1.

PENGKAJIAN
a. Pengkajian ( Nanda, 2005 )
I.
Nyeri akut
i.
Mengkaji perasaan klien
ii.
Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
iii.
Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
II.
Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat
komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami
pasien :
i.
Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan
adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.
ii.
Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:
a. P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat
bergerak.
b. Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
c. R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.
d. S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
e. T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
iii.

Respon fisiologis
a. Respon simpatik
- peningkatan frekuensi pernafasan
- dilatasi saluran bronkiolus
- peningkatan frekuensi denyut jantung
- dilatasi pupil
- penurunan mobilitas saluran cerna
b. Respon parasimpatik
- pucat
- ketegangan otot
- penuru nan denyut jantung
- mual dan muntah
- kelemahan dan kelelahan
iv.
Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh,
mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah
meringis, mengerutkan alis.
v.
Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

b. Pengkajian pola fungsi gordon

Pola kognitif dan perceptual
a.nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri
b. Skala nyeri
0
8

a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.

10

Tidak nyeri
nyeri ringan
nyeri sedang
nyeri berat
nyeri hebat
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d cidera fisik
Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang
Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik
Ansietas b.d krisis situasional
3. Intervensi
Nyeri akut b.d cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
a.adanya penurunan intensitas nyeri
b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi :
- Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

b. Nyeri kronis b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
a.tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
b.tidak ada posisi tubuh yang melindungi
c.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
d.tidak kehilangan nafsu makan
e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
Intervensi :

-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan
nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka panjang
-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
-kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
c.

Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi
dengan KH sebagai berikut:
-Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
-Pasien tidak lemas
Intervensi :
-Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
-Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien
-Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memberikan pengobatan

d. Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi
dengan KH sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
- Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.
e.

Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien
tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Nafsu makan bertambah
- Pasien tampak lemas
Intervensi :
- Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh

Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang
4. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka
diharapakan :
a. pasien menunjukan wajah rileks
b.pasien dapat tidur atau beristirahat
c. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang