Asuhan Keperawatan

Data

Diagnosa
Perubahan

NOC
Perfusi Jaringan :

NIC
Peningkatan perfusi serebral

Klien

perfusi

Serebral

Definisi : Meningkatkan perfusi

mengatakan

jaringan

Definisi :

yang adekuat dan membatasi

nyeri kepala
Klien

serebral

Aliran darah yang

komplikasi pada pasien yang

berhubungan

adekuat menuju

sedang mengalami atau beresiko

mengatakan

dengan proses

pembuluh darah otak

untuk perfusi serebral yang tidak

merasa mual.
Klien

peradangan,

untuk menjaga

adekuat.

edema

fungsi otak.

DS :

mengatakan
merasa

serebral.

Tekanan

mengatakan
bahwa
pandanganny
a kabur

Perubahan

kesadaran
Perubahan

tanda vital
Nyeri kepala
Muntah
Hasil
pemeriksaan
scan

adanya
edema
serebri, abses

posisi kepala yang optimal

Demam

(0, 15, atau 300) dan

menurun

berkurang

memonitor respon pasien

Muntah

Sakit kepala
menurun

terhadap perubahan posisi.

Menghindari fleksi pada
leher atau fleksi pada

Berkurangnya
gangguan kognisi

DO:

CT

terapis untuk menentukan

intrakranial menurun

lemah
Klien

Mengkonsultasikan dengan

pinggul/lutut yang ekstrem.

Memonitor status neurologi.
Menghitung dan memonitor
tekanan perfusi serebral
(CPP)

DS:

Hipertermi

Termoregulation

Penanganan demam

b.d infeksi

Definisi:

Definisi : Manajemen pasien

mengatakan

Keseimbangan

dengan hiperpireksia karena

demam

antara produksi

faktor non-lingkungan

panas, peningkatan

Memonitor temperatur

secara berkala.
Memonitor kehilangan

cairan yang tidak terlihat.

Memonitor warna kulit dan

temperature.
Memonitor tekanan darah,

Pasien
dan

rasa haus.

panas, dan

DO:

Suhu

diatas 38o C.
Perubahan

tanda vital
Kulit kering
Peningkatan

kehilangan panas.

tubuh

Suhu tubuh klien

turun (normal

37oC +- 1oC).
Kulit klien

nadi dan pernafasan secara

melembab

leukosit

Klien merasa.

berkala.
Memonitor tingkat

Nyaman dengan

suhu tubuhnya
Sakit kepala klien

penurunan kesadaran.
Memonitor intake dan output
Memberikan obat antipiretik

berkurang
TTV Normal

jika dibutuhkan.
Memberikan cairan

intravena

DS:

Nyeri akut

Level nyeri

Manajemen nyeri:

Pasien

b.d

Definisi : Keparahan

Definisi : Mengurangi nyeri atau

menguluh

penekanan

nyeri yang diamati

menurunkan nyeri ke level yang

atau dilaporkan.

nyaman untuk diterima pasien

nyeri

kepala, area fokal.

kaku

pada

leher

dan

merasa

tidak

nyaman.
DO:

Ekspresi
wajah

Klien melaporkan

nyeri berkurang
Klien menunjukkan

Menunjukkan pengkajian
yang komprehensif dari
nyeri untuk menunjukkan

ekspresi nyeri

lokasi, karakter, onset/durasi

berkurang
Klien mengatakan

frekuensi, kualitas, intensitas

mual berkurang
TTV normal

atau keparahan nyeri dan

faktor-faktor pencetusnya.
Mengamati perilaku tidak

menunjukka

nyaman non-verbal, terutama

n rasa nyeri

jika tidak mampu

berkomunikasi secara

efektif.
Menggunaka n strategi
komunikasi terapeutik untuk
pengalaman
ketidaknyamanan tentang
nyeri dan penerimaan respon

pasien tentang nyeri.

Mengurangi atau
mengeliminasi faktor
pencetus atau yang
meningkatkan nyeri (takut,
kelelahan, perilaku yang
monoton, kurang

pengetahuan)
Mengajari prinsip

manajemen nyeri.
Mengajarkan untuk
menggunakan teknik nonfarmakologi.

Administrasi analgesik
Definisi : Menggunakan agen
farmakologi untuk
menghilangkan atau mengurangi
nyeri

Mengevaluasi kemampuan
pasien untuk berpartisipasi
dalam pemilihan analgesik,
jalur, dosis dan keterlibatan

pasien jika dibutuhkan.

Memilih analgesik yang
sesuai atau kombinasi
analgesik jika lebih daari

satu yang diresepkan.

Menentukan pemilihan
analgesik berdasarkan tipe

dan keparahan nyeri

Memperhatikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas
lain yang membantu
relaksasi untuk memfasilitasi

respon analgesic.
Mendokumentasikan respon
analgesik dan efek yang

DS:

Resiko injury

Kelurga

klien b.d

mengatakan
bahwa

penurunan
klien kesadaran

Status neurologi

tidak diinginkan
Monitor neurologi

Definisi :

Definisi : Mengumpulkan dan

kemampuan saraf

menganalisis data pasien untuk

pusat dan teppi

mencegah atau meminimalkan

komplikasi neurologi

mengalami

dan status

untuk menerima,

penurunan

mental

memproses, dan

kesadaran.

Penurunan

kesadaran
Perubahan
status mental

Memonitor tingkat

kesadaran.
Memonitor tingkat

orientasi.
Memonitor ingatan saat

merespon untuk
stimulus internal dan

DO:

eksternal.

Kesadaran

membaik
Penurunan

ini, lama perhatian,

ingatan masa lalu,
suasana hati dan

tekanan
intrakranial

perilaku.
Menghindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan tekanan

intrakranial
Pencegahan Jatuh
Definisi : Melakukan
pencegahan khusus pada pasien
yang beresiko cedera dari
terjatuh.
Aktivitas :

Mengidentifikasi kelemahan
kognitif atau fisik dari
pasien yang mungkin dapat
meningkatkan potensi

terjatuh.
Mengidentifikasi
lingkungan dan faktor yang
mengakibatkan resiko

terjatuh
Mengajarkan klien
bagaimana terjatuh untuk

mengurangi cedera
Menyediakan tempat tidur
dengan roda untuk
memudahkan perpindahan