Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan
yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk
dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
menjelaskan tentang
menjelaskan tentang
C. Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai
literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.
BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses pengkajian harus dilakukan dengan
teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehingga
digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien. Status kesehatan klien
yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk
mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang
bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk melatih
kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik
keperawatan (D-III) atau program profesi nurse(S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media
belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.
B. MACAM DAN SUMBER DATA
Macam Data
1. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi,
riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
3. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan
anamnesis.
4. Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan
pada klien dan dapat diukur dandiobservasi bukan merupakan interppretasi atau asumsi
dari perawat
Sumber Data
1. Sumber data primer
Sumber data primer adalah klien. Bila kliendalam keadaan tidak sadrar, mengalami
gangguan bicara atau pendengaran , klien masuih bayi atau karena beberapa sebab klien
tidak ndapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan
data objektif untuk menegakkan diagnose keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi
data subjektif hendakny a perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman , dan orang lain seperti ndokter, ahli gizi, ahli
fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.
C. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
1. Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (auto-anamnesis)
maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan
klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan , yaitu suatu pola
hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi
mengenai status kesehatan kliendan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien.
a. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara:
Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran
tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada
kulit, kelainan anatomi.
E. FORMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada dasarnya format
pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2. Riwayat keperawatan
(keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri dari
pemeriksaan fisik dan penunjang.
FORMAT PENGKAJIAN
Tgl/jam MRS :
Ruang
:...
No.Register
:...
Dx. Medis
Tgl.Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
: Nama
Suami/Istri/Orangtua :
:
..
Jenis Kelamin : . Pekerjaan
..
Agama
: . Alamat:
..
Suku/Bangsa : .
Bahasa
: .
Pendidikan
: .
Penanggung Jawab :
Nama
Alamat
..
Pekerjaan
: .
..
Status
: .
Alamat
: .
KELUHAN UTAMA
Upaya
yang
telah
dilakukan
RIWAYAT
PERKEMBANGAN
Pemeriksaa
ke
n kehamilan selam
dan
Kelihan
kehamilan
Persalinan
Keluhan
ditolong
semasa
atau mati
nifas
imunisasi
RIWAYAT PRENATAL
RIWAYAT IMUNISASI
Keadaan
lingkungan
..
..
Pola
fungsi
kesehatan
..
1. Pola
persepsi
dan
tata
laksana
kesehatan
..
..
2. Pola
nutrisi
dan
metabolism
.
..
3. Pola
eliminasi
..
4. Aktivitas
dan
latihan
............
.................
..
5. Tidur
dan
istirahat
..
..
6. Kognitif
dan
persepsi
sensori
.
7. Pola
konsep
diri
.
8. Pola
peran
dan
hubungan
.
9. Pola
seksual
dan
seksualitas
.....
..
10. Pola
mekanisme
koping
.
11. Pola
nilai
dan
kepercayaan
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran
: ..
..
BB sebelum sakit
: ..
GCS
TB
..
BB saat ini
: ..
BB ideal
: ..
Perkembangan BB : ..
Status Gizi
: ..
Status Hidrasi
: ..
Tanda Tanda Vital
TD
:.mmHg
Suhu :.C
N
:.x/mnt
RR
:.x/mnt
2. Kepala
.
3.
Leher
..
4.
Thorax
(dada)
..
5.
Abdomen
6.
Tulang
Belakang
7.
Ekstremitas
8.
Genetalia
dan
Anus
..
9.
Pemeriksaan
Neurologis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
..
2. Radiologi
TERAPI
1. Oral
..
2. Parenteral
..
3. Lain
lain
..
..
Mahasiswa,
NIM:
I IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan
initial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan
darah, dan Alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.
II
KELUHAN UTAMA
1 Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang
menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
2
III
DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
IV
RIWAYAT KESEHATAN
1
: Usia
: Klien
V
1
ADL
Di Rumah
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.
Jumlah/Waktu
Gangguan Tidur
Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
Hal-hal
yang
Di Rumah Sakit
Makan / Minum
Jumlah :
Jumlah :
Jenis :
Jenis :
Nasi :
Lauk :
Sayur :
Minum :
Nasi :
Lauk :
Sayur :
Minum/Infus :
Pantangan :
Pantangan :
mempermudah tidur
Hal-hal
yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
-
Frekuensi mandi
Frekuensi
Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?
Riwayat Psikologi
a
Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakan klien ?
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
b Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
c
Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekat
dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan
sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
VI
PEMERIKSAAN FISIK
1
Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengkajian
misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain.
Kesadaran secara kualitatif
Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata ,
bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang
angka
tergantung
responnya.
tidak
ada
respon
(1)
tidak
ada
respon
Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih
baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri?
apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?
Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri hebat
Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri
itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini
sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
Pemeriksaan Wajah
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),
luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
c
Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis,
warna bibir, lesi ( + / - ),
atau labiopalatoscisis),
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi
b Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
Pemeriksaan Thoraks/dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
-
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ?
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
-
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
-)
Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
b PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner
Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
9
a
Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur , jenis fraktur kebersihan luka, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
13 Pemeriksan Kulit/Integument
a
Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi
Tekstur
(halus/
kasar
),
Turgor/Kelenturan(baik/jelek
),
Struktur
Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Haemoglobin
Haematokrit
: ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum
: .............................
( N : 10 50 mg / dl )
Creatinin
: .............................
( N : 07 1.5 mg / dl )
SGOT
: .............................
( N : 2 17 )
SGPT
: .............................
( N : 3 19 )
BUN
: .............................
( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )
Bilirubin
: .............................
( N : 1,0 mg / dl )
GD puasa
: ............................
( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp
: .............................
( N : 140 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
Calsium
Phospor
: .............................
: .............................
: .............................
( N : 98 106 mmol / l )
: .............................
: .............................
D PEMERIKSAAN RADIOLOGI
( N : 7.6 11.0 mg / dl )
( N : 2.5 7.07 mg / dl )
:
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
VII