Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
PUTRI SARI NUGRAHANING DEWI
PENGKAJIAN
Nama mahasiswa
Rumah sakit
Tanggal, jam
Nama ayah
: Tn.A
Nama ibu
: Ny.A
Alamat
Jenis
persalinan
Tempat
Jenis
kelamin
Lahir
hidup/mati
Umur
(th)
BB bayi
lahir
1.
Normal
Rumah Sakit
Hidup
2,5th
3000gr
Keadaan
anak saat
ini
Sehat
: G2P1A0
: 39 minggu
: Hasil pemeriksaan leopold I - leopold IV menunjukkan
bagian terendah janin adalah kepala, TFU 31cm, posisi
punggung janin di sebelah kiri, sedangkan ekstrimitas di
sebelah kanan,
detik .
: Klien secara teratur memeriksakan kandungannya, klien
memeriksakan kehamilannya ke Rumah Sakit dengan
dokter spesialis sebanyak 2x, dan di bidan sebanyak 10x.
Klien mengatakan sudah pernah imunisasi TT.
C. Riwayat Persalinan
1. BB/TB ibu
:
1 menit
5 menit
Frekuensi
jantung
Usaha nafas
Tidak ada
< 100
> 100
10
menit
2
Tidak ada
Lambat
Tonus otot
Lumpuh
Ekstremitas
fleksi sedikit
Gerakan
sedikit
Tubuh
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Menangis
kuat
Gerakan
aktif
Reaksi
melawan
Kemerahan
10
10
Refleks
Warna kulit
Total
Tidak
bereaksi
Biru/pucat
gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
c. Penilaian menit ke-5
Penilaian menit kesepuluh dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu
gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
d. Tindakan resusitasi
Tidak ada tindakan resusitasi, hanya dilakukan penghisapan lendir
menggunakan suction.
e. Plasenta
Berat
: 500 gr
Ukuran
: 20 x 20 x 2 cm3
Kelainan
: Tidak ada
f. Tali pusat
Panjang
: 50 cm
Jumlah pembuluh darah 1 vena dan 2 arteri, tidak ada kelainan.
E. Pengkajian Fisik
Umur
: 0 hari
Jam
: 14.10 WIB
: 3500 gram
Panjang badan
: 52 cm
Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar dada
: 31 cm
: 11 cm
Lingkar perut
: 31 cm
2. Penampilan Kulit
a. Turgor kulit baik elastis
b. Kulit tebal, vena tidak terlihat
c. Lanugo terlihat di punggung, bahu, dan lengan atas
d. Tidak tampak tanda lahir pada kulit bayi Ny.A
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum, ubun-ubun
kecil, sutura tidak melebar, rambut hitam dan lurus.
b. Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung, tidak ada perdarahan
mata.
c. Telinga
Telinga berjumlah 2, simetris antar kanan dan kiri, terdapat lubang
telinga, tidak ada keluaran sekret dari telinga. Hasil pemeriksaan OAE
tidak ada gangguan pendengaran.
d. Mulut
Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, bentuk simetris, bibir berwarna
kemerahan, palatum durum dan palatum mole dalam kondisi normal,
uvula posisi di tengah, gusi kokoh, gigi belum tumbuh, reflek menghisap
lemah, pergerakan lidah normal.
e. Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung 2 buah dipisahkan oleh septum hidung,
tidak ada sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
f. Leher
Bentuk simetris, pergerakan normal, terdapat pergerakan leher, kepala
bayi dapat ditekuk ke depan, dapat menoleh ke kanan/ kiri. Tidak
terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak terdapat
kaku kuduk.
g. Dada
1) Paru-paru
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi
dinding dada, bayi bernapas tenang dan irregular, bunyi paru
vesikuler, tidak ada suara tambahan, bayi bernafas spontan dan tidak
ada penggunaan bantuan O2, RR 44 kali/menit.
2) Jantung
Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan, nadi 144
kali/menit.
h. Abdomen
Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak ada pus, panjang 3 cm,
perut datar, tidak ada benjolan, terdapat bising usus, turgor kulit baik
elastis, perut datar, bising usus (+).
i. Punggung
Tidak ada kelainan fleksibilitas tulang punggung, terdapat lanugo
didaerah punggung.
j. Genetalia
Perempuan, terdapat anus, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas
Posisi kedua tangan dan kaki simetris, masing-masing jari tangan dan
kaki berjumlah 5, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa
kelainan, terdapat garis tangan dan kaki, warna kulit kemerahan, akral
teraba dingin, pergerakan aktif, suhu tubuh 35,8oC
l. Nutrisi
Bayi Ny.A pada hari ke-0 bisa menghisap air susu ibu, ASI keluar
banyak.
m. Eliminasi
BAK pertama : tanggal 27 Oktober 2015 Jam 23.00 WIB
BAB pertama : tanggal 28 Oktober 2015 Jam 04.00 WIB
n. Status neurologi
1) Postur istirahat
Postur tubuh bayi saat keadaan istirahat ekstremitas bawah dan
ekstremitas atasnya dalam keadaan fleksi dan terdapat tahanan saat
diregangkan.
2) Fleksi pergelangan tangan dan kaki
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan, telapak tangan tidak
sampai menyentuh lengan bawah dan membentuk sudut sekitar 300.
Sedangkan pergelangan kaki jika didorsofleksikan maka antara
tungkai bawah dan punggung kaki membentuk sudut 0.
3) Tanda scraf
Saat tangan ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku
bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis putting
ipsilateral.
4) Tumit ke telinga
Jika tumit ditarik ke arah telinga tanpa ada paksaan, tumit tidak akan
mencapai telinga tetapi sampai pada daerah umbilicus bayi.
5) Sudut popliteal
Sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah
900.
6) Arm Recoil
Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,
lengan bayi kembali ke fleksi penuh.
7) Posisi ventral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kegiatan
Kontak mata
Tersenyum
Mengecilkan suara
Belaian
Melihat dengan rileks dan penuh
perhatian
Rutin mengunjungi bayi
Upaya pemberian ASI ekslusif
Ayah
Ibu
Ya
Tidak
Ya
Tidak
G. Terapi
27 Oktober 2015 pukul 14.10 WIB
1. Injeksi vitamin K infant 1mg/IM (Jam 14.15 WIB)
2. Imunisasi Hb O 0,5 cc/IM
: Bayi Ny.A
No. CM
: C556980
Usia
: 0 hari
Ruang
: VK
Diagnosa medis
Tanggal
: 27 Oktober 2015
No.
Tanggal/Jam
Data Fokus
Diagnosa Keperawatan
Ttd
1.
27 Oktober 2015
14.15 WIB
DS : DO :
a. Terdapat luka pada pemotongan tali pusat
b. Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak
ada pus, terbalut kassa, panjang 3 cm
Putri
2.
27 Oktober 2015
14.15 WIB
Putri
Lingkar perut
: 31 cm
: Bayi Ny.A
No. CM
: C556980
Usia
: 0 hari
Ruang
: VK
Diagnosa medis
Tanggal
: 27 Oktober 2015
No
1
Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan
peningkatan paparan lingkungan,
adanya pemotongan tali pusat, sistem
imunitas bayi belum adekuat (00004)
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam tidak terjadi infeksi pada klien dengan
kriteria hasil:
Immune Status (0702) :
a. RR : 40-60X/menit
b. Irama napas teratur
c. Suhu 36-37 C
d. Integritas kulit baik
e. Integritas mukosa baik
f. Tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
(kemerahan, demam, bengkak, adanya pus)
g. Balutan tali pusat teraba kering
2.
NIC
Newborn Care (6880)
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan bayi selimut untuk
menjaga suhu bayi tetap hangat
3. Jaga tali pusat agar tetap kering,
keringkan bila basah
4. Cuci tangan sebelum memegang
bayi dan ajarkan teknik pencucian
tangan yang tepat sebelum
memegang bayi kepada orangtua
5. Rawat tali pusat
6. Kaji kondisi tali pusat
7. Mengobservasi adanya tanda-tanda
infeksi
Temperature Regulation: 3900
Ttd
Putri
Putri
3 x 24
jam diharapkan terhindar dari
ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan kriteria
hasil:
Termoregulasi Neonatus (0801) :
a. Suhu axila 36-37 C
b. RR : 40-60 X/menit
c. HR 120-160 X/menit
d. Warna kulit merah muda
e. Tidak ada distress respirasi
f. Hidrasi adekuat
g. Tidak menggigil
h. Bayi tidak gelisah
i. Bayi tidak letargi
V.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal, Jam
27 Oktober 2015
14.30 WIB
No.DX
Paraf
Putri
Putri
Putri
Putri
Putri
Putri
28 Oktober 2015
14.30 WIB
Putri
Putri
Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat dengan menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat
S : Ibu bayi mengatakan akan menjaga kehangatan bayi dengan memeluk bayi
O : Tampak bayi dibedong, tampak bayi berada disamping dan dipeluk oleh ibu
Putri
Putri
Memandikan bayi
S:O : Telah dilakukan memandikan bayi Ny.A dengan air hangat, bayi menggigil saat dimandikan, bayi menangis
saat dimandikan
Putri
Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu badan bayi tetap hangat
S:O : Bayi telah dimandikan, bayi tampak bersih. Telah diberikan minyak telon pada tubuh bayi. tampak bayi
dibedong setelan dimandikan.
Putri
Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau
S:O : Tali pusat masih basah, warna kekuningan sepanjang 3cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat
kemerahan/bengkak di area tali pusat
Putri
VI.
EVALUASI
Tanggal, Jam
27 Oktober 2015
20.00 WIB
28 Oktober 2015
No.DX
Evaluasi
Paraf
S:
Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang 3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat
Putri
S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 144 kali/menit, suhu 36,70C, RR 47 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis
3. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
4. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat
Putri
S:
Putri
20.00 WIB
Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang 3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015
2
S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 142 kali/menit, suhu 360C, RR 44 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis.
3. Kulit elastic, mukosa bibir lembab
4. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
5. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015
Putri