376-15

REPUBLICA DOMINICANA

Universidad Autnoma De Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
CDXLII
TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TITULO
DOCTOR EN MEDICINA
FRECUENCIA DE OBSTRUCCION INTESTINAL INTERVENIDA
QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL DOCENTE PADRE BILLINI EN EL
PERIODO ENERO 2014 - ENERO 2016
SUSTENTANTES:
AMBAR MEDINA

E0-6694

YENNY ASTACIO

EJ-0436

YARISBEL MEJIA

EP-2175

ASESOR:
DR. JORGE DAVID ASJANA

DISTRITO NACIONAL: 2016

FRECUENCIA

DE

OBSTRUCCION

INTESTINAL

INTERVENIDA

QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL DOCENTE PADRE BILLINI EN EL

PERIODO ENERO 2014 ENERO 2016

CAPTULO I
I.1. INTRODUCCION

04

I.2. JUSTIFICACION
I.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
I.4. OBJETIVOS

06

07

CAPITULO II
II.I. MARCO TEORICO (Esquema de Contenido)

09

CAPITULO III
III.1.VARIABLES

10

III.2. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES 11

III.3. DISEO METODOLGICO 12
III.3.1. rea del estudio

12

III.3.2. Tiempo de realizacin

III.3.3. Universo

12

III.3.4. Poblacin

12

12

III.3.5. Criterios de inclusin

13

III.3.6. Criterios de exclusin

13

III.3.7. Fuente de datos

CRONOGRAMA

14

PRESUPUESTO

15

13

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

16

ANEXOS

18

CAPITULO I
I.1. ANTECEDENTES
La obstruccin intestinal es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los
servicios de urgencia quirrgicos, siendo la causa de hasta un 16% de los ingresos
hospitalarios a los servicios de ciruga. 1
Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sntomas
y signos puede constituir el abdomen agudo quirrgico, que requiere una
laparotoma de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la
cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren
tratamiento quirrgico de urgencia. 2
Roque Gonzlez Rosalba, Martnez Alfonso Miguel ngel, Torres Pea Rafael,
Lpez Milhet Ana Bertha, Pereira Fraga Jorge Gerardo, Barreras Gonzlez Javier
realizaron un estudio descriptivo de corte transversal y retrospectivo con la finalidad
de determinar el comportamiento de la oclusin intestinal mecnica en los 109
pacientes operados con 18 aos o ms en los Centros de Diagnstico Integral Cruz
Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn, este estudio
demostr Los grupos de edades ms afectados fueron los de 30 a 39 aos
seguidos del grupo de 50 a 59 aos y de 60 a 69 aos, con franco predominio del
sexo masculino. Siendo los antecedentes de ciruga abdominal previa, la
hipertensin arterial y la Diabetes Mellitus los antecedentes patolgicos ms
relevantes. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal fueron las bridas
1 Roque Gonzlez Rosalba, Martnez Alfonso Miguel ngel, Torres Pea Rafael, Lpez Milhet Ana Bertha, Pereira Fraga Jorge Gerardo, Barreras Gonzlez Javier. Reintervenciones por
complicaciones despus de realizada colecistectoma laparoscpica. Rev Cubana Cir [revista en Internet]. 2011 Sep [citado 2015 nov 15]; Vol. 50, N3, 302-311.

Correa RoveloJos Manuel, Villanueva Lpez Guadalupe Cleva , Medina SantillanRoberto, Carrillo EsperRal , Daz Girn Alejandro .Obstruccin intestinal secundaria a formacin de

adherencias postoperatorias en ciruga abdominal. Revisin de la literatura. ELSEVIER [Internet].2015 jul [citado 2015 nov 16].Vol. 83, N 4, 345-351

post-operatorias y las hernias inguinales complicadas para el intestino delgado y

para el colon las tumoraciones, y en correspondencia con esto las tcnicas
quirrgicas ms realizadas fueron la lisis de bridas, la quelotoma con herniorrafia,
seguida de las resecciones intestinales con anastomosis. La gangrena del intestino
o el compromiso vascular estuvo presente en el 11.0% de los pacientes y la
mortalidad fue baja. 3
Domnguez Gonzlez Erian Jess, Pia Prieto Luis Roberto, Cisneros Domnguez
Carmen Mara, Romero Garca Lzaro Ibrahin realizaron un estudio explicativo,
analtico, de cohorte, realizado en el Servicio de Ciruga General del Hospital
Provincial de Santiago de Cuba Saturnino Lora Torres, entre enero de 2007 y
diciembre de 2013 con el fin de disear una escala predictiva en pacientes operados
por obstruccin intestinal a travs de la construccin y validacin de un modelo
predictivo de mortalidad. El modelo de regresin logstica estim que la edad mayor
a 60 aos, el inicio de los sntomas superior a las 48 horas, el estado fsico
perianestsico IV y V, la presencia de compromiso vascular, los procedimientos
resecativos, el shock y las complicaciones posoperatorias, mostraron relacin
independiente con la muerte, obteniendo indicadores altamente significativos. Con
estas variables fue posible conformar la escala predictiva, estimndose una
sensibilidad global de 89,4, especificidad de 98,5, valor predictivo positivo de 63,8 y
negativo de 99,7, considerada como excelente.4
Quezada S Nicols, Len F Felipe, Llera K Juan de la, Funke H Ricardo, Gabrielli N
Mauricio, Crovari E Fernando et al. publicaron en la revista chilena de cirugia un
estudio retrospectivo incluyendo pacientes con el diagnstico de obstruccin
intestinal que fueron sometidos a ciruga laparoscpica entre junio de 2003 y abril de
2013. Segn los datos disponibles, las adherencias peritoneales se forman en el
93-100% de los casos despus de una laparotoma para ciruga abdominal superior
en los adultos. El abordaje laparoscpico parece disminuir el riesgo en el 45%. La
frecuencia de la reintervencin quirrgica para los sntomas relacionados con la
3 Leyva Carralero, Carlos. Morbilidad y Mortalidad por Obstruccin Intestinal Mecnica.RevElectronica Portales mdicos. 2011 feb [citado en 2015 nov 16].
4

Domnguez Gonzlez Erian Jess, Pia Prieto Luis Roberto, Cisneros Domnguez Carmen Mara, Romero Garca Lzaro Ibrahin. Escala predictiva de mortalidad en la oclusin intestinal

mecnica.Rev Cubana Cir [revista en Internet]. 2015 Jun [citado 2016 Ene 31] ; Vol.54, N 2, 129-139.

adhesin vara con el tipo de procedimiento inicial, pero, en todos los casos,
permanece por debajo de 10% en pacientes adultos entre 6.4 y 10%. Despus de la
ciruga abierta abdominal inferior, 67-93% de los pacientes desarrollaron
adherencias, pero solo 5-18% de estos casos fueron sintomticos (obstruccin
intestinal). La tasa de complicaciones vara dependiendo del tipo de ciruga y la
duracin de seguimiento postoperatorio.

Marchena-Rodrguez A, Jimnez-Prendes R, Sarmiento-Snchez J. con el fin de

caracterizar el comportamiento de la morbimortalidad por oclusin intestinal en la
provincia de Cienfuegos, en el perodo comprendido del 1ro de febrero del 2007 al 7
de marzo del 2009. Se realiz un estudio descriptivo de una serie de casos que
abarc todos los pacientes ingresados e intervenidos quirrgicamente por oclusin
intestinal, se analizaron las variables: edad, sexo, antecedentes patolgicos
personales, clasificacin segn la Sociedad Americana de Anestesiologa,
diagnstico pre y transoperatorio, el procedimiento quirrgico realizado, la sala de
ubicacin

en

el postoperatorio inmediato, los exmenes complementarios

realizados, el tiempo entre la hora de ingreso y la hora de operacin, la causa

directa de la muerte, las complicaciones y el estado de los pacientes. los
diagnsticos transoperatorios ms frecuentes fueron: las bridas, los tumores
intestinales y las hernias. Los procedimientos quirrgicos ms empleados fueron: la
lisis de bridas, la tranversostoma; la reseccin intestinal ms practicada fue la de
intestino delgado; la anastomosis ms empleada fue la trmino-terminal y la
quelotoma y herniorrafia. Las complicaciones ms frecuentes fueron por
desequilibrio hidroelectroltico y sepsis. Las principales causas de muerte fueron: la
trombosis mesentrica y los trastornos por desequilibrio hidroelectroltico, con
predominio del sexo femenino y en pacientes de 65 aos y ms.

Ignasi Poves, Valverde Enric Sebastin, Puig Companysonia, Dimitri Dorcaratto,

Membrilla Estela, Pons MaraJos, et al. realizaron un estudio desde febrero 2007
5

Quezada S Nicols, Len F Felipe, Llera K Juan de la, Funke H Ricardo, Gabrielli N Mauricio, Crovari E Fernando et al. TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DE LA OBSTRUCCIN

INTESTINAL POR BRIDAS. RevChilCir [Internet]. 2014 Sep [citado 2015 nov 15] ; Vol. 66, N5, 437-442.

6 Marchena-Rodrguez A, Jimnez-Prendes R, Sarmiento-Snchez J. Morbimortalidad en pacientes operados por oclusin intestinal en el Servicio de Ciruga General. Revista Finlay [revista en
Internet]. 2015 [citado 2015 Abr 21]; [aprox. 9 p.]. Vol. 5; N1

hasta mayo 2012 donde se registraron prospectivamente los pacientes intervenidos

de urgencias va laparoscpica por obstruccion aguda del intestino delgado por
adherencias (27 casos) y/o hernia interna (6 casos). Todos disponan de una
tomografia

axial

comutarizada

preoperatoria.

Se

excluyeron

del

abordaje

laparoscpico aquellos con peritonitis y/o sepsis. En caso de requerir reseccin

intestinal se convirti a laparotoma. La edad media de los 33 pacientes operados
fue de 61,1 17,6 aos. El 64% tenan antecedentes de ciruga abdominal previa. El
72% de los casos fue operado por un cirujano experto en laparoscopia. La tasa de
conversin fue del 21%. El tiempo operatorio y estancia postoperatoria medios
fueron de 83 44 min y 7,8 11,2 das, respectivamente. El tiempo operatorio
(72 30 vs 123 63 min), da de inicio de ingesta oral (1,8 0,9 vs 5,7 3,3 da) y
estancia postoperatoria (4,7 2,5 vs 19,4 21 das) fueron significativamente
menores en el grupo laparoscopia respecto al de conversin, si bien los pacientes
convertidos presentaron mayor gravedad clnica (2 resecciones intestinales). Hubo 2
complicaciones graves (Clavien-Dindo III y V) en el grupo de conversion. 7
C. Fortea-Sanchis P. Priego-Jimnez, D. Martnez-Ramos, V. ngel-Yepes, C.
Villegas-Cnovas, J. Escrig-Sos, et al, realizaron un estudio retrospectivo de
pacientes

diagnosticados

de

oclusin

intestinal,

intervenidos

mediante

laparoscopia, desde enero de 2008 hasta el 30 de junio de 2012. Las variables

empleadas fueron: edad, sexo, etiologa de la oclusin, cirugas previas, evolucin
clnica, realizacin del neumoperitoneo, uso de incisin de asistencia, tiempo
anestsico, tasa de conversin, das de estancia postoperatoria, tiempo hasta la
tolerancia a lquidos, complicaciones. Donde obtuvieron como resultado 26
pacientes, 18 mujeres (69.2%) y 8 varones (30.8%), edad media de 64,35 aos (2192 aos). La etiologa ms frecuente de la oclusin fue secundaria a bridas, con 12
casos. En 9 pacientes (34.6%) el abordaje fue totalmente laparoscpico. En otros 9
pacientes (34.6%) se complement con una incisin de asistencia. As, el abordaje
laparoscpico constituy un xito en 18 casos (69.2%). En 8 pacientes (30.8%) se
convirti a ciruga abierta. La mediana del tiempo anestsico fue de 95min (55165min) de la estancia postoperatoria de 6 das (3-72das) y de la tolerancia de
7

Ignasi Poves, Valverde Enric Sebastin, Puig Companysonia, Dimitri Dorcaratto, Membrilla Estela, Pons MaraJos, et al. Resultados del abordaje laparoscpico en el

tratamiento de la obstruccin aguda del intestino delgado por adherencias y hernias internas. Ciruga Espaola (English Edition), May 2014,[citada en 2015 nov 17] Vol 92, N
5, 336-340.

lquids de 3das (1-10 das). Los pacientes en los que se efectu un abordaje
totalmente laparoscpico presentaron una menor estancia hospitalaria, una ingesta
de lquidos ms precoz y un menor nmero de complicaciones postoperatorias; solo
esta ltima variable fue estadsticamente significativa.

I.2. JUSTIFICACION
8

C. Fortea-Sanchis P. Priego-Jimnez, D. Martnez-Ramos, V. ngel-Yepes, C. Villegas-Cnovas, J. Escrig-Sos, et al. Experiencia inicial en el abordaje laparoscpico de la

obstruccin intestinal. Rev Gastroenterol Mex.2013; [citada en 2015 nov 16] Vol. 78 N4, 219-224.

En la actualidad la obstruccin intestinal es uno de los diagnsticos de urgencias

mas acertados en los servicios de ciruga sin embargo en nuestro pas se cuenta
con pocas investigaciones que nos permitan determinar los factores que influyen en
el desarrollo de la misma, el riesgo de la ciruga y la carga econmica que
representa para el sector salud, es por eso que surge el inters de estudiarlo de
manera mas cercana en una de las instituciones pblicas de salud mas reconocidas
en

el

pas.

Al realizar esta investigacin se procura observar el comportamiento de las variables

estudiadas, entre ellas: edad, sexo, etiologa, manifestaciones clnicas, signos
radiolgicos, ciruga previa, tratamiento, abordaje quirrgico y tiempo quirrgico. El
contenido se agrup en cinco captulos, el primero mostrando los aspectos
introductorios as como el propsito general del estudio; el segundo captulo o
marco terico, contiene toda la informacin publicada sobre el tema y que ha sido
extrada de fuentes actualizadas; el tercer captulo expone el diseo metodolgico
empleado; el cuarto captulo muestra los resultados de la investigacin, esto
haciendo uso de tablas y grficos, posteriormente se compararon los resultados con
los logrados previamente en otras investigaciones a fin de generar datos
estadsticos que posteriormente puedan servir como fuente de consulta para los
interesados; finalmente, el quinto captulo presenta las conclusiones a las que se
lleg a partir de los resultados obtenidos, adems sugiere recomendaciones
esperando su futura implementacin.
Esta investigacin se realiza con el fin de dar a conocer la frecuencia de
intervencin quirrgica por obstruccin intestinal, pudiendo as aportar datos
beneficiosos al Hospital Docente Padre Billini como a las dems instituciones que
cuentan con servicio de ciruga general para la preparacin de futuros presupuestos
en funcin de las cifras obtenidas mediante este estudio.

I.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

9

El trmino oclusin (del latn occludere= cerrar) es sinnimo de obstruccin.

Esta patologa es la segunda causa de abdomen agudo. Representa el 20% de los

ingresos quirrgicos. Alrededor del 1% de todas las hospitalizaciones. Adems del
3% de todas las emergencias. La obstruccin afecta en un 80% el intestino delgado
y un 20%el intestino grueso.
Conforme a lo establecido por el Colegio Americano de Cirujanos, la oclusin
intestinal se define como la interrupcin del trnsito intestinal. Esta puede producirse
por un elemento que imposibilite el libre trnsito intestinal y denominndose
mecnica o por una dificultad para la contraccin de los msculos intestinales
denominndose entonces como funcional.

10

La obstruccin mecnica del intestino delgado es el trastorno quirrgico que se

encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo. Aunque este trastorno
tiene causas muy diversas las adherencias intraabdominales causadas por
intervenciones quirrgicas previas representan 75% de los casos de obstruccin del
intestino delgado. Las causas menos frecuentes de obstruccin del intestino
delgado son hernias, obstruccin neoplsica del intestino y enfermedad de Crohn. 11
Esto se explica por el aumento de las operaciones abdominales que se practican en
la actualidad, as como por la intervencin temprana en el tratamiento de las
hernias. El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino
delgado y el resto en el colon. 12
9

Galindo F. Sndromes obstructivos y seudoobstructivos del tubo digestivo. Enciclopedia de Ciruga Digestiva. 2011, Tomo I, Cap. 127. pg. 1-

23. Disponible en: www.sacd,org.ar

10

Cruz Santiago Ca, Farell j. Dilemas clnicos en oclusin intestinal. Mdulo IX. Catstrofes en la ciruga gastrointestinal. Cirujano

general. 2013;35

11 Ali Tavakkolizadeh, Edward E. Whang, Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner, Intestino Delgado, F. Charles Brunicardi, Principios de
Cirugia, 9 Ed, Mexico, D.F, McGraw Hill, 2011, p. 988

12

Hernandez Villaseor, Allan, Diagnstico y valoracin para llevar a cabo manejo quirrgico en pacientes con oclusin intestinal en HGRO, Mexico, Hospital General

Regional No. 1 Orizaba Instituto Mexicano del Seguro Social, Febrero 2014.

10

Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de

gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y
caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segn la evolucin,
en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusin o por
agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin
peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general
de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de
compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin
ceda con tratamiento mdico.
La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por
bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una
brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el
abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e
incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con
compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe
ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal
correspondiente. 13
En

vista

de

lo

planteado

anteriormente

surge

esta

interrogante:

Cul es la frecuencia de intervencion quirrgica por obstruccin intestinal en el

Hospital Docente Padre Billini en el periodo Enero 2014 Enero 2016? 4 4

13

Manual de patologa quirrgica [Sede web], Chile, Pontifica Universidad de Chile, 2012, Manual de patologa quirrgica Obstruccion

intestinal, Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html

11

I.4. OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la frecuencia de obstruccin intestinal intervenida quirrgicamente en el
hospital Docente Padre Billini en el periodo Enero 2014 - Enero 2016.
Objetivos Especficos:
Identificar la edad ms frecuente en pacientes con obstruccin intestinal.
Determinar el sexo ms afectado en pacientes con obstruccin intestinal.
Verificar la etiologa ms comn de obstruccin intestinal.
Describir las manifestaciones clnicas mas frecuentes.
Identificar

los signos radiolgicos mas frecuentes

asociados a obstruccin

intestinal.
Verificar cirugas previas en pacientes con obstruccin intestinal.
Determinar el tratamiento de la obstruccin intestinal.
Identificar el abordaje quirrgico para el tratamiento de la obstruccin intestinal.
Determinar el tiempo quirrgico en la intervencin quirrgica de la obstruccin
intestinal.

12

CAPITULO II
II. 1. MARCO TEORICO
II.2. Obstruccin intestinal.
Se define leo (del latn: yo detengo), obstruccin u oclusin intestinal, al sndrome
debido a la interrupcin del trnsito del contenido intestinal. Estos tres trminos son
usados como sinnimos. Involucran tanto cuadros de tipo funcional en los que la
detencin del trnsito del contenido intestinal depende de un estado adinmico o
espasmdico de la musculatura lisa intestinal, como aquellos en los que existe una
verdadera obstruccin u oclusin de la luz del intestino.7

II.3. Epidemiologia.
Esta patologa es la segunda causa de abdomen agudo. Representa el 20% de los
ingresos quirrgicos. Alrededor del 1% de todas las hospitalizaciones. Adems del
3% de todas las emergencias. La obstruccin afecta en un 80% el intestino delgado
y un 20%el intestino grueso.
La obstruccin mecnica del intestino delgado es el trastorno quirrgico de este
rgano que se encuentra con mayor frecuencia.5. Las adherencias intrabadominales
causadas por intervenciones quirrgicas previas representan 75% de los casos de
obstruccin del intestino delgado. Se calcula que en Estados Unidos ms de
300,000 pacientes se someten a una operacin cada ao para corregir la
obstruccin de intestino delgado causada por adherencias.
Los vlvulos y neoplasias son las etiologas

ms frecuentes de obstruccin en

intestino grueso. Los vlvulos constituyen la causa ms habitual de obstruccin

colonica estrangulada.
La tasa de mortalidad es de un 6-10% (6). La morbimortalidad en obstruccin
intestinal simple es de 3% y en obstruccin intestinal estrangulada es de un 30%.

13

II.2.2. Etiologa
La obstruccin mecnica del intestino delgado es el trastorno quirrgico que se
encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo. Aunque este trastorno
tiene causas muy diversas, la lesin obstructiva puede conceptualizarse segn su
relacin anatmica con la pared intestinal como:
1. Intraluminal (p.ej., cuerpos extraos, clculos biliares o meconio).
2. Intramural (p.ej., tumores, estenosis inflamatoria relacionada con la
enfermedad de crohn).
3. Extrnsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis).1

II.2.2.1. Bridas y adherencias.

Las bridas son adherencias fibrosas vascularizadas, de origen congnito o adquirido
(generalmente posoperatorio), entre dos vsceras abdominales entre s o una
vscera y el peritoneo parietal.7
Una adherencia es una banda fibrosa anormal entre dos partes o estructuras
adyacentes de alguna de las regiones del cuerpo, en este caso dentro de la cavidad
abdominal. El tipo de ciruga que predispone ms a su desarrollo es la de colon, en
particular la de recto y sigmoides, la apendicetoma y la ciruga ginecolgica. 2

II.2.2.2. Hernias.
Esta se define como la salida de contenido de una cavidad por debilidad de una de
las paredes de la misma. Son las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal
en pacientes sin cirugas previas.6
Cuando el saco herniario contiene un asa intestinal o un segmento colonico
(usualmente el sigmoides y ms rara vez el transverso) y este se torna irreductible,
el edema que se desarrolla en su pared incrementa el tamao del contenido
herniario. Como consecuencia de ello, el anillo herniario puede ocasionar una
obstruccin intestinal extrnseca por compresin, situacin conocida como
atascamiento.7
14

II.2.2.2.1. Hernias inguinales.

Las que protruyen por fuera de los vasos epigstricos inferiores, a travs del anillo
inguinal profundo se conocen como hernias inguinales indirectas. Por el contrario,
las hernias inguinales directas que protruyen por dentro de los vasos epigstricos en
el triangulo de hesselbach.1
II.2.2.2.2. Hernias femorales.
Son las hernias que protruyen inferiormente al ligamento inguinal, especficamente
por el anillo femoral. En esta se produce incarceracin y estrangulacin del
contenido con ms frecuencia debido al cuello tan estrecho que posee.
II.2.2.2.3. Hernias incisionales.
Se forman por un deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares o
se desarrollan por fracaso de la cicatrizacin de la incisin en la pared anterior del
abdomen.1

II.2.2.2.4. Hernias umbilicales.

Afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de modo gradual
en la persona. Se encuentra en 10% de recin nacidos y son ms comunes en
prematuros. Casi todas las hernias umbilicales congnitas se cierran de manera
espontanea alrededor de los 5 aos de edad. Si no se cierran en ese momento, se
aconseja una reparacin quirrgica electiva.1
II.2.2.2.5. Hernias internas.
Ciertas zonas anatmicas del peritoneo pueden ser lugar de aparicin de hernias
internas. Se trata de aquellas en las que las vsceras se introducen en una fosa,
fvea o agujero excepcionalmente grande situado dentro de la cavidad abdominal.
Las dos ms frecuentes son las paraduodenales (son el 53% del total) y las del

15

agujero de Winslow. La expresin clnica obligada es la obstruccin del intestino

delgado. 7

II.2.2.3. Neoplasias.
El carcinoma colorrectal es la afeccin maligna ms frecuente del tubo digestivo.
Por el calibre del intestino y la consistencia de las heces, es ms probable que los
tumores del lado izquierdo causen obstruccin que las neoplasias del lado
derecho.1
Las neoplasias malignas ms comunes susceptibles de provocar metstasis con un
cuadro de obstruccin intestinal son las de ovario, de estmago y de colon; a veces
son mltiples, suelen localizarse en el segmento de la anastomosis o producir una
obstruccin por infiltracin de la pared, compresin o fijacin adhesiva a otras
vsceras. Incluso existen neoplasias extraabdominales que causan metstasis
intramurales y abren el cuadro como una intususcepcin, como en el caso particular
del melanoma y los linfomas. 3
II.2.2.4.Cuerpos extraos.
Son elementos
II.2.2.5. Vlvulo.
Es la rotacin del intestino sobre su mismo eje. Afecta principalmente el colon
sigmoideo. Un vlvulo puede reducirse en forma espontanea, pero con mayor
frecuencia causa obstruccin intestinal y puede progresar a estrangulamiento,
gangrena y perforacin.1

II.2.2.6. Intususcepcin.
Se refiere a un trastorno en el que un segmento del intestino se introduce en la luz
del segmento proximal del mismo 1. Puede ser ileoileal, ileoclica y coloclica (2,7).
16

La ms frecuente en producir estrangulamiento es la enteroclica, tambin llamada

ileocecal, debido al aumento de presin por parte de la vlvula ileocecal sobre el
asa intestinal intersusceptada.2
Con respecto a la frecuencia de estas localizaciones la literatura no es coincidente,
pero en nuestra serie fue la variedad ileoclica la ms frecuente ya que represento
el 55% de los casos. En segundo lugar se ubico la ileoileal con el 30% y por ltimo
la forma coloclica con el 15%. La patologa benigna como causa de intususcepcin
es ms habitual en las formas ileoileales, mientras que la maligna es de mayor
incidencia en las ileoclicas y coloclicas.7

II.2.2.7. leo biliar.

El leo biliar se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio crnico en la
pared vesicular. Tras repetidos episodios colecistiticos y por el decbito del clculo
culmina con la formacin de una fistula entre la vescula y alguna vscera adyacente.
El ms frecuente es el duodeno (90% de los casos), luego el colon transverso (10%)
y raramente el estomago. Una vez establecida la fistula se produce la migracin del
clculo hacia el tracto gastrointestinal y de acuerdo con el sector involucrado tendr
distintas vas de progresin. Lo ms comn es su paso de la vescula al duodeno y
su progresin distal, hasta que en algn sector del intestino delgado se produce la
impactacion.7

II.2.2.8. Diverticulitis.
Alude a la inflamacin e infeccin relacionadas con divertculos. La diverticulitis
complicada incluye absceso, obstruccin, peritonitis difusa (perforacin libre) o
fistulas entre el colon y estructuras adyacentes.
La obstruccin se produce en diverticulitis de larga data y luego de episodios
reiterados. Es resultado de hipertrofia muscular, edema, abscesos intramurales o
periclicos y fibrosis, pero la mucosa colonica se encuentra indemne. Casi siempre
17

se localiza en el sigmoides, ya que es la regin del colon ms afectada por la

enfermedad diverticular, la de menor calibre y con materia fecal ms dura.7
II.3. Fisiopatologa.

II.3.1. Obstruccin en intestino delgado.

En un principio la obstruccin de la luz intestinal produce distensin intestinal como

efecto de la acumulacin de secreciones gastrointestinales y gas por arriba del
segmento obstruido. En primer lugar, esto aumenta el peristaltismo por arriba y
abajo del sitio obstruido, y explica la presencia de evacuaciones menos consistentes
que quizs se presenten en la fase temprana de un cuadro oclusivo intestinal;
despus, se incrementa y causa lo que se llama perstasis de lucha, en un intento
por vencer el rea de obstruccin. Las contracciones musculares repetidas e
intensas son traumticas para el intestino y causan an ms edema. Cuando la
obstruccin es alta o proximal, como en el yeyuno alto, la frecuencia de estas
contracciones es de cada 3 a 5 min; cuando es ms baja o distal, como en el leon
terminal, ocurren cada 10 a 15 min. 4
Despus de un periodo, la distensin avanza hasta inhibir la motilidad con la
consecuente paralizacin. Con la distensin intestinal grave aumenta la presin
hidrosttica hasta el punto de obstruir la circulacin linftica causando linfedema con
el posterior bloqueo del flujo venoso y capilar e incremento de la presin
hidrosttica; este cmulo de lquido en la pared intestinal incrementa an ms la
presin hidrosttica capilar, lo que repercute en el intercambio de lquidos capilares
(principios de Starling), aumenta la filtracin de lquido, electrlitos y protenas a la
pared y la luz del propio intestino y conduce a prdida de volumen intravascular y al
crecimiento del tercer espacio. 4
La distensin abdominal tambin aumenta la presin intraabdominal al reducir el
retorno venoso de las extremidades inferiores por compresin de la vena cava y la
elevacin de los hemidiafragmas, que pueden interferir con la adecuada ventilacin
18

pulmonar. La estasis intestinal causa proliferacin de bacterias en el contenido

intestinal. Estudios recientes demuestran que puede existir traslocacin bacteriana
en el intestino delgado dilatado an viable, es decir, antes de que se suscite el dao
isqumico irreversible; esto significa que la pared intestinal puede ser permeable a
bacterias capaces de atravesarla y aparecer en el trasudado abdominal.4
II.3.2. Obstruccin estrangulada.
Los signos clsicos de obstruccin con estrangulamiento son: dolor continuo (no
clico), fiebre, taquicardia, irritacin peritoneal, ausencia de perstasis, leucocitosis,
acidosis y sangre en evacuaciones. Sin embargo, estudios prospectivos reportan
que son muy sensitivos, de baja especificidad e imprecisos para predecir un evento
de estrangulamiento. El aumento importante de la presin intraluminal es un factor
que repercute en la circulacin intestinal. La oclusin en dos sitios separados del
intestino es susceptible de producir una oclusin de asa cerrada, que progresa an
ms rpido a un episodio de estrangulamiento. Cuando se compromete el
abastecimiento del flujo circulatorio al intestino, puede ser reversible al liberar el
segmento; pero si persiste, provoca infartos de la pared intestinal y aparecen
cambios de necrosis.4
II.3.3. Obstruccin en intestino grueso.
A medida que aumenta la presin intraluminal, se dificulta el retorno venoso
mesentrico, cesando por completo cuando esta presin se iguala a la presin
sistlica. Primero se afecta el flujo de la mucosa intestinal, lo que produce edema de
pared y transudacin de lquido hacia la luz intestinal, aumentando el defecto de
riego y distensin. Las secreciones normales del intestino quedan secuestradas en
el tramo obstruido, lo que produce deshidratacin con prdida de electrolitos,
principalmente potasio.
El lugar ms frecuente de perforacin es el ciego por que tiene un dimetro mayor, y
segn la Ley de Laplace, soporta mayor tensin de la pared.

19

El defecto del riego sanguneo produce una translocacin bacteriana hacia los vasos
y linfticos mesentricos, lo que multiplica las posibilidades de complicacin sptica
en el posoperatorio.
II.4. Clasificacin.
II.4.1. Segn su ubicacin.
II.4.1.1. Obstruccin intestinal alta.
II.4.1.2. Obstruccin intestinal baja.
II.4.2. Segn su patologa.
II.4.2.1. Obstruccin simple.
No se presenta alteracin en la vascularidad.
II.4.2.2. Obstruccin estrangulada.
La estrangulacin ocurre cuando hay compromiso vascular.
II.4.3. Segn el grado de obstruccin.
II.4.3.1. Obstruccin parcial.
En la obstruccin parcial de intestino delgado solo hay una porcin obstruida de la
luz intestinal, lo cual permite el paso de un poco de gas y liquido.1
II.4.3.2. Obstruccin total.
En la obstruccin total se ocluye toda la luz intestinal.
II.4.3.3 Obstruccin en asa cerrada.
20

Una forma muy peligrosa de obstruccin intestinal es la obstruccin en asa cerrada,

en la que un segmento del intestino se obstruye en sentido proximal y distal (p. ej.,
con vlvulo). En tales casos, la acumulacin de gas y lquido no puede escapar en
ninguno de los dos sentidos del segmento obstruido, lo que provoca un aumento
rpido de la presin luminal y pronta progresin hasta el estrangulamiento.1
II.4.4. Segn el origen.
II.4.4.1. Obstruccin intestinal mecnica.
Se denomina obstruccin mecnica cuando existe una verdadera barrera fsica que
obstruye la luz intestinal. Es de origen obstructivo y la causa puede ser parietal
(estenosis), intraluminal (obturacin) o extrnseca (compresin).7
II.4.4.2. Obstruccin intestinal adinmica.
Se produce por abolicin del peristaltismo y consiguiente parlisis de la
musculatura. El acodamiento de las asas distendidas agrega en ocasiones un factor
de obstruccin mecnica. La parlisis puede ser de origen vascular, peritonitica,
posoperatoria, por un proceso retroperitoneal que irrite los nervios esplacnicos o
metablica (leo medico).7
II.5.Presentacin clnica
II.5.1. Obstruccin en intestino delgado.
Los sntomas de obstruccin del intestino delgado son dolor abdominal de tipo
clico, nuseas, vmitos y estreimiento patolgico. La continuacin de la
eliminacin de flatos o heces, o ambas cosas, despus de seis a 12 h del inicio de
los sntomas es caracterstica de obstruccin parcial en lugar de total. Los signos de
obstruccin del intestino delgado incluyen distensin abdominal y ruidos intestinales
hiperactivos.

Las

caractersticas

de

la

obstruccin

estrangulada

incluyen

taquicardia, hipersensibilidad abdominal localizada, fiebre, leucocitosis notable y

21

acidosis. Es importante sealar que estos parmetros carecen del valor predictivo
suficiente para permitir diferenciar. 5
II.5.2. Obstruccin en intestino grueso.
Los sntomas de la obstruccin de colon son dolor y distensin abdominal, vmitos y
estreimiento, con incapacidad para expulsar gases y heces. La obstruccin debida
a cncer colorrectal suele instaurarse de forma lenta, mientras que la debida a un
vlvulo se produce de forma sbita.6
En CA de colon izquierdo se produce alteracin en el patrn evacuatorio,
caracterizado por heces finas, llamadas heces en cinta. Esto es debido a el calibre y
por que las masas tienen a crecer hacia la luz.
La distensin clica es mayor si se produce en asa cerrada o si la vlvula ileocecal
es competente. Lo que aumenta el riesgo de isquemia y perforacin. La perforacin
se produce con ms frecuencia en el ciego y en el mismo tumor.6
II.6. Diagnostico.
La valoracin diagnostica debe dirigirse a los objetivos siguientes: a) distinguir una
obstruccin mecnica de leo; b) determinar la causa de obstruccin; c) diferenciar
una obstruccin parcial de la total y d) distinguir una obstruccin simple de la que se
acompaa de estrangulamiento.1
Para establecer el diagnstico de obstruccin intestinal son esenciales una historia
clnica minuciosa y una buena propedutica. Los sntomas cardinales de la
obstruccin intestinal son: dolor abdominal clico, vmito, ausencia de evacuaciones
y de canalizacin de gases por recto, as como distensin abdominal. Cuando el
dolor clico cede para convertirse en dolor continuo, se debe considerar la
probabilidad de sufrimiento vascular o estrangulamiento.5

II.6.1. Exploracin fsica.

22

Debe inspeccionarse el abdomen distendido para detectar asimetras. Estas son

ms frecuentes en las obstrucciones colonicas y evidenciadas ms aun en los
vlvulos. La presencia de cicatrices abdominales previas y de hernias o
eventraciones orienta en el diagnostico de la causa de la obstruccin. La presencia
de fiebre y signos de irritacin peritoneal es sugestiva de estrangulacin, aunque
tambin puede tratarse de un leo secundario a una peritonitis de otro origen. Son
habituales la taquicardia y la hipotensin que a veces se deben a deshidratacin o
sepsis por peritonitis. El abdomen en general debe palparse en busca de tumores y
las regiones inguinales y crurales para detectar hernias pequeas. La auscultacin
de los ruidos hidroaereos brinda informacin importante, ya que en el leo mecnico
los ruidos se vuelven intensos y frecuentes, en coincidencia con los episodios de
dolor clico. No debe obviarse el tacto rectal, mediante el que es posible hallar
tumores e informacin acerca de la presencia y las caractersticas de la materia
fecal.7

II.6.2. Examen radiolgico.

El diagnostico de obstruccin de intestino delgado se confirma mediante examen
radiolgico. La serie abdominal consiste en a) radiografa de abdomen con el
paciente en posicin supina, b) radiografa abdominal con el enfermo de pie y c) una
radiografa de trax con la misma postura. El hallazgo mas especifico en una
obstruccin de intestino delgado es

la triada compuesta por asas del intestino

delgado dilatadas (mayor de 3 cms de dimetro), niveles hidroaereos en las

radiografas con el paciente de pie y escasez de aire en el colon. La sensibilidad de
las radiografas de abdomen en la deteccin de una obstruccin intestinal vara de
un 70-80%. La especificidad es baja por que el leo y la obstruccin del colon se
acompaan de datos que simulan a los que se observan en la obstruccin del
intestino delgado.1
En leo biliar, la radiologa de abdomen presenta signos clsicos, la aerobilia, el
clculo visible y los niveles hidroaereos del intestino delgado.7

23

El vlvulo sigmoideo, la radiologa simple muestra: gran dilatacin sigmoidea,

ausencia de aire en el recto y doble nivel hidroaereo en el hemiabdomen izquierdo
(dado por la distensin del ngulo esplnico y el asa volvulada), tambin puede
verse el signo de aspa de molino o tiralneas, originado por el engrosamiento del
mesocolon rodeado por el aire del asa volvulada.7
II.6.3. Tomografa computarizada.
El estudio de tomografa por computadora (CT) tiene una sensibilidad de un 80-90%
para detectar una obstruccin del intestino delgado. Los hallazgos comprenden una
zona de transicin discreta con dilatacin proximal del intestino, descompresin
distal del intestino, contraste intraluminal que no pasa ms all de la zona de
transicin y colon con poco gas y lquido. El estudio de CT tambin proporciona
pruebas de la presencia de una obstruccin en asa cerrada y estrangulamiento. La
presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U y de C acompaada de
distribucin radial de los vasos mesentricos que convergen en un punto de torsin
sugiere obstruccin en asa cerrada. El engrosamiento de la pared de la pared del
intestino, neumatosis intestinal (aire en la pared del intestino), gas en la vena porta,
opacidad mesentrica y captacin deficiente del contraste intravenoso en la pared
del intestino afectado hacen pensar en estrangulamiento. El estudio de CT
proporciona tambin una valoracin total del abdomen y, por consiguiente, algunas
veces revela la causa de la obstruccin. 1

Por el contrario, en las obstrucciones colonicas con vlvula continente no hay aire
en el yeyuno-leon y si en el colon, el que se ve con disposicin perifrica, y pliegues
mas espaciados y que no ocupan toda la seccin transversal los que limitan las
haustras.7
Finalmente, en las oclusiones colonicas con vlvula incontinente se observa aire en
todo el intestino.

24

CAPITULO III
III.1. VARIABLES
Edad.
Sexo.
Etiologia.
Manifestaciones clinicas.
Signos radiologicos.
Cirugia previa.
Tratamiento.
Abordaje quirrgico.
Tiempo quirrgico.

25

III.2.OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable

Concepto operacional

Indicador

Edad

Nmero de aos desde 15 30

Escala
Razn

el nacimiento hasta la 30 45

Sexo

fecha de la ciruga.

45 60

Caractersticas

>60
Masculino

Nominal

fenotpicas registradas Femenino

en el record.
Abordaje quirrgico de Va de acceso a la Laparotoma
abdomen

cavidad abdominal.

Etiologa

Causa

de

obstruccin intestinal

Nominal

Laparoscopia
la Adherencias

Nominal

Hernia inguinal
Hernia incisional
Hernia femoral
Hernia umbilical
Neoplasias
Cuerpo extrao
Vlvulo
Intususcepcin
leo biliar

Manifestaciones

Signos y sntomas de la Dolor abdominal

clnicas

obstruccin intestinal.

Nominal

Nauseas
Vmitos
Estreimiento
Distension abdominal
Hiperperistaltismo

26

Signos radiolgicos

Alteraciones visibles en Dilatacin

la

radiografa

de

asas Nominal

de intestinales

abdomen

Niveles hidroaereos
Ausencia de gas distal
Imagen en pilas de

Tiempo quirrgico

Perodo

monedas
transcurrido Menor de 2 horas

Intervalo

desde el inicio de la De 2 a 4 horas

ciruga
Ciruga
previa

hasta

terminacin.
abdominal Procedimiento
abdominal

su Mayor de 4 horas
Colecistectoma

Nominal

quirrgico Apendicetoma

previo a la obstruccion Laparotoma

intestinal.
Tratamiento

Herniorrafia

Histerectoma
Procedimiento a seguir Adherenciolisis

Nominal

con el fin de resolver el Herniorrafia

problema obstructivo.

Reseccin

anastomosis
Extraccin de cuerpo
extrao

27

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

FRECUENCIA

DE

OBSTRUCCION

INTESTINAL

INTERVENIDA

QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL DOCENTE PADRE BILLINI EN EL

PERIODO ENERO 2014 ENERO 2016

No. de expediente _______ Fecha de ingreso ________ Formulario No.______

1.Edad: _____

2. Sexo: Femenino

Masculino

3. Abordaje quirrgico de abdomen

Laparotoma

Laparoscopia

4. Etiologia
Bridas y adherencias

Hernias

Cuerpo extrao

Volvulos

Neoplasias
Otros:_____________________

5. Manifestaciones clinicas:
Dolor abdominal

Nauseas

Distension abdominal

Vomitos

Estreimiento

Otros:_________________________

6. Signos radiologicos:
Asas dilatadas

Niveles hidroaereos

Escasez de aire en el colon

Otros: _________________________
7. Duracin del transquirurgico ____________________________
8. Ciruga abdominal previa
Herniorrafia

Colecistectoma

Laparotoma

28

Apendicetoma

Otros: ___________________________

9. Tratamiento ____________________________________

29