IMPRESIN DIAGNOSTICA

NOMBRE: Fulano de tal

DATOS DE IDENTIFICACIN: Masculino/Femenina de X aos; de alias X, el

cual refiere que surge de -----; de escolaridad -----; estado civil -----; Fecha y lugar
de nacimiento ---------; Lugares de residencias --------; Motivo de consulta -------;
Nmero de sesin -------; etctera.

DINMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel

socioeconmico (bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto).

* Familia primaria:
* Familia secundaria:

ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de

ocio del reportado.

EXAMEN MENTAL:

* Apariencia en general

* Nivel de conciencia:
* Nivel de afecto.
* Estado de nimo:
* Conducta motora observada:
* Normalidad
* Signos y sntomas de dao neurolgico
* Orientacin en tiempo,
* Capacidad Intelectual: C.I.
* Capacidad de lenguaje
* Juicio prctico:
* Anlisis del pensamiento

ELEMENTOS DE PERSONALIDAD:

* Rasgos de personalidad: histrinicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de

evitacin, antisociales, de dependencia, etc.
* Actitudes
* Egocentrismo
* Labilidad afectiva:.)
* Heteroagresividad:
* Autoagresividad:

* Indiferencia afectiva
* Control de impulsos:
* Capacidad de demora
-Tolerancia a la frustracin
* Capacidad de planeacin y organizacin
* Capacidad de empata:
* Juicio Autocrtico:
* Juicio Heterocrtico:
* Relacin social:
* Introyeccin de normas y valores
* Relacin con figuras de autoridad: S
* Movilidad social:
* Conducta en general:
* Conductas parasociales
* Conductas antisociales:
* -Nivel de insight:
* Tipo de reincidencia en conductas antisociales/ delitos:
* Antecedentes de Tratamiento Psicolgico: S/ No.

IMPRESIN DIAGNSTICA: De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV; y/o a la

clasificacin que se considere congruente con algn enfoque psicolgico (Gestalt,
Psicoanlisis, Humanismo, etc.).

PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las reas sugeridas, por ejemplo:

control de impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relacin de
pareja; etctera; describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo
que presenta el reportado.

PRONSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/

Desfavorable. Con/ Sin las reas positivas y/o negativas que sobresalen en el
reportado.

FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realiz(aron) la(s) sesin(es).

FECHA DE REVALORACIN: Mencionar la fecha en que se realiz la

actualizacin.