FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

ESTUDIO DE LA VULVOVAGINITIS Y SU CORRELACION

CON LOS FACTORES PREDISPONENTES

ESTUDIO DE LA VULVOVAGINITIS Y SU CORRELACION

CON LOS FACTORES PREDISPONENTES

I.

I.

APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD:
N DE PARTOS:

II.

N DE PARTOS:

FACTORES PREDISPONENTES ASOCIADOS:

a. DIU: dispositivo intrauterino
( si )
b. ACO: anticonceptivos orales
( si )
c. PRES: preservativo
( si )
d. Natural
( si )
e. Espermicidas
( si )
OTROS:__________________

III.

Tratamiento antibitico previo: (si)(no )

_________________

IV.

SINTOMAS
a.
b.
c.
d.
e.

Mal Olor

APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD:

Dolor abdominal :
Aumento de flujo :
Ardor :
Prurito vulvar:

II.
(
(
(
(
(

no
no
no
no
no

)
)
)
)
)

Que antibitico:

( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )

FACTORES PREDISPONENTES ASOCIADOS:

a. DIU: dispositivo intrauterino
( si )
b. ACO: anticonceptivos orales
( si )
c. PRES: preservativo
( si )
d. Natural
( si )
e. Espermicidas
( si )
OTROS:__________________

III.

Tratamiento antibitico previo: (si)(no )

_________________

IV.

SINTOMAS
a.
b.
c.
d.
e.

Mal Olor

Dolor abdominal :
Aumento de flujo :
Ardor :
Prurito vulvar:

(
(
(
(
(

no
no
no
no
no

)
)
)
)
)

Que antibitico:

( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )
( si ) ( no )

VI.- MUESTRA: Secrecin vaginal en SSF ( ) Secrecin vaginal en Medio de

transporte ( ) Fondo de crvix en Medio de transporte ( )

VI.- MUESTRA: Secrecin vaginal en SSF ( ) Secrecin vaginal en Medio de

transporte ( ) Fondo de crvix en Medio de transporte ( )

VII.- FECHA DE OBTENCION DE MUESTRA:

VII.- FECHA DE OBTENCION DE MUESTRA: