Professional Documents
Culture Documents
Alcoolismul cronic
Motto:
CUPRINS:
Moto
Capitolul I
Introducere.3
Capitolul II
Capitolul IV
Capitolul VI
.....................................Caz 2.................................................47
..................................... Caz 3................................................65
Capitolul VII
Concluzii..83
Capitolul VIII
Bibliografie...84
CAPITOLUL I
1. Introducere
Noiuni de ngrijire
Ultimii ani s-au caracterizat prin profunde transformri, care implicit s-au reflectat i
n domeniul sntii, modificndu-se conceptul asupra a ceea ce trebuie s fie o asistent
medical.
Originea termenului de a asista st la baza cuvntului asistent, dar n meseria
noastr, a asista nu nseamn a privi ca spectator, ci a ajuta bolnavul s depeasc
momentul de criz, de a ngriji cu fapta, cu vorba, cu sufletul. Asistenta medical ngrijete
persoane sntoase de diferite vrste avnd rol n educaia pentru conservarea sntii i
prevenirea bolilor, precum i persoane bolnave pentru care ngrijirile constau n tratarea
mbolnvirilor, recuperarea, dac este cazul, i asistarea n faza terminal.
Transformri importante s-au adus i n ceea ce privete acordarea ngrijirilor n
cadrul conceptului sntate-boal. Au fost date mai multe definiii ale sntii, printre
care i cea dat de Marie Francoise Colliere, i anume c: sntatea depinde de ce se va
dezvolta sau va venii n contact cu viaa biologic, dar ea este tot odat legat de sensul pe
care l d fiecare existenei sale, raiunii de a fi, locul sau de ne nlocuit n societate i
rolurile sale viitoare. Ea este tot odat n legtur cu valorile i credinele sale care vor
pune problema alegerii ntre via i moarte.
CAPITOLUL II
3.1. Date tiinifice privind alcoolismul cronic
3.1.1. Terminologie, istoric
Se pare c termenul de alcool este de origine arab, fiind compus din articolul al i
cuvntul chol, care nseamn praf foarte fin.
Din mijlocul secolului al XVII-lea, termenul de alcool a primit i semnificaia de
lichid spirtos, pstrndu-i i sensul de materie extrem de fin divizat. Consumul de alcool
face parte integrant din viaa societii omeneti din cele mai vechi timpuri, substana
fiind apreciat pentru efectele sale euforizante i anxiolitice. Consecinele negative ale
consumului de alcool, episodic sau cronic, att pe plan individual, profesional ct i sociofamilial sunt cunoscute, de asemenea de mult vreme, constituind obiectul a numeroase
cercetri o dat cu introducerea n medicin a termenului de alcoolism de ctre medicul
suedez Magnus Huss. Acelai medic a artat legtura dintre alcoolism i delerium tremens,
referindu-se pentru prima dat la unul dintre aspectele sindromului de abstinen.
Dup civa ani ali doi medici au descris toate manifestrile clinice ale sindromului
de abstinen. Au prezentat att manifestrile din plan fizic: midriaza, salivaie abundent,
nevoia imperioas de a bea, vrsturile, transpiraiile abundente, micrile fine (tremor)
aprute la nceput la nivelul limbi i degetelor, generalizate apoi n tot organismul, hiperreflexia ct i pe cele din plan psihic: stare de confuzie, dezorientarea temporo-spaial,
insomniile, comarurile i destul de frecvent halucinaiile vizuale sau auditive. Cu toate
efectele negative ale consumului de alcool n viaa personal, socio-familial, datele
epidemiologice evideniaz un procent apreciabil de alcoolici n rndul populaiei. Astfel
n SUA, n anul 1985 erau 10 milioane de aduli i 3 milioane de tineri consumatori de
buturi alcoolice.
n Europa, i anume n Frana se apreciaz c un sfert din populaie este dependent
de alcool, iar n Rusia o treime. O mare importan l are aspectul medico-judiciar
deoarece o mare parte din delicte sunt comise de alcoolicii cronici. n beia patologic,
bolnavii pot lovi, pot svri agresiuni, chiar crime datorit halucinaiilor.
Sinuciderile sunt frecvente in cadrul alcoolismului cronic.
3.1.2. Definiie
Alcoolismul este obiceiul de a consuma alcool mai des i mai mult dect tolereaz
organismul, determinnd obinuina i dorina irezistibil de a repeta ingestia.
Alcoolismul a fost definit prin trei factori:
consumul excesiv de alcool
deteriorarea psihic progresiv
comiterea de acte antisociale
O alt definiie dat alcoolismului este: -consumarea frecvent a unei cantiti
variabile de buturi alcoolice timp mai ndelungat care determin dependen toxicomaniac i apariia diferitelor tulburri neuro-psihice.
Tolerana la alcool semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan
pentru realizarea aceluiai efect.
Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de ebrietate la
cantiti din ce n ce mai mici de alcool.
Dependena de alcool reprezint o stare de intoxicaie cronic caracterizat prin
nevoia imperioas de a consuma alcool, dependen care poate fi att fizic ct i psihic.
Pentru dependen, sau mai folosit termeni ca: toxicomanie, obinuina. Dependena
psihic este precoce i reprezint impulsul psihic nestpnit de a continua consumul de
alcool pentru realizarea unei senzaii subiective de confort, de reducere a tensiunii psihice.
Faptul c sub influena alcoolului apare un sentiment de satisfacie, de relaxare, de
simplificare a unor probleme sau dificulti duce la dorina repetrii consumului, rezultnd
dependena psihic.
Modificarea funciilor psiho-active sub influena alcoolului ine de o serie de factori
constituionali sau educaionali.
Dependena fizic este mai tardiv i se traduce prin apariia unui sindrom de sevraj,
atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool.
10
11
12
13
15
16
greuri,
vrsturi,
flatulene,
diaree.
Bolnavul prezint limba sabural i o halen neplcut.
Cea de-a doua form este cronic, n care leziunile terminaiilor nervoase ar sta la
originea tulburrilor care persist i la abstineni.
3.4.9. Hepatopatii etilice
Exist dou forme de hepatite de natur alcoolic:
hepatita alcoolic acut
hepatita alcoolic subacut.
Hepatita alcoolic subacut reprezint forma anatomo-clinic care este mai tipic
pentru alcoolism.
Clinic, simptomatologia este reprezentat de:
inapeten
greuri
vrsturi
scdere ponderal
hepatomegalie
durere n loja hepatic.
Hepatita alcoolic acut apare pe fondul unui alcoolism cronic manifestndu-se
clinic mai evident dup un consum exagerat de alcool.
La simptomatologia de mai sus se adaug:
febra
icterul
17
18
19
a)
sau in sange sau modificarile fluidelor organismului sub influenta alcoolului (precum
dozarea enzimei gama-glutamil-transferazei);
b)
Din cauza costului ridicat, primele doua metode au o raspandire limitata. Astfel,
chestionarele si scalele de auto-apreciere raman principalele mijloace de screning.
Acestea au avantajul de a avea un cost scazut, o acceptanta mare si posibilitatea de a fi
aplicate de un personal cu un antrenament limitat. Studiile intreprinse au aratat ca aceste autoraportari asupra consumului propriu de alcool si a problemelor date de acesta au un grad
suficient de confidenta si acuratete, mai ales daca sunt culese intr-un mod adecvat.
De regula screeningul sau detectia se face in: sectorul ingrijirilor primare
(medical de medicina generala, medical de familie; camera de garda a serviciilor de
urgenta, ambulanta, etc. sectiile spitalicesti, cabinetele ambulatorii de specialitate.
Se considera ca toate persoanele care cauta ajutor medical trebuie screenizate
pentru probleme date de consumul de alcool. Daca sunt prezente probleme usoare sau
medii, o interventie scurta trebuie sa fie oferita ca mai apoi sa se observe efectul ei. Daca sunt
observate probleme severe, trebuie facuta indrumarea la tratamentul specializat.
In cele ce urmeaza se va prezenta o procedura tipica de screening a consumul de
alcool. Astfel, exista mai multi pasi caracteristici ai acestei proceduri si parcurgerea lor
intocmai asigura acuratetea depistajului.
1.
alcoolice?
Subiectul poate ocoli raspunsul sau poate nega si intervievatorul poate reformula
intrebarea sau insista. Un raspuns pozitiv face sa se treaca la al urmatorul pas.
2.
20
bautura spirtoasa de 40. Intrebarile indicate ar fi: In medie in cate zile din
saptamana consumati bauturi alcoolice? si Intr-o zi cand consumati, cata cantitate
consumati in medie? urmand ca aceasta cantitate sa o transformati apoi in drink-uri.
Aceasta etapa a screeningului permite sa se determine persoanele aflate la risc.
Dupa Institutul de Alcoolism al Statelor Unite (National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism), o persoana aflata la risc de a dezvolta problemele date de consumul de
alcool este: un barbat care bea mai mult de 14 drinkuri/saptamana sau mai mult de 4
drinkuri intro ocazie; o femeie care consuma mai mult de 7 drinkuri/saptamana sau mai
mult de 3 drinkuri intr-o ocazie; o persoana in varsta care bea mai mult de 7
drinkuri/saptamana sau mai mult de 1 drink intr-o ocazie.
3.
consumul de alcool, intrebarile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9-10
problemele date de alcool. Fiecare intrebare permite evaluarea ei pe o scara Likert cu 4 puncte
(de la 0 la 4) si scorul total al testului poate sa se intinda de la 0 la 40. Pentru scorul prag de 8
a fost gasit maximum de senzitivitate si specificitate, ceea ce inseamna ca dincolo de acest
scor se poate vorbi de un individ avand un consum de alcool daunator.
Chestionarul AUDIT este construit astfel incat sa poata fi folosit usor de un
personal cu diferite nivele profesionale si in diferite locuri ale ingrijirii medicale
primare (cabinete de consultatie, camera de garda, la domiciliul pacientului, in scoli, la
locul de munca, etc) sau ca test de auto-evaluare in sala de asteptare a cabinetelor
medicale.
Chestionarul poate fi usor incorporat in mai multe genuri de examinari de sanatate:
Anamneza unei consultatii medicale;
Triaj general de sanatate in vederea completarii unor formulare sau fise de sanatate, etc;
Conversatii cu scop profilactic;
Consiliere privind stilul de viata sau managementul problemelor familiale;
Test de auto-evaluare, etc.
Foarte rar se intampla ca acest chestionar sa fie privit de subiecti ca ofensator sau
ingrijorator. Experienta investigatorilor din mai multe tari indica ca intrebarile AUDIT
genereaza raspunsuri confidente indiferent de cultura, varsta sau sex.
La putinii pacienti care refuza sa vorbeasca de consumul lor de alcool sau sa
admita ca acest consum le dauneaza, sau la cei care sunt sub influenta alcoolului in
timpul consultatiei, este bine sa se amane administrarea testului pentru o intalnire
viitoare. Se pot obtine informatii despre consumul de alcool prin folosirea intrebarilor
testului la rudele, sotia/sotul sau colegii subiectului in cauza.
Pacientii tind sa raspunda foarte onest atunci cand:
Interviul este prietenos si neamenintator; incearca sa aplici testul in cele mai
potrivite conditii;
Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea globala a starii de
sanatate a pacientului;
Pacientul nu este sub influenta alcoolului in timpul screeningului; se impune atunci
amanarea aplicarii testului;
Informatia obtinuta este confidentiala;
- Intrebarile sunt puse astfel incat sa fie usor de inteles.
22
23
mijloc
pentru
reducerea
25
situaiilor
stresante,
(cauze ale consumului de alcool) prin modificarea paternului comportamental. Cele dou
forme necesit colaborare din partea bolnavului.
4. Postcura de securitate
Este etapa de consolidare a dezalcoolizrii, tratamentul urmat n spital fiind susinut prin
supraveghere medical i control. Dup externare se continu recuperarea psihic ncercnduse o reinserie socio-profesional.
Ca rspuns la nevoile fotilor pacieni s-au creat centre specializate Alcoolicii Anonimi
n care bolnavii i mprtesc impresiile lor legate de consumul excesiv de alcool i efectele
negative ale acestuia i se ncurajeaz reciproc n a continua lupta mpotriva dorinelor care se
nasc n ei referitoare la consumul de alcool.
Deviza sau moto-ul acestor centre este: cel mai bun ajutor pentru un alcoolic este un
alcoolic recuperat.
Sreening
Dei sute de teste de screening pentru alcool sunt disponibile, inclusiv unele
elaborate cu pn la 100 de ntrebri, testele de screening scurt cu doar cteva ntrebri au
fost dezvoltate pentru a ncuraja diagnostic n situaii fundamental de urgen i-health
ngrijire.
Testele nu poate fi mai scurt ca exacte sau sensibile ca cele mai lungi, dar ele servesc
i la ecran potabil duntoare sau dependena de alcool, care pot fi urmate de alte
evaluare n profunzime using mai multe teste elaborate.
CAGE de testare
Unul din instrumentele de screening mai vechi i mai popular pentru abuzul de
alcool este testul CAGE, care este un scurt, de patru ntrebare de testare care diagnostice
probleme cu alcoolul pe parcursul unei viei.
C - Ai simit vreodat ar trebui s reducconsumul dvs.?
A - oameni ai deranjat de criticile dvs. de but?
26
27
28
despre cat de mult alcool consuma pacientul, care pacienii au tendina de a reduce la
minimum sau a refuza.
SAAST de testare
Alcoolismul auto-administrat de screening de testare (SAAST) este un test de 35 de
ntrebare care pune ntrebri despre pierderea pacientului de control, performana de locuri
de munc, consecinele potabil, precum i antecedentele familiale de alcoolism. Un
avantaj major al testului SAAST este c nu exist o versiune de test care pot fi completate
de ctre cineva care cunoate pacientul, cum ar fi soul / soia lor.
CAPITOLUL III
Alcoolul in Romania
Alcoolul adolescentin:
In perioada mai-iunie 2006, la nivelul municipiului Bucuresti, a fost realizata
o ancheta pe baza de chestionar in randul elevilor din clasele IX - XII, ce a avut drept scop
determinarea consumului de alcool in randul adolescentilor.
82 % dintre liceeni au afirmat ca obisnuiesc sa bea numai la ocazii. De
asemenea, 6,8 % dintre ei au afirmat ca nu au consumat niciodata bauturi alcoolice si
numai 1,7 % s-au declarat ca fiind consumatori zilnici.
Comportamentul elevilor in ceea ce priveste consumul de alcool este similar
cu cel al familiilor din care provin, 72% dintre acestia afirmand ca in familiile lor se
consuma alcool numai la ocazii speciale (aniversari, petreceri).
Doar 2,4 % dintre subiecti au afirmat ca in familia lor nu se consuma
niciodata alcool, in timp ce 5,8 % apreciaza ca acesta este consumat zilnic.
In ceea ce priveste anturajul, peste jumatate (57,5%) dintre elevii chestionati
sustin ca doar o mica parte din grupul de prieteni consuma frecvent alcool.
29
Intrebati cati dintre prietenii lor se imbata frecvent, 43,6 % dintre subiecti au
raspuns ca numai cativa fac acest lucru, iar 38,6 % ca nici unul dintre prietenii lor nu
ajunge intr-o stare avansata de ebrietate.
Motivele care au stat la baza consumului de alcool au fost in principal
curiozitatea (47 %) si placerea (42%). Chestionati cu privire la destinatia banilor de
buzunar, marea majoritate (67,2 %) au declarat ca ii folosesc pentru procurarea produselor
alimentare, iar 28,7 % achizitioneaza alte produse (haine, accesorii vestimentare, carti
etc.). Numai 2,5% dintre respondenti utilizeaza banii de buzunar pentru cumpararea
bauturilor alcoolice.
Romnia se afla printre cei mai mari consumatori de alcool din Europa, se
arata ntr-un raport al Institutului Britanic de studii privitoare la alcool.
In Romania, adultii consuma mai mult de 18,5 litri de alcool pe an, in timp
ce media in Uniunea Europeana se situeaza in jurul a 15 litri.
. Respectiv, aceast
30
31
cheltuie prea multi bani, doar 4,8 procente din totalul cheltuielilor lunare se indreapta spre
acest sector.
CAPITOLUL IV
4.1. Materiale i mijloace de lucru
Materiale: pentru alctuirea lucrrii de Licenta am folosit 30 cazuri cu diagnosticul de
alcoolism cronic.
Cei 30 de subieci inclui n lotCele 30 cazuri au studiate n anul 2009-2010 fost
internai n Clinica XVII-Toxicomani a Spitalului Cl, de Psihiatrie.ALEX.OBREGIA,
4.1.1. Metode de lucru:
1. Am discutat cu pacienii pentru culegerea datelor privind starea de sntate i starea
de boal a pacienilor n vederea stabilirii bilanului dependen - independen.
Cu ocazia supravegherii pacienilor i n timpul efecturii tehnicilor de ngrijire am
32
discutat cu pacienii, putnd astfel s fac evaluarea strii lor, cu echipa de ngrijiri, n
timpul desfurrii vizitelor medicale, prin discuii cu medicul i asistentele medicale; am citit
i cutat date cu privire la interveniile delegate i asupra evoluiei bolii.
2. Am observat pacienii pe tot parcursul spitalizrii n ceea ce privete comportamentul,
atitudinea, starea general.
3. Am purtat discuii cu membrii familiei.
4. Am studiat documentele medicale ale pacienilor, respectiv foaia de observaie,
precum i documentele examinrilor paraclinice.
5. Studiul literaturii de specialitate.
GRUPE DE VARSTA
NR
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Initial
e
I.I.
P.V.
R.D
D.V
A.F
G.E
S.D.
D.A.
F.M.
E.M.
B.G.
T.S.
S.T.
1524
ani
25
-39
ani
4059
ani
60
79
ani
80
ani
i
pest
e
1
1
1
1
1
NIVEL
SEX
M
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
33
1
1
1
1
1
1
1
NIVEL SOCIAL
EDUC
studii
eleme
tare
1
1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTA
L
D.G.
I.T.
G.C
.D.P
R.P.M
T.I.
S.A
D.B
F.D.
M.M
C.I.
M.G.
R.M.
C.M.
S.C,.
H.E
C.G.
A.A.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
1
8
34
22
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
13
1
8
9 8
11
12
10
8
6
4
3
1
2
0
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
35
65-74
75-84
0
REPARTITIA PE SEXE
36
37
38
39
40
CAPITOLUL V
41
CAPITOLUL VI
PREZENTARE DE CAZURI
Caz numrul 1
Nume i prenume:P.V.
Vrst: 41 ani
Sex: masculin
Ocupaia: portar
42
Naionalitatea: romn
Religia: ortodox
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu are
Comportamente: fumtor 15 - 20 igri/zi, consumator de alcool, neag consumul de
droguri.
Diagnostic de internare: Etilism cronic
Motivele internarii:
Iritabilitate
Transpiraii
Agresivitate
Agitaie psihomotorie.
43
n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru internare
cu Ambulana, fiind nsoit de soie.
Se interneaz pentru tratament de specialitate.
Examen de boli interne:
Clinic: gingivoragii la periaj
Obiectiv: examen clinic n limite normale
Biologic: ficat mrit de volum
Citoliz uoar, trombocitopenie uoar, anemie uoar normocrom
Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar
Recomandri: Eseniale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni
Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni
Examen psihologic:
Buletin de examinare
Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente
dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate
sever (scara STAI).
dificulti adaptive socio-profesionale i familiale
tolerana sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate,
trirea dureroas a solitudinii.
multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene.
inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei
suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.
Examen psihiatric:
Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile.
Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente
psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de
controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate
emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit.
Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate
Consult neurologic:
Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale
musculaturii moletului drept.
44
Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700.
Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare.
ROT achiliene abolite bilateral.
Diagnostic: polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic carenial.
Sindrom cerebelos.
Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternnd cu Cal-C-Vita 1 0 - 1
Milgamma N 1 1 - 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 - 0
Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile
Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile
Egilok 25 mg. 1 0 - 1 - 5 zile
Ecografie:
Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng
92 mm., lob caudat 35 mm., Vena Port = 13 mm.
Colecist transonic, splin de 125 mm ax lung, rinichi aspect e c o g r a f i c normal
Pancreas inabordabil.
Examinri de laborator
91
34
0,8
164
145
44
50
41
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
I.U/ |
I.U/ |
I.U/ |
45
70 118
15 - 55
0,5 - 1,5
140 - 240
50 180
6 50
8 42
6 - 40
TEST RESULT
WBC 5,4 k/UL
4.8-9.0 k/UL
LYM 1.1 R2
20.1%L
1.5-2.8{21.0-33.0%L
*MID 0.3
4.9%M
0.3-0.7{4.0-8.0% M
GRAN 4.1
75.0%G
3.0-5.5{59.0-700%G
4.50-5.80 M/UL
13.3-17.9g/dl
HCT 35.1
40.0-51.0%
MCV 89.8 TL
82.0-94.0fl
MCH 31.7 pg
26.0-32.0 pg
31.0-36.0g/dl
RDW 13.7%
11.5-14.5%
PLT
140-350 K/UL
106 K/UL
MPV 10.5 TL
7.8-10.8 fl
46
47
48
49
ora 800
Glucoz 5% - 500 ml
Diazepam 1 f. i.m.
B1 2 f. i.m., B6 1 f. i.m.
Aspatofort 2 f. perfuzabil.
Imodium 1 tb.
ora 1400
Soluie perfuzabil
500 ml. 0,9%
Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m.
Tiapridal 1 f. 10 mg. i.m.
ora 2200
Tiapridal 1 f. i.m.
Diazepam 1 f. i.m.
Ziua a 11 15
ora 800
Carmabazepin 200 mg. 2 tb.
Diazepam 1 f. i.m.
Tiapridal 1 f. i.m.
Silimarin 2 tb.
Ora 1400
Ora 22
Silimarin 2 tb.
Carmabazepin 200 mg. 2 tb.
Tiapridal 1 f. i.m.,
Diazepam 1f. i.m.
50
Probleme
1. Dezechilibru
Obiective
Obiective
Pacientul va fi
Interveniiautonome
autonomesisidelegate
delegate
Intervenii
nutriional
reechilibrat
hidro-electrolitic
hidro-electrolitic si
i acido-bazic legat
acidobazic
de sevrajul etilic
n primele 7 zile i
manifestat
pe tot parcursul
prin: greuri,
internrii prin
vrsturi,
diet adecvat.
scdere ponderal,
Pacientul
deprinderi alimentare
va fi echilibrat
deficitare.
nutriional
Transpiraii profunde
ncepnd din
scaune diareice.
prima zi de
I= 188 cm.
Pacientul prezint
internare
G = 70kg.
Evaluare
Evaluare
Pacientul dup
.
- hidratarea bolnavului cu
3 zile de tratament
Dup 4 zile
tegumentele elastice
i multe lichide dulci fr excitante care confirm o
hidratare adecvat.
Zilnic este masurata si notata ingestia si
eliminarea
greuri,
timp de 3 zile,
zi
prelungindu-se
- dimineaa i seara.
pe tot parcursul
TA = 110/80 mmHg
internrii.
Probleme
Alterarea
pacientul va
51
Pacientul s inspire profund pe nas i s expire Ziua 2
avea 16 - 18
2.
se
continu
Probleme
5. Lipsa autonomiei
pacientul
va
tegumente
manifestat
internr
aparintori
prezent
pacientul
va
avea
o tegume
necoordonarea micrilor.
curate
Pe
Pa
particip
Pa
ngrijiri
se mbr
Probleme
6. Alterarea comunicrii la
nivelul senzorial,
intelectual, afectiv din
Obiective
Intervenii autonome si delegate
-vizeaza linistirea
-asigurarea
microclimatului
pacientului
-diminuarea
cu realitatea
cauza agitaiei
manifestarilor
psihomotorii manifestat
comportamentale
prin: halucinaii,
anxietate, dezorientare
-prevenirea
spatiu
accidntarilor
-supravegherea
temporo-spaial.
atenta
Probleme
Obiective
Anxietate.
-linistirea
Dispoziie depresiv,
randamentul
util
pacientului
diminuat, redobandirea
pentru
desfasurarea
fie
incurajat
pentru
52
Evaluar
activitati
pacienti)
-reluarea
-stimularea pacientului
relatiilor interpersonale
53
EPICRIZA
54
55
Caz numrul 2
Nume i prenume: R.D.
Vrst: 54 ani
Sex: masculin
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea: romn
Religia: ortodox
Alergii: nu prezint
Proteze: nu are
Comportamente: fumtor 20 igri/zi, consumator de alcool, neag consumul de droguri.
Diagnostic de internare: Etilism cronic
Motivele internrii:
Iritabilitate
Transpiraii
Agresivitate
Agitaie psihomotorie.
Antecente heredocolaterale, fiziologice i patologice:
bolile primei copilrii, internat ulterior cu boli de ulcer.
Condiii de via i munc:
locuiete cu familia sa, soia i doi copii, ntr-un apartament cu dou camere.
Istoricul bolii:
Pacient de 54 de ani, cunoscut seciei noastre de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o
tulburare afectiv mixt pe fond toxico-cavenial.
Domnul R.D. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n
anul 2006, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la aclool, dar de 6
56
luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se
alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit
stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat.
n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru
internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie.
Se interneaza pentru tratament de specialitate.
Examen de boli interne:
Clinic: gingivoragii la periaj
Obiectiv: examen clinic n limite normale
Biologic: ficat mrit de volum. Citoliz uoar, trombocitopenie usoar, anemie usoar
normocrom.
Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar
Recomandri: Esentiale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni
Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni
Examen psihologic:
Buletin de examinare:
Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente
dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate
sever (scara STAI).
dificulti adaptive socio-profesionale i familiale
toleran sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate,
trirea dureroas a solitudinii.
multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene.
inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei
suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.
Examen psihiatric:
57
Consult neurologic:
Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale
musculaturii moletului drept.
Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700.
Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare.
ROT achiliene abolite bilateral.
Diagnostic: polineuropatie senzivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic casenial.
Sindrom cerebelos.
Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternd cu Cal-C-Vita 1 0 1, Milgamma N 1 1 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 0, Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Omeram 20 mg.
1 0 - 0 - 5 zile, Egilok 25 mg. 1 -0 - 1 - 5 zile
Ecografie
Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng
92 mm., lob caudat 35 mm., Vena port =13 mm., Colecist transonic, splin de 125 mm. ax lung,
rinichi ecografic normal, Pancreas inabordabil.
58
Examinri de laborator
LOW NORMAL HIGH
Glucoz
Uree
Creatinin
Colesterol
Trigliceride
G:P:T:
G.O.T.
G.G.T.
91
34
0,8
164
145
44
50
41
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
I.U/ |
I.U/ |
I.U/ |
4.8-9.0 k/UL
LYM 1.1 R2
20.1%L
1.5-2.8{21.0-33.0%L
*MID 0.3
4.9%M
0.3-0.7{4.0-8.0% M
GRAN 4.1
75.0%G
3.0-5.5{59.0-700%G
4.50-5.80 M/UL
13.3-17.9g/dl
HCT 35.1
40.0-51.0%
MCV 89.8 TL
82.0-94.0fl
MCH 31.7 pg
26.0-32.0 pg
31.0-36.0g/dl
RDW 13.7%
11.5-14.5%
PLT
140-350 K/UL
106 K/UL
MPV 10.5 TL
7.8-10.8 fl
VSH 1h 25mm/ora
2h 50moram/
59
70 118
15 - 55
0,5 - 1,5
140 - 240
50 180
6 50
8 42
6 - 40
membrului drept), micri necoordonate la nivelul minilor i picioarelor din cauza sindromului
de sevraj.
60
61
62
5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor.
6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.
7. Insuficiente cunotine despre boal.
8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a
plcerii.
Educaia pacientului:
1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat
ale consumului de alcool.
2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de
pacieni alcoolici, care au renunat la consumul de alcool i au avut un stil de via normal.
3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n
formarea i meninerea atitudinii fa de alcool.
ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este unul din privilegiile
grupului(Alcolicii Anonimi).
4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale.
Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i
decderea, lipsa de respect din partea colegilor.
5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea
de a spune NU)
S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine.
6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a
stresului.
Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale.
63
Obiective
Pacientul prezint
Intervenii autonome
Interveniile autonome pe 3 zile.
Intervenii dele
Ziua 01
nutriional
greuri, timp de
Ziua 01
ora 8
hidroelectrolitic
3 zile,
Glucoz 5 % -
i acido-bazic legat
prelungindu-se
la indicaia medicului.
Diazepam 1 f.
de sevrajul etilic
pe tot parcursul
B1 f. 2 i.m.
manifestat
internrii.
B6 f. 1 i.m.
Aspatofort 2 f.
scdere ponderal,
reechilibrat
acidobazic
un Rx pulmonar.
ora 14
Soluie perfuza
pe tot parcursul
TA = 110/80 mmHg
internrii prin
P = 80 pulsaii/min.
Diazepam 1 f.
diet adecvat.
T = 38,30C
Tiapridal 1 f.10
Pacientul
va fi echilibrat
Respiraia = 22 30 respiraii/min.
ora 22
nutriional
Diureza = 1.200 ml
Tiapridal 1 f. i.
Diazepam 1 f.
zi de internare
Diazepamul se
Paracetamol
administreaz
Algocalmin 3 x 1 tb./zi
- am hidratat bolnavul cu 2 litri de lichide
pe zi
64
Probleme
2. Alterarea
Obiective
- pacientul va avea
Intervenii autonome
Ziua 2
Intervenii deleg
Ziua 2 ora 8
16 - 18 respiraii/min.
Am
Glucoza 5%-50
si nu va prezenta medicului:
motorie manifestat
dispnee
Paracetamol
B1 f2 i.m.
Algocalmin 3 x 1 tb./zi
B6 f1 i.m.
polipneic 25 - 30
Temperatura: 37,20C
Aspatofort
peste
administrat la indicatia
37,90C
respiraii/min
perfuzabil.
Puls = 72
Imodium 1tb
TA = 110/80 mmHg
Diureza = 2.000 ml
Ora 4
500ml. 0,9%
Diazepam 1f.
Tiapridal 1f. 10
Diazepam 1f i.m
Probleme
3
Obiective
- asigurarea unui somn
Alterarea
somnului
din
cauza
orelor
65
Interventii autonome
Ziua a 3-a
Interventii delegate
Ziua 3-a
Glucoz 5% - 500 ml
Paracetamol
Diazepam 1 f. i.m.
Algocalmin 3 x 1 tb./zi
B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m.
puine
Temperatura: 37,20C
de
37,80C
somn
Aspatofort 2 f. perfuzab
ora 14
manifestat
Puls = 70
prin
TA = 110/80 mmHg
Diazepam 1 f. 10 mg. - i
insomnie,
agitaie in
ora 22
timpul zilei
Tiapridal 1 f. i.m.
4.
Hipertermie
din
pacientul
va
Diazepam 1 f. i.m.
Ziua 4
avea
ora 8
strii de sevraj
Diazepam 1 f. i.m.
manifestat
B1 f 2 i.m., B6 f 1 i.m.
prin
Aspatofort 2 f. perfuzab
febr
moderat
ora 14
38,30C
Diazepam 1 f. 10 mg. - i
Lipsa
Obiective
- pacientul va avea
Diazepam 1 f. i.m.
Intervenii autonome
Intervenii delegat
- am hidratat bolnavul
Ziua 5 - 7
ora8
Glucoz 5% - 500 m
necarbogazoase,
Diazepam 1 f. i.m.
psiho-motorie
B1 f. 2 i.m.
manifestat
necoordonare
- bolnavul a servit
cele 3 mese
- pacientul va fi pus
micrilor.
B6 f. 1 i.m.
Aspatofort 2 f. perfu
n poziie semieznd cu
capul ntr-o parte.
Am protejat lenjeria
66
ora 14
Soluie perfuzabil
Diazepam 1 f. 10 mg
Tiapridal 1 f.100 mg
pe gur.
-
am
lichide
administrat
dulci,
compoturi,
cte
sucuri,
dou
ora 22
Tiapridal 1 f. i.m.
Diazepam 1 f. i.m.
Probleme
Obiective
Intervenii autonome
Totalul de lichide administrate este de 3.000ml/24 ore
Inter
Ziua 8 - 10
ora 8
Glucoz 5%
Diazepam 1
B1 f. 2 i.m., B
Tiapridal 1 f.
Silimarin 2
a uura respiraia.
ora 14
Soluie perfu
capacitatea pulmonar.
Silimarin 2
ora 20
Silimarin 2
ora 22
Tiapridal 1 f.
Am aerisit salonul ori de cte ori a fost posibil
Diazepam 1
Ziua a 11 - 1
ora 8
-dimineaa i seara.
Carmabazepi
Diazepam 1
Tiapridal 1 f.
67
Silimarin 2
optim.
ora 14
Silimarin 2
tei fierbinte.
ora 22
Carmabazepi
Tiapridal 1 f.
Probleme
Diazepam 1
Obiective
Intervenii autonome
Intervenii delega
Am aerisit salonul i am asigurat o
Ziua a 16 - 21
temperatur optim 20 220C
ora 8
Silimarin 1 tb.
ajutat
de
cadrele
medicale
aparintori
ora 14
Silimarin 2 tb.
ora 22
68
Epicriza
Caz numrul 3
Nume i prenume: D.V
71
Vrst: 56 ani
Sex: masculin
Ocupaia: instalator
Naionalitatea: romn
Religia: ortodox
Alergii: nu prezint
Proteze: nu are
Comportamente: consumator de alcool, neag consumul de droguri.
Diagnostic de internare: Etilism cronic
Motivele internrii:
Iritabilitate
Transpiraii
Agresivitate
Agitaie psihomotorie.
72
alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit
stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat.
n familie se ceart cu soia i i agreseaza fiica, motiv pentru care este adus pentru
internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie.
Se interneaza pentru tratament de specialitate.
Examen de boli interne:
Clinic: gingivoragii la periaj
Obiectiv: examen clinic n limite normale
Biologic: ficat mrit de volum. Citoliz uoar, trombocitopenie usoar, anemie usoar
normocrom.
Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar
Recomandri: Esentiale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni
Acid folic 1 com
primat pe zi 3 luni
Examen psihologic:
Buletin de examinare:
Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente
dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate
sever (scara STAI).
dificulti adaptive socio-profesionale i familiale
toleran sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate,
trirea dureroas a solitudinii.
multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene.
inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei
suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.
Examen psihiatric:
Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile.
Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente
psihiatrice sau confuzo unirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de
73
91
34
0,8
164
145
44
50
41
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
mg/d/
I.U/ |
I.U/ |
I.U/ |
74
70 118
15 - 55
0,5 - 1,5
140 - 240
50 180
6 50
8 42
6 - 40
4.8-9.0 k/UL
LYM 1.1 R2
20.1%L
1.5-2.8{21.0-33.0%L
*MID 0.3
4.9%M
0.3-0.7{4.0-8.0% M
GRAN 4.1
75.0%G
3.0-5.5{59.0-700%G
4.50-5.80 M/UL
13.3-17.9g/dl
HCT 35.1
40.0-51.0%
MCV 89.8 TL
82.0-94.0fl
MCH 31.7 pg
26.0-32.0 pg
31.0-36.0g/dl
RDW 13.7%
11.5-14.5%
PLT
140-350 K/UL
106 K/UL
MPV 10.5 TL
7.8-10.8 fl
VSH 1h 25mm/ora
2h 50mm/ora
75
76
77
78
6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.
7. Insuficiente cunotine despre boal.
8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a
plcerii.
Educaia pacientului:
1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat
ale consumului de alcool.
2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de
pacieni alcoolici, care au renunat la consumul de alcool i au avut un stil de via normal.
3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n
formarea i meninerea atitudinii fa de alcool.
ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este unul din privilegiile
grupului (Alcoolicii Anonimi).
4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale.
Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i
decderea, lipsa de respect din partea colegilor.
5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea
de a spune NU)
S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine.
6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a
stresului.
Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale.
7. Desfurarea de activiti de recreere sntoase cum sunt: sportul, muzica, artele
plastice, activiti de club.
79
ndrumarea pacientului spre anumite hobby-uri sau activiti recreative cu care s-i ocupe
timpul.
Evitarea grupului n care se consum alcool n timpul liber sau ntlniri de grup.
Probleme
Obiective
Intervenii autonome
Intervenii delegate
1. dezechilibru
Ziu a 01
nutriional
greuri, timp de
Ziua 01
ora 8
hidroelectrolitic
3 zile,
i acido-bazic legat
prelungindu-se
la indicaia medicului.
de sevrajul etilic
pe tot parcursul
manifestat
internrii.
reechilibrat
Diazepam 1 f. i.m.
B6 f. 1 i.m.
de
acidobazic
Soluie perfuzabil
scaune diareice.
pe tot parcursul
internrii prin
TA = 110/80 mmHg
Diazepam 1 f. 10 mg - i
diet adecvat.
P = 80 pulsaii/min.
Pacientul
T = 38,30C
va fi echilibrat
nutriional
Respiraia
22
ora 22
30 Tiapridal 1 f. i.m.
Diazepam 1 f. i.m.
zi de
Diureza = 1.200 ml
Diazepamul se
administreaz separat i.
internare
80
pe zi
Probleme
2. Alterarea
Obiective
- pacientul va avea
Intervenii autonome
Ziua 2
16 - 18 respiraii/min.
Am
strii de agitaie
si nu va prezenta
psiho-motorie
dispnee peste 24
administrat
Intervenii delega
Ziua 2 ora 8
la
indicatia medicului:
Glucoza5%-500ml
Diazepam 1f. i.m.
Paracetamol
B1 f2 i.m.
Algocalmin 3 x 1 tb./zi
B6 f1 i.m.
dispnee de tip
Temperatura: 37,20C
Aspatofort 2f perfu
polipneic 25 - 30
37,90C
manifestat prin
de ore.
respiraii/min
Imodium 1tb
Puls = 72
TA = 110/80 mmHg
Ora 14
Diureza = 2.000 ml
Solutie perfuzabila
Diazepam 1f 10mg
Tiapridal 1 f.10mg-
Ora 22
- am administrat lichide
81
Tiapridal 1f im
Diazepam 1f i.m
Probleme
3
Obiective
- asigurarea unui somn
Alterarea
somnului
din
Interventii delegate
Ziua 3-a
cauza
orelor
puine
Interventii autonome
Ziua a 3-a
de
Glucoz 5% - 500 ml
Paracetamol
Diazepam 1 f. i.m.
Algocalmin 3 x 1 tb./zi
B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m
Temperatura: 37,20C
Aspatofort 2 f. perfuza
37,80C
somn
Imodium 1tb.
manifestat
Puls = 70
ora 14
prin
TA = 110/80 mmHg
Soluie perfuzabil 50
insomnie,
0,9%
agitaie in
Diazepam 1 f. 10 m
timpul zilei
i.m.
pacientul
va
avea
82
Diazepam 1 f. i.m.
Ziua 4
ora 8
din
strii de sevraj
Diazepam 1 f. i.m.
manifestat
B1 f 2 i.m., B6 f 1 i.m.
prin
Aspatofort 2 f. perfuza
febr
moderat
ora 14
38,30C
Soluie perfuzabil 50
0,9%
Diazepam 1 f. 10 m
i.m.
Obiective
- pacientul
Intervenii autonome
- am hidratat bolnavul cu 2
Intervenii delegate
Ziua 5 - 7
ora8
acordarea
Glucoz 5% - 500 ml
ngrijirilor
pe tot parcursul
Diazepam 1 f. i.m.
igienice
psiho- acorde
motorie
s-i
B1 f. 2 i.m.
- pacientul va fi pus n
B6 f. 1 i.m.
Aspatofort 2 f. perfuzabil.
Am protejat lenjeria de
ora 14
necoordonare a
Soluie perfuzabil
micrilor.
- am administrat lichide
ora 22
prezena mea.
Tiapridal 1 f. i.m.
Diazepam 1 f. i.m.
83
Probleme
Obiective
Intervenii autonome
Totalul de lichide administrate este de 3.000ml/24 ore
Ziua 8 - 10
ora 8
Glucoz 5%
Diazepam 1
B1 f. 2 i.m., B
Tiapridal 1 f.
Silimarin 2
a uura respiraia.
ora 14
Soluie perfu
capacitatea pulmonar.
Silimarin 2
ora 20
Silimarin 2
ora 22
Tiapridal 1 f.
Am aerisit salonul ori de cte ori a fost posibil
Diazepam 1
Ziua a 11 - 1
ora 8
-dimineaa i seara.
Carmabazep
Diazepam 1
Tiapridal 1 f.
Silimarin 2
optim.
ora 14
Silimarin 2
tei fierbinte.
ora 22
Carmabazep
Tiapridal 1 f.
84
Probleme
Diazepam 1
Obiective
Intervenii autonome
Intervenii delegat
Am aerisit salonul i am asigurat o
Ziua a 16 - 21
temperatur optim 20 220C
ora 8
Silimarin 1 tb.
ora 14
Silimarin 2 tb.
ct mai des
- lenjeria de pat este bine ntins pentru a nu
leza tegumentele
ora 22
Epicriza
85
Tiapridal 1 f. i.m.,
Diazepam 1 f. i.m.
CAPITOLUL VII
Concluzii
A vindeca sau cel puin a uura suferina a fost din totdeauna scopul practicilor
medicale. Atenia acordat de ctre asistenta medical este foarte important, dac ne gndim
c patul constituie universul restrns al bolnavului, timp de zile, uneori sptmni. Ea trebuie
s intre n pielea bolnavului pentru a nelege nu numai ce vrea acesta, ci i care sunt
nevoile sale, pentru a-l menine n via i pentru a-l ajuta s-i rectige ncrederea.
86
BIBLIOGRAFIE
1. Albert
1. V. Beli Aspecte toxicologice-clinice i medico legale n etilism Ed. Medical,
Bucureti, 1982.
2. Dr. C. Stavros Droguri concomitente cu alcoolul, tutunul, cafeaua Ed. Medical,
Bucureti, 1992.
3. L. Titirc Ghid de nursing Ed. Viaa Medical, 1992.
4. V. Predescu Psihiatrie Ed. Medical, Bucureti, 1976.
5. L. Titirc Urgene medico-chirurgicale Ed. Medical, Bucureti, 2000.
87
88