tindakan mcdik rerscbur untuk kcJrenringan
,r,uyorak", hanyak.
maka pcrsclujuan'tin<takanmc<Jikti<Jakdiprl ukan.

BAB VIIT
KETENTUAN PENUTUP
P:lsall5
Hal-h'rl
hL'silirtteknisvang l-*'^lunr
diirrurtJalamPer;rrurarr
Il,:rricr.iirri
-r'arrc
tlitc'i;ipk.ir,
*lc.lrDirckturJcndc.ral
Pcl:n,ananillcJ!k-

t31

Pasal 16
PeraturanMenteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, .
.

.-.:..r-

,:-

,
., . -

Agar setiap orang mengetahuinya,.nremerintahkanpengundanganPeraturan

ini denganpenempatannya
dalam Berita NegaraRepubtikIndonesia
:'
D i te ra p k a nd i : Jakbrta
Padatan_egal
: 4 September1989
MENTERI KE-SEHAIAN REPUBLIK INDONESIA

DT:ADHYATMA,

MPH.

I
t
I

':.1

i38

ij
s

rd

C. BAGAN ORGANISASI DEPARTEMEN KESEHATAN

RI

! N . \ F E KT ORAT
J E N DERAL

DI-I-JEN
B II'JKESi\IAS

t)IREK
TORAT
I

S E K R E TA R i A T
.IE N D E R A L

DITJEN
YANMED

DITJEN
F PM & P LP

DIR,EK

roRAl
I

r39

SUSUNANORGANISASI DTTJENPELAYANAN

140

MEDIK

ST.]SUN,{,
Ii ORGA N ISASI DIREKTORAT
RS T:}IU}I & PBNDIDIKAN

DIREKTORAT
RS UN,IUIi,I&
t'l,NDIDlKAr-

Bi\CIAN
TATA USAHA

SUBBAC
UMUM

SUBDIT
YA\\IED
U.\tLIIt

SUBt ) I T

SEKSI
Yr.\ItEt)
KLA& 8

SEKSI
rA\IIEI)

SEKSI
)-A\\IEI)
KLA C

SUBDIT
REHAB.
I\4 EDIK

SUBDIT
KEPERA
WATAN

f- tu'6,

I neoro

L9lq\cs
s EKSI
}1\\IED
DIK SPES

SEKSI
REH{ BM E
T \CC T L B

SEKSI
\:\\IIEI)
DIK.SI.B

SEKSI
REHAB\IEI

SEKSI
REHA} i\IE
l)ECtr\ER

BAGAN ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM KETAS

A
Dire k t u r

*Afr{R
L!{L_VD.r\
!t \\Ci.\

KfBL.ft{i{{

$lD.t\c
LMr\C

8t0,!ts
KiPER
\
T.{TA}i

! \Glr\*
t\tr

I \Clr"\
\:,II.T

PFXS

SMP Stn lred;s

FurEsinat

:
J

t42

'j

BAGAN ORGANISASIRUMAH SAKIT UMUM KELAS B

(PENDIDIKAN)
Dir e k t u r

WADIR
PELA\,\\A\
MEUS

W.\DIR
:\iXUL{\

KO\,!m
\{EDS

,\E'LIJA}.L{\

\c{l\

{\cc
?ER]

SlrP. StalM?,ls
Fungsiwi

l4.l

BAGAN ORGANISASI RUMAII SAKTT UMT.}M

KEI,AS
{ NON PEF{DTDIXAf{ }
Dir e k

rr {ixR ur4uH
l,)Ati
(tt,AtiGA)i

AK L'iiT

&
M O BIL
D AN A

SMP

Stal Medg
Fuogri<nat

BAGAN ORGAi:IISASIRUMAH SAKIT UMUM KELAS C

Dire k t u r

SlfF.

Statl|eds
F$gli(xut

BAGAI! ORGAIT{ISASINUHAH SANIT UMUM XEI.AS I)

Dir ekr ur

SLi EBAG
KESEKR.FTA

tt\Y
PRG
CiA.|t

SMP. SralMed5
F696bnal

LENIBARAN-NEGARA
REPTJBLIK
INNOh{ESIA
No. . l9. 19' 15

Kc s e h a ra n .T e n a ga. P el ari han. Masa B akri .

( PcnjclasandalarnTambahanLembarirnNesara
R e p u b l i kIn d o n e s i a
Nomor 3637 ).

D- PERATURAN

PEMERINTAH

REPUBLIK

INDONESIA

NOMOR 32 TAHUN 1996

TENTANG
TENAGA KESEIIATAN
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
l,{cnirrrbang:
Bahwa sebagaipclaksanaankctcnruanUndang-undangNornor 23 Tahun 1995
lenaga li.cschatan.dipandang perlu menetapkanperaturanpenrerintahtentanc
TenagaKesehatan,
l r { ens ingar :
l - Pasal5 ayat92) Undang-undang
dasar| 945
2. undang-undangNo. 2-lrahun 1992rentangKesehatan
LenrbaranNcgaraTahun
| 1i92|Iornor I fi). TambahanLembaranNegaraNomor 349_5
t;
MEMUTUSKAN
M enc t apk an:
PERATLTRAII PEMERINTAH TENTANG TEtIAGA KESEH.,\iA.N

147

BAB I
KETENTUAN UMUM
pasal I
Dalarn Peraturanpemerintah
ini yang dimaksudderrgan:
'r '
TenagaKesehatan
t"t"p"*""g
yang rnengabdikandiri daram
"0.:]."!
bidang
Kesehatansertamem
i Mi pengetahuan'iuul,u"
d;;;;;;
mctatu i pen<ria
iI
i'

ni' r"t'nru
*"*i,-,,
i"" r,",*'*n
::[i' i5:ffiff .ff: i.:*,:,:'J
"'"
"ns.n

arJatahtempar
fang digunakanunruk mcni,erensqarekan
:;:;:i:,"ffL::l
Upay ak es e h a raand a l a hs e tra p
u p a y nk e g i aran
untukmc:neri hara
dan meni ngl<atkankesehatanyang dirakukun
or.h pemerintahorniu,"r-oi.n
mas-r.rp3fq31.
B AB II
JENIS TENAGA KESEHATAN

Pasal2
( r ) TenagaKesehatan
cari :
ii. tenagaMedis:
i). ignagakeperaw.atan:
c . t enagak :fa rma s i a n :
d. tenagakesehatanrnasyarakat;
c . t c nagagiz i :
i. tenagaketerapianfisik
q. lenagak e te k n i s i a n
rn c d i s
{.2t 'lenaga medis nreliputidokter
ciandokter,ggi
(.3.) lenaga keperawatan
meliputi perawatdan bidan.

',::, *:ff:

I;::ilfi-

meliputiupotekea
anaris
rarnrasi,
ciana.sisren
aporeker

:[Ji;:ili.il::i,:i"f;ili
i,i;.i
ti[,.i:
:*::*:,Tji::t'T'lyi:*ff

(5 ) I ena- gagiz i
me l i p u rin u tri s i o n id a n d i e ri s i en
(7 ) Ten:rga kererarnpilan
fisik meripu,i .^ii"--*r"r. radi'terapisteknisi_eizi.
icknisi elektronredis.
.
analisiskeseharan.
,.f:.it stontsopti si en'
oteri
kprotesti k.
ic k nis it r ansuf r; a u n p " r" to n r
medis.

tsABIII
PERSYARATAN
Pasal :i

r46

Tcnr!, ic*'ir-run '*:rriLrmcrniiiii oenget:iru.rnd:rn irri;r-lnrprlanui bidang kgsehaian

).rnd itn ! iin: : i. r Lan ' jc ngan Unr J h Cr f l lc llr h : r s : , u n d r . i i i r n .
Pasal {

il)
(2 t

Tcnaga kecch.r,anhanya dapat melakukan upava kesehatan setelah [enasa

Ld\cl:rlin I a; . ' hc r < : r nek ulan r nc nri I i k i i i i n t l a n \ f : n t c r i .
[)riccrr:r, i: . : ".uar
, : i pc m r lik an i|n r c lt ut air n . i n J \ j r n ) . ! [ \ u r Jt r ; i l a r t ra r r t i l t d . r ; r
t.i J!-.i kc.;:lr:i-,n Dt.1s\;1rfk,tl
K.:'':l!;,r:: ic L, : it1. ' n, ; utr nenc nr t i! , i. ljinr n \ . | \ f , - i r J ! l l J ; ) JJ i m : k s u d t i a i a r i rt , , a t
r I t ii;;rirrr ,rlch \,f cntcri
Pas al 5

(lr

t)\

Sci:r,n :lrn : c b: i_r einr enadinr als ud dll; r r n [ , . r . . . rJ1 a r e t ( l ) . t c n e g a m e d i s d a n

tcn:rv:rkctarrna.':ianlulu-s:rndan lcrrrbagapcn,Jidrk:-rn
driuar ne-ve
ri hanya clapat
me l:r-xu k anupel' a k c s c hat n s et elah v anr : b e s a n g k u t a nm e l a k u k a n s d a p t a s i .
Kctcntu an lc b' ih lanjut ; nc ngc nai . idapt ls i . c b e , s : . r i m a ndai r r r a k s u cdl a l a m a y a r
( I ) dia tur oleh M enr c n-

PER ENCANAAN,

BAB IV
PENG ADAAN

DAN PENEIIPiTTAN

Bagian Kc s a t u
Pc r enc anaa n

( l)
(2)

Pasal 6
Pe n,l.a dia ndan penem pat an t c naqa k c s eh a t a n d i l : r k s a n a k a nu n t u k m e m c n u hi keb rrtuh ant c nas a k es ehat any an\ r r nc r ' t a h a g i s , : l u r u h m a s y a r a k a t ,
Pen ga da an dan pc nc m palan t c nas ii llc se h a l a nd i l a k s a n a k a ns e s u e i <l e n q a n
p crcncan aan nas ional t enaga k es ehat en.

(?) Pcir-vatia and: in penem pat an t ena. qak c s c h i i t a n r l r l i r k s a n a l i a ns e s u a i c l e n : , u r r

- p eren ca nz iannas ionai ic na_uak es ehat an,
(3 ) Pcrcn ca na an nas ional t c na- ga k c s ehat an d i s u - s u nd c n c a n r n c r n i - r c r l r a t i k u n
lh kto r:

(4)

a. Jcn is p cl ay anan k c s c ir at any an- edibut uh k a n o l c h m a s y a r l k a t

b. sarana kest:hzrtan
c. Jr:nis d an junr lah t c na_s ak es ehat any anr s c 's u l i d e n g a n k c b u r u h : l t p , . l a i , 1 nu n kesehilt iln.
Pcrcn ca na an nas ionul t ena- c a k e. s s hat ans c b a - e u i r n l n ldr i n u k s u d t l l r l l t r l u y u t
(2 ) da n iryat ( - 1)dit c t apk an oleh M c nr c r i.

t49

Bagian Kedua
Pengadaan
Pasal 7
Pcnggadaanlenaga kesehatan
dilakukan melalui pendidikan
dan pelarihan
dibidang keseharan.
Pasal 8
f l)

;'J*:Hfill'#i }ff:::ttj:H;f

o"*"pe
ndidikan
vang
:"flj:'

(2) Pen-veleng'sar-aan
pendidika" atu,a""r"il1lnu,on
sebagaimanadimaksud
dal'1ma)',ai (r) diraksanakan
berdas"rt-",;t" sesuaidengan
pcr':iuranperundang_undangan
ketenruan
yangberlaku..
pasal 9
(l)

peraiihan dibidang

keseharandiarahkanuntuk
meningkarkanketerampiran
atau penf:uasaanpngctahuan
cibidang tekniskesehatan.
(2) perciihan dibidang
t.r"tutun-ffi
dirakukansecara berjen_ian-e
denganjenis tenaga kesehahn
sesuai
yu"'g o"rrungtutunpasal l0
( l)

(2)

Se:iaplerraqakesehaian
memiliki kes
yang sama un(uk mengikuti
pe,iatihanalu;aang kesehatan
,"r,,oi d."*Patan

l;:'#';i**:::'::!

;';il;'H:

:' *:;-"^',:il#
angsungIawa
b

,;
a,aube
k
c
rj
a
_,"
fi
;:,',
;
ff
J
li,,,t
:lfl
keterarnpilanatau
:,,Siiii,:il
trl
pengetahuannelatui peratihan
dibidangkesehatan.
asal ll

( r) Perarihar,<Iibiaang
kesehatan<.iiraksanakan
dibaraiperatihanrenaga
keseha_
r em pa rp c l a ri h a nl a i n n y a .
,1
\
:
i
"
:
i"
{t) P ef at ihandibid a n gk e s c h a ta n
d a p a rd i s e l e n - e-sarakan
oreh pcrrreri nrah
atau oleh ma-syarakat.
dan z
.

pa:;;rl12

( I ) Pefariharraiu;clang
keschatanyang diseren-e,uarakan
orehperncrintahditak_
l-s0

Staius Tenaga keschatan dalarn prernFatan

Pega*6i Neecri ; atau
a.
b.
Pegawai tidal tetap.

ten3rla kcschatan dapar ixru+ra

B.ABV
STANDAR PROFESIDAI!
PERLINDUNGANHUKUIII
Baer an Kc . atu
St.rndrr rtofcsi
pa.:rl I I
(l)

Se (iap tcnir g3Lc s c hat . r n. l: il: inl m c l: r k ul. r n t u r l : n v r t x : r k c * a j i b a n u n t i t L

rn errrJtuh is t andar pr of c s i t c naga k e s ehat a n .
( 2) Sta nd ar pr of c s i t c nilga k c s c hat an s c baeai m r n a d i n r a k : u d d a l a r n a y a t { l }
dite tap ka n olc h lr lc nt c r i.
Pasal 22
(l)

Bagi tcna-eakcsehatan ienrs tcrtentu dalarn melak"sanakantugas profesrnya

berkewa,iibanunluk :
a. me ng ho r m at i hak pas ic n :
b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi p:l-sicn.
c, me mb er ik an inlr : r m as i y ang ber k ait an d e n g a n k o n d i s ; d a n r i n c i a k a nv a n g
a ka n d ilak uk an :
d. meminta persetujuan terhadap tindakan yang ekan diiakukan ;
e. membuat dan memelihara rekam medis :
( 2) Pe laksa na ank et ent uan s ebec air nanadim a k s u d d a l . r n r a v a t ( | ) d i a t u r l c b i h
la rr;uto leh M c nt c r i
Pasal 23
(l)

{2)

Pa sie n be r hak at as eir nt i r uv i apabila daia m p e l a y a n a n l l e s e h a r a ny a n g d i b c rikan o lch t enaga k c s c hat an - s ebaeaim and i m a k s u d d a l a r n p a s a l 2 2 m e n g a kibatkan ter_gan-ggunyrr
l:rsehzrtan.cacat atau kematian yan.eter-iiidi karcna
ke sa lah anat au k elalaiar r .
Ca nti ru gi s ebag: r ir nanadir r iak s ud ay at ( l ) d i l a k s a n a l . a n s e s u a i d e n g a n
peraturan perundang-undan-uanyan-sberlaku

Ba g i a nKe d ua
Pc ' rl i n d u n e aHnu kum

| !,3

( t) Perlindungan
hukumdiberikanlffi:l"".ra

kcsc'annyangmcrakukarr

5gsrreidsngan shndar profesi r"n"!" keseharan.

1qTny"
(2) Pelaksanaan
kcsehatansebagaimanadimak.ira dalam avat (!
) diarur lebih
lanjut oleh Menreri.

BAB VT
PENGFIARGAA}i
Pasal25
( i)

Kepeda tenaga keseharanyang benugaspa&

saranakeschatanatas Jasar
prestasi kerja' penga*ian' kcsetiaan.bcrjasa
padanerara atau rncninggal
dunia dalam metaksanakantugasdiber;kan
dr.hu.g""n.
(2) Penghargaansebagaimanadinraksud
daramayari | ) dapardiberikanorch
pemerintah dan/aiau masvarakat
(3) Bentuk penghar*zaan
dapat berupa kenaikanpan-ekrrr.
iandajasa. uang arau
bentuk lain

BAB VII
IKATAN PROFESI
Pasal26

{r )
(2)

Tenagatesehatan dapat membentuk ikatan

proiesi sebagai wadah untuk
meni n gkatkan dan'/atau rn e n gembangkan
pen-eetah.on dun keteram pi Iarr.
martatra( kesehatan dan kesehteraan tenaga
ke=sehatan.
Pembenrukan ikatan prot'esi sebagalmana-dimaksu
dalain ayar ( t ) ditak_
sanakan sesuai dengarr ketentuan peraturan
perundang .. undan_gan
-yan-s
trerlaku-

BAB VIII
TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA.
ASING
Pasal27
(:t

i..z)

t54

Tcnagakeschatan\,.rsa negaraasin-gh:rnyl
clapatmclakuk:rnupar,akeschatanatasdasarijin tiari Menreri.
Kctcntuan tcbih ran-jurnrengenaipcrijinansebagainrana
dir.aksud daranr
:l-\'at( | l tliatur.lch Mcnteri dengan n*nr^*rhatikan
kcrcnruan J^-ro,uru,,
ndirnganvanr: herllku dit,i<Jang
i.c'rundang-u
rcna-ua
kcrya using.

BAB IX
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Bagian Kesatu
Pembinaan
Pasal 28
(l)

(l )

Pcnrbinaen tcn:lss i.cseharan diarahkan untuk rneningkatkan niutu pengab,

<lian prr)fesi lenaga kcseharan
Pern bin aa n s c baga. nana dim ak s ud daiam a y a t ( l ) d i l a k t i k a n m e l a l u i p e m b i n :utn kg ricr. t 1r r r 1' l1ndan t ek nis pr of - es ilc na g a k e s e h a t a n Pes al 29

( t ) Pcnrt'rrr;r:r nk lr r c r [ c nr s a k c s c hat an m elipu t i k c n a i k a n p i , n e k a r ,j a b a t a n d a n

(2)

pcm hr:rian pen ehar_eaan

Pcrrrt:ina ank : r r ier t c naga k c s c hat an s ebaga i n r a n a d i m a k s u c ! d a l a m a y a t ( l )
d i i aksanakan sesrrai denqan ketentuan peraturan perunCane-undanean yan_e
beriak-u.
Pis el 30

Pt'rnh rna end is iplin r enas a k es ehat anm enja d i t a n - e _ e u nj agr v a b p e n y e i e n v v a r a

d rnia tau p irnpin: r n s : lr ana k es , : lt ar any ang b e r s a n g k u t a n .
(2) PcnrLiinaandisiplin tenaga keschatan sebagairnanadimaksuci cralirmayat ( I )
dila ks:rna ka n dc ns an m c m per hat ik an k et e n t u a n p e r u n d a n e - u n d a r r e a ny a n - e
bcriaku
I

tt

Pasal 3 I
(|)
(Z)
(l)

i'-lcn lcrr rnclak uk ar r pc nr binalr r t ek nis pr ol' e s i t e n a - e ak c s e h a t a , t

Pembrnaan tcknis profesi tena-takesehatanseba-eaimana
dimaksud dalarn ayat
Dilaksr:n akanm elalui :
,
a . !:irnh ino 'n '
b . Ircl:rtilran. libidang k c s c hat ar r;
c. l)cnetapan standar prol'esi tcna,qakeschatan :
3a- qian Kc dua
Pr:n-gawasan
Pasal -12

IVIcntcritne lrtkukatt pcnga\\,itsrullcrhaiap tcnar:xk,:.clr,rtunda,r rrrcllr.sanakantugas

pn rl'csinva
l5-5

pasal 33
i | ) Dalam rangka pengawasan
Menbri dapatmengan:bir
tindata'disiptin ,.,had+

p-,,o;
l r F{:i[:HHi]?flt Hi#;-*; ;;;A"TL..oo

2) Tindakandisiptintbagairnana
*vqsdrrrritrla olmaksud
dimaksuddalam ayat (t)
a. teguran ;
dapat berupa:
b_pencabuun iiin r

3) a.^*".*iil

me.lakukan
rrpava
kesehatan

;il:I'*

aimrksuo
;il ",11
il,'j:,J:;fil 11
aff :fl ::,x x'.'* m"
perundang-undangan
yang berlaku

ketentuanp"-ru.*

BAB X
KETENTUAN P:DANA
pasal34

ngkeseha
: Jff:f.ffiiT::T:ff"ir"ry,1:li" dibida
ran
ianpa
i1iliffi
renruan
pasar
84undang-undung
a"ng:.n
aur*r.ro;lirrfir;.Xilir:il1;;r:l
pasal 35
rdasarkan ketentuan

"l',"1, ^0,
l:lr'ff
.'

ryili;:

: i",Tj"t

t"#:rt"":-undan
g no 23rahun Iee2ren
rang

upa;,akeseharon
runpuiiinseba-eairnana
dimaksucidalam
pasal

adapras
i scbaga
imana
U'Ji;::lT:;:,'i,Tj'"'" kukan
: rvrcraKuKan
ffi
rrpaya kesehatan
,

tidak sesuai den-ea

n standarprofesirenasa
kesehaian t
:rsan-ekutan
i""ffi
;:""il
::;11i yan-s
sebagaimana
al,noiruaJuii- pur"t
zl ayat,i; " " --"i"

d. Tidak metaksanakan
kewajibansebasaim.

:i;lf

) dipidanad" a o,i,"g'u" J","r'.

""
JJf ::ff :,1,11
"";i'il rff.h;J
"
BAB XI
KETENTUAN PEI.]UTUP
pasal36

gan berrakunyapcraturan
pemerintah
ini. nrakase'lua kctentuan
n<ran'ua-u
ndangan ng r'"rt,
peraturalr
ur,, ngo;';;;:,;';
-va
kcseharany.an-erelarr
""*a
acra

mas ih t et ap b' e rl a k us e p a n j a n gti c a k b e rte n tan-sandan/atau bel um

cl i ganti
bsrdasarkanPeraturan Pemerintah ini.
Pasal37
PeraturanPemerintahini mulai berlaku oada tanggal di undangkan
Agar setiaporang rnengetahuiny,a,memerintahkan,pengundangan peraiuran
Pemerintahini denganpcnemptmnnyadalam l-emtraran Negara Republik
Indon es ia-

D rerapkandi Jakari a
Pada tanggal 22 Mei 1996
PRESIDEN P.EPUBLIK INDONESIA

SOEHARTO
Diundangkandi Jakarra
Padatanggai22Mei 1996
MENTERI NECERA SEKR.ETARIS NEGARA
REPUBLiK INDONESIA

MOEP.DiONO

t5'l

?hJ\4BAHAi{
LEh{BARAN- ]\EGARAR.T.

N o . 49, 3637

K^ e s i l ra ra n . ' I.e n a ,e a pei ari han.

M" sa ;* a
( P c r-i c ra s a na ta s
L e n baran N egare
i cpuhi i k
i n i c n e s i a ' Ia h u n I9 9 6
N omor 49 ),

PENJELASAN

pERAruRoN
LrK TNDoNESTA
ll_yERrN+ffREruB
NOIdOR
32 TAHUN r.996
TENTANG
TENAGA KE.SEHATIIhI

JMUIVI
P c nrban g u n a n

k e s c h a t a n se h e o r i A.,^ ;^ _ :- ^
bagianintcrsra]dariPernban-eunan
t:akekarri.va
Nasionatpaca
adaraho"jl.i,l"-1i:"-1i

r.iffffi:*:;n:i5ffir:
*m;},ffi :*,if*#iili

seha-!ai
.".,i.r;;;;:;XH'il;;i,l?"il:nilou"

pen,hi'aan
,,;;;;;,r" r.aanusii

kcseharan
.l::.ll]..1::\in kcscl:ihrcrr",
diararikan
untuk
*"ir"r='o',lon"n*un:,n
1' - Yduan m as y ai- a k a t

den-ean nrenanamkan
':ehi: isa:rnhid up sch at.
-:nlur. illc\r.uiu rJk;rnlrel t c . r - s ebut
diat : r s dis c lc r
bcrbagai upa1,akeseharan
;:rn-qdr<ruiruns:rrlar:1
ra,n ,,!eh sunrir,:rr"r.
,"li:ii,,lklr,.
r
aga
k
e
.
ic
h
i i t a ryr a n - cm c m a d a i
...rn
.,
l _.n: : : ra
r;ihrrtu hL
sesuai

1.nsd,,,h;,n_g3n
j]"t.Ji:.::;:,:Tr:;):tHIt*..,,"
*,,,,r,..,'1,,|':

::i,;i;;

irup.ra

rw_'rcnc.n.an.
pcn-cad:,:rn
J"" p".";;;r:rn rc!,,agi
r.cseharan
,.;"!lli;_T;

' Crcni' trrrll:rnkcl)u 1u h;1 ;

t "t t u* t k c s elr alat t s c c ar aNasi o n a l d i . s e s u a i k l n
r: rs: il: rhkc-ssfi11 11*1n
dcngan
",t,

.;il_:,;t
il
IIit:i:HH
r
:n
*:i
*".:1,.
m:u:I::"I
i:":a
;
p.",;;;;;;l'
.ik,rrcrr
:fii:f:ll;";-;Tl::illtlml;*,.
;8

"::rurl

pendayagunaannya
diselenggarakansecaraefektif dan merata.Dararnran_qka
pemmpatanterhadapjenis tenagakesehatan
tertentuditetapkanmelalui pelaksanaan
masabaktiterutamabrreitenagakesehatan
yang sangatpotensiatdidalamkebutuhan
. penyeleng-earaanupa_\,a
keshatan.
Disampingitu tenagakeseha(anyang tertentuyang bertugas
sebagaipelaksana
atau pcmberi pefayanankesehatandiberi wewenan,esesuai
dengan komperensi
pendidikanyan-ediperorehnya,
sehinggaterkaireratdenganhak dan kewajibannya.
Ktrmgrtisidan kewenanganrersebutmt:nunjukkank"riampuun
profesionaryan-e
t-'aku<iannrerup;ikansrandai profesi untuk tenagakesehatan
iersebut-Tenaga
kesch:t:nyrangdiiaksanakan
tu-9a-ssesuai
cien-ean
standarprofesinyatetapdrperrukan
ij in
JLnagakc*-hat,nseba-eai
pendukungupayakesehatan
dararnmenjalankan
iugasn),a
har uss elaludib i n ad a nd i a w a s i p
n i l akukanuntuk
. einbinaad
mempertahan[:an
dan
menin-ekarkan
kernampuannya,
sehin-ega
selarutan-sgapterhadappermaiarahen
kcschatanyang rnenjaditanggun,e
jawabnya.Sedan-ekan
p.ngo*uiun dirakukan
terhadepkegiatannvaa.qartena-qa
kesehatan
tersebutdapatdilaksanakantueasnya
sesuaiden-ean
kebijal.:sarraan
peraturanperundan_e-undan-ean
dan sistemyangterah
d it et apk an.S eti a p i re n y i mp a n g a np e r4 k s a naantu-sasoreh
l enaga r.esehatan
rr r c ns nk ihat k akno n s e k u e n sdia l a mb e n tu ks a n ksr.
PA.SALDEMI PASAL
Pasal I
Crrkup-Ielas
Pasal2
A y at ( l)
C rrk u pJ e l a s
Ayat(2)
CrrkupJelas
,\yat (.3)
Cukun Jelas

Ayar(4)
C ,rk u pJ c l a s

((l

Ayar (5)
Cukup Jelas
Ayat (7)
CukupJelas
Ayat (8)
Cukup Jelas
pasal 3

Persyaratanpengerahuan
dan keterampiran.di biriang
kesehatanbagi te.aga
kcsehatnirarus sesuai dengan
;.,,i, ian j.n;ang pendidikannya.
pasal 4
'j
. Ayat (t)
Pjngerjan ijin dalam ayat
ini rnisalnya :
- jurar penugasan bagi ienaga
k;r;;;
- suiat ijin praktek atau iji' kerja
bagi tenagakesehatantertentu
:'
Ayar (2)
Cukup Jelas
, Ayar (3)
aukup Jelas
,
Pasal5
Ayar (l)
Bagi tenaga kesehatanuntuk jenis
tenagamedis dan tenaga
kefarmasianlulusan

tr#f'*:"11
m{";;l;it*; ;; ffiililfi.:'un,ukdapa,
ff "tilliT

Adaptasi di lakukan dengan

r-",,r,-I^-'-: ;::::'l"t'
- "
tenasakefarmas
i
an
_-#
il;,f
;rlT:,:f:
ffil1?;;:,ffi;,r,:il::ffll,.,xll
melakukan rugaspiomosi

dibidang [".";;;;"
di Indonesia.
Adaprasi perru dirakukan
sebab ka,;;;;;
tingkat kesehahn serra ringkungan
masyarakatInoonesia.berbeda
cengandiruar negeri.sehingga
ruu,u;.n,, pcnyakit
tertentuiiruar negeri akan

,neml.tr;;;;""rir"
d"; ;;"iljk*u"nj ,".,u
pengobaranyang berbe-da
denganoi r"ao""ri". Dengand;-,ki";;ilarapkan uouru
pcngetahuarrrenagakaseh.agn
irmu
,rn;r t"nugu meoisrun t"nug-*"-,.-*run
y"ng
capat

fi:,"#:1"1il*::,:."t""
l6c

atteraflrn
r",uuidengan-situal
oankondisi

Aya r r 2i

Cukup Jclas
Pasal 6
A1'at ( I )

Cui:up -lela-s
Avat i2)

C u i .u pJ e l .r.
Aver r -l t

C u k u pJ c l a s
Ayat ( - l)

C u k u pJ c l i s
Pasal 7

C u k u pJ c l a s
Pasal 8

C u k u p Ie l a s
Ayat(l )

C u k u p J c l a -s
Ayar (2)
Ijin p cn yclerlq gar aan pc ndidik an dr t i< 1an3k c s c h a r a n : r d a l a h i j i n
dari N,lentcri
Ke se ha tan d an M c r r t er i Pc ndidik ar r Kc ir r r da y a a n h a g i p c n d i c l i k a n
profesional
d ibid an g keseh at ant nis alny aAk ac lc nr iPc r . r r v a r e nA. k a d c m i K c s e h a t : r n
Linvkun-uan.
Akad emi Gizi. dan A. k adc nr i dibidang Kes eh a r a n n r i s a l n y a f a k u i t a s
kedokreran.
ie ku itas Kcd ckr er an G iei dan f ak ult : is f hr - r r iasi .
Pe ratu ran pe rundan- a- undangan y an- r bc r r ak u a d a r a h s c s u a i d c n - u i l n
p e r a l 'r a n
pc ru n da n e - u n <!an,g:rn d i b rd an-,:pc n cji cli k a n Nas i o rrr I

Pasal9
A y at ( l )
CukupJclas
Ayat (2)
C u k u p .l c l a s
l6l

Pasa! lO
Ayar ( t)
Cukup Jclas
Ayar (2)
Cukup Jelas
P as alll
l-cmpatpclatihan ktschatan rainnya adarahtempat
peiatihanyang memenuhi
r*rsvar:rtan sebagaitcmpar pelarihan k.'cttaran yang ditunjui olch Menteri atau
pre;abatkesehatanyanr trerwen:n g
A v at ( 2 )
Cukup Jcla-r
Pasal l2
A y ar ( l)
Cukup Jela-s
Ayar (2)
Cukup Jelas
Ayar (f)
Cukup Jelas
Pasal l-1
A y at ( t )
Cukup Jelas
A y at ( 2)
Cukup Jelas
P as ali4
A y ar t l)
Cukup jelas
A v at ( 2)
Cuk-upJelas
A.l'ar(3)
C u k u i pJ e l a s
Pasal l-5

t62

Ayal (l)
Cutup Jelas
Ayar (Z)
Cukup Jelas
Ayar (3)
Cukup Jelas
i,a;al 16
Cutup lelas
Pasal 17
Cutup Jelas
Pasai 18
A y ar ( |)
Cukup Jefas
.Ayar(2)
C,rkup Jelas
Pasal 19
A y ar ( t )
Pemberiarrsural kelerangann*-rupakansu.tu bentuk
pengharyaanyang diberikan
oleh pernerintah kepada renaga kesehatanb-ahwa,lnugl k.,:r.hur"n yung
bersangkutanrera.\mengabdikandiriny:r kepada
Negarameraruiof
uurri.
ftyat (2)
Cukup Jelas

.
;\yar (3)

Cukup Jelas
Pasal20
Termasukdararnpen-eerlian
srctuspcgawaitidak tetapantararainpegawaiburanan,
pe-earva
i harian- gre-eawa
i h'norer sesuai den-ganperaruranperun<.ran,e-u
ndangan
yan-eberiaku atau pegawai tidak tetapsesuai&ngan
peraturanpemerintahNomor
4 | tahun lE)o tentangrnasabakti dan masaljin kerjaAporeker,
keputusanpresiden
Nomor 37 rahun l99r rcnrangpengangkarandokrer
seba_eai
t"g';;;
ridak rerap
selama raasa bakti- dan kepurusanpresiden Nomor
zJ ranJn r994 tentang
PengangkaranBidan SebagaipegawaiTiclakTerap.

t63

Pa-sal2l
A y ar ( | )
l'ong dimaksud denEan snndsr protesi tenaga keschatan arklah pedornan yirnt
har.rs dipergunakan olch tenaga keschatansebagaipctunjuk dalam menjalanl:ari
pro fesinyasecaratraik_
Aya r i2 t
Daiam me rrerapk.*r
profcst untui nr.r:rr-g-rilil\,ri-rrcnr\ tcaiga kerch.rt.rn.
f
-;andar
,l\icn'.eri depat meminta pcnrrni.ang;tn 1tr1 plr.r ahlr Jrhldan:: kcsch:rtrr. ,lanrr;rlru
rn;r.'.'akili ikaian profcsi tenaga kc;c h.rr.rn
Pasal 2)
Ayar(l)
Ylng dimaksuci dengan tenasa kesehatan tenenru rjarlm a'at ini
adalah tenag^
Ilesehatan yan-eberhubun,uanlan-*sungdengan pasicn nrisarnl.adoktcr.
<rokter
-eigi.
perawat.
Huru f a
yang dimaksud hak pasien dalam h u ru f i n i a n raral ai n arasi ntormasi .
hak untuk
rnu mberi kar"Jmenolak persetujuan. h a k a ta sp e n dapet
kcdua.
llu ruf

'
,
b ,.
:. i,- : i,,': ,1 , Cuk up
.
J elas .

H ur uf c
CukupJclas
I]ur-uf ci
Cukup Jeias
Hur'.tl'e
C u k u p J el a s
Ayar 1 2 .t
CukupJclas
Pasall.j
A v ar ( l)
'
'

I (i4

Cukup Jcla.s
:
(2'1'
AYat
"'
CukupJelas

Pasal24
Ayat ( I
Perlindungan hukum disini misdrya rrcaanrcn ddanr n*idrnla
uges pmfcsinyeq
perlindungan terhadap keadaanyang membahayakanyang dapai ,r*ng"n""o,
keseiamatanaiau jiwa baik karena alam maupun perbuatalrmanusiaAyar (2)
Cukup Jelr
Pasal 25
A y ar ( l )
-

Cukup Jelas

Ayar(2)
Cukup Jelas
A;"at (3)
Cukup Jelas
Pasat26
Ayat (t)
CukupJelas
Ayat (2)
Cukup Jelas
Pasal 27
A y at ( i)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Cukun Jelas
Palas 28
A y at ( l)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Cukup Jetas
Pasal 29
A y ar ( l)
Cukup Jelas
t65

E. PERATURAN PE}TERINTAH
I\IOVOR rO TAHUN*1996
TE]YTASG
,
W.UTN SLVPAN RAHASTA
I(ED(OKTERAlt,i
PRLSIDEN REFTJBLTKIiYDO!W:.SIA
L{eninroang
Men6lingar

Mcndcngar

,
,

U11" pcriudircupkanpcraturan
:enrans,+cyib

simpan
rrhasia kcdokreran
Fasal5 ayar({t Undanl_unthng
I
desa. 199J5
l.
P.,-s:r!
I o ar ar i.i r UnJan-g,u",f ,,! ;.r;;"e
Jxrk.k-;rrk.k
Kesri.r.:lrnr Lcmbarrri Nc-.'t:rr3
i.hun 196t1\j,r 1t r I
Fterrdrr-rnrK ahrrrcrD*.i kora y.;,,
J, ;;urnukun.
N IE It-i i .tt,s K r\

It'lrnetapkan

" Pcrarura;r pcmcrintah

tcntans \\ajrb SrnrpanRahasia
Kcd o l- lcllin ' ' .

Yan'edimaksudden-san
rahasiak"d"k:.1t"l rtutrn,.-nut
sesua(uvan-sdikerahuioreh

;:"'ff;hff

:::liil

3pa<ja
w'ak
Pas:rr
tualau.se
Iama

i r.ik"n1xkerkjaan
-" "

pasal 2
Pe r r s c t ahuan
t er 5s g u pl a s a i I

h a ru s

c J i ra h a s i a l
da|am
pasa|
i k";;.'apabiIasuaru
pc.arura;
;:i""r::_"il;;:liJ
dari padapieraturanpemerinrah
ini menentJan iain.

,H,fffII

ksud'c
Ia|';:
rnpasa|, iaIah :
#;-::' I'J:l i * T# :: :: lrlf;i I i,"n-'rdim'1
ng renasaicsc'hata

#li:.
1!e1 blari Ne-eara,"nil";

|r'laha-siswa
kedokteran

Y;i""-" " "<la

:ti,il_iil
iiffi;iiit;
on* ;;;;;#il,:ililii:::i,r;lffi,.iTJ
Pasal-1
-lcrlrad
ap pc Ian-v-uaran
kctcnI uun tncn-vcnui
u.a-iibsirnpunr.alrasiu
kcdotcranyang
tidak arau ridak clapatdipid:rrra.
Kcschatanclapatrnclakukan
tin<lakan
itclnrrstra(i
-iricnrr.t.i
l' hcrdilsarkanpasal I I UndangUndang lenaga kc::r_,hal:rn.
t6 6

pasal 5
Apabila pelanggaran'yang dimaksuJ oau,n pasar
4 dirakukan orch ncreka
pasar 3 huruf b, maka Menteri kesehar*n o.p*
ryns.dilbut-dalarn
,*l-o,,
tindakan bcrdasartan wcwenang dan kebijaksa-naannya
Pasd 6
Dalanr pclaksanaan pcraiuran ini Menteri Kcscfiarrn aapal
rrrdcaga-Deu'n
Perl i rdun gan s usi la Kedok teran-dan /atau bfitan-bzraa
r"i" L r: nrrne pcd,*
Pasal 7
Peraturanini dapat disebut " peraturanpemerinnh bnrant
wajib siupan rahasia
.
kedokteran ".
Pasal8
Peraruran ini dimutai berraku pada hari diundangkannyaAgar seiip rang
dapat mengetahuinya, memen'ntahkan pengundang"n
e.o,u.un-pemerintah ini
dengan pnempatannyadalam LembaranNcgara
Repub!ikIadonesia

Diretapkandi Jakarta
Padatangga2l Mei ilX6
PRESIDEN R.EPUBLIK TNDONES T,A

SOEKARNO
Dundangk a nd i J a k a rta
Pada tangga 2t Mei 1966
SEKRETRIAT NEGARA

MOCH ICHSAN
LNT hhun 19 6 6 N o .2 |

t67

Penjerasanperaturen pcmerintah Nomor

r0 tahurnIg66

T.ot"+s
wajib
Tffifr*

kcooto.""-

Setiap orang harus dapa.lmeminta pertolongan.kcdoktcran

dengan
perasaanamaq dan bebas-Ia harus
menceritakandcJgan r,uri r.Jur" scgare
keluhan yan-smengangungnya-baik
tcrsfar jasmanilr ,r.,ruf n .oi ,,.,"n;"r,.
dengan keyakinan g:"
hak liu [,crguna urtuk nrcnycrnbuhkan
rJirinya-Ia tidri.
boleh merasakwatir bahwa segala .i*,.,
mengctuul::.ta:nnya akan
disampaikan kepadaorang rain bait <rrqh
<i*r*.rcr
maupu, *,ugl, i"oo,"*n
_u.n*
bekerja sama dengandokrer rerseburI ni ada! a hs y a ra ru l a m a u n tu k h u b u n gan
bai k qr
r r q' s u\i
antara
< Jokte
r < Jcnsan
p e n d e ri ta Pada waktu mene,ima Ijazah seorang
dokter bcrsumpah:,' saya akan merahasialtan

:ff:l1i:'J::)::nc

savaketahuik'i"n" srkerjaan
sayadaniu,"n, keirmuan
saya

.Dan sebagai peman<ku suatu jabahn ia walib merahasiakan

apa vang
diketahuinya karenajabaanny.u' *"nu.u",
puul lzzKuHp yang berbunyi
:
" Barang sialra cengan senagaja
membuka rahasiaydng ia wajib menyimpan
oreh
karenajabaranataupekerju.ny" uuit yong
r"ku*ng maupunyang dahuru,dihukum
denganpenjaraserama-ramanya
s"mbla buraaiaudendasebanyak-baryaknya
cnam
ratusjuta rupiahJika kejahatanini dilakukanrerhadl
ap seseorangyang tertcntu nraka
in!
hanya ditunt", uiul fngudua orang
itu ,..
'Ptraruran pemerintah irii
oiperrukan unruk rnereka yang merakukan
perbuatan-perbuatanperanggaran
rahasia keJokteranyang tidak dapat
dipidanan
menurur pasar322 KUH* rersebur
arau pasar r t2,Kuirpienr*g;ng"rahasiaan
scsuatuyang bersifat urnum,
,

penjelasanpasal demi pasal

pasal I
']
Dcngan kata-kata-segala sesuatuyang
diketahui :, dimaksu<!:
Segala fakrayang di dapardaram pemeriksaan
p.naerito. inierpresrasinya
untult nrene-eakkan
diagnosi : dari unu,nn"*, pemeriksaanjasmaniah,
pemeriksaan
den'ganalat-alatkedoterandan seba-eainyu.
-lugurermasuk!.aktayang dikumpurkan
oleh pcrnbantu-pcmbanrunya-Seorang
ul.,liotut dan nrereka yang bekerja
dararn
Apotik hani.i pura merahasiakannbat-dan
khasiatnyayang diberiian oreh
rjokrer
kepada pasienrrya.Merahasiakan
resep d.kt;. adalah $esuaruyang penting
dari
etik pe_iabar
yang bekerjadalam Aporik
.i

Bcnlasarkan
pasarini oran-u
( :'","t"olt"llf,uuo
,"nogokeschatan
) yangdaram
t68

pekerjaannyaberurusandenganorangplkit ataumEngetaluikeadaansisakit ( baik

) yang tidak' maupun yang ;lelpmi mengucapkan sumpah.jabatan, berkewajiban
menjunjung tinggi rahasian:enge.nai
kgadaansisakir.
Dengandemikian para mahasiswakedoteran,kedokterangigi. Ahti garmasi,ahli
laboratorium, ahli sinar, bidan, para pegawai,murud para medis dan sebagainya
menjunjung tinggi rahasia mengenai keadaansisakit. Menteri kesehatandapat
menetapkan,baik secaraumum, maupunsecaraisidentil,orang-orangyang wq;ib
nrenyimpanrahasia kedokteran,misalnyapegawai tata usaharumah-rumahsakit
dan laboratqium.
Pasal3
C u k u pJ e l a s
Pasal4
BerdasarkanPasal322 KUHP lnaka pembocoranrahasialabatan,dalam hal ini
ra h as iak edot er an ,a d a l a h s u a tu ti n d a k p i d a n a yang di tuntut atas pengaduan
(ka c hdelic t ) ,apab i l a k e j a h a ta ni tu d i tu j u k a n p ada seseorangrerrenl u.D emi
kepentinganumum lr'lenteriKesehatan
dapatbertindakterhadappembocoranrahasia
kedoteran,lneskipuntidak adasuatupen-saduan
Sebagaicontoh :
seorang pejabat kecokteran berulan-ekali mengobrolkandidepan oran-gbanyak
tentangkeadaandan tingkah laku pasienyang diobatinya.Dengandemikian ia
merendahkanmartabatjabatan kcdokterandan mengurangikepercayaanorang
kepadapejabatan-pejabal
kedckteran.
Pasal5
Berdasarkanpasal ini Menteri Kesehatandapat mernintakepadainsransiyang
berwenang ( umpama untuk urusan mahasiswakepadaDepartemen prlp dan
sebagainya)agarmengambiltindakanadministratifyangwajarbilamana,Jilanggar
wajib simpan rahasiakedoktcranini.
Pa-al6
Mentrri KesehatanrnembentukDewan PcrlindunganSosial Kedokter.irnius:ru
untuk mendapatnasehatdalam soal-solasusilakedokteran.
Pasal7 dan 8
Cukupjelas

Me n-eetahui
Sekretaris lrie_errre.

Nloch. Ichsan.
169

:t

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

JAKARTA
Jalan H. R- RasunaSaid Btok X-5Kav. Nc. q- - 9 Jalarta Selaran

SURAT K!'PUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEL.{YANAN IIEDIK

Nomor : Yi\I. fi).03-2.21296
Tentang
REVISI PEDOMAN PENGELOLAAN
REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
DIREKTUR

Menimbang

N'lerrgingat

t7 0

JENDERAL

PELAYANAN IVIEDIK

: a-bahwadalam rangkapellingkatanperayananrumah sakir,

perlu didukung 'dengansistem pen,eelolaanrekam rnedis
yang baik dan benar
b-bahwa untuk dapatmen-eelola
rekam medisyang baik dan
benar,dibutuhkanpedonranreknissebagaipaniJuandalam
penyelenggaraannva.
.
c- bahwa pedomantekriispenyelen-s-saraan
rekrnnrmedis yang
aCaperlu disempurnakansesuaiden_ean
perkembanganilmu
dan teknologi kesehatan.
d. bahwauntuk menyempurnakan
pedomanteknispenyeleng_
saraanrekammedisperludibentukpaniriapenvelenggaraan
yan,editetapkandengansurat KepurusanDirektur Jenderai
Pelayananmedik.

l. Undang-undan-e
RI No. 12 Tahun t996 rcnran-skeseharan
?.PcraturanMentcri KescharanRI No. 749alMcnKes/pER/
'
XII/1989 tcnrungRckarnlr'lcdis/ lvlcdicalReci,rtJ
-3-KcputusanMc-nrcriKcschatanRI. No. 9gj/McnKcs ISW|V I
1992.tentangOr-gani:i:rsi
darrTataKcrj:i RurnahSakit Urnum.
4. KeputusanMcntcri Kcschltan RI No. -558/N{cnkcVSK/|gtt4
lcnlun-sSu-sunarr
Or-uunisasi
dan Tirta Kcr.iaDc;rartemcn
KcschatanRl-

, : DET)ARTEL{EI.{
KESEIIATANR.I.
DIREKTO RAT JEISDER.AL PET-AYANANMEDIK
JAKARTA

l'{crnpcrhatikan

Keschatanp-ujukanRumah Sakit Repelira

|o_gt"-nr
VI Dirjen Yanmedik
Dik Dirjen Yanmedik tahunAng_earan 1996I i997

MEMUTUSKAN
Me nctapkan

Pcrtama

Melaksanakan penyusunan prosedur petap penyelenqgaraan

Rekam Medis

Kcd ua

Menberrii:kTim Pen;,usunan
prosedurTetap penyelenesa_
*raan rekam lr{cdis, den;an susunallseba.gaiberikut
:
I - Penang-eun-l
jawab : Dr. Actji lvlusiihuddin
Kadit RS Umum dan penciciikan
2 - Ke ru a
: I)r. Nurul Ainy Sidik
KasuMit yanme<iik Unrurn
3. Sekrctaris : Kasi Pencaiatan}viedik
4. Anggota
: l- Drs- Diyardi l{ugroho
2. Dr. SumiariS_Kamil
_1-D.g- Enizar NoerCin
.1 -F i tr!ah_S K M
-5_Dra- Sn Su.;iani BSc
6. Drs_Bardjo Taruna.
5- Sckr.rtariar : l. M- Taufik Kahu Lu-ec
2 .S u m a rno(a)
3. lialman
,!. Trics lv{ustikas:rri.

Ketiga

Tim Penyusunan
r^urtu-tas
:
l. Mcn-uuurpulkan
,Jan
data
bahan

l'tl

.I"*purnaan
pedcm
anteknis
pcnyeni f tedis melalui rapatanggota
dan pene-

3 Yill}ll,'ff
-

Keempat

muan intensif--,., :
3. Merumuskan hasil
_ _rperlemuan
_ r !vr,,ua,: ,,rcnstl
intensifanggota
a
su n . .

4. Mempertanggun-e
jawabkan dan.melaporkan
hasilpenyu_
sunan mncangan pcdoman
teknis p.iry"t.ngg*r"r,
r"ku*
medis.
Dalam melaksana

,,Tli:;i
J;"i;t{
il"Tl
T:]"ffHi:i
ambat-iJ:F';'
|
a
m
t
a
t
t
Xliil,Tl
" "' * uuransereiahseIuruh
?i,l;1,1

rekam ,e.di,

Kelirna

Keenam

Ti m penyu_

,"l"sur1n

"

---'*"
prcseciur tetap penl.eten-q_garaan

Biay a peny us unan

Dr os edr r rr a . ^ ^ - medisdibebun1un
rekam
l-lot"9'1t-!io penyclenggaraan
tahunanssaran,nn!1or\oh.olKDirjenPetavanan
M;;k
M as a t ugas t im pen

t":l:tul-nsejaktanggaI
ditetap-

kannyaf;;;#,;II]:I

rerdapatk"k";;;*d'"i;;;?lt"'fr."'*Tr:".:illT##
sebagairnana
mestinya.
Ditetapkan

: Di Jakarta

lloulnr*u

: 27Nopemb
er 1996

r.rrre k tu r J e nderal pel ayanan

Tbmbusankepadayrh:
!. Sekr.eiarisJencieral
Depkes Ri
2. Inspekrur Jenderal
Depkes RI
.1.Batlan pemeriksa
Keuangan Dan
Pemban-gunan
di Jakarta
_
4. Kcpala Direktorar
di Lin_ekun_ean
Ditjen yanrnedik
5. Kcpala puscjiknrkc.s
DepkesRI
6. Kepala pusdiklat pc,gawai
Depkes RI
7. Ang_rotapanitia
1,angbersangkutan
8. Pcrtin_e,ealan

,72

Dr. Soejo-ea,MpH

Nip.ta002ata8

Medi k-

Larnfinn:
Keptusan Dirjcn FclayaoanFlcdit
Nomor: YM.00.032,2.1296
Ta,rggal: 27 November1996

REVIS I PEDOMAII FENG ELOI.AAN

REKn-tr t\rEDrS/ltEDrCAL RECORDS
DI RUtrrAH SAXn.
PE\DAHULUAN
l' Bah*'adalam rangka-upava
pcningkaranmutu stna cfesicnsr
pcl.rvanan
di rum;rhsakir,periu *Jonyo <tukungan
tJaribcrfag,li f"l,or r.ng
::il:,*
2' Bahwasebagaisalahsatufaktoryang
ikut mendukungkebcrhasitan
upaya
tersebut adarah tertaksanany" p.yJt"nggaraan
rckam medisyang .sesuai
den-eanstandaryang irerlaku.
3' Adanya peraruranpemerinrah No.
034/8 irh upr| 992tenran-sperencanaan
dan Pemeriharaan
RurnahSakircrimanaanrararaindisebutkln
b;;;;tr",
menunjan-e
tersereng-earanya
RencanaInduk yang baik,makaseriap
rumah
sakirdiwajibkan:
a. Mempunyai<Janmerawarstatjstik
yang ukrodare
b. Mernbinamedica!recordyan_eberdasarkan
ketentuan_kelentuan
yans
telahdiretapkan.
5. KeputusanMenieri Kesehatan
No. t34li97g rentangStrukrurrjr_eanisasi
dan Ta(aKerja Rumah Sakir umum
dirnanaantararaindiseburkanbahwa
salahsaruSub bagianarJalahpencaiaran
Medik6' Dalamperundan-e-unaan-ean
yang ada,rekarnmedisberum
dapat<likercla
denganmernuaskan.tntuk meng-atasi
rnasalahtersebutpc5aturanrvlcntcri
KeseharanNo. 74 9al14en Kes/pelr/Xt
val ie n lang Rek am M ecli s/rv'cdrca
l
Record7' PeraruranMenteri Kesehatan
No- 47galr\,lenKevperD(ILlgg
men-earur
pen-eeroraan
rekam medigdisemuasaranaperayanan
keseharan
karenairti
perlu.dircrapk
an petunjuk grelaksanaan
p' i"l.ng-eoraiin rekam rnedis
di
'|!^("rr 'rrrr
rumah sakil.
8. Perunjukpclaksanaanini dirnaksudkan
sel,agai:
a' Peclomanba-girumah sak!rdararn
rekamrncdis.
t
-'"^y.tJn-ngorakan
kesamaanpenger.rian
datam hat penyeten_e_earaan
,Til;::lpcnjamin

t73

TI.

PENGERTIAN
I . Rekam N{edisdi Rumah sakit adalahberkasyang berisikancatatan'dan
dokurnententangicientiras,
anamnesisi,
pemeriksaan,
dia-enosis
pengobatan,
tindakan dan pelayananlain yang fiberikankepadaseorangpasienselama
dirawat cii rumah sakit yang dilakukandi Unit-unitrawatjalan tei-masuk
unit gawat dar,rratdan unit rarvatneinap
2. Rrrmahsakrr .' ans dirnaksudadaiahRirmahSakirumum tlan RumahSakir
Khusus-baik nrilik DepatenienKesehatan.
penrerintahDaerah.ABRI.
B U \ t \ n t,.rp L :\\
tn a s ta .
doktcr gi gi , danci okter.ei ei
- - 1.Duk t . - rad i i :h rj .k rc r u m u m .d o k re rs p e si al rs.
ipc <iali; .
J . Dok t c r T a rn tra d a i a i ls e o ra n ,q
c i o k te yr a n ssi atusnya
bLrkansebaeaidokl er
tctep d isu at u r ur nah s ak it Rcsid cn > adal: r n d. k r er um um y ang s eda n sm e n q i k u t i s p c s i a l i s a s i .

6. ltnaga kesehatan lain adalah tenaga paramedisperawatan dan paramedis

nc)npera\\'atan\.ans ikut memberikan.pelayarran
kesehatansecaralangsune
ke pa da pa s ien.

III.
I
2

I.ATA CARA PE\-),ELENCCARAAN P.EKAM IVIEDISDI RUMAH SAKIT

sctiap rumah sakit w'ajibmemuatRekamMedis.sesuaiden_<an
petunjuk
teknis dari Direkrur JenderalPelayananMedikTena-ea
yan-eberhak mernbuatRekamMedisdi Rumahsakit acalah:
a. Dokter umum- Dokter Spesialis,DokterGigi dan Dokter Gi-eiSpesialis
yang bekerjadi rumah sakit terse'out.
c.. Residensyan_esedangmelaksanakan
kepaniteraan
klinik
ci. Tenagapararnedisperawata*dan paramedis
nononperawatanyang lan-esun-erelibar dirialampelayanan-pelayanan
kepadapasiendi rumah sakit
rrreliputi anraralain : perawat,perawatgiei. bidan.tenasa laboratorium
k linik . giz i . a n e s tc ' s i p
ae
. n a taro n t-s e nre. h abi l i tas,
i l edi k. dan l ai n scbaeai nJ"a-

-1 .

c . Dalanrha l c rk te rl u a r n e g e rim e l a k u k i r al
n i h teknol ooikccl oktcran
yang
bc - r upa
T in d a k rn /K.n s u l ta s uk c p a d ap a s icn.vansmcmhuatR ekarnMcdi s
adalahdoL re rr,a n gc l i tu rrj u k< rl e hD i re k turR unrri rS aki r.
K elc ngk apa ni s i s re k a mrrre c l i:s
a. SctiapTindakan/ K.nsulri.rsiyan-edilakukanterhadappasien.sclarnbatlailrbatnyadirlantwaktu t i z+ lam harusditulisdalarnrernbaranrekarn
medis.

t7 4

b. Semua pencatatan harus ditanda tangzni oleh dokrerheaaga

kcrcft:ran
lainnya, sesuai dengan keu'enanganftya yang drulis narna tcra,,trrF
scr..
diberi tanggal
c- Pencatatan yang dibuat oleh rnahasiswa kedokteran dan hamasiswa
larnnya
ditanda tangani dar menjadi tanggung jau,ab dokrer yang mcrawal
atau
oieh dckter pernbin-,binenya.
d. Pencatatan yang dibuat cieh Residens harus Jikcrahui olch doktcr pe
mbim_
bingnya
e. Dokter vang merawat, dapet i:rcnrpx.rb-iLi i=>:l:h:n pcnui,san
dan
mclakukannya pada saat itu juga scn.r Jii:.-rbuhr
;,.i1-11.
f. Penghapusantulisan dengan cara apapun ridal .linrhsrlehkan
Penyimpar,an Rekarn Medis :
a . Pcnyimpanan Rek am lr ' ledisdapat dilak u k a n d e n g a n c a r a s c n r r a l i s a s r
dan
desentralisasi- Yan-edimaksud dengan sc n tral i sa: i a,Jarah pcn1.i mpanan
Rekam Medis dipusatk-andisatu tempatr'<liunir rekam medivmedical rcct,r,J.
Yang dimaksud desentralisasiadalah penyirnpanarrrel:anrmedis dirrr,s
ing masing unit pelal'anan- Rumair Sakit yang belum mimpu merakukan
penyimpanan rekam rnedis dengan sistem senrralisasi,depat rneng_eunakan
sistem de s , ' nt r alis as i.
b- Rekam Medis Rumah sakit disimpan sekuran_e-kuranganya
5 tahun. dihitung dari tanggal terakhir berobat.
c. Dala m ha l r ek am m edis y ang ber k air an d e n g a n k a s u s - k a s u st e r t c n r u
daDar
disimpan lebih dari 5 tahr-rn-,
d- Penyimpanan rekam medis dapat dirakukan sesuaidengan perkembangan
teknoiogi penyimpar:.an.antara lain dengan mrcrolllm_

5.

Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis :

a. Rekam Medis yan-qsudah memenuhi syarat untuk dirr,u:;nahkan
<Jilaporkan
kepada Direktur Rurnah Sakitb . Di.e ktu r Rur ' ah Sak it m em buat s ur at k e p u t u s e n t e n t a n g p e n r u s n a h a n
Rekam Medis dan me nr-rnjukT'im pemusnah Rekarn }r,fedis.
c. Tim Penrusnah Rekam lvledis rnelaksanakan pemusnahandan rnembuat
Berita Acara Pemusaahanyan-edi syahkan Direktur Runrah sakit.
d. Berita Acara <!ikirim kcpada pemilik Runrah s:ikii dengirntenrbusan
kerradir
Diiektur Jenderal P:layanan Medik.

IV. PEMILIKAN DAN PEI\{ANFAATANREKAI\,IMEDIS

l.
BerkasRckaniMedisadalahrnilik rurnahsakir

| 7-s

Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :

a Hilangnyarrusaknya atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaaaoleh badan / orang yang tidak berhak

2.

Isr Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya.
uatuk melindungi kerahasiaantersebut dibuat ketentuan - ketenruansebagai
bcrikut:
a Hanya petugasrekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
berkas rekam medis, '
b. Dilarang mengutip sebagian atau seruruh isi rekam medis unruk badanbadan anu perorangan, kecuali bila telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c- Selarnapencieritadirawat, rekam niedis menjadi tanggungjawab perarvat
ruangan dan menjaga k-erahasiaannya.
Peminjaman Rekam Medis :
a- PerninjamanRekam Meiis untuk keperluanpembuatanmakarah,riset dan
lain-lain oieh seorangdokter/tenagakeshatanlainnya sebaiknyadikeq'akan
di kantor rekam medis.
b- Malrasiswakedokrerandapatmeminjamrekammedisjika dapatmenunjukkan surat'pengantardan dokter ruangan.
c- Dalam hal pasienmendapatperawatanlanjutan cli rumah sakit/institusi
lain' berkas rekam medis tidak boreh dikirimkan, akan retapi cukup
diberikan resrimeakhir pelayanan.

a-

RekarrrMedis daoat dipakai sebagai:

a. sumber infor-masimedis dari pasien yang berobat ke r,rma! sakit yang
bergunauntuk keperluanpcngobatandarrpeme!iharaankesehatanpasien.
tr. Alat komunikasi antaradokrerdengandokter lainnya, antaiadokter dengan
paramedis d"lam usahanremberikanpelayananpengobatandan perawatan.
c- Bukti penulisan ( dokumentaryevidence) tentangperayananyang terah
diberikan oleh rumah sak;t dan kepertuanlainnya.
d- Alat untuk analisadanevaluasiterlradapkualiraspelayananyangdiberikan
oleh rumah sakit. e- Alat untuk melindungikepentin-ean
hukum bagi pasien,doktertenaga
kesehatanlainnya dan rumah sakii.
f. Untuk penelitiandan pendidikan.
g. Untuk pererrcanaandan pemanfaatansumber daya
h Untuk keperluan lain yang ada kaitannyadengan rpkam medis.

t76

V
l.

ISI REKAIVI MEDIS

RUMAI{ SAKIT
Untuk pasien Rawat Jalan
termasuk pasiengawat darurat.
Rekam Medis memuat informasi
pasieirantara lain :
- ICentitaspasien.
- Anarnnesisi
: - keluhanutama
- riwayat sekarang
- nwayat penyakit yang pernalr
di,lerita.
- riwaya'.keluargatenhng
ocnyakiryan-emungkin

'
perneriksaan
: nsik,
,"0".",j1i,1l,"ffil:l:il"r"
- Diagnosiskerja,/diferensial
diagnosis
- Pen-eobatan
/tindakan
2.
Untuk pasienRawatInap:
RekamMedis memuatinformasi
pasten
- Identitas pasien.
- Anamnesls

antara lain

- keluhatnutama
- riwayat sekarang

- nwai,at penyakit yang pernah

diderita
- riwayat keluarga.tenrang
penyakit
" b mungkin
' -' r"yang
d i tu ru n k a n /l o nrak
- Pemeriksaan,
fisik, laboratorium,khusus
lainn_va
- Diagnosiskerja/ diffcrensial
diagnosiVdiagncsis
rerakhir
- Persetujuanpengobatan/ findakan
- Pengobatan
/ tinda.kan
- Catatankonsultasi
- Catalanf,)erawardan tenaga
kesehatanlai;r
- Caratanobservasiklinik
dan hasil pengobatan
-.Resumeakhir dan evaluasi
pengoharan
VI'
l.

PENGORGANISASIAAN
Dalam penyelen_egaraan
rekam rnedis di rumah
sakir. terdapatkegiaraiixe-gtatan
sebagaihcrikut :
a- penerimaanpasien
b- Pencalatan

177

c. Pengelolaandata medis
.;
d- Penyimpananrekam edis,,
2-

e. Pengambilan kenibali rekam

Pembinaandan pengau.asan.
a. DirekturRumah sakir wajib-melalukan
pembinaanterhadappetugasyang
berkaitan dengan rekam medis
r"* p."gi;iuan cranketerampilan
mereka.
b. Direktur Rurrrahsakir w_{f
pro-.*du. t"..ja retappenyetenggaraan
T"rnugt
rekarn medis di nrmah.uf.it
orriffiiri^rg
c' Di dalam melakukanpe.rnbinaan
p.n*u*^"n DirekrurRumah
Sakir.Japat
membnrukdan ar3udibantu
KomitJ n.ku* Mcdis.

VII.

S . . \ NK SI
l ' Direktur Jenderarperayan
Medik daparmemberikansanksi
aoministra-li
s es uaide n g a n
p e ru n d a n g _ undangan
yang berl akurerhadap
T
.:::"
^
"
Pimpinan Rumah Sakityan-etidak
meraksanakan
keientuanyangreicanrum
dat-ampeiaruran Menteri K-=esehatan
N o. 4TgaMenresrpern<rt ggg
2' Direktur Rumah sakit dapatmemberikan
sanksiacministratifsesuaiden-ean
ketentuanperlturan perundang-undan-gan
yarr,eberlaku terlracapsem
ua
perug:rsRurnah sakit
van-eua"r m"r"ri.r"";oJ;;;;;;;- J -- .ercanrum
dalam keputusanbirekt,rrJenderalpelayan
Medik ini.

VIII.
PENUTUP
'Hal-hai tekrris
yan-ebelum diatur dalam petunjuk
pelal:sanaan
ini akanditetapkan
daiarn Petunjuk Teknis Penyeldng-ea.aun'n"tr*
Iv{edisdi Rumah sakit.
Ditetapkandi : J a k a rta
lrada tan_e-eal
: 27 November 1996
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
MEIJIK

Dn H. SOEJOGA.M
-___-__
NiP. t.10.D24.
t43

t7 8

F. STANDAR PELAIANAN
REK4M MEDIS
Stqndar 1. Falsafah dan Tujuan
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan
bukti tentang proses pclayanan medis kepada pasienKriteria
Rckam medis haru memuat informasi yang cukup t-ianar:urat tenrang
identiras
pasien, ciiagnosis,perjalanan penyakit, proses pens()batanden
tindakan m.-dis
serta dokumentasi ha.silpelavanan
St"nda. 2. Administrasi dan pengelolaan
Rekam rnedi diorganisasi can dikelola untuk mendukung pelayanan
medis yanr
efektip
Krite
2-l
.
2'2

ria
suatu pernyataan tertulis yang memuat tu.,uan yan-q mengambzirkan
pe ranan uni( rekarn medis Can kegiatan pelayanan
Ha rus a da bagan or , eanis as i y ang m e n *s g a m b a r k a n g a r i s
korr,and.,
tan.ggungjawab dan hubdn_eankerja den_rranunit lain

2.3

Uraian kerja dan kewajiban kerja terrulis harus diberikan kepada

setiap
gawai dan meliputi hak :
a. kualifikasi peme.eangjabatan
b. garis kevrenangan /perintah ;
c. fungsi dan tan-vgungjawab
d- frekuensi dan evaluasi staf;
e - kon disr k er ja

2.4

Adanya Komite rekamnredisatauunit kerjayan-editunjuk dan yang

serupa
jawab kepadapimpinanrumah sakit dcn_9an
bertang-eun-u
tu,sas:
-a- rnenentukansrandardan kebijaksanaan
pelayanan;
b- mengusulkanbentukformulir rekamedis :
c. mengusulkanupayayan-eperlu dalam penan-r-eulan-ean
masalahpelaya_
nan rekam medis.
d- men-eanalisis
sccarateraturi:;i rekammedis untuk menentukanapakah
infonnasiklinik sudahcukup dalam asuharrpasien.
2- 5 S us unanK o i n i re R e k a m Me d i s d i te n tu kanoreh pi mpi nan rurnah
saki t.
komite rekam rncdisharus :
a- melakuk:rnrapa(secarateratur:
b. lnembuat laporanrapat ;

t79

c mclaptrlan kep.a^
rumeb ratit :
d- rlrttffii
repd ]r6t rtair
2.6- Informasi statistik harus dibuar oleh unit rekam medi s dan dibasikan
tcpede unrr lain yang tcrfair. yaa3 nrcligrti :
a. ;umlah paskn yang diravat dan pulang
b. kelahiian &n kematian
c. iindaran yang dilakukan
d diacr:csis
c- lama rawat ioap (harii
f. komplikasl
g- ctopsi
:i
Kcpala Unrt Rckam fjcdls benanggune;auah aLasp'engelolaan
sumbcr
deya yeng adaStandar 3. Staf dan Pimpinau
Pelayananrekam rr,cdis disclenggarakanuntuk mencapaitujuan pelayanan
rumah sakit
Kriteria
3- | Unit rekam mcdis dipimpin clcit kepalabagian denganlatar.belakang
perrdidikandan pengalamanyang sesuai
3-2 Jumlahdan je nis staf sesuaikebutuhan
Standar 4. fasilitas dan peralatan
Fasilits dan perawalan yang cukup harus diseciiakanagar tercapaipelayanan
yrrngeflsien.
Kriteria
4. I Unit rekam medis mempurryailokasidemikianrupasehin_eqa
pengambilan dan distribusi rekam rnedislancar
4- 2 Ruan g k e rj a h a ru s me ma d a i u n ruk si af a_ear
dapat mengel ol arekam
medis termasik mi krofllm
4.3 Harus ada ruang penyimparrandokumcn
Pcngertian :
a. Ruan-spenyimpanancukup untuk rekammedis katif yang masih
digunakan
b. Ruang penyimpanancrrkupunruk menjaminbahwarekammedis
non aktif yan-etidak digunakan lagi sesuai peraturanyan-eada
,
4.4 Raungyang ada haruscukup menjaminbahwarekam medisaktil'dan
non katif tidak hilan-e,rusak atau diambil oleh yang berhak

t8 0

Standar 5- Kebijakan <ianprusedur

Keb'rjak:n den prov-dur rcnulis h:rur tcr*riia
)ing mc,Dcrrnrntalt*_i{e1.,1:rrrn
unir rckam mc'disdan mcnja,i a,uan bagi s,"f
rck; ;ol';;;;r*,
5 I

Kriteria '
Har usa d arc k a mn rc tl i su n tu l tr:rpp a si c,,_
pcngertian :
u.

F i .. r.tr r l nr ctlir
-ll-lu !Jtt':li
-\ri u

-i I
5 -l

ilr iil) \,r -

r .r ng

Jarumt-

ntc

.i) Lii r cnr ua

Rci.-im

il.r l a par r c n

-:riis iiu t-r:i i.Jr

b;r i L r du J t i atr [r . f;l \r ,tt

l :r ;.r j l
.:r(u ,..,rp Jau
r \ rl
')drr)Fu

rirl.rrn

ir. Brl:r t ; r p: ' k s er c k et r t m c t ir : lr r i: r r r lul : r r t t i : x u \ r \ t c r T r n r : r l . r f r . r r u r J r r ; : ; : - r ; , i . . .

k:rn I nl( r r nt A\ rs t llng t J : t r rr , r t u d, r ( 11 6 1 c 1 1
kc.lti\utnen l:iinnrlr
H:r'u s a c a s is r em idenr ir r k ' : r . r nt r r r . s
r nt] u k . d a n . ''r , . , ; ; ; , r r ; ; ; , " n 'r u u a
, , . , *, , , ,
tJa hk:rnpc nc ar r an r ek ln; r nc t J r : pela- va n a n
r n r 2 - l1 e m
Ha ru-ra da k c bijak an lr ar inr ir r r r r u' i, r r " n r
r - c k a r nn r c <! i s ,t r d a k h r r a n g . r u \ i r k
a tau tlig unlr k an r r lc h ( ) r J ng, \ : . ! n-tsr dak
bcrlrak.
Pengertian :

5 '4

Haru s a da ijin k hus us unt uk r nc n- e, eun a k a n

inftr61n5l mcdis oleh orarltf
rid ak ter libar lanes ung.
-\,1n.g
Rekarn nreriis hanya dapat dibawa
keruar rumah sakir dengan ijin
te rturrs.
Doktet perawat dan para medis non profesi
benanegungjawab akan kcbenaran
dan keteparanpengisianrekam metris
dan har ini jLr,rr'juru*-u'nlgur"n
arr.r.
peraluran dan panduan kerja rumah
sakit.
Pengertian :

tt

a ' Riwa y ar peny ak it , dan has ir pem er ik s a a n

s u c r a hh a r u s r e n g k a p <J a r a r r2r4
setelah pasien dirawat dan sebelum
tindakan
-iam
op".uri---"-'b' Tindakan pembedahan dan prosedur
lain harus ,"-n..o dilaporkan seterah
tindakan palin,e lambat pada hari yan-s
sama_
c' semua Rekarn medis h.arussuaan
iit""ngkapi paring rambar l4 hari
scrcrah
pa sie n pulan- ek ec r r ali bila ha. s il
r es < J a no t o p s i h e i u m a d a .
_
tl' Se mua r ek anr nr edis diber i k t x r e
dan in <J e k sd a r a m w a k t u l b u r a n
sctcrarr
pulang.
;.ra.sic-n

rekam
nredis
<ran

c.rapenyinrpanan dlri :'cll.;,,n

*T::.lfii*:::'::::i:ll::tJ.l,1non,
medisyan-enrasihberiakudan tidak.
_5.6 z \ das is r c rrr
u n tu kme l n a n ta ure k i rmme c li syang
l " i r" r< ' fori r.umah:
saki t

-s.7 Adak"hiiakan
cran
peraru.,n
vo',!.r^i.i Jiu;r;;,J,;;';,-*i,^,"r.,r".
'r.sedur.
l8l

5.8

Rekam medis haruscukup rinci agar :

a- pasien dapat mendapatinformasi yang berkesinarnbungan
tenlang

Perawatannya;
b- ada informasi efektif antar dokter dan perawat
.
c. konsulen mendapatinfoi-masiyang dibutuhkan
d. dokter lain dapatmenilai pelayananpasien.
e, dapatmenilai kualitaspelayanansaaliru arausecararerrospektii
5.9 Pengisisnrekam rnedishanyadilakukanorehyang bcrhakdi rumahsakrr
it u, diber i c a ta ta nta n s g a l ..i a md, a n n a m apcmeri ksa
5.10 Pen-eisian
dan perubahannarr.arekam medisha;-usdikrrahui
5- ll S ingk ar a nd a n s i m b trly a n g d i p a k a ii a i a hyang< j r:rkur
ol sh pani ri arekanr
medis
-5- 12B ila m un- s k i ns e mu r l a p o ra na s l i o l e h d .krer.l & -ra\* :icl anparamet.inonrs
pr of es idis i n rp a nd a l a mre k a mm e d i s .
5-13 Tiap rekam n'redismeliputi identifikasipasien:
' a- nomor rekam mediVregistrasi:
b. nam a le n g k a pp a s i e n:
c. alamat :
d. jenis k e l a mi n ;
d. oran-evang terkait padapelayanangawatdarurat.
Pengertian :
Nama pasiendan ncmorre-sistrasi
harusditulispadatiaplembarrekamme6is
5.14 Tandabahaya/perin-satan
misalnyaALERCI harusdituiis dihalarnanderran
rekam medis
5.15 Rekam lledis mencantumkanclia-gnosis
waktu pasiendirerirnaoleh dokter5.16 Rekam Medis mencakupriwayai pasien yang berkaitanden-eankondisi/
penyakit pasienrneliputi:
a. riwayat dan perjalananpenyakit
b. riwayat dan penyakitkeluar-ga
c. keadaansosial
-5.l7 Rekam Medi:: nrencakuppemeriksaarr
flsik secararinci oleh dokrerpada
saatpasienmasuk runrahsakit
Pengertian:
Bila pa-sicnsudalrpcrnalidilo-riksanrakacr(at:rnyang adaclapardi-uun:rkan
scpanjang nlorrnasi itu hci-kaiti,ndenganJ^*nvlkit yan-eada salt pasicn
nrasuk.
5.1$ Ada catatanpasierirncncrinrapenjelasantr*-nvakittlan izin tindakan( in
fornrcd conscnt )
Pengertia :
Cltlltt:tntcrschutscsuiridcngarrkehijakartrurnrrhr.ri,it tllrn {ibcriklrr g1.lr
t82

lisrrik abortus dan

do&tcr. lzik ktxrsrs dlprrlukan miialoye untut tcrapr syok
derilis.srdokter
5.19 Perintahpemberianobat dibuat tertulis oleh
tc;rulis
dtbuat
khusus
dan
diagnostik
rerapr
5.2O Perinteh
tertulis
secara
pengobatan
dan
rcncana
Ada
5.2 |
Pcrawatan
dibuat tertulis oleh dokter'
5.22 Catatankcrriajuan.hrrir observasi.dan konsu!tasi
pcrubahanyang ada
semua
perirwardan paranedrslainnya untuk mencatat
pad:rkuxlisr p:rsicnJan hasil pengobetan'
dan \cnlu:rJIa harusada
prabtdahscbctunrupcrsst
5.2-1 Dtlkr,:rt:iJmbuatcliasinosis
:
rrrcliputi
yang
lap.lranoperlti rescra ietclah pcmhrrJ;*r:rn
a. r inc ian,i rn k c rd a a ny a i l s d l te n l u k 3 n
b. PruscrJur
Yrng 'lilrLulen
rl n l d ttru a n g
c . jann- e a n
d. diagnosts
e. instruksiPascabcdah
f. tandatanganPemaL<1ah
5.24 Rekammedisanestesimeliputi hal bcrikut :
a. Catatanpcnrlaianprabcdaholeh dokterbagiananesslesl
b,.Obat, cata dan dosis Pemberian
tandavital
c, Pcmantauen
d. TeraPic.riran
e- InstruksiPascaanestesi
f. Narnadan tandatangandokter anestcsi
g. Hal lain yang sesuaidengan peraturanfornral yang krcrlaku
tindakanyang
prosed_ur
5.25 Halamandcpanrckarnmedismeiiputidiagnosisdan
yangdiakui
modifikasi
atau
IcD
terbaru
terminologi
dilakukansesuarclengan
yang
dibuat
ringkasanpcnyakit
ada
harus
yang putang
-5.26 Untuk setiappesieil
pada
Bagian
cJiserahkarr
tembusan
sehelai
pulang
;
dalam l4 hari setelahpasicn
RekamMedis.
RingkasantersebutmeliPuti :
waktu pasienpulang
a. diagnosis-aklril
h. prosedurtindakanyang dilakukan
lanjutan
c. rencanaPemeriksaan
bila pcrlu
d. intruksipadapa-sicnB ila pasi e nd i ru j u kma k ari n -v k a s ahna rusnrcl i puti:
a. kondisiwaktu Pasicnkeluar
h. rekapitulasikondisipasicnsaatdirawat
paling i^rnhitt
diirgn.sispat.l.gi haru. ,'licantunrkan
5.27. Eila tliiakukan
'r.psi rekanrntcctisdilcngkapipalinglanrbatsatubulansctclah
clan
72jam kcrnu<lian
k c m niin n .

l 8-r

Standar 6. Pengembangrn Sfrf d.,r hogrern pcdidilan

s em ua s ta f me mp u n y a i k e rc m p * r ran uorul
mcngi kurr pcndi di Laa
berjkelanjutan yang berguna untuk meninikatkan
peng"urrrrai dan kercrampiran
6' l
6'2
6'3

6'4

Kriteria
Prog'm orientasi diserenggrakan unruk
sraf baru agarmengeahui pekerjaan
dan unggungjarvabnya
Ada mekanisrne indcnrifikasi kctrrruhan
dan pcngcmbangan suf yang
berkaitan dengaa peningteran presrasi
Ada kesemparanhagi scmuasral urtur rrrngrluir
rauirankcqa dan pen.trdrkan
trerkelanlutanvangscsuar
Pengertia :
Bila rumahsaklttak mempun.vai
haritu.rrapardiminmranpadasumbrcr
tJrruar
Staf profesionarperrudibantu untur dapar me
nghadiri penernuandan prc>
profesi
-eram

Standar 7. Evaluasi ddn pengendalian

Mutu
Adanya prosedurbuku untuk meniraikuariraspelayanan
dan menanggurangi
masalah yang timbul
Kriieria
7 'l
Pelayananrekam medis merupakanbagian
dari progr-ampengendarian
miitu rumah sakir
7.2 pelayanantelus merierusdipantaudan
dinilai
7.3 Pengendalianmutu meliputl hul b..it
ut ,
a. Pemantauanpengumpulaninformasi rutin
mengenaipelayanan
b- Adarisis pen*aian berkarauntuk identifikasi
miarab'p"niing o"to'
pelayanandan kemungkinanperbaikan
c' Tindakan : bira ada masarah,tindakanpenyelesaian
dirakukan dan
kemudiandicatatat
d. Avaluasi: efektiftrndakanclinilaiunrukpeningkatan
jangka panjang
e_Umpan balik.: hasil-kegiatandisebarluaskan
L"puau rtui

t8 4