KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jln. Merdeka No 76-78 Palembang, Tlp. (0711)351081
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Pradhevi Angelita Wijaya

NIM

: PO.71.20.1.13.018
Adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang Jurusan

Keperawatan Palembang yang akan melaksanakan penelitian yang berjudul

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gagal Ginjal Kronik Di Ruang
Yasmin A (RA) RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2016.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran yang nyata
tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gagal Ginjal Kronik
Di Ruang Yasmin A (RA) RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2016.
Pada saat penelitian, peneliti akan melakukan pengkajian, dapat
merumuskan diagnosa, dapat menyusun perencanaan keperawatan, dapat
melakukan tindakan keperawatan, dan dapat mengevaluasi tindakan keperawatan
yang telah dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal kronik .Segala informasi
dan tindakan yang diberikan hanya untuk penelitian serta terjaga kerahasiaannya.
Apabila

Bapak/Ibu

menyetujui,

maka

dengan

ini

saya

mohon

kesediaannya untuk menjadi responden dan menandatangani lembar persetujuan

(inform concent) ini.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Palembang,

Mei 2016

(Pradhevi Angelita WIjaya)