Trombophilia:

Whats doctors do?

Dr.Nadjwa Zamalek Dalimoenthe, SpPKK Bag Patologi Klinik FK UNPAD/RSHS Bandung

Kasus 1
Seorang wanita, 28 th, P1G1A0,
baru 3 hari melahirkan di bidan
dibawa ke rumah sakit karena
tungkai kanannya bengkak,
merah dan sakit sekali.
Diagnosa dokter: postpartum
thrombophlebitis

Kasus 2
Seorang laki-laki, 37 tahun, datang
berobat dengan keluhan vertigo
yang hilang timbul selama 6 bulan
terakhir. Dari pemeriksaan penyakit
dalam, THT, mata dan neurologis
tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan hemostasis
ditemukan ACA dan B2GPI
meningkat, serta DRVVT (+).
Diagnosa dokter: Antiphospholipid
syndrome

Kasus 3
Seorang anak laki-laki, 17 thn,
dibawa ke rumah sakit dengan
keluhan nyeri dada hebat. Dari
pemeriksaan EKG dan enzim
jantung, anak ini didiagnosa
mengalami Sindroma Koroner
Akut (IMA).
Ayah anak ini meninggal dunia
pada saat berumur 42 tahun
karena serangan jantung.

Apa yang terjadi pada ke 3

kasus ini ?
Trombosis
Kasus 1 trombosis pada vena
tungkai
Kasus 2 trombosis pada pembuluh
darah organ keseimbangan
Kasus 3 trombosis pada pembuluh
darah jantung

Apa itu trombosis?

Trombosis adalah pembentukan
massa di dalam pembuluh darah,
yang akan mengakibatkan aliran
darah sangat berkurang atau
bahkan berhenti sama sekali.

Trombosis terjadi karena

Disregulasi
respon
hemostasis
normal
terhadap injuri
pada dinding
pembuluh darah

Virchow, 1856

Triad Virchow

Trombofilia
Predisposisi (tendensi) terhadap
terjadinya trombosis
Bukan penyakit keadaan yang
sering terjadi bersamaan dengan
berbagai penyakit atau kondisi lain
dari pasien.
Trombofilia:
Bawaan
Didapat

Trombofilia
Bawaan

Riwayat keluarga (+)

Kejadian trombosis berulang
Pemicu tidak jelas
Usia < 45 thn
Lokasi trombosis tidak biasa

Keadaan2 yang
dihubungkan dengan
trombofilia bawaan

Defisiensi ATIII
Defisiensi Protein
C
Defisinesi Protein
S
Resisten APC
FVL
Prothrombin
20210
Homocystinuria

Peningkatan
faktor I, II, VII, IX,
dan XI.
Hiperhomosisteine
mia
Disfibrinogenemia
Hipo/displasminog
enemia
Hipofibrinolisis
Penyakit sel sabit

Trombofilia Didapat
Riwayat keluarga (-)
Pemicu (+)
Trauma
Kehamilan (post partum)
Imobilisasi
Pasca operasi
Umur > 45 th
Pemakaian estrogen

Antibodi antifosfolipid
Berhubungan dengan keadaan
lain:

Keadaan2 yang dihubungan

dgn trombofilia didapat

Keganasan
Kemoterapi
Kelainan
mieloproliferatif
Sindrom Nefrotik
DIC
Kontrasepsi oral
Terapi hormonal
Kehamilan

Antibodi
antifosfolipid
Antibodi
anticardiolipin
Antibodi anti-2glikoprotein 1
PNH
SLE*
Hiperhomosisteinem
ia
Dehidrasi
Kitchen, Alving, Kessler, 2007

Pada trombofilia
darah relatif lebih
kental
hiperkoagulabilitas
lebih mudah membeku.

Manifestasi klinis trombofilia

Trombosis vena superfisial/vena
dalam, emboli paru2
Purpura fulminans
Trombosis pada tempat2 yang tidak
lazim: serebral, hepatik, mesenteric,
renal, tangan, portal, atau ovarium)
Warfarin induced skin necrosis
Kemungkinan trombosis arteri:
stroke, SKA
Abortus berulang, intrautrine growth
restriction, IUFD/stillbirth,
preeclampsia, abruptio placentae
dll

Di
Amerika/Erop
a

DVT:
1/1000
penduduk/tahun
1-2% meninggal
karena emboli
paru2
25% mengalami
efek kronik
postthrombotic
syndrome

Stein P et al, Am J Med 2004,116,

435-42
1990-1999
307.000 orang yang tinggal di Amerika (2/1000)

Kulit Putih

Afrika
Amerika

Asia
Amerika/Pasifik
/Inlanders

VTE

130

138

24

DVT

104

107

22

36

40

3,4

6,9

PE
Angka
kematian

Bagaimana di Asia?

Hee Jim Kim (Korea,2008)

Apakah betul VTE di Asia lebih rendah dari
negara Barat?
Faktor risiko VTE:
- Obesitas
- Usia lanjut
- Gaya hidup (makanan)
- Bedah ortopedik
- Faktor genetik (?)

Semua ada di Asia

Mengapa insidensinya rendah?

Dugaan:
1. Data epidemiologi tidak terkumpul dengan
baik.
2. Masyarakat umum dan dokter tidak
waspada/mengenal kasus VTE dengan baik.
3. Pasien berobat ke berbagai disiplin ilmu
kedokteran (spesialis)

Hee Jin Kim (Korea,

2008)

3.206 pasien
91 orang menunjukkan aktivitas yang
rendah dari AT, PC dan PS
Pada 23 orang ditemukan mutasi genetik:
AT (56,5%)
PC (34,8%)
PS (8,7%)

Lin HS et al, Hong Kong Med J 2002, 8,

400-5
1997-2000
376 VTE:
Peripheral DVT 325
DVT other site 5
PE
40 (26 with DVT)
PE at autopsy 6

Angka kejadian VTE pada orang Cina

yang tinggal di Hong Kong:
16,6/100.000/th

AIDA Study
Assessment of the Incidence of Deep vein
thrombosis in Asia
Piovella et al, J Thromb Haemost 2005,3,2664-70

Studi epidemiologik prospektif pada 19 senter di Asia

Kejadian DVT pada tungkai bawah (venografi, 6-10 hari
pasca bedah dgn teknik standar, disetujui Komite Etik)
Jumlah pasien 837; DVT 121/295 (evaluable) 41%
Proximal DVT = 30 (10,2%), pada wanita > pria
Tersangka PE 10/407 (2,5%), konfirmasi PE 2 (0,5%)
Kesimpulan: kejadian DVT di Asia sama dgn di negara Barat.

Miyata (Jepang,2008)
Meneliti faktor risiko genetik
pada orang Jepang
Hanya ditemukan mutasi yang
menyebabkan defisiensi PS, PC
dan AT.
Tidak ditemukan FVL dan
Prothrombin G20210A

Ruan (RRC,2008)
Meneliti angka kejadian PE di berbagai
negara hampir sama, sekitar 2,38%
ASIA

Kejadian Populasi EROPA Kejadian Populasi

China

3.103.863

1.298.847.624

Belgia

India

2.545.205

1.065.070.607

304.288

127.333.022

16.381

6.855.125

Jepang
Hong
Kong

24.729

10.348.276

Perancis

144.396

60.424.213

Jerman

196.970

82.424.609

Kejadian DVT pada pasien dengan

trauma + fraktur 12,4%.
Perbedaan faktor genetik pada VTE (%):
China
Defisiensi
antikoagulan
Defisiensi
genetik
Tidak diketahu

Kaukasian
50

10

10
APC resistance

50
FVL, PG20210A

40

40

Studies

AT (%)

PC (%)

PS (%)

Chinese:
- Defisiensi
aktivitas

2,26

1,06

1,20

- Mutasi
genetik

0,08

0,29

0,06

Caucasian

0,02

0,4

0,13

Bagaimana di Indonesia?

Data resmi belum ada

Laporan sedikit sekali sporadis
Faktor risiko juga terdapat pada
orang Indonesia
Mengapa sedikit?

Diduga:
Dokter/masyarakat umum tidak
tahu/mengenal/waspada thd VTE
sering dikira infeksi.
Sangat sedikit rumah sakit yang
dilengkapi venografi.
Pemeriksaan untuk skrining
trombofilia masih mahal.

Apa yang harus

dilakukan seorang
dokter dalam
menghadapi
trombofilia?

1. Mengenal, mengetahui, dan

waspada terhadap trombofilia.
2. Melakukan skrining
laboratorium terhadap
kemungkinan trombofilia
3. Pengobatan antitrombosit +
antikoagulan (Ingat: monitoring
obat2an ini).

Waspada bila:

Migrain
Vertigo
Sudden blindness/deafness
Abortus berulang
Stroke, infark usia muda, familier
Operasi besar
Menggunakan kontrasepsi hormonal

Skrining Trombofilia
Skrining awal:
Anti Thrombin
Protein C
Protein S
APCresistance/FVL
Lupus
Anticoagulant
Antiphospholipid
Antibody (APA)

Skirining lanjutan:
Fibrinogen,
prothrombin
gene mutation,
homocystein
Parameter
fibrinolitik
(plasminogen,
PAI-1, tPA)

Sekian, terima kasih atas

perhatiannya.
Semoga bermanfaat