Pedoman Penerapan Formularium Nasional

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat
diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas,
maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk
meningkatkan pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan
Fornas, pengelolaan obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur
aspek teknis lain dalam penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota , Rumah Sa kit, Klinik , Puskesmas dan Apotek , serta
pihak lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan
pengelolaan Program JKN.
Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah
memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan
dalam penyajian ataupun isinya , oleh karena itu saran dan masukan untuk
penyempurnaan sangat diharapkan .
Jakarta, 12 Desember 2014

Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Ttd .
Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM
NIP 19670605 199303 1 002
PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
KATA SAMBUTAN
DI RE KTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat

semesta, khususnya pelayanan obat, tidak hanya meliputi upaya untuk menjamin
aksesibilitas terhadap obat, namun juga upaya dalam meningkatkan efektifitas
dan efisiensi pengobatan, sehingga tercapai penggunaan obat secara rasional.
Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa
daftar dan harga obat, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Sehubungan dengan hal tersebut telah ditetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SKlIX/2013 tentang
Formularium Nasional (Fornas) sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), khususnya pelayanan obat di setiap tingkat
pelayanan kesehatan, baik primer, sekunder maupun tersier. Implementasi
Fornas dalam pelayanan kesehatan akan memberi manfaat bagi penyedial
provider pelayanan maupun pasien. Penyedia pelayanan akan lebih mudah
dalam mengatur perencanaan dan penyediaan obat di fasilitasnya. Pasien akan
mendapatkan obat terpilih yang rasional, berkhasiat, bermutu, dan aman. Oi
samping itu, penyelenggara program JKN akan memiliki instrumen pengendali
dalam menjamin mutu dan keberlanjutan pembiayaan.
Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini
dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam meningkatkan akses dan
mutu pelayanan obat pada pelayanan kesehatan, sehingga tujuan JKN untuk
menjamin kesehatan masyarakat dapat tercapai. Kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi secara langsung maupun tidak langsung dalam
penyusunan pedoman ini diucapkan terima kasih yang sebesarnya. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Amin.
Jakarta, 12 Oesember 2014

Oirektur Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Ttd.
Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO
NIP 19580503 1983032001
PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
iii
iv
DAFTAR 151
Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..
Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..
Daftar lsi ..
iii
Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor

HK.0203/iii/1346 .
Bab I
vii
PENDAHULUAN ........................................ .
BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

A. Mekanisme penyusunan Fornas ..
B. Kriteria Pemilihan Obat
C. Revisi Fornas ..
D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .
BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..
13
A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas
13
B. Penggunaan Obat di luar Fornas
14
C. Pelayanan Obat.................... .............. ..
16
D. Peresepan Obat ........................... .
33
E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.
BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI .
10
74
.............................. ..
A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....
B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..
C. Penanganan Keluhan ..
BAB VI PENUTUP ..
77
77
78
78
79
LAMPIR AN -LAMP IR AN
Formu lir Usulan Obat

II. Formulir Permmtaan Obat Kh usus Non Formulari um
III. Formulir Pelaporan Efek Sa mping Obat
IV. Daftar Singkatan da lam Fornas ..
V. Daftar Kontributor
81
82
83
85
87
Daftar Tabel dan Skema

T bel 1 Tingkat Pemhukllan (Statements Of EVidence) ..
VI
I-'I
Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk Program Rujuk Balik JKN ..
19
r abel 3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal dalam Forna s .
34
Ske ma 1. Alur Proses Penyusuncln Formularium Nasional
10
Ske ma 2 Alur Pe ngajua n Obal clil lJ ar Fornas .
15
l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERA L
BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN
NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014
TENTANG
PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~
Menimbang
a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln

Kes('h Htan
N asio nal
(JKN)
m c la l Ui
upaya
pem bin aa n pcnggunaan obat yang tercantu m
dalam Formularium Nasional (Forn asj perlu
pedoman pc n erapan Formularium Nasional;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a
dimak su d dalam huruf a, perlu m en ew pka n
Keput u san Direktur Jenderal Bina Kefa r masian
dan Alat Kesehatan ten tan g Pedoman Pen erapa n
Formuiarium Nasio nai (Forn as);
Mengingat
1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g

K ese h a tan (Lembara n Negara Republ i k Illd on <.; s i3.
Ta hun 2009 Nomor 144 , Tamba han LembClran
Nega r a Republik Ind o n es ia Nomor 5063);
2. Peraturan Pres id en Nomor 12 Tah u n 20 I:,
tenta n g J a minan Ke se hatan (Lembaran Ncgaw
Repub l ik Indonesia TClhu n 2013 Nomor 29)
se baga im a n a telah diu bd h dengan Peraturan
Pn; s iden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran
' ''ga ra Republik Ind ones ia Tahun 2013 Nomor
2 55):
3. P<:raturan
Mcntt'ri
Kesehata n
Nomor
114 'I / M enke s /Per/VIJI/2010 tentan g Org<misasi
cl a n T a ta Kerja Kcm en te ri un K ese h al" n (B nit"
I'gora Rep ublil< indonesia Ta hun 2 010 Nomor
5 85) seba ga imana t elah diubah dengan Pemturan
M enteri Ke se hatan Nomor 3'5 tahun 2013 (B erila
Negara Repubiil< Indone sia Tahun 201 3 Nom or
74 J);
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL
v ii
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun

2013 ten tang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
pada F'asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
F'asilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tal1Un 2013 Nomor
1392);
2013
ten tang
Pelayanan
Kesehatan
pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
228/Menkes/SK/VI/20 13
tentang
Nasional Penyusunan F'ormularium
2013;
Nomor
Komite
Nasional
7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
328/ Menkes/SK/IX/20 13 ten tang F'ormularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2014 ten tang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
2014 ten tang Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik (e-catalogue);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam
Penyeienggaraan
Program
Jaminan
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
viii
Menetapkan
KEPUTUSAN
DIREKTUR
JENDERAL
BINA
KEF'ARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN F'ORMULARIUM NASIONAL.
KESATU
Pedoman
Penerapan
F'ormularium
Nasional
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.
- 3
KEDUA
Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan .
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14
DIREKTUR JENDERAL BINA
KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ,
Ttd .
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D
NIP. 19580503 198303 2 001
ix
)(
LAMPlRAN
KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN
PEDOMAN PENERAPAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan
Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam
pelaksanaan
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN)
m e ncakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk

pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalarn mendukung
pelaksanaan tersebut , Kementerian Kesehatan , khususnya Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk
menjamin
dengan
ketersediaan,
menyusun
keterjangkauan
Formularium
dan
Nasional
aksesibilitas
(Fornas )
obat
yang akan
digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh

fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun
fas ilitas kesehatan rujukan tingkat la njutan. Fornas merupakan
daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan
te,sedia di
fas ilitas
pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk

mendapatkan
hasil
yang
optimal,
maka
disusunlah
Pedoman
Penerapan Fornas.
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan
mutu
pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan
efisiensi pengobatan se hingga tercapai penggunaan obat rasional.
Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi

pe nulis
re s ep ,
memudahkan
mengopt imalkan
perencan aa n ,
dan
pelayana n
kepada
pe nyediaan
oba t
di
pas i('n,
fa s ilitas
pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan
men d a pa tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n
dan
terja ngkau ,
sehingga
akan
masyaraka t yang se tinggi-tin gginya.

tercantum
dala m
Fo rnas
h arus
te rcapai
Oleh
derajat
karena
dijamin
keseha I an
itu obat yan g
ketersediaa n
dan
keterjangkau a n nya.
Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs)
fasi litas
kesehatan
rujukan
dala m s is te m
ting kat lanJutan
(fasilitas
JKN unt uk
kesehatan
tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem
kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan
ba h wa
setia p
pasien
ya n g djamin
o leh
BPJS
Kesehatan
tidak
dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng

dires e pkan kemungkin an tidak te rcantum daJam F'o rnas, n a mtln
sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran yang diterima o le h fa sili las
kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri pelayanan kese h a tan
u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s ie n dan
ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang
tidak te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor
bagi pe laksanaan untuk meni n gka tkan mutu peJayanan keseh ata n
bagi peserta JKN sesu ai d e n gan kaidah d a n standa r terapi yan g
bcrlaku .
B . Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi
ac uan
bagi
Pemerintah
Pu sat ,
Pemeri n tah
Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a

pihak
lain
yang
terkait
dalam
penera pan
penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .
F'ornas
pad a
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan

kriteria pemilihan obat dalam Fornas.
b. Meningkatkan
kesehatan
dokter
gigi
penerapan
Fornas
di
fasilitas
pelayanan
oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan

spesialis
daJam
memilih
obat
yang
aman.
berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah.

c. Mengoptimalkan
penerapan
Fornas sebagai ae Lla ..,
d ." la m
perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas k e,;" halC1 11 .

d. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam
mclakukan
monitoring dan evaluasi penggunaan obat dalam sist e m JKN

berdasarkan Fornas.
C. Manfaat
Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan

manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam:
Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, b l? rmutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan.
6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.
PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
BAB II
PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL
A. Mekanisme Penyusunan Fornas
F'ornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan F'ornas

yang disahkan oleh Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di
bidang kedokteran dan dokter gigi, baik umum maupun spesialis,
farmakologi k1inik , apoteker dan Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM).
1. Organisasi
a. Tim Penyusun
I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,
terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan
Komnas
Penyusunan
F'ornas
bersifat tetap
sampai terbentuk Komite pada revisi F'ornas berikutnya.

b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli
I) Persyaratan anggota Tim Ahli

a) Tidak
memiliki
konflik
ke pentingan
dan
bers edia
menandatangani pernyataan be bas konflik kepentingan.

b) Memiliki integritas dan stan dar profesiona! tinggi.
c) Menandatangani
surat
pernyataan
kes ediaan
secara
tertulis.
2) Proses rekrutmen Tim Ahli
a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis

dari yang bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan
sebelum rapat perdana.
b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis I (satu)
minggu
setelah
mendapat
s urat
permintaan
disertai pernyataan bebas konflik kepentingan.

4
tersebut
c. Komnas Penyusunan Fornas
Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan , BPOM ,

asosiasi profesi, perguruan tinggi dan tenaga ah li .
2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas
a. Pengusulan
1) Proses
penyusunan
diawali
dengan
pengiriman
surat
permintaan usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan .'\ lkc s

kepada:
a) Rumah Sakit pemerintah dan swasta;
b) Perhimpunan/organisas i profesi dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis;
c) Dinas
Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota
dan
Puskesmas;
d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.
2) Obat
diusulkan
dengan
mengisi
Formu lir
Usula n
Obat
sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir

tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Penu lisan
nama
obat
dituliskan
sesuai
Farmakope
Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada daJam Farmakope

Indonesia, maka digunakan International Non-proprietary
Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan WHO. Obat

yang s udah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama
INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat kombinasi
dituJiskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya
disertai kekuatan masing-masing komponen.
b) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di
dalam Fornas / DOEN edisi terakhir.
e) Bentuk sediaa.1 dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai
dengan yang tereantum pada kemasan / leallet obat.
d) PengusuJan harus meneantumkan a lasan pengusulan.
b. Seleksi administratif
Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat disel e ksi secara

administratif. Usulan yang lolos seleksi administra tif ada lah
yang memenuhi persyaratan s e bagai berikut:
I ) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari
Fasilitas
Kesehatan, baik tingkat pertama maupun rujukan t in gkat

lanjutan, perhimpunan / organisasi proresi dokter , dokter gigi ,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis , Dinas Kesehatan
Provinsi /Kabupaten/Kota dan
unit pengelola program di
Kementerian Kesehatan.
2) Oba t yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan
bukti
ilmiah
terkini
(evidence
based
yang
medicine)
menunjukkan manraat dan keamanan obat bagi popu las i.

3) Memi li ki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai
dengan indikasi ya ng disetujui oleh BPOM .
4) Obat yang d iu su lkan tidak termasuk obat tradisiona l dan
suplemen makanan.
c. Kompilasi usulan
Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan

masuk, Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah
lulus seleksi administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan
kelas terapi
d. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat
yang dibahas adala h yang lulu s seleksi administrasi.

2) Dalam
pe nyusunan
dipertimbangkan
Fornas
usulan
20 13,
obat,
se lain
juga
dibahas
dilakukan
dan
rev iew
terhadap se luruh obat yang sudah tercantum dalam Dartar

Obat
Esensial
Nasional
(DOEN)
20 13,
Formularium
Jamkesmas Tahun 2013 dan ;)PHO Askes Edisi XXXII.
e. Rapat Plena
Pembahasan
dilakukan
bersama
Ahli,
Tim
perhimpunan/organisas i profesi dokter dan dokter spesialis,

perwakilan
rumah
sakit,
Provinsi/Kabupaten/Kota,
perwakilan
perwakilan
Dinas
Kesehatan
Puskesmas, dan
unit
pengeiola program pengobatan di Kementerian Kesehatan. Hasil

rapat pie no adalah rekomendasi daftar obat yang akan dimuat
dalam romas.
f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasi l Rapat
Pleno oleh Tim Ahli.
2) Negosiasi d e ngan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan
harga, khususnya obat -obat yang belum tersedia generiknya
atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi.
3) Penyusunan rancangan final romas.
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri
Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri
Kesehatan.
B. Kriteria Pemilihan Obat
1. Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai
berikut:
a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan
bukti ilmiah terkini dan sahih.
b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
mcnguntungkan pasien .
c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM .
d. Memi liki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi.
e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n
dalam Fomas.
f. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yan g m e miliki dek
terapi y ang serupa , pilihan dtjatuhkan pada obat ya n g memiliki

krite ri a berikut:
I) Obat yang sifatnya pa li ng banyak diketa hui berdas a rkan
bukti ilmiah ;
2) Sifat farmakokinetik d an farmakodinamik ya n g diketahui
paling menguntungkan;
3 ) Stabilitasnya le bih baik;
4) Mudah diperol eh.
g . Obat jadi kombina si tctap, harus memenuhi kriterin h<Tiku t :

1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika dibc okan dalam
bentu k kombinasi tetap ;
2) Kombina s i teta p harus menunjukkan khasiat dan keamanan
yang lebih tinggi daripada masing-masing kompon e n ;
3 ) Perbandingan dosis komponen kombina s i tetap merupakan
perban dingan yan g tepat untuk sebagian besar pasien ya ng
memerlukan kombinas i te rs ebut;
4) Kombina s i tetap haru s m e ningkatkan ras io manfaat-biaya
(benefit-cost ratio); dan

5) Untuk antibiotik, kombinasi teta p harus dapat m e ncegah
ata u mengurang i terj ad inya resiste n s i a tau efek m er u gi kan
la innya.
2. Petunjuk Tingkat Pembukt ian dan Rekomendas i
Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal
berikut:
Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence)

..
Tiqllat
Beatulr baktl iImIah
Pemlnakti8a
..
ilmiah diperoleh dari meta analysis atau
J systematic review terhadap uji klinik acak
terkendali tersamar ganda dengan pembanding.
I Bukti
Ja
~- . -- ~ . -.--
Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya

satu uji klinik acak terkendali, tersamar ganda
dengan pembanding.
Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari
satu uji klinik tanpa pengacakan.
Bukti i1miah diperoleh dari sekurang-kurangnya
satu studi kuasi-eksperimental yang dirancang
_gen.san ~~!!{.
Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional
yang dirancang dengan baik, seperti studi
komparatif, studi korelasi , kasus-kontrol, kohort,
dan/atau studi kasus.
Pendapat yang diperoleh dari laporan atau opini
Komite Ahli danJatau pengalaman klinik dari
pakar.
Ib
Oa
Db
m
IV
I
I
C. Revisl Fornas
Pelaksanaan
revisi
Fornas
s e bagai
upaya
dalam
melakukan
peninjauan Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.

Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan i1mu
pengetahuan,
tetapi juga
untuk
memberikan
ruang
perbaikan
terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan

dan
penyerahan obat kepada pasien yang disesuaikan dengan
kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas kesehatan yang

ada.
Penyempurnaan
Fornas dilakukan secara berkala.
Usulan
materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian

dan
Alat
Kesehatan,
Kementerian
Kesehatan
dengan
mengisi
Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir.

Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas,
direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan
oleh Menteri Kesehatan.
Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas
D. Sistematika Penulisan Fornas

1. Ketentuan Umum
Fornas
mencakup
obat
hasil
evaluasi
DOEN.
Formularium
Jamkesmas, DPHO PT. ASKES (Persero) serta obat baru yang

direkomendasikan oleh Komite NasionaJ Penyusunan Fornas.
Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut:
a. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pad a 29
kelas terapi, 93 sub kelas terapi, 33 sub sub kelas tem pi, 15
sub
sub
sub
kelas
terapi,
nama
generik
obat,
sediaan/kekuatan, restriksi, dan tingkat fasilitas kesehatan.

b. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat
dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi t c r a khir.
Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digu n akan
International
Non-proprietary
Names
(lNN)/
nama
ge n e rik
yang diterbitkan WHO. Obat yang sudah lazim digunakan

dan tidak mempuny a i n a ma INN (generik) c1it u lis c1 c n ga n
10
nama lazim. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama

INN (generik) diberi nama yang disepakati sebagai nama
genedk
untuk
komponen
zat
kombinasi
dan
berkhasiatnya
dituliskan
disertai
masing-masing
kekuatan
masing
masing komponen. Untuk beberapa hal ya ng dianggap perlu

nama sinonim. ditu liskan di antara tanda kurung.
c. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi .
subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis.
Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapa bcntuk
sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari l)("iJerapa
jenis kekuatan.
d. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan primer.
e. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder.
f. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier.
2. Pengertian dan Singkatan

a. Pengertian
I) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilita s
pelayanan
kesehatan
sebagai
acua n
dalam
pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi
lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan
dengan baik dan benar.
3) Bentuk
sediaan
adalah
bentuk
obat
sesuai
proses
pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan

digu nakan.
4) Kekuatan
sediaan adalah
kandungan
zat aktif dalam
sediaan obat jadi.

11
adalah
5) e-catalogue
sistem
info rm asi
elektroni k
yang
memu at daftar, jenis , spesifik asi teknis dan harga barang

tertentu dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
6) e-purchasing adalah
tata eara pembelian
Barang/Jasa
melaJui sistem e-cataloguc.

7) Program Rujuk Balik merupakan
pelayanan kesehatan
yang diberikan kepa ela penderita penyakit kronis dengan

kondisi stabi l d a n masih m emerJukan pengobatan atau
asuhan keperawata n jangka panjang yang elilaksanakan eli
fasilita s
kesehatan
tingkat
pertama
at as
rekomendasi / rujukan dari dokter s pe siali s / su b s pesialis

yang
m~rawat.
8) Kondisi terkontrol/stabiJ ada lah suatu kondisi dimana

penderita
penyakit
kronis
be rdasarkan
diagnosis
mempunyai pa rameter - parameter yang stabil sesu ai ta to

laksana
penyakit
kronis
dan
ditetapkan
oleh
dokter
spesialis/sub spesialis.
9) Obat
tambahan
bersama
obat
spesialis/sub
Lanjutan
adalah
utama
spesialis
untuk
obat
dan
di
yang
mutlak
diresepkan
Faskes
mengatasi
diberikan
oleh
Rujukan
peny akit
dokt,,"
Tingkat
penyerta
atau
mengurangi e fek samping akibat obat utama.

J0) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh
F'askes Rujukan Tingkal Lanjutan untuk m e rujuk h cdik
pescrta
ke
Faske s
TingJ<at
Pertama
daJam
mn g ka
meJanju t l<an pemeriksaan dan pengobatan pesenn dengan

penyakit kronis dalam kondisi terkontrol dan stabi!.
b . Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fomas dapa t
berupa bahasa
Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim

digunakan .
12
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARtUM NASIONAL
BAB III
PENGELOLAAN OBAT FORNAS
A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas
Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:

I. Penyediaan obat di Fasilitas Kesehatan Tin gkat Pertama (FKTP)
a. Pu skesmas
Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat
dilaksanakan oleh Sa tuan
Kerj a
Perangkat Daera h
(SKPD)
Dinas Kesehatan m e lalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.

b. Klinik
Penyediaan obat di klinik be rpedoman kepada Fomas ya n g
dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yan g a da di klinik . Ji k a
klinik tidak memiliki apoteker , maka pelayanan kefarmasian
dilakukan oleh Apotek J ejaring .
c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis layanan prime r
Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis layana n primer mengacu
kepada Fomas yang dilaksanakan ole h apotek sebagai jejaring
pelayanan kesehatan. Mekanisme pe n gadaan oleh apotek dapat
melalui e-purchasing be rdasarkan e-ca talogue.
2. Penyed ia
obat
di
Fasili tas
Kesehatan
Rujukan
Tingkat
Lanjutan/FKRTL (Fasilitas kesehatan tin gkat kedua dan ketiga)

Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fas ilitas kesehatan tingkat
kedua) dan ters ie r (fa s ilitas kesehatan tin gka t ketiga) di Rumah
Saki t , penyediaan o bat dilaksanakan oleh Instalas i Farmasi Rumah
Sakit (IFRS) melal ui e-catalogue .
Dalam pen yediaan obat, acuan
yang dipakai adalah Fomas dan mekanisme pengadaannya melalui
e-purchasing berdasarkan e-catalogue.

13
3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog

Elektronik (e-catalogue) obat, proses pengadaan dapat mengikuti
metode lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang
undangan yang berlaku .
4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan
catalog elektronik Ie-catalogue)
sebagaimana dimaksud butir 1
(satu) dan 2 (dua) mengalami kendala operasional dalam aplikasi,

pembelian dapat dilaksanakan secara manual. Pembelian manual
dilaksanakan
secara
lan gs un g kepada lndustri
Farmasi yang
tercantum dalam Katalog Elektronik (e-catalogue).

B. Penggunaan Obat di Luar Fornas
Pada
pelaksanaan
pelaya n an
kesehatan,
penggunaan
obat
disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai

d engan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pe\"yanan
kesehatan , pasien membutuhkan obat ya ng belum tercantum di
Fornas , maka hal ini dapat diberikan dengan ketentuan sebaga i
berikut:
Penggunaan obat diluar Fornas di PKTP dapat digunakan apabila
sesuai
dengan
indikasi
medis
dan
sesuai
dengan
standar
pel ayanan kedokteran dengan biaya obat yang sudah termasuk

dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
Untuk pengadaan obat di
Puskesmas mengacu pada
Fornas,
apabila di butuhkan dapat dilakukan
pengadaan obat diluar
Fornas
dan
sesuai
kedokteran
dengan
sete la h
indikasi
mendapat
medis
persetujuan
sesuai
dari
pelayanan
Kepala
Dinas
Kes e hatan Kab/Kota.

2. Penggunaan obat di luar Fornas
di FKRTL hanya dimungkinkan
setelah
mendapat rekolTlcndasi dari Ketua Komite Farmasi dan
Tempi
(KPT)
d e ngn n
Kepala / Direktur
Rumah
penggunaan
di
obat
luar
persetujuan
Sakit.
Fornas
Komite
Pengajuan
dilakukan
Med ik
dan
permohonan
dengan
men g isi
Formulir Permintaan Khll!'lIS Obat di luar Fornas sebagaimana

contoh Formulir 2 terlampir.
14
Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan

dengan langkah - langkah sebagai berikut:
(1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus
mengisi Formulir Permintaan Khusus Oba t di luar Fornas
sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir .
(2) Formulir terse but d iserahkan kepada KIT untuk dilakukan
pengkajian
obat ,
baik
secara
farmakologi
maupun
farmakoekonomi .
(3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan
catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan
ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit.
(4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada
Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta
persetujuan.
(5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur
Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.
(6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs
dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien
Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas
Pcngisian Formu lir

PermintaRn oleh
Dokter yang hendak

m ercscpknn
Pengka)la n obat bail< seears.
L-P_~
__~ol_og_i____u
__
m.u p___~
n p___
m~
__
~ko___~
__ n om i
Komite Fannasi dan Terapi
Rekomr nda"
Proses
penguJuan
Komite Medik dan Dircktur RS
bcrhentl
PEOOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
15
C. Pelayanan Obat
1.
Pclayanan Obat di Fasilitas Kese h a lan

Tingkat pertam a (Faskes Tk. I).
2. Pelayan a n Obat di Fasilitas Kesehal a ll
Rujuka n Tingkat Lanjutan (Faskes Tk .
2 dan 3).
1.
Tingka t Pertama
mas: Ruang farmasi atau

bekerjasama dengan Apolek Jejarin g.
2. Klinik : Instalas i Farmasi/ Apotek

Jejruing.
3 . RS Kelas D Pratama : Inslalasi
Farmasi/ Apotek J ejaring.
4. Praktek Dokter dan Dokte r gigi :
Apotek Jejaring.
5. Untu k daerah terpencil pelayanan
kefarmasian dilakukan oleh Apotcker
di Puskesmas atau Puskcsmas yang
disupervisi oleh Instalasi Farma s i
Kab/Kola (IFK).
6. Apoteker di IFK dan Din as Keseh ata n
bertugas untuk mensupervisi
pelayanan kefarmasian dan
penge lolaan obat di Puskes m as di
wilayah kerjanya.
Klinik Utama, Praktek d okter spesialis,
dokter gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan
D: Instalasi Farmasi Rum"h Sakit (lFR S )
dan atau Apote k Jejaring.
1. Fasilitas Kesehatan Tingkal Pertam s:
Kapitasi.
2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket
INA eBGs.
_ _ __ _ _ _ __
16
3 . Obat Kronis dan Obat Sitotoksik

secara terpisah sesu ai
~_ _'___"'_ kan
4. Program Rujuk Balik: ditagihkan

secara terpisah sesuai k e tentuan yang
berlaku.
1. Berdasarkan Reko mendasi dari Ketua
KFT dengan Pe rse tujuan Komite Med ik
dan Kepala/Dire ktur Rumah Saki t.
2. Biaya sudah termasuk paket INA
C BG 's dan tidak ditagihkan tcrpisah ke
BPJS Kesehatan dan pasien tidak bolch
diminta urun biaya.
2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik IPRB)
Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .
17
Ketentuan Obat PRB
Ketentuan QOOt PRB
No
1.
Pemberi Layanan l a , Resep

" Dalam
penuli s an
resep
hanya
d o kt e r
s pesialis/ dokter sub spesialis /y ang herha k
mere s e pkan obat PRB dan merubah r c se p
obat utama,
b ,Obat
J) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g
farmasi
Pu s kesmas d a n
Apotek a la u
Instalasi Farm a si Klinik I'ra ta ma ya n g
be ke rjasama dengan BPJS Kes e h ma n,
2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas be lum
dapat melakukan pe law '_n a n o b"t PRB ,
maka obatnya disediakan olch Apotck y a n g
bekerja sama dengan BPJ S Keseha lnn ,
dibe rik a n
untuk
Diabetes
Me litus , I
O ba t Obat
Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n
Stroke , S indroma
ke sehata n jiwa kr~nik,
Sistemik Lupus Erite m a tosus (SLE) se suai
ketetapan Menteri Kesc hatan,
I
I
3.
Ac uan
Obat
Daftar
I a,
Obat -oba t yang dire sep k a n aleh d o k te r

spesiali s /dokter sub spesialis/di PKRTL
untuk PRB harus s e suai dengan obat ruj uk
balik yang tercantum dalam Parn a s,
b, Oba t tambahan sesuai Dafta r Oba t For nas

yang berlaku,
c, Untuk
jumlah maksimal ob a t ya n g da pa t
dibe rik n n
m c ngikuti
d a ft a r
pe resep nn
maksimal y ang telah dite ta pka n ,
1:,.
'4'::"'"-+"::p:-e-n-y-e-d:7ia
- a -n- O
=-b-a-t-t--;0::7bat PR B s eperti y ang l e rc,~ n tum d a la m Fa rn a s
r'
PRB
tc rs edia di Apatek
Fa rmasi ;'KTP,
1c5,
Pembiayaan aba t
PRB
cL
J ej a ring
atau
In s ta lasi
8i ay a
Obat PRB y an g dita gihk a n k'pa da
BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga <l asa r
abat sesuai e-cata!ogw: dit a mhEl h hi a y a
pel a ya nan kefannasian ,
b, Penag ihan Obat PRB

Klaim abat PRB ditagihkan s eca r a In pi sah
18
No
Uraian
Ketentuan Obat PRB
oleh Apotekjlnstalasi Farmasi kepada BPJS

Kesehatan
sesuai
dengan
ketentuanjprosedur klaim yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
6.
Ketentuan La;n
a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai

dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
b. Hal - hal yang perlu diperhatikan pada saat
melakukan verikasi resep obat oleh petugas
farmas; adalah:
1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk
balik masuk dalam ruang lingkup PRB.
2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan resep oba t.
3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan daftar obat Fornas untuk PRB
yang berlaku dan ketentuan lain yang
beriaku.
Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN
19
SUB KELASTERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
KELAS
TERAPI
2.
Tl
4
Lab SR 60 rng
tCl b 80
Ing
~on
I
la b 30
---
- .
- -
rng
glirnepirid
I. l ab I rn g
---
---
_~~ tab 2 m g
6
3. lab 3 mg
4. I tab 4 mg
gli pizi d
I. I l ab 5 m g
2. Jtab 10 mg
m et fo rmin
I . 1 tab 500 mg
2. 1 tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes
1
b)
1.
2.
3.
,~
~~renteral
Untuk diabetes melitus tipe 1 hams dimulai dengan
huma!l insulin_._
Wanita hamil yang memerlukan insulin m aka hams
menggunakan hUman insulin.
short actinq
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
p e nfill ca rtrid ge)
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka

diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
interm ediate acting
inj 100 U l /mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak

terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
mix in s ulin
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
pennll ca rtridqeL
analog in sulin :
11.
20
-- --
human insulin :
a)
~dacting
Il1j 100 U I /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble,

penfill cartrid e
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
insulin.
~. act'in9.
Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, ca rtridge disposibl
penfill cartridge)
SUB KELAS TERAPI/NAMA

PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
KELAS
TERAPI
3.
mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge)
-----------------------------
-
, .
'1!;~yt_
.. -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terba!k.
1
amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2
atenolol
I. I tab 50 mg
,
2 . I tab 100 mg
3
bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
I. I tab 5 mg
4
diltiazem
I. I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5
doksazosin
I. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6
hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7
imidapril
I. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
irbesartan
8
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
kandesartan
9
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
21
SUB- KELAS TERAPliNAMA
GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
: :;::1
~
__~__~____~~_________ PENGGUNAA~N
~______________
10
11
Untuk hi~Etensi
I. ta b 0,15 mg
beratp~da
kasus rawat in.a
lis ino ril

1.
t a b5 ~
2. I Lab l Om B
1--__.,.-::-__-+-""
3. I "b 2 0 nU't
13
m e tild9.E.a
_ . _______________
Selektir untuk wan ita hamil.
1. la b sa l 2 50 mg ___
14
J1 ire~ ipin
_ .
I. ka ps 1Q.!11li
_
.-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2
ta b S-R
2ci-;;:;g----- ..
la b SR J O mIL..
perindop rilarginin
3.
15
------
_______
1,-. lnh .'~_mg
16
p ro ra n o lo l
I. ta b 10 mg.
17
ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
3. ~ lcth 10 mg
te lm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE
18
inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg
19
villsnr t:1n
Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE
---I
linhrtor.
20
1.
la b 80 m ;...
2 . ta b 160 109
vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m
17. OBAT KARD=.;~~=

IOVASc:.=-=::.:
KUL E
=:R
:..::...._______________________
17.1 ANTIANGINA
---------1
ate nolnl
1. l! ab 5 0 m
J
22
PEDOMAN PENERAPAN FORMULAR IU M NASIONAL
KELAS
TERAPI
2
3

GENERlK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
I dilt i,azem Hel
I I.
t.a b 30 mg
gl iseril trin itrat
I. ~ t ab sublin ~5 mg
2. I bps SR 2,5 m g
3 . I kaps SR 5 mg
- -
iR.2 S~in i trat
I.
tab 5 mg
2. I tab 10 mg
17.2 ANTlARlTMlA
I
I-~iod aro n
I . ta b 200 m g
2
c!igoksin
l. l~~bo25 mg
propranolol
3
I. tab .10 mg
I Untuk kasuskasus dengan gange:uan tiroid.
4
verapamil
- - -
Untuk aritmia sUl>raventrikuler.
I. tab 8 0 mg
,..!1:;l ANTIHIPERTENSI
I
I ramipril
I I. tab 2,5 mg
--- - -
~ ANTlAGREGASI. ~LATELET
asam asetilsa.lisilat (asetosa.ll

1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2
r-~~~ idogrel
Hanya die:unakan untuk pemasangan sten j antune:.
Saat akan dllakukan tindakan PTCA dlberlkan 48 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderlta recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
~ase (PADI.
....__
Pasien yang menderita slndrom koroner akut : NON
STEMI (unstable anainal dan STEMI.
Hatlhatl Interaksi obat pada pasie n yang men ggunaka.n
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
I. I tab 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
bisoproloi
I
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fun sl ventrikular sistolik vane: sudah terkoml>ensasi.
1. tab 2,5 mg
2 . tab 5 mg
23
r--
KELAS
TERAPI

PENGGUNAAN
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial flb rllasi atau

sinus takikardia.
3
4
ka~~~~___
I.
2.
5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g
6
spiro nol uk ton

1. I tab 2 5 mg
r~ ril
I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg
~~.
I
I
OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS

26.1 ANTIASMA
1
am r Ofilin r-:---
I.
tab 150 mg
2. tab 2 0 0 mg
1-- 2 bud es onid
I. serb ih 100 meg/ dosi s
---Tidak untuk serangan asma akut .
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
2. ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3
bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg
al
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK
berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4
deksametason
I. tab 0 5 mg_ _ _
5
fe noterol HBr
Hanya untu~ ser~ngan asma akut.
I
24
KELAS
TERAPI
10
11
12
13
SUB KELAS TERAPljNAMA

PENGGUNAAN
I. I aerosol 100 m e g/ puff
2. I cairan ih 0 1%
ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk 'ane:ka panane:.
l. ih 20 meg/puff
metilprednisolon
I. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 m e g
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler
teofi lin
I. tab 100 mg
2 . tab 150 mg
3 . tab SR 300 mg
terbutalin
l. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose
kom b inasi :
125 m eg
a . salmeterol
b . flutikas on
150 meg
propion a t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff
kombinasi :
a. salmeterol
15 0 meg
b . flutikason
1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff
kombinasi ;
150 meg
a . salmeterol
b. flutikason
1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.
25

PENGGUNAAN
1. ih 2 50 me ~r
26.2 ANTITUSIF
[ ko_c!i;_' _ _
KELAS
TERAPI
I. .Jab 10 rn ~
2 . . ta b 15 m g
3. tn b 20 m g
....2 6 .3 EKSPEKTORAN
n- a sel"il si ste in
~ OBAT untuk SALURAN NAPAS:-:--,=-=====-==-===-_

~4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
I
i rar ro p~' m h ro mld "
Untuk..l!asien PPOK denga~xa cer ba si akut.
Tidak untuk iangka-'pa~ang .
1. ih 2 0 ~1("g/ puff
2
tiotropium ...
_ _ _ _ _ _ _ ._
Satu aket berisi 30 tablet d an 1 h andihaller .
I.
18 m e ,. h a ndiha lle r
2.
fel11l0in Na
1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg
feno b n rbit,,1
1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=.- ta b 100 mg
3
k a rb'J.maz<::Q1O
1 tab 200 m
2 . sirl OOmyJ S rnL

4
val proat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general

~~).
1.
2.
3.
4.
5.
~
I11 g
mg
mg
fl}g
5 mL
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

I
t a s ~m m e fpnR m Rt
I !<.'!P_s ~5Q.112
2
26
ta b s a l _ 50
lab sal 500
l ab SR 250
:ah SR 500
sir 250 m
knp s 50 0 l1]g _
PEDOMAN PENE RAPAN FORMULAR tU M NAS IONAL
_ _
---t

PENGGUNAAN
2
ibuprofen
I , I tab 200 mg
2, tab 400 mg
3. s ir 100 mgL 5 mL
4 , I sir 200 mgj5 mL
~3
rE:~Var diklofenak
\. tab 25 mg
2, tab 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
hidroksi kJorokuin
I
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg
2, tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
I
metilprednisolon
1. tab 4 mg
2, ta b 8 rng
3, tab 16 mg
2
prednison
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
I
kalsium karbonat
1. tab 500 mg
kolekalsiferol (vitamin D3)

2
Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke

atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium
ion 1 1-2 5 mmol.
I. kaps lunak 0 25 meg
2, kaps lunak 0 . 5 meg
KELAS
TERAPI
---
23.PSIKOF~
23.4 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
I
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg
3 . tab 2 mg
4 . ta b 5 mE
kJorpromazin
2
I. tab sal 100 mg
risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.
27

PENGGUNAAN
b) 'I Adjunctive treatment pad a pasien bipolar yang
tidak memberikan re s pon dengan pemberian
lithium atau valproat.,
I. tu b sa l I mg
m~gL---2. ta b sat2~
3 . i ta b 3 mg
~--------trifluo~ ra z in
- - - -- - - - -
4
l. ] tab sa l 5 mg
t-------
OBAT UNTUK PENYAKlT STROKE
17.4-Ai;~TIAGREGASI PLATELET
asam a setil salL'll latJ9 sP tosall

KELAS
TERAPI
l
~
;f r: b 8 0 mg
2 . ta b 100 mg
kl o pidogre l
Hanya digunakan untuk ~emasangan sten jantun.&- ._
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Paslen yang mendenta recent myocardIal tnfarctlon ,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease [PAD) .
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON
STEMI lunstabl~ anginaL d a n STEMI.
Hati- ilati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golonen proton pump inhibitor (PPIJ.

l. tab 75 mg
,-

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
I
asam asetils al isila t lase tos a l)
J. ta b 80 mg
2 . I tab 100 mg
s imvas tati n
2
Sebagai terapi tambahan terhadap tera pi diet p ada
"'pasien I:!.iperli idemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK.
bl kadar LDL> 100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan s etiap
6 bulan .
I. tab sal ]0 mg
2 . ta b sa l 2 0 mg
--
-'
28

PENGGUNAAN
J! 9 VlTAMIN dan MINERAL
--
1
l'iridoksin (v ita min B6)
1. ~ 10mg
2 . . ta b 2 ;5 m R _
2
siano ko b a la m in (vit..ai0in B 121
--
I. I tab 50 ~
3
.ti<l01inJvitamiQ. 13 1)
1. tab 50 m g
KELAS
TERAPI
3.Pelayanan Obat Kronis
Pelayanan obat dib e ri k ~n mel a lui ins talusi

farmasi di FKRTL at a u apotek yang h ck e rJ a sama
dengan BPJS Kese h a tan.
Gbat yang diberikan untuk peny akit kronis yan g
belum dirujuk balik dan penyakil kroni s lain I
yang menjadi k e wcnangan FKRTL.
Aeuan
Gbat
Oaftar
2. Oa ftar obat yang diberikan sesuai c1e n gclI1

yang tereantum dalam Fornas.
3. Untuk Jumlah makslmaJ obat yon g dapo l

diberikan
m e ngikuti
dafta r
pe re sepan
maksimal yang l e loh ditetapkan ol e h BPJS
Kesehatan.
Penyed ia a n G bat
G bat penyakit kronis di F KRT L deberik a n

maksimum untuk 1 (s a tu) bulan s e suai indikasi
mcdis, dengan kelenluan sebagai berikul:
a. Gbal diberikan sebagai bagian dari Paket

INA-CBG's, dan diberikan minimal 7 (tujuh)
hari.
b. Bila sesuai indikasi medis diperlukon
tam bah a n hari pengoba tan , obat d il; e rika n
tcrpisah diluar pake t INA-CBG 'S d a n harus
tereantum pada Fornas, de. ngan pemberian
maksima! 23 (dua puluh tiga) hari.
PEDO MAN PENERAPAN FORMULA RIUM NASIO NA L
29
No
5.
Ketentuan Obat PRB
Uratnn
a. 8i ays oba l ya ng ditagihkan okh Insta la si

Farm as i di FKRTL atau Apotek yang
be kerj asama dengan SPJS Kesehatan .
Pemb w ya an obat
b . Siaya obat yang ditagihka n oleh In s t'a lasi

r a rmasi eli FKRTL atau Apotek m e ngae u
pada harga dasar obat sesua i ('-catalogue
ditambah biaya pelayan a n kc farm asian
4. Pelayanan Obat Program Pemerintah
a. Pelayanan
Kese h a ta n
bagi
Tuberkulosa
(TO),
m ala ria,
m merlukan
rehabilit <tsi
peserta
kusta,
medis
penderit a
korban
dan
Hl V / AID S ,
n a rk otika
penyak it
la in
va n g
yang
ditctapka n oleh Menteri. dimana pelayanannya dilakuka n di

FKRTL
teta p
dapat
dikl a imkan
sesua i
ta rif
INA- e BGs,
scd: tn g knn o b a tn ya m e n ggu n a kan obat prog ra m .

b. Pen yaki l yan g
pem erintnh
p~"'ymwJ)
seperti
obatn y a men ggu n akan obat program
pe nyakit
HIV / AIDS,
Tu be rk ulosa
ITS),
malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i
medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur
secara ttrse ndiri .
c. Obat un t uk pt'!:lyanan n.!m aran
progra m
pt'lllt.' ri n u-Ih
van g
m elaJon
ditan ggung
merupak an ob,.,
o [("'h
p eIl'l~ r i r~\;lh
u iJn/ a ta u pr l1wr in tnh {'l acTa!:.

d. Penyed iaan
Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8
I<: u 111 <:1h
Saki!
K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,
u it unjll k j ln s alas;
Fannasi
K" iJu p a ten j Kota .

Oh a\ u ntuk pe iuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di
F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib
lapnr .
30
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAStONAL
5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia

a. Pemberian Obat Hemofilia
Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebaga i

berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3,
2) Fasilitas
kesehatan
tingkat-2
dapat
memberikan
obat
dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan

dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan,
3) Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter
spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pad a fasilitas
kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pad a rekomendasi
pengobatan sebe lumnya dari dokter spesialis pada fasilitas
kesehatan tingkat-3,
b. Pemberian Obat Onkologi
Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai

berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat -3,
2) Fa s ilitas
kesehatan
kemoterapi
tingkat-2
dengan
dapat
memberikan
mempertimbangkan
obat
kemampuan
fasilitas kesehatan dan kompetens i sumber daya manusia

kesehatan,
3) Harus memperhatikan hal - hal sebagai berikut:
a) Peresepan obat a nti kanker hanya boleh dilakukan oleh
Dokter
Ahli
Onkologi/Spesialis
KonsuItan
Bidang
Onkologi dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari

dokter yang
merawat
dan
telah
disetujui
oleh
Tim
Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat goserelin

asetat dan leuprorelin asetat untuk terap: endometriosis
dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi,
b) Untuk
Rumah
Onkoiogi/Spesiaiis
Sakit
yang
Konsultan
memiliki
Dokter
Bidang Onkologi,
Ahli
maka
peresepan obat anti kanker dapat diberikan oieh dokter

31
tersebut d e ngan Pt; ""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I , 1 Trill""
Board).
c ) Untuk Rumsh S;Ji<i l yang t id sk m c mrliki Do kl (' " \hli

Sp L'~ ialis
O nk ol()gl /
Kon s ultan l1 id iln g Ollkologi. It,al{;..
keptltusan p" re s epa n p e rtama ()bal a llti klllke r 1r.. 1
IS
dilakukan oleh Rumah S akit ya n g memiliki Dokle,- r\hl!

Onko logi/Spes iali s Konsu ltan Bidang Onko logi. Peresepan
se la nj utnya
Rum a h
dapa !
Saki !
diberikan
terscbut
o leh
dok ler s pcs i,t1i s
sesu a i
rekomendas i
di
dEl n
p erse tujtlan Tim Onko logi (Canc<,,-/ Tu mor B oard).

d) Pen g;1juan kla im p "cla pemberinll " hell ke n otC'fClPI "erlahr
sestlai dcngi.ln tarif cl a s a r
ke m o terapi
JNA- CBG'~
ditnrn lwh I.ol'il o hnl
yang j enis nya scsu a i d enga n
l'ol'll [l ,. d a ll
besarannya sesual dengan e -catalogue.

e ) Untuk Jl lmlah
m c ngikuti
m nksimal obat ya ng
daftal'
peresepan
dapat
mak si mal
dib( rikiln
yang
!<'Ia h
ditetapkan.
c. Pemberian Obat Thalassemia
Pem be ri a n
oba!
th a lasse mia
dilaku kll l
de nga n
k let lLu>t 1l
sebaga i berikut:
I) Pembe rian obat dil akuka n di fa s ilil ;" kesehalan t !ng k<' 1 .\.
2) Fas ili tas
keseha tan
t h a lasse mia
den g'
t ingkal- 2
1\
d a pa!
m e rn bcr d l11
mempen imb'lllgkan
fasilitas kesehatan dan k o mpe te nsi s m n bc r
"ba t
kf'nl..' 1I1fJl ra n
ddV ;]
mdtlusi
kcs(' hatan.
3) Apabila
hendak
dilakuk a n
di
",~kcs
ItIl,.(k itl- 2
peresc pan obat yan g clibe rik an haru!..i sesl!u i
den ~a ll
muka
protokoJ
terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "R n g nwra wat
4) Peserta pada fas ilit as kes(' h a tan ti n )<k,1I -2 (knga n m enga (' u
pad a
rekomend us i pcngoba tan
scb<'!u mny a
dnri
d rlkl.c r
spesialis pada fasili tas kese ha tan t ing ka t :l .

5) Dabnl kondisi tertenlll pe mbe rian olxl! ti wlassl'llllu du p ac
di la kukan di pe laya na n rawa t jala n _
32
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARI UM NASIONAL
D. Peresepan Obat
Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pad a daftar obat

yang terdapat dalam Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan
peresepan sebagai berikut:
J. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis adalah obat bernama dagang

namun tersedia produk dengan nama generik (INN), maka petugas
ApotekjInstalasi Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut
(auto switching) dengan produk dengan nama generik (INN).

2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan
untuk pelayanan kesehatan dasar dan diberi tanda eek (--J) pada
kolom "FASILITAS KESEHATAN TK J".
3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder dan diberi
tanda eek (,i) pada kolom "FASlLITAS KESEHATAN TK 2".
4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek
(--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK 3".
5. Obat
diberikan
sesuai
dengan
restriksi
penggunaan
yang
tereantum dalam Fornas yang merupakan batasan terkait dengan:

a. Pembatasan Indikasi.
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode.
e. Kewenangan penulis resep.
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek
samping.
e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
g. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.
h. Perlunya eara atau perlakuan khusus.

1.
Perlunya fasilitas tertentu.
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.
33
6 . Pe re s e pa n m a k s im a l
Pt'resep <J11.
rna k sim al
ob;) l a d a la h
p edOln a n
j u nl la h n"!,'"!k s in1..-d
untuk pe rese pa n , na m un apab da m emc rl u l",n k bi b

den.g<"1n
indikas i
medis,
ma ka
dip e rlu k~ l.L
iJ a m ' ~lk ~t: s u a i
pl'rs ~ t ll lll an
1( rrli lc
Medlk d a n Ke p a la / Di re ktur Ruma b S aki t.

Tabel 3. D a fta r Perese pa n Ma k s im a l D a la m Fo rnas
Sub kelas Terapi/Nama
-~I~ Peresepan
Generik / Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi
Maksimal
f-cl:-.-A:-:N='A:-:L:-CG::CE::-S::CI~K:",";AC:N:::T:2IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK

fc n ta n il
------
r-
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat
yang tidak respon dengan opioid lainnya
dan harus diberikan oleh tim medis yang
d apa t melakukan resusitasi.
patch : U;;:tuk ny~ri pad a pasien kanker yang
tidak teratasi dengan analgetik opioid .
Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih
dahUlU jika memung.kinkan .
_ __ _
inj 0 ,05 m g/ mL (l. v )
_
~ S-:'mp ! k as u s
10
2 . pa tch12.- m c g/j a m
_
_
_ p a tch / blll " n .
3
p a tc h 5 m eg/ jn m
10
L
p,-,tc h / lJll I:ln.
f---::::---+-.,.4c:..--!-lrp,a tc h 50 meg/ p m
5 p a tc h / h u la n .
2
kori c in
} . T ta b 10 mg
20 ta bj rn inwl.
ta b 2 0 mg
:2 0 ta b / Illi liggu.
J
m o rli n He l
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada seran~an jantllJ!g___
__30 \, n b /bl i\ n n .
1.
tab 10 m g
2. ta b S R I O m g
. 3 0 la b / b u b n .
3.
w b S R 15 m g
J il t ~lb / l> l1 l o n .
1 a mp/he ir!.
4 . ._ inj 10 m g/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ
4
p e tiriin
1._ i!,j 5 0 rn ~"'-1i.~ . /s k .f iv . )
2 am p /ha n
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri
sedang hingga berat pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit .
Tidak digunakan untuk nyer! kanker .
No
"I
2.1
I
34
PEDOMAN PE NERAPAN FORM ULARIU M NAS IONAL

Generik/Sediaan/Kekuatan/Restdksi
5
s u fe nta ni l
l
j Elj 5 mcg/ mL (i .v. )
Ha nya untuk tindakan anestesi yang
diberikan dokter anestesi
1 .2 ANALGESiKNON NARKOTi j{"
Peresepan
Maksimal
No
3 via l/ ka su s .
H'
i bu f ~O fe n
I b tl/ kasu s.
s ir 100 mg/5 mL
2 . s ir 2 0 0 mgL 5 mL
ke topro fe o_ _
I
l _btILka s." ",
----
~Om K
, 2 s u p /ha ri,
m nk s 3 ha ri.
Untuk nyeri sedang sampaib erat pada
pasien yang tidak dapat menggunakan
analgetik secara oral.
Pemberian maksimal 3 hari .
I
3
ke roro lak
.
I.
io j 3 0 m g/ mL
2 3 amp / hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk
pasien yang tidak dapat menggunakan
..i'.na.lgetik secara oral.
Pemberian maksimal 2 hari.
I
4
n Rlrium dik lo fe o ak
30 tab /b u la n.
I. I tab 25 '!lK...
2 . I tab 50 mg
30 ta b / b ula n .
5 j>arasetamol
s ir 12 0 m g/5 m L
I.
.1 2 btl / ka s u s .
2.
tt s 60 m g / O,6 m L
,I 1 b tI Lk <lS US.
3.
drips (io fu s) 1000 mg / 100 m L
Hanya untuk pasien leU yang memerlukan
f
antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
_ _5a mp / h ~
1.
in j 50 mgL mL
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat
meng~nakan analgesik oral.
--- -
: 3 ""/b,""~
# A~TIPlRAI
."'!OQu ri n oL . - Tidak untuk nyeri a k ut .

1. I ta b 100 mg
2 . I ta b 3 0 0 m g
2
ko lkis io
1. I tab 5 00 m eg
p ro be n esid
3
I.
ta b 5 0 0 m g
2 . ANESTETIK
~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF
T rrlldazolam
' 3 0 ta b /b ul a-n-.
30 ta b / b ul ::l0
3 0 ta bL bu la o ,
30 tab/bul a o.
PEDO MAN PENERAPAN FO RMU LA RIUM NASIO NA L
35

Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum~
. ~__~~~~______________________
Peresepan
Maksimal
:--o-:----~ Dosls rumatan

rumatan : 1 m : 1 mg/j a m (24
2. In) 5 m g / mL (t.v .)
rng /hari) .
Dosis pre
DOSIS pre medikasi: 2,5-5 mg (hanya Ix
medikasi:
pemberian).
2 .5- 5 mg
(h a nya
~i 1 m E/ m!. (i.v .)
+Dosis
___IJ x p,;mb crJa n)
3 . ANTIAL~ OBAT untuk ANAFIL:;:A

==IS
KS"'=-_ _ _- ,_
_
d e ks a mf'tas nn
1. in j'; m g/m LJi\'.J i. m .l

4 a m ~ri .
2
lorata din
' labl U mg
~a b i h r i,
maks 5 h a ri.
+
3
s c tl r izin _
1 ta b / hari,
ta b 10 m g
_ _...,....'-",a
ffi ",k s 5 h a rI.
2 . s ir - mg/5 m L _ _
1 br lL5as lI s .
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI= -_ _ _ _ _ __
f
11.
~laZ~~j~ m g /mL (i.v. )
10 Cl mp / knsll s,
Hanya untuk i.v
2.
lar re k ta l 5 m g / 2,S mL
3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L
[ kccua ii 11 l1tuk
kasu_s di leu.
2 l u be /hari,
bi la k~rlJi:
2 tube/ hari ,
~ i la k ej ctng .
r, 'nil oin Nu
I. _ kn2!? 50 m g
2 . kaps .lQ9 mg
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L
g O l<apsl.!>' lllln
()O i<al?sLE u l~U l
Dapat di gunakan un l uk st atus k on; i.dsivus .
Do s is a w al
m al<s 10 am p,
chla nju l kan

d e/l{~a[l
+.
Ill)
r Ul tl a tan .
4 ;)Il1 [1 / il mt.
.S.IUn g/ mL
I?apa~_ci_~g.t_~akan
u n tu k status
ko nvuJs~vu s ,
It'll o b;!r bit ...d
,
~2
1,11.J 30 m~
lab 100 mg
C,O tn bj hu llln .
.40 m g / kgBB.
.1 .
IIrj :'i O ms/mL
k arb a m f-l zepin
I
tn t> 20 0 mg
2
s ir 1.00 mgj 5 mL
PEDOMAN PENERAPAN
FORM U ~
12 0 ,,, bi b dn n
1 Giij'hu lan
IU M NASIONAL

Generik/ Sediaan/Kekuatan/ Restriksi
No
v a l roat
--
Peresepan
Maksimal
I-Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy).
1
9 0 tab/ bu~
ta!o sal 2.?0 rn g
2. ~~8 1500mg_
bO tab / bulan.
tab S R 25 0 mg
3.
~tab fbu lan .
r
4 . ta b SR 500 mg
60 tab / bulan.
5.
sir 2 50 mg/5 mL
5 btl/bulan.
6. ANTllNFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1
I
3
sefazolin
s e rb inj 1 gjvial
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
mencegah terja_din~a infeksi luka operas;'
seftazidim
I.
serb inj 1.000 mgLvial
Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan
hasil resistensi test).
Selama 2 4 Jam.
10h ~
t~efl..rEk~im
1. tab 250 mg
2 . tab sal 500 mg
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
I
--
10 tab/kasus.
10 tabLkasus .
azitromisin
I.
tab 250 mg
2 . tab 500 mg
3.
sir kering 200 m g/5 mL
--
3 tab/ kasus.
--
~ ab/kasus.
I btl/kasus.
6.2.2.6 Kuinolon
1
'2'
3
levoOoksas in
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1.
tab 500 m g
1 2.
inf 5 mg/ mL
onoksasin
1. T~ab 2 00 m g
2.
tab 400 mg
maks IO -~
maks 10 hari.
siproOoksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
I.
inf2 mg/ mL
6.2.2.7 Lain-~n
I rne ro[le nem
'-t
maks 10 h m l.
4 btl / hari.
=r=
PE OOMAN P EN ER APAN FORMULAR IUM NASIONAL
37

Peresepan
Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi
Maksimal
a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti
-,------t- ESB_L pos i tiL
-----'
LJ) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
: bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini satu maka meropenem
1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik
~sesuai.
_ __
c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung.
l~rb inj 500 m g/v ial
Febrile
neutropenia :
'J.
serb inj 1. 000m g/ vial
dos i s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dos is I :'\ g/ h a ri
111 :l k s 7 ha ri.
Jm)
I.
o nid!,zo_1_. _ __
I" r i llr 5 m g/m L
6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- --6 .3.2 Antituberkulosis
I IeISl1lbUIOI - - -
I I.
---=r
lub 4 00mg
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori

2, ta!lap.!apjutan.
1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan
}a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu .
_ -f,Di~nakan untuk TB MDR.
'2
2
lab 500 m g
ison iazid
I.
lab 100m
_ ___
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada

anak.
10 "!.g/kg BB , maksimal 6 bulan seti~ hari.
2.
l ub 3 00 m g
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
ODHA dewasa .
1 tab(3~O ~g)l .~ari., E1~~~~1 6 bul,a n .
.piJ"~!!,n!njd._
.
g
_ ---_.. -
1. 1 l<1b500m
Digunakan untuk TB MDR.
20-30 mg/kg BE.
38
PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NAS [ONAL
15 I11g/kg Bf:l.
l1laksimD [
g cl;-,m;) 4 hul a n
l;mj ul ;m
p,' rn bcri;)11 3x
" .-", i 11 1).1-'-11.
-I
10Il'l g / k g HB,
l1.1.'lk s im a ! 6
IJU !8 11
set i o p
tl,iJri.
1 l a b [J Ua mg)/
h .:-' r j, lllaksima l
h [;UI "I1.
20- .1 0 m g / kg
, Em .
No
4
Sub kelas TerapiTNama

Gelle_r j.k/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
strepto misin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
awal.
1"':':": serb inj l00lfm g/0al
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama
pemberian setiap har!.
Digunakan untuk TB MDR.
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
dosis lelap (KOT/ FOC)
1 tab/ 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.

a.
rifampisin
ka.el 150 mg
tab 75 mg
b._ ) soniazid
c.
pirazinamid
tab 400 mg
tab 275 mg
d.
eta mbutol
6
1 tab/ 15 kg BB,
maks selama 2
bulan pertama.
I tab/5-8
kgBB, maks 2
bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis

lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 4 bulan lanjutan

pemberian 3x semi~.
rifampisin
kapl 75mg_
a.
isoniazid
tab 50 mg
b.
1 tab/l5 kgBB ,
maks selama 2
bulan pertama.
kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis

lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 2 bulan pertama,

pemberian setlap hari.
a.
rifampisin
kapl 75 mg_
tab 50 mg
b . isoniazid
pirazinamid
tab 150 mg
c.
1 5 mg/ leg BS
maks 2 bulan
pertama
pemberian
seliap hari.
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk

dosis lelap (KOT/ FOC)
1 tab /15 kg BB, maksimal selama 2 bulan

pertama.
a.
rifam pisin
I k apl 150 mg
b.
isoniazid
tab 150 mg
7
Peresepan
Maksimal
I tab/5- 8
kgBB, maks 4
bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
kornbinasi '.1ntuk dewasa: Paduan da lam bentuk

Kombipak
Makslmal 44S tab selama 2 bulan pertama,

pemberlan setiap har!.
a.
rifampisin
kapl 450 mg
Maksimal448
39

Peresepan
__~G
~e~n~e~r~ik~'~
/Se
~d~a=
i= a~n~
/K~e~k~u==a~~l~
tan /:Rre~s~t~r~ik~s~i~____+-~~NI~a~k=s~i~m~a~I__-4
b . IsoniazId
tab 300 rn~
l;~b s cilllna 2
b ul a n per ta rn a ,
[ I.~
No
penlb ef"i a n
"c:'-' -tJ'ii",
-"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"'
d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11
lg
s c ti a p h i! Ii .
d.
etambutol
tab 2 S0 m g
~.
dan 5 00m g
kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk
10
komb~~.~~--~----:~~--~~~------_
r- - -
Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan
'pernberian 3x seminggu,
450 mg
a.
rifampisin
Maks im a.I 14 4
l:l b se lA. ln a 4
r-:-b-. --c-is-o-n-:-iaz
-ci--:d----------------------+-3"'0=-0= -m
--g-------l bu la n , In nj u ta n
pe mberi a n 3 "
-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl
:.:.ggu-'------1
_-t. -;-_...L.
1 -,-__-,--__-;____-:-__
kom b iTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k
1I
&~~
Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna

jl emberian setiap harl,
a.
rifampisin
_______________~
kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-"
b.:... + "'"'o"'
is n"-":
laz
= id
"---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-"
nt.~ tab sclamo 2
c.
12
~razinamid
tab 2 00 mg _
~::~e~=tmaJ
k omblnasi untuk anak : Paduan dalam bentuk

_kombipak
Nlaks-'!im
=a.::-I~3:-:3:-:6;:- tab selama 4 bulan-;l-a-n"'ju
-:"ta
-n
- -------+--
pernberian setiap hari.
a.
rifa mpi s in
ka pl 75 m g
Maksima l 336
b. isoniazid
tab 100 mg
tab sela m a 4
b ula n lanju ta n
pemb<; rio n
sctia p h ari.
6 .3.3 Antiseptik Saluran Kemih

1
asa m p ipe mida t

kaps 400 mg
I.
2 8 k a ps/ka sus.
---
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antlfunld Sistemik
1
flukonaz~_
v I ~~__
I.
ka p s I 50 m g
----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2
n is tatin
-;:-~
1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI
3 0 t"b/bt~ I ~.n
2 btl/kasus
~ 2.
susp 100.000 UI /m L
untuk 1
_ _I
minggu .
Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral.
40
_---".-.-"
-L,
~_._ ..
N

Generik/SediaanIKekuatan/Restriksi
6.5 ANTIPROTOZOA
6:5~i--Antiamuba din Antigardiasis
Met ro nidazol _ __ . _ _
1
I.
infus 5 mg7mL
Antimalaria
-6.5.2
_ .-----
-- - - --_.
6.5._~~ Untuk Pengobatan
1
k omb inasi :
1 20 mg
~~ arte m e t h er
-2. lumefantrin
1 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum .
6.6 ANTIVIRUS
6 .6.4 Antihepatitis
1 ~ efovir dipivoksil
1 Diberikan pada :
al Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif
dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
! bl Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida.
, Tidak diberikan pada :
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
Ctiar
Peresepan
Maksimal
13 btl/hari.
2 4 t a b/kas us.
- -
- .
I k
~
I
bl
II
~jal.
Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak

menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
tab !O mg
30 tab/bulan,
dievaluasi
setiap 6 bula n .
7. ANTIMIGREN
..-.7.2 SERANGAN AKUT
---
1
c rgotamin
1
Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __
I I. tab 1 m g
8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
'
PALIATIF
8.1 HORMON
dan
- _...__._
_. ANTIHORMON
1
anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
30t ~ b ul a n .
I ta b 1 m g
bikalu t.a mid
2
Untuk kanker prostat, diberikan bersama
I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
. I . tab sal 50 m g
30 tab/bulan .
3
I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.
-:::.~ . ~ -
--
..
-~
~F :
-tt;.
I
41
~o
Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~
J.
ta b 25 m
gosc rcli n asetat
' 1.
Peresepan
Maksimal
:J'<2. ~ d9 n .
in36 m~
----_~
Oapat digunakan untuk kanker

I vial / b ulan .
~ayudara dengan hormonal reseptor
t-:-:--_-==E"R= /ccPRL.I'."sitif pr~.menopause .
b)
Oapat digunakan untuk endometriosis.
I v ial/b\l l,m;
a) I
m aks 6
f-c-,-)----l-::Oa:-pat-: d;7igun-a ;-ka n- u- n""7uk

t -,;-;k -an-k -er
v ia l/kasu s.
prostat, harus diberikan bersama

I--:::_-t...,---:-c:-::L.dc:-=e",n=a:;::n bikalutamid tabl~~
e t~. _ _ __
2.
i nj 10.8 m gL."La_l_
[ I
bul a n .
Oapat digunakan_ ~!'tuk ~-"E.ker .p!..o~ tat.:...
k trozol
Untuk kanker payudara pada post menopause
c:l,en an reseptor ER/ PR.positif.
1~~ 2 :; m "-_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
I
le u e rore lin asera t
I via l/ bul a n ;
I. se rb i ni.!..,88 m g
.. . ""_ _ -:-_:-Untuk endomet r iosis pada pasien dengan BB maks 6
viall kas \-Is_
< 50 k ~ denomiosis atau mioma uteri .

~alJ bll la n
I
2.
s<:.rb ,!"clj.~ .75 m g
__
a)
Oapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal reseptor
_ER/PR posi~}Lpreme~alls.e ,b)
Oapat digunakan untuk endometriosis.
I via l/bulan:
Vi~~j3
"
'" me ",,"w
m a ks 6
v ial /kas us.
,- ;--;-,-= = at d i gunakan un t uk mioma '!.t eri.

7
, 2_
42
Untuk kasus transpiantasi organ dan

enyakit autoi.:m::.u
= n"._ _ _ _ _ _ _ __
kaps 1~0 m g>..--:--_-:-_
Untuk kasus transplantasi organ dan
penyakit autoimun.
PED OMAN PENERAPAN FO RMULARIU M NASIO NAL
9Q...k aps / bula n . .

Generik/Sediaan/Kekuatan ( Restriksi
No
Peresepan
Maksimal
~~ITOTO~~
bevas izu mab

-Untuk
-- kanker
- --------
kolorekt al met astat ik .
l~~lj 25 mg /mL
dokso rub is in
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500
mg/m 2 .
serb inj ~ o m g / vial liv .)
l. t
2.
T2
x pe m iJe;ian . j
I
Dos ls kumulati f
maksi.nl u m
serb inj 5 0 mg/ vial
(se u lll ur h idup):

I gj m ',----
SOO
dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara ,
ovarium dan prostat.
I.
inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL
2.
inj 8 0 mg/ 2 mL
e piru bi sin
1. I serb inj 10 m g/5 mL
2. serb inj 50 mg/ 25 m L
etop9~icl. _
Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
~~)imfoma !Daligna.
- -
I I ka l2s 100 III
i l i n j 20 mg/mL
nuorou rasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks .
I. I in j 50 mg LmL {i .v.!
1. ~ . 500 mgj5 ml.
3 . in i 250 mg/ m L
4. I serb inj 250 mg
gefilinib
Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis
Non Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR
mutasi posltlf.
1. I tab 250 mg
Untuk
kombi n asi : 75
mg/ m 2 se t iap 3
m inggu
Un tuk
kemoterapi :
100 mg / m 2
setia p 3
m inggu .
Oosis kumula t if
maks 750
mg/ m 2
100
mg/m 2 /hari
selama 3-5
h a ri .
mg/ m 2 / hari
sc lama
se m in ggu.
30 ta b/ bula n .
PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
43
No

ge msitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara
f metastatlk ovarlum dan kandung kemih.
~ 200 mg/vial
I
1000 mgt vial
hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia.
1
tab 500 mg
Peresepan
Makslma! .
1.000
m g/m 2/ min ggu .
1--"'---
2inJ
10
11
12
ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
I.
serb inj 1000 mg/vial
,-
40
mg/ kgBB / hari
sela mA ~o h ~
rs.-OOO
mg/m 2/ hr
s e tiap 3 minggu
bersama
mesna .
imatinib mesilat
Di indikasikan pad a :
a) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan
kromosom Philadelphia posltif atau BCR-ABL
posltlf.
b) GIST yang unceptable dengan hasil
"'pemeriksaan CD 117 positif.
tab 100 mg
120 ta b /bulan,
1.
kapesitabin
Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
2,500 mg/m 2/
1, tab sal 500 mg
hr se lama 2
mi~
13
karbo~latin
Tergantung AUC (A rea Under the Curve).

r-'-nDQ m]:}5 ml
~
2. ini J50m ~mL
3,
inj 450 mg/ 45 rnL
14
15
I
44
~~at
1, tab 2 ,5 mg
oksaliplalin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal
metastase dan adjuvant stadium III.
I
serb inj 50 mg/ via l
2.
serb in 100 mg~
j
I
Tcrgantun g
AUC (Area
Und e r the
Curve),
12 ribu
mgL!:!fL hari .
12x pe m.l,-e ria n .

12x pembe rian .
M
o
16
17

Peresepan
_Ge'!!lrik/
.
Sediaan/Kekuatan/ Restrik-:;s",i=-_ _-t--_",M",k
.::;a =s ==
im al
==---\
~l!Jakse l
_ .__ - - - - - - - - --1--:
1.
inj 3 0 rug/vial
17 5 mg/m l / ~
set ia p 3
minggu
2
InJ IlJ lJ m gfv ia_1__
3 . inj 300 m g / via]
ritu ks illla b
- - - - -- Untuk semua jenis
Llmfoma malignum Non Hodgkins (LNHI dengan
hasil emeriksa,~!!. C~ ~_ ~sltif.
Rx pernhn "h:. n.
I.
ini J OO rlJ g / C!!.L_ _
1_:-::--+.::2,-. J m j 50 0 mg:LmL
18
se tuksim ab
Kanker--:-k-o-=l-o-r-e =k-:-t-a =l -m- e Cta- statik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type posit if
normall_
- --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--
19
~ntuk kanke:~~YUdara,
Iimfoma malignum,
\2 x p e m be n a n
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan

seba ai irnunosul'resan.
1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .)
_ __ _ _ _ _+"'
750 mg/m!
2. ~e r b ini 500;:;;gTviaT(i:;'~ 1 .
75Q;;g/ m 2
erb in j 1000 m g/ v ia l (i .v. )_ _ _ _ _ _
7",0 m g/m 2
20
]0 m g
2.
21
s e rb inj SO rng
in fus i. v 100
mg/ m 2 / h a r i
_ _ _ _-l dos is t u nggal

20 mg/m2 /hari
5 hari be r t uru t
l u r u!.
sitarab in
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna .
serb in j 100 m g (i. m ./ i. v ./ s .-:-k--:.)- - - - - - - - - +-::3:-.-=
0-=
0-=
0mg / m 2 / h a r i
selama 3 hari
2 . se rb inj 500 m g/ IO mL
bc rt ufu t- lu rll t.
t ra;tuzu m a b
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll
pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH
ositif.
I.
inj 440 mg / m L
tjx pe m b n an.
I.
22
PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
45
No
2 3
24
Peresepan
Maksimal
Sub kelas Terapi /Nama

Generik LSediaanl Kekuatan LRestriksi
vinblastin
Hanya untuk indikasi Li mfoma Malignum
(Hodgkins) , kanker testis stadium lanjut
(termasuk genn cells carcinoma), kanker
kandung kemih , histiosis, dan melanoma.

1~ serb inj 10 mg/m L
i
I
set lap 2 minggu

sekali , atau 12x
pemberian per
[ 6 bulan .
vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,
o steosarcoma , trofoblastik ganas dan multipel
mieloma .
~~erb inj 1 mg (i.v.)
2.
1,2 mg/m 2
setiap 5 h a ri .
Kecuali untuk
leukemia m aks
3 rahun .
serb inj 2 mg/ 2 mL (i.v.)
~Lain.Lin
1
a sam ibandronat
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan .
Metastase tulang.
b)
1. J inj 6 mg/ ~ml._ _
asam zo led ronat
a)
Hiperkalsemia akibat keganasan.
~I
Metastase tulang.
.J . U..Qi 4m g/5m L
di n a tnum k lod ro n a t
a) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an.
bl Metastase tulang.
I.
infkons 60 m g / mL
1 via ll bulan .
1 via l/bu la n .
I
f
-~
Oas is kumu lati f

maks 1500 mg
se lama 5 ha ri.
meS0<1
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan
ifosfamid .
Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis
pe i berian ifosfamid_._ _ _
Ses uaid e nga n

1. InJ 100 mg/mL
dos is ifos fa mid .
ANTIPARKINSON
1
ko m b",icn",
.. a",sc..i..:.:--,-.,--
a
be ns c razi d
--
19.46
PEDOM AN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
No
b
1.
Sub kelaa Terapi/Nama

GeDerik/Sediaan/KekuataD/Reatrikai
levodopa
100 mg
kaps
kombinas i :
levodQPa
a
karbidopa
b
e
entakapon
PereaepaD
Makaimal
120
kaps/bulan.
100 mg
2 5 mg
200mg
l.
tab
pramipeksol
1.
tab ER 0 375 mg
2 . lab E R 0 ,750 m~
4
r()pinirol
tab sal 2 mg
1.
2. tab sal4 mg
3 . ta b sal 8 mg
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH
90 tab/bula n .
10.2
I
30 tab/bulan .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
OBAT~ang
J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein
Thromboembolisml pada hip daD knee
replacement.
1.
kaps 75 mg
2.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
kaps 110 mg
enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
ini 20 mg/0,2' mL
1.
2. inj 40 mg/0,4 mL
3 . in' 60 mg/O 6 mL
fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
inj 2,5 mg/0,5 mL
1.
heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1.
inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .)
3 0 tab, pasea
operasi.
30 tab, pasca
operasi.
2 vial/hari,---
2 vial/hari.
2 vial/hari.
I via l/hari.
Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.
nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."
47
No
f-

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut .
I . I ini 9 5 00 A xaJ m L sy ringe 0 ,3 mL
~ j 950 0 Axa/ mL , sy ringe 0,4 mL
3.
inj ?J?OO AxaL mL , syringe 0 ,6 mL
riva r oksaban
I
tao sa l 10 mg
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement.
2 . ta b sa l , S mg
Untuk terapl VTE (Venous Thrombo
Thromboembolism).
3.
ta b s al 20 m,g,
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo
Thromboembolism).
war farin
Untuk terapi trombosis.
Dosis harian disesuaikan den an~et INR (2-31

I.
tab I m g
--2.
ta b 2 mg
II
Peresepan
Maksimal
2 via l/ h ari.
2 vial / h a ri .
2 via l/ h a r i.
a ) Un tuk k nee
replacement 10
m g/ h ari se la m "
15 h a r i pasca
o perasi.
b) Unt uk hip
replace me nt 10
mg/h a ri s elama
3 5 hari.
D os is h a ri a~
disesu aik an
dengan target
INR -(2-3) .
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI

1
d eferas iroks
Untuk terapi kelasi besl.
Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
I.
tab di sp 250 mg
12
ta b disp 500 mg
---
-Te rapi awa l

harus
ditentukan oleh
hematolog anak
a tau hematolog
~wasa .
d e feripron
ta b s al 500 mg
I.
2.
48
50-7 5 mg/ kg
SS / hari.
Untuk terapi kelasi besi.

50-75 m g /kg
lar oral 100 mg/ mL
S S / hari , maks
1 btl / bula n .
No
Sub kelas Terap!/Nama

Gene~/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
Peresepan
Maksimal

3
de fe roksamin mesilat
I.
serb inj 500 mg/vial
10.4 HEMATOPOETIK
I
eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut :
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12
g/dL(terapi rumatanl.
bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
1.
illj 2.000 UI/mL
2. illj 3.000 UI/mL
3. inj 10.000 UI/mL
,
I
eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%.
l.
inj 2000 UI/0. 3 mL
filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1.
inj 3 00 mcg/mL
Oosis a nak usia

< 3 thn : 20-30
mg/kgSS/hari .
maks 5-7 hari
Oosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgSS/hari.
maks 5-7 hari.
50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
I vial/hari
selama 5 hari.
lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
49
NO
Peresepan
f--_ _ _ I-:----,r:--'=7
Ge n:;-e;c-r'-'i"''/
k,,'-"
ISediaan/Kekuatan/ReS."',c
tri'"kO!"
s i _ _ _ t-:--,Ma=c
=c: kc:::
s i:::::ca
m =-I' --I
1
I inj
263
mcg j;;:;r:---
- - --.- - -
I vin l/ hari
selama 5 h a ri .
_~~~I~~~~~~~==~~==~

:~ ~~~------~~------.------
~II.
PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
I 11 . 1 PRODUK DARAH
fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien):
_
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalam dan anak.
se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
2.
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan .
_
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
I
______--j
l"VllI (unit)
88 (kg) x %
(ta rget ka dar
plas ma ka dar
FVIII pas ien).
~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m

,,"'in"l)L-_
'
_ __ -r= ;----:-;-_ _ __ --1
J.
i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n
r
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
I s e lama 2 4 jam .
permukaan terbakar lebih dari 30% )
Perhitun g kan
dan kadar albumin~_~_'-...g/ dL .
kebutuh a n
Untuk plasmaferesis.
- - al bumin
b)
berdasarkan
~~~____-------------------------+~8787-
3_
50
~~__~
inj20%
1 100 mL/hari,
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus periOperatif' 1 mL/minggll.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites

yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
inj2 5%
1 100 mL/han,
Untuk bayi dan anak dengan kadar a lbumin < 1 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/ minggu.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
No
2

Generik/ Sediaan/ Kekuatanl Reatriklli
fraksi protein plasma
Hanya untuk plasmaparesis terapetik.
1.
lar inf 5%
Perellepan
Makllimal
Maks 2 L/
tindakan .
hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik.
1.
lar inf6%
koloid HES 8M 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik.
I.
lar inf6%
modified fluid gelatine 8M 30.000

Untuk kekurangan calran pada kasus
hipovolemik.
lar inf4%
1.
--
--
4 btl/ha ri ,
maks 2 bari.
.-
4 btl/hari,
maks 2 hari.
4 btl/hari ,
maks 2 hari .
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT

15.1 DIURETIK
1
2
3
5
6
amilorid
1. I tab 2,5 mg
2 . I Tab 5 m
furosemid
I. I tab 40 m
i1.oklorotiazid
I.
Tab 12,5 mg
2 . I Tab 25 m
kombinas i
a I spironolakton 25 mg
Tiabutazid 2 ,5 m g
b
I.
tab
manitol
I . l iar infus 2 0%
spironolakton
Tab 25 mg
1.
2. Tab 100 mg
30 tab/bulan.
30 ta bLbulan .
30 tab/bulan
30 tabLbulan
30 tab/bulan
--
30 ta b/ bu lan .
2 bt l/hari .
30 tab/bulan
Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.
51

Generikl Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
No
Peresepan
Maksimal
doksazo sin mesilat
r---::-
3
~
5
I. I ta b I mg
2. I tab 2 mg
d u tas terid
1. l ka esO ,5mg
3 0 ta b /bu lan .
vinasterid
I. ~ t ab 5 mg
3 0 ta b / bul an
tam s ulos in
I. I ta b 0 ,2 mg
2 . I tab SR 0 ,4 mg
terazos in Hel
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
3 0 ta b Lbulan .
3 0 tab / b ulaJL
30 ta b/bu lan .
3 0 ta b Lbulan .
~b l mg
13 0 ta b / bulan
2.
tab 2 mg
3 0 ta b / bul a n .
16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTlDlABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1
a karbos e
I. _I lab 50 m g
2 . I tab 100 mg
g libenklamid
I.
tab 2 ,5 mg
~ ta b 5 mg
3
glik~azi d
tab MR 3 0 mg
1.
2 . tab SR 60 m g
3. I [ab 8 0 mg
gli kuidon
~ ~30
r:t:JL
Untuk pasien
5
52
diabetes melitus tipe 2 dengan

gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.
glimepirid
1.
tab I mg
2 . ta b 2 mg-
90 tab / b u lan
- -:
90 ta b / bulan.
Oosis m a k s 15
m g perhari .
Maks 90
tab/bulan . . _
3 0 tab.L9--'~
3 0 ta b/ bulan.
bO ta b / b ~
9 0 tab Lbula n .
60 ta b /b u la n .
60 ta b / bulan.
3 . tab 3 m g
4 . tab 4 mg
gliplzid
1.
tab 5 m g
90 ta b / bula;;-:-
2.
90 tab/bulan .
tab 10 mg
60 tab / bulan.
3 0 ta b / bul a n.

Generik/Sediaan/Kekuatan/ Restriksi
No
7
metformin
tab 500 mg
1.
Peresepan
Makslmal
90 tab / bulan.
Dosis efektif:
1500- 2500
mg/hari. ,
60 tab I bulan .
2.
tab 850 mg
pioglitazon
Tldak diberikan pada paslen dengan, gagal
jantung dan/atau rlwayat keluarga bladder
cancer.
1.
tab 15 mg
2.
I tab 30 mg
30 ta b / bulan.
30 ta b / bulan .
16.2.2 Antidiabetes Parental

1
human insulin
al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal

denl!!an human Insulin.
bl WanIta hamll yang memerlukan Insulin maka
harus menl!!l!!Unakan human Insulin.
I. I short acting
penfill cartridqe).
Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka
Insulin.
intermediate acting
2.
penfill cartridge).
Untuk diabetes melitus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tidak terkendali dengan golongan sulfonll urea
dan obat diabetes oral.
3.
mix insulin
penfill cartridge) .
analog insulin
I. I rapid acting_
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,
penfill cartridge).
Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka
diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan
Insulin.
long acting
2.
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,
penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tldak terkendall dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
Dalam kondisi
tertentu , Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
IU/hari.
---
Dalam kondisi
terten tu, Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
JU/hari.
53
No
Sub ke1as Terapi/Nama

Generik/Sediaan/KellUatan/ Restriksi
Peresepan
Maksimal
3. mix insulin
inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible ,
penfill cartridge ).
16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1
etinilestradiol
I.
tab 0 ,05 mg
16.3.3 Progestogen
1
m edroksi progesteron ase tal
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
1. I tab 5 mg
2
n oretis teron
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
I. ' ta b 5 mg
16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD
1
j)fopJltiourasil
tab scored 100 mg
I.
levotiroksin
Tab 50 mcg
Ta b 100 mcg
k a rbimazo l
1. tab 5 mg
tin mazol
1.
la b 5 mg
~ tab 10 mg
17. 1 ANTIANGINA
1
atenolol
2
3
54
1. I ta b 5 0 mg
d ilt~~ C l
1. tab 30 mg
gliseril trini u a t
I. I kaps SR 2 ,5 mg
30 tab / bul a n .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk bulan
pertama
maksimal 180
ta b/bulan .
Untuk
substitusi 150
200 mcg/hari .
90 tab / bulan
60 iab/bu la n .
90 tab/bulan.
Maks 4
tab/hari.120
tab/bulan .
120 tab/bulan.
Dosis 20
mgLh a ri .
60 tab/bulan.
3 0 tab/bulan .
90 t<l b/bulan.
30 tab/ bula~

Generik/SecUaan/Kekuatan/Reatrikai
kaps SR 5 mg
2.
4
isosorbid d in itra t
tab 5 mg
1.
2.
tab 10 m~
1-], 7.2 ANTIARITMIA
..
1
amiodaron
1.
tab 2 00 mg
propranolol
2
1.
tab 10 mg
Untuk kasus-kasus dengan ganll:ll:Uan tiroid.
verapam il
3
Untuk arltmia supraventriku]er.
tab 80 mg
I.
No
Pereaepan
Makaimal
30 tab/ bulan .
90 tab/bulan .
90 tab/bulan.
30 tab/bulan .
90 tab/ bulan .
90 tab/bulan.
~~TIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip doais titrasi, mulai dari dosis terkeeU hingga
terea ai doais dengan outcome tekanan darah terbaik.
1
amlodipin
I.
tab 5 m g
2. tab 10 mg
atenolol
tab 50 mg
I.
2 . tab 100 mg
be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
tab 20 meg
I.
bisoprolol
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I.
tab 5 mg
diltiazem
I.
tab 30 mg
2 . kaps SR 100 mg
3. kaps SR 200 mg
4. serb inj 10 mg/ 10 mL
Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6 . serb ini 50 mg/vial
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
90 tab/ bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
4 amp/hari.
4 amp/hari.
55
No

pada kasus rawat inap.
doksazosin
tab I mg
l.
2 . ta b 2 mE
hidroklorotiazid
tab 25 mg
r---s
9
10
II
30tab L bu ~
3 0 tab! bulan.
Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.
imidapril
tab 5 mg
I.
2 . tab 10 mg
irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
l.
tab 150 mg
2. . ta b 3 00 mg
kandesartan
inhibitor.
~:ab8mg
2.
tab 16 mg
ka.,p.to pril
30 tab Lbulan.
30 tabLbulnn.
3 0tab/b ~
30 tab/bll ~
30 tab/bula n .
--
13
14
16
56
90 tab / blt!;;::;-:-
90 tab/bulan .
9 0 tabJ bul a~.
L . tab
50 mg
klonidin
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5m c g / m L
klortalidon
l.
tab 5 0 mg
lis ino pril
tab 5 mg
l.
2. tab JOm g
3 . 1 tab 20 mg
metildo[la
Selektif untuk wanlta hamil
I.
ta b sa l 250 mg
30 tab / bulan .
*~
12 ,S
2.
tab 25
mgm g
12
Peresepan
Maksimal
2 a'!!Efha ~
30 ta b / bll la n.
30 tab/bula n.
~bulan .
3 0 ta.b /bulan .
Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
90 tab / bulan
selam a h am i!.
nifedipin
-kaps 10 mg
I.
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2 . tab SR 20 mg
3.
tab S R 30 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL
90 La b/bul a n .
30 luQjb u la n .
3 0 tab Lblilan .
PereMpaD
Mabimal
Sub ke'" Terapl/Rama

OeDerlk/8edJaaD/Kelmatao/Restrikal
17
nikardipin
ini 10 mg/vial
I.
18
perindoprilarginin
I.
tab 5 mg
19 _propranolol
I.
tab 10 m g
Ro
4 amp/hari.
60 tab/bulan .
90 tab/bulan.
20
ramipril
tab 2,5 mg
I.
2 . tab 5 mg
3 . tab 10 mg
21
telmisartan
inhibitor.
tab 40 mg
I.
2 . tab 80 mg
22
valsartan
inhibitor.
tab 80 mg
\.
2 . tab 160 mg
23
verapamil
I.
tab 80 mg
2 . tab 240 mg
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET
I
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .
3 0 ta b / bulan.
30 tab/bulan .
30 tab/bulan .
90 tab/bulan.
30 tab/ bulan.
._-
asam asetilsalisilat (asetosal)

I. I tab 80 mg
L30 tab/bulan.
, 30 tab/bulan.
2. I tab 100 mg
k1opidogreJ
Hanya digunakan untuk pemasangan sten
jantun2.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4

8 tab. Rumatan 1 tab/hart selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease IPAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable anqinal dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI).
Sa a takan
tab 75 mg
I.
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1
tab / han s elama 1
tahun
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS10NAL
57
No
1--3

Peresepan
Generik l Sediaan/Kekuatan l Restriksi
Maksimal
siIostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease
(PADI dan pasien yang tidak dapat diberikan
asam asetil salisilat.
tab 10 0 mg
60 ta b /b u lan .
l.
17.5 TROMBOLITIK
alteplase
l.
serb inj 50 mg/vial
- -- -- - - - - - ~ny.a untuk :
_ _ _._._...
_ . . __
lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5
~~Stroke infark dalam waktu kur.~'!& dari 3.~.,!,.
vial[kasus.
---
st rep.tokinase
.
.
1 vlal Lkas us.
r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah
r4erkom ~si.
1 . tab 2.5 mg
3 0 tab/bulan.
Maks: 10
mgLhari
~
60 tabJbulan_._
~-'- tab 2.Pg
2 digoksin
tab 0 2 5 m g
3 0 tab/bul a n.
l.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3
furosemid
l.
Tab 40 mg
SlO tab/bulan.
Kronis: 90
ta b/bulan.
PRB: 30
tab/bula n.
4
kajltol:Jril
tab 12,5 mg
90 ta b /bulan,
1.
2 , tab 25 mg
90 tab/bulan,
tab 5 0 m g_ _
3
90 ta b / b ulan
karvedilol
5
Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg
Maks 50
mg/hari 90
ta b / bulan,
ramipril
6
l.
tab 5 m R
30ta bl bu ~
2,
tab 10 mg
30 tab/bulan,
. - ---- - -
58
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASlONAL

Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Restriksi
7
spironolakton
1. I tab 25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
dopamin
I
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi
kordis akut dan syok septik.
Tidak untuk syok hipovolemik.
1. I in' 40 mgLmL
~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA
I
fe nofibra t
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
tri~ iserida> 250 mg/dL.
1.
kaps 100 m g
No
2.
2
kaps 300 mg
Peresepan
Maksimal
30 tab/bulan .
5 vial/hari.
30-60
kaps/bulan.
30 kapsDula!!;,.
~~mfibrozil
Hanya untuk hipertrigllseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
I. I kaps 300 mg
~~ ulan
2. I kaps 600 mg
60 ka ps/hu la n .
3
kolestiramin
!. I serb, 4 g
4 sachet.
4 I pravastati n
al
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
3 0 ta ~b ulan,
!.
tab 10 m L
2 . tab 20 mg
30 tabLbulan.
5
simvas tatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
, pada pasien hiperlipidemia den&!n :
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
al koml!likasi diabetes melitus/PJK.
bi
kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.
cl
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
3 0 tab/bulan.
tab sal 10 mg
1.
30 tab/bulan.
2. tab sa120 mg
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT
IS.2 ANTlBAKTERl
1
n atrium fu s ida t
--
59
No
Sub kelaa-Terapl/Nama
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal
\. 1 salep 20 mg/ g
2 . 1 krim 20 mg/g
2~rak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
krim 1%
\.
PereHpan
Makalmal
1 tube/kasus.
1 tubeLkasu~-=----
I tube/kasus.
lS.3 ANTIFUNGI
a ntifungi kombinasi :
1
a 1 asam benwat
1 6%
b I asam salisiJat
1 3%
l. 1 Salep
2
ketokonazol
I . I krim 2%
2. I scalp sol 2%
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
klotrimazol
3
1. 1 tab vaginal 100 mg
4
mikonazol
I. 1 serb 2%
2. I krim 2%
5
ni s tatin
~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
I
3
4
betametason
1. I krim 0, 5 mg/g
2. I krim 01 %
3 . 1 salep 0,1 %
desoksimetason
I . I krim 0,25%
2. I salep 0,2 5%
3. I gel 0,05%
diflukortolon vale rat
1. 1 sale p berlemak 0,1 %
flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5%
2. I sa le p 0,02 5%
hidrokortison
I :-t kr1m 1%
2 . knm 2,5%
lS.5 ANTISKABIES
dan ANTIPEDIKULOSIS
- ' 1
permelrin
I. 1 krim 5 %
2
salep 2-4, kom b in as i :
asam ~aJisii a t
12%
f~
belerang endap
b
.1. 4 %
I
Salep
\.
I Do t /kasus .
2 tube/kasus.
I b tl/ka s u s .
6 tab/kasus.
1
I
j
I btl/kasus.
2 tube/kasus-,-
7-10 tab/kasus.
I tube /kasus.
I tubc /ka~,:!~
l tube/kasLls.
I tube/k asu~
I tube Lkasus.
I tube / kasus.
I tube/kasus ._
1 t u be&asu s .
I tube/kasus.
- _.
~be7kasus.
2 tube/kasus .
~--- ..
60
2 tube/kasus.
I
I pot/kasLls .

Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl
18.6 KAUSTIK
2
polikresu len
Untuk servisitis .
I
Peresepan
Maksimal .
No
T l' lar
U.7
1
1 btl /kas u s.
urea
krim 10 %
I I.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
3
4
KERA~Q.LITIK 2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK
kali u m klo r ida

tab siap laru t 3 00 mg
I.
2 , tab S R 600 mg
kaliu m as p artat
1.
tab 3 00 m g
natriu m b ikarbonat
tab 50 0 mg
I.
~iumjlolis tire n a s ul fon at -
Khusus paslen dengan gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa.
Maks selama 5 harl sampai dengan dialisa
dilakukan.
I.
ktg 5 g
zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
s irup 10 m g/mL
I.
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t ra kain
11. tts m a t a 0 ,5%
21.2 ANTIMIKROBA
am fo te ris in B
1
s al e p mata 1%
I.
sale p mata 3%
2.
t ~l_be/ k asu s.
~-
90 ta b/ b ulan.
90 la b/ bu lan.
90 ta b / bu la n .
15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 k a li
pem beria n .
Maks se lama 5
h a r i sam p a i
d e n gan d ia lisa
dila ku kan .
asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
sale p mata 3%
I.
2 b tl/kasus .
1
I .1 btl/ kasus.
1 tu be~.~
1 t ube/ k as u s .
1 tu b e /kas;:;s.-
61
No
3

Generik/Sediaan/Kekuatan/Reatl'ikai
.e.en tamisin
I. I salep mata 0 ,3%
2 . I tts mata 0 ,3%
n atamisin
I. I tts mata 50 mg/mL
Pereaepan
Makaimal
I tube/ kas us.
I bU/ kasu s.
2 strip/
kunj ungan.
Hanya untuk kasus keratomikosis.

m oksifloksasin
I. I tts mata 0 5%
I btl/kasus.
~.!o.~ANTIINF~ASI
betametason
I. I tts mata 1 mgL m L
2
pred nisolon
Hanya untuk kasus transplantasi komea atau
lnfeksi berat (uveitis atau panuveitis).
I. : tts mata 10 mg/m L
21.4 MIDRIATIK
I
atropin
I. I Us mata 0,5%
h omatropin
2
I. I tts mata 2%
3 In
ikamid
I.
tts mata 1%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
I
a setazolamid
Tidak diberikan dalam jan~a panjang,
Hati-hati pemberian pada pasien dengan
gangguan fungsi gi.nj~
I. I tab 250 mg
2
la,tanOJlrost
Hanya untuk paaien yang tidak memberikan
reapon pada timolol.
Im
- mata 0 ,005%
2. tts mata 0,01%

3
pilokarpin
I. I tts mata 2%
4
timolol
I. I tts mat a 0 25%
2. I Its mat a 0,5%
5
travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan
respon dengan timolol.
I . I tts m a ta 0 004%
21.6 LAIN-LAIN
I
dina trium ed e ta t
I. I tts mata 0,35%
I
- ----
62
I btl / ka~ us .
I s trip/kasus.
I btl/kasus.
I b tlLkas u s .
I btl/kasu s .
50 tab/bulan.
I bt I.Lbulan.
~riQL l 5
hari. _
2 btl / bulan.
2 btl/bul ~ _
2 btl/bulan.
I btl/bulan.
I btl/kasus.
Peresepan
Makstm.al
Sub kelas Terapt/Nama
No
Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst
karboksimetilselulosa
tts mata
I.
3
kom binasi:
a
natrium k10rid a
/ 8664 mg
-b I kaJium klorida
1.32 mg
I. J tetes mata 2 5 mg/mL

22. OKSITOSIK
1
me tilergometri n
1. I ini 0,2 mg/mL
2
oksitosin
1. I inj 10 UI/mL
23. PSIKOTROPIKA
23.1 ANTIANSIETAS
aJprazolam
1
al Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist
Psikosomatik.
bl Hanya untuk kasus :

-Panic attack
-Panic disorder
1.
tab 0. 5 mg
2
2.
2
3
tab! mg
klobazam
1. I tablOmg
lorazepam
I.
tab 0 .5 mg
1 bti Lbulan.
1 btl/bulan.
5 amp/hari.
5 amp/kasus .
Maks 2
minggu/kasus.
30 tab/bulan.
Maks 2
minggu/ kasus.
30 tab/bulan.
60 tabLbulan .
30 tab/bulan.
2. tab 1 mg
3. tab sal 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
amitriptilin
1. I tab sal 25 mg
2
flu oksetin
I . ka ps !O mg
Untuk:
aH del'resi mayor
bl I gangguan obsessive
compulsive
2 . kaps 2 0 m~
rna rotilin He!
3
tab sal 25 mg
1.
2. tab sal 50 mg
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
r=--t-
60
tab/bul a.:~
30 kaps/bulan .
30 kaps/bulan.
30 tab/bulan .
30 tab/bulan.
63
I
I
------SUb kelas Terapi/Narna

Peresepan
Generik/Se<!iaanl Kekuatan/Restriksi _ _ _,-__Maksirnal
23.3 ANTIOBSESI__
K~
MPUL:::
S,-,l _ _ _ _ _ _ __
1 Lhlo m i r-=a"m
= in:.=--_ _ _---:-_-:
I .~~::.~~ll:;;:ang b~~~:bUngan denga:. ~ ____
gangguan obsessive compulsive

ta b25 m &..
23.4 ANTIPSIKOSIS
fl u fcn az in
Hanya untuk rnonoterapi rurnatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat rnenggunakan
terapi oral.
L
inj 2 5 mg / mL (i ~
~.
3 0 ta b b u lan _
~I
2
h a lo pe r ido l
l.:..
ta b 0 .5 m
2 . ta b 1,5 m R
3 _ tab 5 m g
4_
InJ 5 mg/ mL (i _m _l
amp /
rn i n~ru
90 ta b / bu la o
i q O la b / bub,,_
CJ O_!:.a b / bub n
l amp l
')m i n g~
5_
Untuk agitasi akut .
---Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
untuk p~_makaian jangka panj ang_I_. _ _
inj 50 mg/ mL
-
"
64
1.
I
I
1 amp /
2 min ggu _
Hanya untuk monoterapi rumatan pada

1
pasien schizophrenia yang tidak dapat
m enggunakan terapi oral.
j
klor p rom azin
I. ta b sa l 100 m g
90 ta b / b u ~
kloza pin
I
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain.
--
1. I ta b 100 mg
----+--<) 0 l ~ bJ b u l a n .
Hanya untuk schizophrenia y ang
resistent intoleran .
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
ananulositosis) .
olanzapin
2_
r~a b~a l 5-,!!g
__
f 6 0 ta b / bul a n .
Monoterapi schizophrenia.
I Adjunctive treatment pada kasus bi polar
yang tidak memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat.

____
tab sal 10 m g
1 60 ta b I bul an~
a) I Monoterapi sChizophrenia .
-
al
I bl
PEDOMAN PENE RAPA N FORMULA RI UM NA SIONAL
No
~Pere8epan
Sub kelas Terapi/'Nama
Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi
Maksimal
b l Atijuncnve treatment pad& kas=u==s==b:-':'-p-o """
lar
yang tidak memberikan respon dengan

, pemberian litium atau valproat
n SIJ"rirlm
. ; ) . Monoterapl sohizophrenia.
b ) Adjunctive treatment pada p a sj en bipolar
yang t idak memberikan r e s poD dengan
pemberian lithium at~ v alproat.
-----bl- - ---
b (\ l a b /b l.l ];., n
' ~ab s ai l tnL
- - -6 0 t a b /bu la n.
2.
ta b s al 2 nlf',
~ b3mg
7~nll o pe raz in
-1-.- t b s a l" m g
qu e ti apin
1. tab SR 2 00 'mg .
60 tab / bu la n
6 0 tab/ bu la n.
---L 6 0 la b / b u lan
al
bl
Untuk schizopre_n
_ -la
;-_._ _ _..,
Untuk pasien bipolar yang tidak
memberlkan respon terhadap pemberian

lithium atau valproat .
J
1
2.
ta b SR 300 m g
30 tab / bula n .
3 . la b SR 400 m g
3 0 ta b / bulan .
23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
I
metil!enidat
1. tab SR 10 m g
3 0 tab/ bula n .
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
va lproat
3 0 tab/bulan.
1. ta b s al 2 50 mg
2. J tab SR 500 m g
30 tab / bulan.
3 . ta b sal entc rik 2 00 mg
30 tab / bulan.
'24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
a t ra ku riu m
1
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
1.
inj 25 mg / 2,5 mL
14 a mp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus diJf.!:1-=--.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1
Piri j Ostig:min
I . tab s a l 6 0 mg
120 tab / bulan.
65
Peresepan

Generik/Sediaan/Kekuat~l~estriksi
~OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
lansoerazol
kaps 3 0 mg
I.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak Iambung, tukak duodenum, dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2.
inj 30 mgj mL
Maksim,!,~
f----J
3 0 tab/ Jiula n ,_
1-3 ampjhari
maks 3 h a r i.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan

riwayat perdarahan saluran cerna.
omq)razol
2
30 tab f bulan.
I.
k'P-s 20 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
-Diberikan 1 jam sebelum makan.
2 . inj 40 mgj 10 mL
1- 3 am p / hari,
_ _ _-r-:.:m",a=k:.:.s=. 3 h a ri .
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
ranitidin
3
60 tab / bulan.
I. I tab 150 mg
2.
inj 25 mgj 2 mL
:l a m p /ha n,
25.2 ANTIEMETIK
I
m e toklopramid
I b tl /ka su ,,-"
1. l Sir 5 mgJ~L
2, 1 dropbotol 10 mL
1 bt ljkasll s .
,J O a mp jkasu s,
3 . I inj 5 m a! mL
2
onclan setron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada
kemoterapi dan radioterapi.
inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly emetogenic.
maksim a l 3 tab
1. tab 4 mg
pasca
2.
tab 8 mg
kemotera pi/
post
radioterapi .
3 . inj 2- m i/mL
inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID
1
a nti h c moroid , kombinasi :
a. 1..E>isrnut subgalat
1 15 0 m g
-j
1-
66

Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
b. heksaklorofen
2,5 mg
c . lido kain
10 m g
120 mg
d. seng oksida
e . sup ad
2g
1: sup
25.4 ANTISPASMODIK
1
atropin
1.
in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ
2.
ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .)
2
hiosina butilbromida
I. I inj 20 m g LmL
Perhatian terhadap kejadlan takikardi
Peresepan
No
Maks~
..
10 sup / kasus.
I
3 amp/h aJ i.
3 ampjhar i-,--
3 ampjhari .
( co_~,?noscopYl.
25.6 KATARTIK
1
bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg
2. I sup 5 mg
3 . SLIP 10 mg
kombinasi:
2
a. I parafin
~ gljserin
c. fenolftalein
1.
15 tab/kasus .
3 supl k as us. _
3 sup/kasus .
._- - - - I
=1
1 btl/kasus.
SLISP
natrium fosfat
I.
btl , 133 mL
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1
mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap
8ulfonamida.
3
L
I ta b sal 2 50 mg
sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I.
I ka pl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN-LAIN
asa m urso deoksikholat
I
l.
k a Es 250 mg
2
okt reotid
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I.
inj 0,1 mg/mL
I btl / tindakan .
60 tab/bulan.
6 0 tab/bulan .
60 kaps / b u lan .
Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
pasien diruj uk .
67
No

Pere.._pan
Generlk / Sediaan /K~ kuatan L
/ R=e"'sc-t"ri"'kse-i
"' ' -_ _L----'M
= s::"'"'
k s i:==a=-_
m i --'
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26 1 ANTIASMA
I
I
budes o n id
I )
serbuk inh )00 meg/dosis
Asma persisten
I ringan -sedang .
1 tbg/bulan
Asma persisten
berat . 2
t tbg/bulan
Tidak untuk serangan asma akut.
(harus
- - " melampirkan
Harus meiampirkan hasH pemeriksaan
spirometri.
hasil
pemeriksaan
spiremetri).
2.
ih 200 mcg /dosis
Asma persistcn
berat: 2
tbg/bulan
(harus
I
mel?mpirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri)
I
Asma persisten
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan
berat : 2
spirometri.
tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
I
pemeriksaan
I
sr>iromd ri).
-J.
cairan ih 0,25mg/mL
Hari perta ma
I
maks 5
vial/hari,
Hanya untuk serangan a5ma akut.
selanjutnya 2
via l/ h a ri.
h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n)
L
inh 80/4, ,, meg
A sma p ersisten
rin gan-sc d a ng:
2
tbg/ bulan
Asma perslsten
berat . 3
tbg/ bulan
(h a rus
m e lampirkan
hasil
I--::--=--='::~~.
I
I
I
I
:z-
r-
pc rneri I< s o. 0. n
sp irome tri) .
68
PEDO MAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
Sub kelas Terapi/ Nama

Generik/ Sediaan/Kekuat.an/Restrikai
a t Untuk terapi rumatnn p a da penderita
asma .
No
b l T idak diindik~an u nt uk
bronkhospasm e akul;.
;nh 1b Oj 13 rn e g
2.
Pel'eaepan
Makaimal
I \ ~m {l
p crs lsle n
r in gOJI seda o g
'2
Ibg / bu la n
"'\ SI nn rwr~ js t e ll
I
al
el-
I
3
bE' r;l f
J Wl
h" 1 II
.1
PPOK
t b g / b t. IJd ll
- - (harus
Untuk terapi rurnatan pada penderita
melampirkan
asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._
hasil
Tidak diindikasikan untuk
~ pemeriks aan
bronkhospasrne akut.
spiromctri) .
Penggunaan jangka panjang
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.
---
fenoterol H Br
Hanya untuk serang"n as rn"a akut .
aerosol 100 meg/putT
I.
Il ll tika son p.r:QEi2!) a t
Tidak untuk rurnatan terapi asrna.
I
eairan ih 0,5 mg/dosis
I tbg
LI
bula n.
Hari p e rtama
maks 5
viall hari,
selanjutnya 2
vial/hari .
jQr atropi u m b ro mida

Untuk lIasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk jangka .JIanjang.
1. l inh 20 rn ~g ;P~ff . - ...
k o m b ina si:
ipratropium br:omirla
<I .
2,5 mg _
b.
salbutamol
H"n a untuk:
Serangan asrna akut -
aJI Bronkospasrne yang rnenyertai PPOK
~
e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea
IT:r~g
I tbg / bulan.
----. ~--~
--
Tuberkul'!.s ~ )
1-:
nebules
Hari pe rtama
maks 8
viall hari, hari
s e lanjutnya
maks 4
_ ~al/ h ari Kas ll S ,
69
Perese pan
Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re
:::s::.:t",
.r~:::;s
ik =:i'-_ _t-;-;::-;-,;Maksim al
IC U;m lks 10
vial/har i.
~, t oummu'------
1
eaira n ih 0, I 'lin
H a ri pertr-nn n
maks
vial l h a ri,
se la nJutnya
m aks 4
vial/hari. K n~us
I di leu m a ks 10
vi,:,Jj harl
Asma pe n; is tt-' n
ringan -sedang,
SOPT I
tbgj b u lan
Asma pe rs is te n
be rat d a n
P POK: 2
tbg / bu la n
(harus
m e lampi r kan
h a s il
pe merik saan
s p irome t ri ).
I x sebula n .
Hanya untuk serangan a5m... akut dan atau

bronkospasme y ang m e nyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pa sca Tuberkulosis) .
___ ----1
2.
ae rosol 100 meg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pa::ca Tuberkulosis).
--
Harus melampirkan hasil pemeriksaan

spirometri.
s e rb ih 2 0 0 m eg/ kaps
tcofi hn
I.
tab SR 300 r11g - te rbutalin
3.
8
9
rotahale r
1,- ~ 5 mg j 5 mL
2.
3.
------
0,5 mg[mL
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau
PPOK.
ca iran ih 2, 5 m g / mL
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau

PPOK.
I
70
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL
~1 0
--
talUh!-lI a n .
rl brlj ka su s.
'!..~'E.QL h a r i
Ha ri pe rta ma
m a ks 8
vial l hari ,
s e lanj utnya
maks 4
vial j harL Kas u s
d i ICU m a ks 10
vial / hari .
No
Sub kelaa Terapl/Nama

Generik/SecHaan/Kekuatan/ Reatrikal
4. I serb ih 0 ,5 mgjdose
H anya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK.
kombinasi:
125 meg
a . I s almeterol
b . jflutikason propionat
1 50 meg
Tida.k diberikan pada kasus asma akut.
Pereaep_
Makalmal
1 tbg j bulan.
I . I inh 50 meg/puff
kom binasi :
150 m eg
a . I s alm ete rol
b. I flutikason propionat
1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 100 meg /puff
kombinasi:
a.
salmeterol
1 50 meg
b. I flutikason propionat
1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 250 meg/puff
I tbg / I bulan.
10
II
12
2 tbg / I bulan
26.3 EKSPEKTORAN
I
n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.
I.
ih 100 mg/mL
I tbg/bulan .
3 amp/hari
selama 10 hari.
26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

ipratropium bromida
I
Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut.
Tidak untuk jangka panjang.
I t bgjbu la n .
1. I inh 20 meg
2
tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller
I x setahu!1.- ,-
2 . I ka ps 18 meg, refill
30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
I
beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatuB.
I am p j pa s ien .
I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal)
27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)
1
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif.
I
l. l inj 0 ,5 mL
syringeLkasus .
huma n tetanus imunoqlobulin
2
71
Peresepan
~~~~~~~~~====~====~==~==~~~
____~~ sinnal
Luka baru terkontanninasi pada pasien

dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak len ka .
= -"-= = = ,"__________________________---+2
am p / ka s LI S.
Disinnpan pada suhu 2-8 0_C.

A.B. ' .11 (khusus ular dari Pa
I.
in' i.m. l. V.
I via l! k as us.
28. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN
1
f1 ,;tika~M-f,;~OAt
. ._ _
r-
..
Pennberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1

kali sehari.
I. I intran asal
~~
s~plra~L~y ___________________________r~L~b~~~~
tI / b~=a=
ul=n~. __~
2
kar b ogJiserin
_ _ _ ~ s telin&'.J O ')10
1 btl/k asLl~ .
3
oksi m e tazolin
-~hid~
-=--=-==========________
, I.
0 25% ____
-+'1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"",
__-+
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'
Sc-'h.:..:i::::
d..::
u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls
4
triamsinolon asetonid
I
r~~<tLsl'.@Y~5 mcg.L=
/' p1u""_
ff _ _ _ _ _ _ _ _--'--'1 ",
b",
tl,-,/<--.::b..::u",:;,;
la n",., --,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL
i
1 ,_kals ium kar bo n a t
I
hL ~ b 500::!2.g
! go ~b / h l.ll a n. I
piridoksin (vitamin B6)
2
I. i tab 10 mg
30 tabLbuJan .
2 . I tab 2 5 mg
30 ta b/b u la n.
I
3
sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)
l. Ttab50m ~
~?.O l.a bj bu)an-e
4
tiamin (vitamin BiT
1. i lab ,, 0 mg
3 0 ta b / bul (ln.
I
--
7. Peresepan Anlibiotik
a. Peresepan
antibiotik
harus
mengacu
dan
sesuai
d e ngan
kecurigaan
infe ksi
ketentuan yang tercantum dalam Fornas.

b. Antibiotik
hanya
diresepkan
apabila
disebabkan oleh bakteri.

c. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infcksi
yang bersifat umum.
72
d. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabiJa pasien

dalam keadaan sadar, dapat minum dan menelan. Pemberian
per- oral dapat dikecualikan pada pasien yang mengalami
infeksi
berat
dan
penyelamatan
memerlukan
nyawa.
efek
Mengurangi
terapi
segera
penggunaan
untuk
antibiotik
intravena dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial secara

signifikan.
e . Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data
surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit
setempat.
f. Untuk infeksi berat , misalnya s epsis atau yang disebabkan oleh
polimikroba dapat diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan
dalarn bentuk kombinasi. Namun , prinsip deeskalasi harus
dilakukan secara bijak, yaitu:
(1) Sesaat sebelum antibiotika lini - 3
diberikan,
dilakukan
pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan kultur

dan sensitivitas.
(2) Setelah hasil kultur dan
s ensitivitas diperoleh, segera
mengganti dengan antibiotik lini-l yang sesuai dengan

hasil pemeriksaan kultur dan s ensitivitas.
(3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera
diganti dengan
pasien
pemberian oral segera setelah
membaik
dan
memungkinkan
untuk
kondisi
diberikan
antibiotik per-oral.
8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:
a. Obat Utama
Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan
tercantum
pada
Fornas
untuk obat
Program
Rujuk
Balik
dengan tanda (*) di belaka ng nama dan sediaan obatnya.

b. Obat Tambahan
Obat tarnbahan a dalah obat yang mutlak diberikan bersarna
obat
utama
untuk
mengatasi
penyakit
penyerta
atau
73
mengurangi efek samping akibat obat utama.
Daftar Obat
tambahan merujuk pada aturan yang telah ditetapkan.

Contoh:
Pemberian
Vitamin
B6
pada
pasien
TB
yang
mendapatkan terapi OAT.

E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis
1. Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan
kefarmasian
sebagaimana dimaksud
adalah
faktor
pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya

biaya obat yang ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat
ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut .
Biaya Obat
= Harga Dasar Obat
(e-catalogue) + (Harga dasar
Obat x Faktor Pelayanan)
Faktor
Pelayanan
Kefarmasian
seperti
tercantum
pad a
tabel
berikut:
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
Harga Dasar Satuan Obat
f ---~. -.--<
Rp . 50.00 0,
- --
- -
Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000,

Rp 250.000,- sampai d e ngan Rp 500.000,
0,28
0,26
--
0,21
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,
0,16
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
Rp 1.000.000, - sampai dengan Rp

5.000.000,-
74
- - -- r- --
- -
0 ,11
R p 5.0 00 .0 00, - sampai dengan R p
10.000.000,
0 ,09
0.07
Rp 10.000.000,
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL
Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:
Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000,
/tablet.
Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x I
tab untuk 30 hari, maka:
Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000 ,- = Rp 60 .000,
F'aktor Pelayanan : Rp 60.000,- x 0 .28 =Rp 16.800,
Ma ka biaya yang ditagihkan untuk I obat terse but:
Rp 60.000,- + Rp 16.800,-
Rp 76.800,
2. Obat Penyakit Kronis

Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi
farmasi di F'KRTL atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu
pada
harga
dasar
obat
e-catalogue ditambah
sesuai
biaya
pelayanan kefarmasian. Besarny a biaya pelayanan kefarmasian

sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuaj e-catalogue. Besarnya biaya obat yang
ditagihkan ke BPJS Kesehatan
merupakan
harga dasar obat
ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut :

Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor
Pelayananl
F'aktor
Pelayanan
Kefarmas ian
seperti
tercantum
pada
tabel
berikut:
<
Rp 50.000,
Faktor
Pelayanan
Kefarmasian
0,28
Rp 50.000,- sampai d c ngan Rp 250.000,
0,26
Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000,
0,21
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,
0,16
Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000,
0,11
Rp 5 .000.000 ,- sampai dengan Rp 10.000 .000,
0,09
"7Rp 10.000.000,
0.07
75
Contoh Perhitungan :
Gbat penyakit kronis di FKRTL yang diklaim maksimum untuk 1
(satu) bulan sesuai indikasi medis dengan ketentuan sebagai
berikut :
Biaya obat
minimum untuk 7 hari ditanggung dalam paket
Ina eBOs
Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS
Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet
Pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab
untuk 23 hari, maka jumlah obat yang dibutuhkan adalah
2 tab x 23 hari
36 tablet
Biaya Gbat : 36 tablet x Rp 1.000,-
Fal<tor Pelayanan: Rp 36.000,- x 0.28
Rp 36.000,
~Rp
Maka biaya yang ditagihkan:

Rp 36.000,- + Rpl0.080,-
76
Rp 46.080,
10.080,
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Penera pa n Fo rnas pe rlu dipantau dan dievaluasi , ecrll'a i<'ru s

menerus . Pem a nt a u a n d a n evaluasi dilakukan untuk me n ilai ke taa ta n
dan dampak pe n e ra pa n Fo rn a s d a lam pelaksanaan JKN. Pemantauan
dan evaluasi keluara n d a n d a mpak penerapan Fornas, mengguna kon
lnstrumen Pemanta u a n d a n Eva luasi yang Lelah disiapkan . Ml'ialui
instrumen te rse but diha ra pk a n d a pa t diid e nt ifikas i be rb <l &lII pill. n s i
permasalahan se hingga d a pa t di sia pka n strategi antis ipa"i
dalam
hal
pe nggun aan,
ke tersediaa n ,
proses
\;H1g
administrasi,
ofe k tif
dan
kemungkinan kese nj angan a nta ra k e te rsedi aa n dan kebutuhan.

Pemantau a n d a n e valu a si terhadap pen e rapan Fornas dila k ukan
oleh Direktora t Jenderal y a ng be rta nggu ng jawab di bidang kefa rmasian ,
pelay anan kesehata n , pe n genda lian
dan
BPJS Kesehatan , Din as
Prov in s i, dan
Kese ha ta n
pence gahan penyakit serta

Dinas
Kesehatan
Kabupaten j Kota s esuai tu ga s d a n fungs i m as ing-masing.

A. Monitoring penggunaan obat
1. Monitoring penggun aa n oba t a ka n dila kukan bersamaan an tara

Direktorat
Jende ral
Bin a
Ke fa rma s ian
dan
Alat
Kesehatan,
Direktorat Jenderal Bina Upa ya Kese h a tan (BUK), dan hal-hal

lertentu dengan BPJS Kese h a ta n y a ng terintegrasi dengan sistem
kesehatan.
2.lnstalasi Farmasi Rumah Sakit wajib m e la porkan penggunaan obat
!cepada Ditjen Binfa r d a n Alke s m enggu n aka n S istem Informasi
Rumah Sakit atau s is tem informas i lai n yang digunakan .
3. Untuk Puskesmas d a n j a ringa nnya, la po ra n
penggunaan obat
terintegrasi dengan s is tem pe lapo ra n y an g s ud a h berjala n .

4. Untuk Apotek mel a po rkan penggunaa n oba t ke pada Ditjen Binfar
dan Alkes menggunak a n sis te m inform a si ya n g te rsedia.
5 . Laporan efek sampin g oba t dila kuk an ole h
dengan
mengisi
Formulir
Pelapo ran
Efek
te n a ga kesehatan
Sam pin g
Obat
sebagaimana contoh Formulir 3 terla mpir .

PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NASIONAL
77
B. Monitoring ketersedlaan obat (evaluaal klnerja)

Monitoring ketersediaan obat dilakukan oleh Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan
dengan mekanisme prosedur monitoring.
C. Penanganan keluhan
1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan

pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
melalui alamat email layanan.obat@kemkes.go.id. selanjutnya
keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim
Evaluas i Komnas Farnas.
2. Dalam
hal
faskes
mengalami
kendala
sebagaimana yang tercantum pada
ketersediaan
obat
e-cataiogue, maka dapat
dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat

Kesehatan melalui
Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat
email: e i<atalogUv.kemkes.go.id atau telepon: 081281753081 dan

(021)5214872 .
Laporan keluhan terkait ketersediaan obat harus disertai dengan
informasi :
Nama , sediaan dan kekuatan abat yang kosong .
Tempat kejadian (nama dan alamat kota/ kabupaten dan
provinsi, depa farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit
pemesan obat) yang mengalami kendala.
Tanggal pemesanan abat.
Hasil kanfirmasi kepada pihak distributor setempat.
Hal-hal lain yang terkait , misal terjadi kekason gan obat.
SeJanJutnya keluhan atas ketersediaan obat akan direspons oleh

Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan sesuai
dengan permasalahanny a.
3. Keluhan
dapat juga
disampaikan
kepada
BPJS
Kesehatan
Kantor Cabang setempat atau kepada BPJS Kesehatan Kantor

Pusat melalui alamat email k e luhan .oba t({libpjs-kese h 9la n .go .id.
76
BABV
PENUTUP
Dalam mendukung upaya pelayanan kesehatan yang bermutu

dalam pelaksanaan JKN, penggunaan obat mengacu kepada Fornas
dapat
meningkatkan
efektifitas
dan
efisiensi
pengobatan
sehingga
tercapai penggunaan obat rasional melalui pemiJihan jenis obat yang

bermanfaat, aman dan terjangkau berdasarkan bukti ilmiah terkini.
Melalui penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang
rasional
serta
menjamin
keterjangkauan
obat
dalam
pelaksanaan
komitmen
Jaminan
dan
Kesehatan
kerjasama
ketersediaan,
rangka
Nasional.
berbagai
pemerataan,
menunjang
pihak
Untuk
yang
dan
keberhasilan
itu
diperlukan
terkait
sehingga
pelayanan kesehatan semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya

oleb seluruh rakyat Indonesia.
Diharapkan pelayanan kesehatan bagi penduduk melalui program
JKN ini dapat dilaksanakan dengan sebaik -baiknya untuk mewujudkan
masyarakat yang sehat seCara mandiri dan berkeadilan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN
Ttd.
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, PhD

NIP. 19580503 198303 2 00 I
PEDOMAN PENERAPAN FORMUlARIUM NASIONAl
79
80
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL
Formulir I
FORMULIR USULAN OBAT
Usulan dari
Nama Instansi
Alamat lengkap
No Telp/Fax
NO
KELAS
TERAPI)
NAMA
OSAT*)
BENTUK
SEDIAAN
DAN
KEKUATAN
PERUBAHAN
ALASAN )
KEMASAN
(+)
I
I
Ke teraf"!gan:
..)
Kelas terapi sesuai dengan Fo rn as
....)
Nama obat dicantumkan dalam nama generik
..... ) Berdas arkan Iiteratur/acuan/pustaka terpercaya

) Dilampirkan literatur/acuan /pustaka terkait
................ ......... 20 ..
Cap/tanda tangan
Nama terang
NIP.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIU M NAS IONAL
81
Formulir 2
RUMAH SAKIT
Alamat:
Telp/Fax:
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

I.
II.
III.
I~.
VI.
VII.
Nama Generik
Nama Dagang & Pabrik
Benluk & Kekualan Sediaan
Pasien
Indikasi
Alasan Perminlaan
Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,
........... )
( ... ..
NIP
Rekomendasi Komile Farmasi dan Terapi:
.. ... .... .. .20 ..
Ketua KFT
c ................)
NIP.
Menyetujui,
Kepala Komile Medik

( .............. ............. )
NIP.
82
Direktur Rumah Sakit

..... ............. .. .... )
NIP.
- -- - - - ,
~.
.. ,,-,
.. - - - - - . ;------T
S;\:"fpr l~G
FOrl \ Il "UR. PEL\J'OHA' EFEK

_ n ~\1
IlHU.\
j\. lIr:d~t"Il;~ ~-li..tIl-1 -
.- --
Kode. urnhc:r DoHa:

t
I't~,
1~~I ; l llI ill
.-
'~II, .
IIIUI "
(Ul',"j t:lnd u XJ ;
i h:I .11 JLh ldrL
+- P,' II.\;J h. lt
Kl"!\ucbh;ln I'l;\;.aldl ll:H n a
l ' t:lIl I: I ;
...... r:::::J
, rll ,'
( Ih'ri T :lll da x ):
c::::J
\\ 11111 .1 .
Ifa Il11J .
..........
C=:J
\'" mh\lh
:c::=J
c:::::J
~I.:rnhtlh dcngiJl1 " ':.1.11" ",,;1
ic::::::l
c::J
1 {J ill-.. h~lIH1
c:::J
1,J"~ T"h" .
r:::::J Pl' lIv al~i l ll~(llI di'loi
r:::::J
L::l
c:J
c=J
g~lllu lJ lIlaI0(', 'a.;j .~~ ~alll! 1\'Jjadi :
t-;in .\<lng
r:=J
Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII
[=:J
S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al
c::::J
mula
Ti<J.,k r .t ,
nH~ ny~~ iib~: n l an .La ' );
(j,Hl ggUJU ( j In.Ft. 1
!\h.:rg i
\l1.!1t 11'1~~;\ 1
Behml !'.\mhllh
tt'rj~di:
KO IU,k... l 111,:<1 1'-
1,1Inl1\.1
l.lkh,Jl Imiu., 111 l 'Cit.Jl II.l1 1 ~lInlol

1. :IIU - ht l!1
K I;-~tJ(1:tl l; ln
'" . S. O . (hl'l"i I:o lll.h\ Xl :
Ta ntp;JI'
SCll1bu h
;\1I.:llUl l!g.11
Sc mbuh d ~ II ~<l n eel.l l..1 S I.. a

Ik lum ~c mh ul l
T idak "I .llm
. Iti ~;; a~ E~S. O . Y;l~~ p(>rnah dhtlami:
I ltl1ik :l~i
,' ~lIla
n g ~l"l ~ " ' an1;l
T~l .
1!!I. "Hlai
. \lihir
"''' 0\::; 11 11 11;1 n
~ ; ~ 11 1'1 Ih r I' :lhl il. , II:
- '-.1-
.. }ii-
P EDOMAN P EN ERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL
83
RAHASIA
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
KIRlMAN BALASAN
Kcpada. Yth.
Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes
K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)
.J !. I-LR Rasu nu Snid Bl o k XS Kavling 4 - 9 J a karl a 129 5 0
Tdp.
: (02 1) 5201 590 p s wt 2029. 80 1 1

: (021) 5 2038 7 8
: l ayal, an _ob al.@ k l.; mkcs.~o.id
F.I:>(
l!;l l lai l
PENGIRIM
Nam a
J< t: Dhli n n
Al u m n t
:'l o ln or Tt'l('po n
PENJELASAN
I
['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n
UnLuk mcl a kukan pcni laian kc rnb.::d l ob a l yung be i'c dar

u nt uk m c lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl ...nll a di p crlllk ., n .
n J;1~ uk di d ~lfim
Forn ;u\
~CJ'IU
2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim kl,p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.
ALGORlTMA NARANJO
Sr.:n Je
Y ~ n ".
l 1r:1_:kjN<
T'tll ....:
Ujk,tu h ul !
lJuicl'l(Jwn
\I .,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .(l'"k "':1 mpJnj. flb" t '.;:\Cr:

""-'/" "':10 <1' 1
"11. " "lill<I"i'1
A J'I>I.' , ll I"f.-I<, ,.. nl~/lf)fl ..,t""111""1J". ji
t, ,,..I.oh
~nj(Ul.)
11'1."" til"''' f1~"
P'-'"fIl~ "~1
I"f>fL,",con dH"' }'i'
)"",yr.\WUfi,,/lI ?
{o,.-r th ..
AnR
" P POJl '" ..c,,r
I D "11t~ , ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. m1t il. wm,/>! ""-iI
-I
r>dmJnI~ I"'n'd ~1
(\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.,ntlon ti ?
.... ..>R " tLl.(", ..... ,.,u rho " '"\.Ift ..... h' n-lO,d.n lTwu , n::d~1
~U H !
' he
"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~ rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,r~h
"'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('
rl'...'
-\
101111'"
"I, . klOlI ,-, .... - r" IJill.,toiJu,\ IlU.In L.ut kellliyJ. h L l

n .ppcar ',.:hen n p l.ceb", ""'1 .$ ~VC'1l Jt
t.
pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U'
IO,d
' ~a ,\ n R
:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,nlelek d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut .
kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I'It
jf\t nI h, , fl U I!h,j Ito
COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl
I'
-\
1<)
l:tt' 10'1( "
"I
A'p_k_llll'fflk nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k . \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u
,,,,~ ,,."i\
rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......e: ln wl ,.,." ;1 ..:
...,,
,1"_ ,, .,
Inrro-lJ rJ llI l"Jul" '\'~r, .... ho' n In,'d"'-'i ,'w. ~.",~,n:t-'1
- \
,t"
Ap..lI: " tl p ....

,...,.-nultlllnr l1 >1,p lan11 f" W!,; :;' jl mpmlj: (l tI~1 }'IU1/it .~m " _ 1_,. <.:!<:J1~r"l alxil \!1T'lt;
rmn p yd'Jl'lh.unm'",' (Uld I h r I)'IfLL ,'n! Iln\"e U >S ' lI l1iU I ADt<: tu Iii",
m e ilr , ["ul"" " ' 'Uit'll in
'''' "l pl" """"' ,' \T"'.III"'...,

Apn k " It drlor; -;"ml'lUa "h.. , dll p "l n ikollfinll_""1 drll!ll:" 11 btllfll :o"Ill fl.
ft"n" ,...d
1.\ "1'1" ,,,1\ ,'
""IJ'~r l <'"
~ ll ... rk(,'? (\1.'(1 < r he A n ~
-j
NARANJO PROBABI LITY SCALE
Score
84
Daftar Singkatan
5 FU
ad
ADIID
5fllloro urasd
ALT
: / l llenllO /1 Dr;fiC/1 Hyperacr ivl/y Disorder

: ai:min aminol(ansfcrl'lsc
amp
: ampul
APTT
. ACftmled Pania! Thrnmhopfostin Time
1313
btl
: GeftH Badfln
: B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia
: Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene)
: botol
Ca Colon
: Kflnkcr ko Ion
CAN
: Chro nic Allogra}l Nephropa thy

: (' ub,e cenlimelre
: Cluster old[fJerenliul1 4
: re ~cplor dengan aklivila s tiros in kinase, pcnand a tumo r sl ro mal
BCLLlAML
BCR-ABL
CD4
CDI17
C020
CKD
CMY
: sualu penClnda unluk Limfoma Non Hodgkin
: chronic k idn ey Disease

: Cyro Mega/o Virus
dim
DNA
: dalam
DPT
DYT
: DiRer; Pcrtus is Tetanus
EGFR
ER
ESBL
FLAG
GB q
G IST
Hb
HbeAg
HbsAg
HBr
: deuxvriboflllclcl c acid
: Deep Vein Throm!Joembolmn

: Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor
: estrog en Receptur
: Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase
: Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor
: gram
: Gigabecquerl.:': l
: GCl:):lro inl cs lma l S tromal Tumor
: hemoglob m
: Hep<J lil is Be Anligt'n
:
N(!pa{i(i~i
8 Swjn e' Anligen
: Hidrogcn Bro mida
HBY
: HepO lifts B Viru,'1
HCI
:
:
:
:
:
:
:
HD
HIc.R2
i.m.
i.v,
i.v. bolus
ICCU
Hidroklorida
hemodialisa
HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2
inlra mllskuler
mtra vena
inlra ve na bol ll s
Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit
I CU
: InremilVf! Can! Unil
,h
Inf
:
:
:
:
iflJ
fNR
ISH
IUD
kapl sa l
kaps lunak
KDTI FDC
kg 1313
KG EH
komblpak
inha las i
infus
inj e ks i
!memO/IV/wl Normalized Rario
: In Situ Hybridi::alio n
: 11111'0 Uterine D(' vh'c
: kaplel sa lUI
: kapsullunak
: Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination
: kilo gram S e ra l Badan
: Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi
lanJul an Tuberkulosis
85
KRAS
klg
lar. Inf
lar. Oral
lar. Rekal
LGK / CML
LLA I ALL
01'
MBq
meg
mg
mlU
mL
: gen penyebab kanker ketika bcrmutasi

: kantung
: larutan infus
: lamtan oral
: larutan reklal
: Leukemia Granulositik akul / Chronic Myeloid Leukemia
: Leukemia Limfoblastik Akut I Acule Lymphoblastic Leukemia
: melee persegi
: Megabeequere l
: mikro gram
: mili gram
: mikIo International Unit
mm J
: mili liter
: mili meier
: mili meter kubik
MRSA
MRSE
NSCLC
OAT
ODHA
: Methicilli-resistant Stophplococcus ollreus

: Methicilli-resistant Staphylococcus epidermidis
: Non Small Cell Lung Cancer
: Obat Anti Tuberkulosis
: Orang Dengan HIV I AIDS
p.v.
: para vertebra I
: Peripheral Arterial Disease
mm
PAD
PJK
PP
PPJ
PR
PSA
PTCA
RICE
s."
serb
serb. Inj
SI
sir
sir. Kering
sup
susp
tab
tab disp
tab ER
tab sal
(;lb sa I enterik
lab scored
tabSR
tab vaginal
TB MDR
TK I
TK 2
TK 3
lis
UGD
UI
USG
VTE
86
: Penyakit Jantung Koroner

: Puskesmas Perawatan
: Proton Pump Inhibitor

: Progesteroll Receplors
: Prostate Spesifie Antigen
: Perculan eous Trans/urninal COl'onwy Ang;oplasty
: Riluximab (mabthera), ((os/amide. Carhoplalin. Etoposide
: sub kUlan
: se rbuk
: scrbuk injeksi
: internalional System ojUn;,s
: s irup
: Sirup Kering
: SUposilOria
: suspensi
: tablet
: tablet dispersible
: tablet Ex/ended Release
: tablet salut
: tablet salut cntcrik
: tablet scored
: tablet Sustailled Release
: lablel vaginal
: Tuberculosis Multi Drug Resistanl
: Tingkal I
: Tingkal 2
: Tingkat 3
: tctes
: Unit Gawat Darurat
: Unit Intemasional
: Ultrasonography
: Venous Thromho Emholi.~m
DAFTAR KONTRIBUTOR
PEDOMAN PENERAPAN FORNAS
I . Ora. Maura Linda Sitanggang,Phd, Direktur Jendera l Bina Kefarmasian

dan Alat Kesehatan
2 . Drs. Bayu Teja Muliawan , Apt , M. Pharm , MM , Direktur Bina Pelayanan
Kefarma sian
3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan
4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD
S . Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK
6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K)
7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM
9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD)
10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S
II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI
12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp .PD
13. DR. Erna Kristin, Apt,
14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan
IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan
16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan
17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC)
18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi .
19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi.
20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
26. Cici Sri Suningsih, SH, M.Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
87
29. Ora . Hidayati Mas'ud, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

30. D rs. Ellon Sirait , Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan K efarmasia n
31. Ora . Dara Amelia, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
32. Sari Mutiarani, S.Si., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
33. Ora. Ardiyani, Apt, M.Si, Direktorat Sina Pelayana n Kefarmasian
34. Ora. Vita Picola Haloho, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
35. Sri Sintang Lestari, S.Si, Apt , M.Si , Direktorat S jna Pelayanan Kefarmasian
36. Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, Direktorat Sina Pelayanan kefarma sia n
37. Endah
Septni
Rest iati,
S.
Farm .,
Apt,
Direktorat
Si na
Pelayanan
kefarma sian
38. Vitri Sa ri a ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian
40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direkto rat Sin a Pelayanan Kefarmasian
41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
66

Pedoman Penerapan Formularium Nasional

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Penerapan Formularium Nasional

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEMENTERIAN KESEHATAN

Jakarta, 12 Desember 2014

PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat

Jakarta, 12 Oesember 2014

PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..

Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..

Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor

BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

B. Kriteria Pemilihan Obat

D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .

BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

B. Penggunaan Obat di luar Fornas

C. Pelayanan Obat.................... .............. ..

D. Peresepan Obat ........................... .

E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.

BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI .

A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....

B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Formu lir Usulan Obat

Daftar Tabel dan Skema

Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk Program Rujuk Balik JKN ..

r abel 3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal dalam Forna s .

Ske ma 1. Alur Proses Penyusuncln Formularium Nasional

Ske ma 2 Alur Pe ngajua n Obal clil lJ ar Fornas .

l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERA L

BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN

NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014

PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln

1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam

pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk

digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh

terpilih yang dibutuhkan dan

pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk

pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan

efisiensi pengobatan se hingga tercapai penggunaan obat rasional.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi

masyaraka t yang se tinggi-tin gginya.

itu obat yan g

ting kat lanJutan

dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng

Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a

penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

a. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan

oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan

berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah.

Fornas sebagai ae Lla ..,