Professional Documents
Culture Documents
jlah yang banyak apabila terdapat kelebihan air didalam tubuh. Gangguan system
irigasi bias terjadi dalam bentuk gangguan masukan, distribusi, pengolahan dan
keluaran, masing masing bias menimbulkan keadaan patologis yang mengancam.
Distribusi dan komposisi cairan tubuh
Cairan tubuh total yang jumlahnya rata-rata 60% dari berat badan, dibagi
menjadi dua petak cairan utama, yaitu petak cairan intraseluler dan petak cairan
ekstraseluler. Petak cairan intraseluler kira-kira 40% dari berat badan sedangkan
petak cairan ekstraseluler 20% dari berat badan, terdiri dari 5% plasma dan 15%
cairan intertisial (tabel 1)
Jumlah cairan tubuh total pada masing-masing individu dapat bervariasi,
menurut umur,berat badan,jenis kelamin.Jumlah cairan tergantung dengan jumlah
lemak tubuh.Lemak tubuh tidak mengandung air, semakin banyak lemak semakin
sedikit mengandung air. Laki-laki normal dewasa berlemak sedang, mengandung
cairan kira-kira 60%BB sedangkan wanita normal dewasa lebih banyak lemak dan
mengandung cairan kira-kira 54%BB. (tabel 2)
Petak cairan intertisial, merupakan petak cairan tambahan Petak cairan
interstisial, merupakan petak cairan tambahal yang terdirl clari cairan dalam rongga
serosa, cairan dalam ruangal sinovial, cairan dalam traktus gastro-intestinal, cairan
dalam traktus biliaris dan cairan serebrospinalis.
Tabel 1: Distribusi cairan tubuh
Distribusi cairan
Total cairan tubuh (%)
Dalam sel
Diluar sel
Plasma
Laki-laki
60
40
20
4
Perempuan
50
30
20
4
bayi
75
40
35
5
Intertisial
16
16
30
kurus
70
40
normal
60
18
Gemuk
50
32
60
18
50
32
42
42
Ada 2 jenis bahan yang terlarut di dalam cairan tubuh, vaitu elektrolit dan nonelektrolit.
Non-elektrolit.
Adalah molekul-molekul yang statis menjadi partikel-partikei, yang terdiri
dari dekstrose, ureum, dan kreatinin.
Elektrolit.
Adalah molekul-molekul yang pecah menjadi partikeI-partikei bermuatan
Iistrik (ion). Kation, adalah ion yang bermuatan positif sedangkan anion adalah ion
yang bermuatan negatif. Keseimbangan kimiawi harus selalu dipertahankan, jumlah
total kation selalu sama dengan jumlah total anion. Jumlah muatan dan
konsentrasinya dinyatakan dalam miliequivalen (mEq)/L.
Komposisi elektrolit pada masing-masing petak cairan berbedabeda. Cairan
intra sel Iebih banyak mengandung ion kalium dan fosfat, sebaliknya cairan ekstra sel
Iebih dominan ion natrium dan klorida. (Iihat tabel 3 dan 4).
Tabel 3 Komposisi elektrolit ekstraseluler
Kation
Na+
K+
Ca++
Mg++
mEq/L
142
5
5
1
Anion
HCO3C1HPO4=
SO4=
mEq/L
24
105
2
1
total
Asam Org
Protein
Total
154
6
16
154
mEq/L
15
150
2
27
total
194
Anion
HCO3CLHPO4=
SO4=
protein
Total
mEq/L
10
1
100
20
63
194
1. Keseimbangan Donnan.
A
H2O
B
Na+
Na+
CL-
Cl-
Na+
Cl-
Apabila 2 macam cairan, air dan larutan NaCl ditempatkan pada masingmasing sisi dari suatu membran yang permeabel terhadap ion Na dan Cl, maka
keduanya akan meiewati membran tersebut sehingga konsentrasi di kedua sisi
membran sama. Apabila pada suatu sisi dari membran terdapat NaCi sedang disisi
lain garam Na dari suatu protein (Na-R) sedangkan membran tersebut tidak
permeabel terhadap ion R (Protein) tetapi permeabel terhadap ion lain, maka NaCl
akan menembus masuk ke kiri (Iihat bagan).
A
Na+
B
Na+
Na+
R-
Cl-
R-
(1)
(2)
(1)
Na+
(2)
Osmolalitas suatu cairan ialah jumlah osmol dari solut per kilogram solven
Aktivitas osmotik suatu substansi dalam cairan tergantung hanya dari jumlah partikel
yang Iarut, tidak pada beratnya atau valensinya. Oleh karena itu maka pada substansi
yang terionisir Iengkap akan mempunyai efek 2 kali dari substansi yang sama yang
dalam keadaan tidak terionisir.
Osmolalitas cairan.
Faktor determinan yang terpenting yang menentukan osmoalalitas cairan ekstra
seluler ialah kadar ion Na. Bila kadar Na+ naik maka osmolaritas naik, air akan
ditarik dari sel untuk mempertahankan kembali osmolaritas tetap isotonis. Bila terjadi
hiponatremia yang akut maka akan menyebabkan penambahan jumlah air
selulertanpa memandang seluruh cairan tubuh total. Perubahan kadar Na+ lebih
sering disebabkan oleh perubahan volume air. Sedangkan faktor determinan
osmolalitas cairan intraseluler ialah kadar K+ intraseluler. Sampai sekarang belum
jelas, apakah K+ atau Na+ yang merupakan pengontrol utama dari osmolalitas tubuh.
3. Tekanan Koloid Osmotik.
Koloid merupakan molekul protein dengan BM lebih dari 20000-30000.
Walaupun hanya merupakan 0,5% dari osmolalitas plasma total, namun mempunyai
arti yang sangat panting. Hal ini disebabkan karena permeabilitas kapilerterhadap
koloid sangat kecil, sehingga mempunyai efek menahan air dalam komponen plasma.
Serta mempertahankan air antar petak cairan dalam tubuh. Bila tekanan koloid
osmotik turun, akanmerupakan faktor penyebab dalam timbulnya edema paru.
Tekanan koloid osmotik normal 20-25 mmHg (pada keadaan berdiri lebih
besar dari pada tidur). Tekanan ini sebagian besar dipengaruhi oleh plasma protein,
walaupun dalam keadaan stabil korelasi antara plasma albumin dan tekanan stabil
korelasi antara plasma album dan tekanan koloid osmotik tidak dapat dipercaya.
4. Kekuatan Starling (Starlings forces)
melalui ekse resi Na lewat urin. Pengaturan ini dilakukan melalui intert aksi antara
aktivitas ginjal dengan hormon kortek adrenal.
Keseimbangan natrium diatur melalui proses filtrasi glomerulus dan
reabsorbsi tubulus. Dari sekian banyak Na yang keluar melalui filtrasi ini, lebih dari
95% direabsorbsi oleh tubulus. kortek adrenal merupakan faktor utama yang menjaga
volume cairan ekstra seluler melalui efek hormon aldosteron terhadap Na. Sebagian
besar, hampur 2/3 dari retensi Na terjadi oleh aktivitasnya.
Renin merupakan suatu hormon proteolitik yang disin~ tesis, disimpan dan
dieksresi oleh ginjal. Renin disentesis di "Juxtaglomerular apparatus. Pelepasan renin,
secara teori dipengaruhi oleh baroreseptor ginjal.
akan diikuti oleh berkurangnya kontak antara makula dengan arteriole sehingga renin
meningkat.
Setelah renin dilepaskan, akan terjadi beberapa proses enzimatik sebagai
berikut:
(1). Renin dengan alfa 2 globulin pada hati akan membentuk angiotensin I, yang
merupakan dekapeotide.
(2). Angiotensin l oleh enzim " converting yang dihasilkan oleh paru, akan diubah
menjadi Angiotensin II, yang merupakan oktapeptide yang berkhasiat vasokonstrik
tor kuat dan merangsang kelenjar supra renal untuk menghasilkan aldosteron.
Peranan Angiotensin ll dalam homeotasis adalah untuk mempertahankan
tekanan darah apabila terjadi penurunan volume sirkulasi atau penurunan kadar
elektrolit dalam sirkulasi. Dengan meningkatnya sekresi aldosteron, terjadi
peningkatan reabsorbsi Na dan ini akan menyebabkan retensi air. Konsekuensi
fisiologi yang terjadi adalah meningkatnya volume sirkulasi, meningkatnya tekanan
darah dan perbaikan perfusi ke jaringan tubuh.
2. Kendali Non Osmolar.
Selain pengaturan secara osmotik, diketahui pula ada beberapa mekanisme
neural yang berperan dalam pengaturan volume cairan.
2.1. Refleks Stretch Receptor
Pada dinding atrium terdapat Stretch Receptor " yang dirangsang oleh
perubahan kapasitas atrium kiri. Apabila atrium kiri mengalami distensi, maka
reseptor ini akan terangsang sehingga timbul impuls aferen melalui jalur simpatis
yang akan mencapai hipotalamus. Kemudian oleh aktivitas sistem hipotalamushipofisis akan disekresikan ADH. Hal ini berarti terdapat kerja sama antara refleks ini
dengan kendali osmotik, namun kendali osmotik umumnya
lebih sensitif.
Gambaran keseimbangan masukan dan keluaran air dapat dllihat pada tabel 4.
Tabel 4. Keseimbangan masukan dan keluaran air.
Masukan
Terlihat
minuman
650
makanan
oksigenasi
-
Keluaran
Tak terlihat
Terlihat
Tak terlihat
Urin
700
750
Kulit
500
350
Nafas
400
Feses
150
650 ml
1100 ml
700 ml
1050 ml
Kebutuhan air setiap hari dapat ditentukan dengan berbagai cara, antara lain :
1. Berdasarkan umur
1.1 th memerlukan air sekitar 120 ml/kg BB
1-3 th memerlukan air sekitar 100 ml/kg BB
3- 6 th memerlukan air sekitar 90 ml/kg BB
7 th memerlukan air sekitar 70 ml/kg BB
Dewasa, memerlukan sekitar 4O 50 ml/kg BB
2. Berdasarkan berat badan.
O 10 kg
= l00ml/kgBB
10 - 20 kg
=1000 ml + 50 ml / kg BB(diatas 10 kg)
Di atas 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kg BB (di atas 20 kg)
Dewasa
= 40 50 ml / kg BB
3. Mengukur perbedaan masukan dan keluaran. Ukur perbedaan tersebut
(termasuk urin, muntah, drainase, insensible water loss, dll) serta kebutuhan
minimum perhari. Perbedaan ini sebaiknya tidak lebih besar 200-400 ml hari.
lnsensible water loss kira-kira, 15 ml/kg BB/hari. Kehilangan akibat
peningkatan suhu/derajat Celsius/hari kurang lebih 10% dari kebutuhan perhari.
4. Hitung perbedaan berat badan sebelum dan sesudah sakit. Selisih berat
sebelumnya dan sekarang, kemudian kurangi dengan hasil katabolisme normal
selama puasa (0,5 kg/hari). 1 kg sebanding dengan 1 liter.
5. Menghitung kelebihan atau kekurangan elektrolit. Yang sering digunakan
untuk menghitung kelebihan atau kekurangan cairan adalah natrium.
Untuk mengatahui imbang masukan dan keluaran cairan tubuh, dilakukan
penilaian klinis non invasif, bahkan kalau diperlukan dilakukan penilaian invasif
dengan mamasang kanul vena sentral.
Penilaian non invasif
Dilakukan pencatatan perbuhan tanda dan gejala klinis sebelum dilakukan
terapi cairan, selama terapi dan sampai terapi dinyatakn berhasil.
gangguan
kiinikadalahkelebihan
keseimbangan
cairan
yang
umum
ataukekurangancairan(air).Ketebihancairan
terjadi
(air)
di
disebut
Overhidrasi.
istilah Overhidrasi" atau intoksikasi air atau kelebihan ai dalam tubuh
kerapkali disebut-sebut oleh para klinisi, mmtarna berv kaitan dengan tindakan terapi
cairan yang keliru. Oleh karena, kejadian ini semestinya tidak periu sampai terjadi.
Etiologi overhidrasi
(1). Gangguan eksresi air lewat ginjal, misalnya pada gagal ginjal akut intrinsik atau
obstruktif.
(2). Masukan air yang beriebihan pada terapi cairan.
(3). Masuknya cairan irigator pada tindalcan reseksi prostat transurethrae.
(4). Korban tenggelam di air tawar.
Gejaia dan tanda
% kehilangan air
Gejala
1.Ringan
2.Sedang
2 4 % dari BB
4 8 % dari BB
3.Berat
8 14 % dari BB
meningkat.
Rasa haus, mukosa dan kulit
kering, mata cowong disertai
delirium,oligo-uri, suhu tubuh
meningkat, koma, hipernatremia, viskositas plasma
meningkat.
2.3. Hipokaisemia
2.1, Hiponatremia clan Hipernatremla. Natrium adalah ion yang dominan berada di
petak cairan ekstrasel, dengan kadar normal dalam plasma berklsar antara 135 145
mEq/L.
Hiponatremia.
Keadaan hiponatremia, apabila kadar natrium dalam plasma di bawah 130
mEq/L dan baru memberikan gejala apabila kadar natrium plasma kurang dari 118
mEq/L.
Keadaan hiponatremia beratyang disertai gejala-gejala, merupakan keadaan
gawat darurat yang harus segera dikoreksi.Apabila dibiarkan,tidakdikoreksisecara
cepatdan tepat dapat mengakibatkan odema otak, selanjutnya akan menimbulkan
kerusakan otak yang bersifat ireversibel.
Dilihat dari perbandlngan terhadap volume plasma, hiponatremia dibagi
menjadl tiga bentuk yaitu:
(1). Hiponatremia hipervolemik (edematous).
(2). Hiponatremia normovolemik
(3). Hiponatremia hipovolemik
Etiologi Hiponatremia:
(1). Faktor renal:
- pankreatis akut
- SIADH
- minum/infus cairan berlebihan
Gejala dan tanda.
GajaIa-gejala
hiponatremia
bervariasi
tergantung
pada
derajat
Hipernatremia
Hipernatremia adalah suatu keadaan yangjarang terjadi, mungkin karena
ginjal sangat efisien dalam mengekskresikan Na. Disebut hipernatremia bila kadar
natrium plasma lebih dari 150 meQ/t
Gangguan
sekresi
tubulus
akibat
pemakaian
obat~obatan,
misalnya
Gambaran EKG
Gel. T tinggi
P-R memanjang QRS melebar
P mengecil & takikardi ventrikel
Fibrilasi ventrikel
Terapi
Konsep dasar dalam koreksi ini adalah memasukkan kaiium Re dalam sel atau
mengetuarkannya dari dalam tubuh melaiui organ ekskresi atau dialisis. Terapi
hiperkaIemia tergantung pada kadarnya dalam darah dan kemampuan ekskresi ginjal.
Bila kadar K ptasma kurang dari 6,5 meq/l, diberikan:
1. Diureu'k, untuk mengeskresikan K lewat ginjal
2. Natrium bikarbonat, untuk memasukkan K ke dalam sel.
3. Calcium Glukonas, meningkatkan ambang potensial miokard
4. GIukonas-lnsulin, memasukkan K ke dalam set.
5. Kayekselate (K exchange), menarik K ke saluran cerna.
Hipokalsemia.
Kalsium serum total terikat dalam protein plasma dan 90% di antaranya
terikat dalam albumin, sehingga dapat dimengerti bahwa keadaan hipokalsemia juga
terjadi pada pasien yang menderita hipoalbuminemia.
Etiologi hipokalcemia:
1. Hipoparatireoidism, kongenital, idiopatik atau surgikal
2. Defisiensi Vit D.
3. Defisiensi 125 (OH) 2.03, pada gagal ginjal kronik
4. Hiperposfatemia
Gambaran Klinis.
Gambaran klinik hipokalsemia terjadi akibat meningkatnya iritabilitas neuro
muskuler. Gejalanya antara lain, tetani dengan Spasme karpopedal, adanya tanda
Chovsteks, kulit kering, gelisahl gangguan irama jantung. Pada EKG tampak
perpanjangan interval Q-T.
Terapi.
Hipokalsemia
adalah
suatu
keadaan
gawat
darurat,
karena
dapat
mengaklbatkan kejang umum dan henti jantung. Dalam keadaan tersebut dapat
diberikan 20-30 ml preparat kalsium glukonas 10% atau CaCl 10%. Terapi ini dapat
diulang 3O sampai 60 menlt kemudian, sampai kadarnya dalam plasma optimal. Pada
hipocalsemia kronik, dapat dilanjutkan dengan terapi peroral.
F. TERAPl CAlRAN
Pendahuluan
Terapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan
keberhasilan penanganan pasien kritis. Dalam langkah-langkah resusitasi, langkah D
(drug and fluid treatment) dalam bantuan hidup lanjut, merupakan langkah penting
yang dilakukan secara simultan dengan langkah-langkah yang lainnya Tindakan ini
seringkali merupakan Iangkah life saving pada pasier yang menderita kehilangan
cairan yang banyak seperti dehldraf karena muntah mencret dan syok.
Tujuan Terapi Cairan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
`Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses,
paru dan keringat. Jumlah ke hilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur,
yaitu:
Dewasa 1.5 - 2 mi/kg/jam
Anak-anak 2 - 4 mI/kg/jam
Bayi 4 - 6 ml/kg/jam
Orok (neonatus) 3 mI/kg/jam
Mengingat cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung
eiektroiit, maka sebagai cairan pengganti adalah yang hipotonis-isotonis, dengan
perhatian khusus untuk natrium, yaitu:
Dextrose 5% dalam NaCi 0,9 % (DSNaCI 0,9)
0,4 % (DSNaCI 0,45)
0,225 % (DSNaCI 0,225)
Dextrose 5% dalam Ringer Laktat.
Dextrose 5% dalam Ringer
Maltose 5% dalam Ringer
Disamping itu dapat juga digunakan cairan non elektrolit misalnya:
2. Cairan Pengganti:
Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan
oleh sekuestrasi atau proses patologi yang lain misalnya fistula, efusi pleura,
asites. drainase lambung, dehidrasi dan perdarahan pada pembedahan atau cedera.
1.
2.
3.
4.
5.
Sifat-sifat
Berat molekul
Distribusi
Faal hemostasis
Penggunaan
Untuk koreksi perdarah
kristaloid
Lebih kecil
Lebih cepat
Tidak ada pengaruh
Untuk dehidrasi
Diberikan 2-3x jumlah
koloid
Lebih besar
Lebih lama dalam sirkulasi
Mengganggu
Pada perdarahan masif
Sesuai dengan jumlah
perdarahan
perdarahan
2.5. Fiksasi, Harus adekuat, untuk mencegah ke|uar masuknya kateter yang
berada di luar kulit.
Kanulasi Vena Sentral dilakukan untuk:
(1).Terapi cairan dan nutrisi parenteral jangka panjang. Terurama untuk cairan
nutrisi parenteral dengan osmolaritas yang tinggi, untuk mencegah iritasi pada
vena.
(2). Jalur pintas terapi cairan pada keadaan darurat. Pada keadaan darurat,
misalnya kolaps kardio-vascular, vena perifer sulit untuk didentifikasi.
Sebaliknya vena Jugularis interna masih tetap terbuka dan sangat mudah
dikanulasi.
(3). Untuk pemantauan aliran darah balik secara invasif. Pada keadaan syok,
pemantauan ini mutlak harus dilakukan. Pedoman pemantauan syok hipovolemik
dapat dilihat pada tabel (2) berikut ini.
(4). Untuk pemasangan alat pacu jantung. Dilakukan pada keadaan darurat.
Tabel 2 : Pedoman pemberian cairan
CVP sebagai edoman (rumus (5-2)
Observasi CVP selama 10
< 8 cm H2O
200 m x 10 mnt
menit
< 14 cm H2O
100 ml x 10 mnt
>14 cm H2O
>5 cm H2O
2-5 cm H2O
50 ml x 10 mnt
Stop
Tunggu 10 mnt
>2 cm H2O
Tunggu stop
Lanjutkan infus
pemeliharaan/jam
Pada jam ke dua; berikan 25% defisit+ cairan pemeliharaan perjam
Pada jam ke tiga; berikan 25% defisit + cairan pemeliharaan perjam
Pasien dewasa:
Pasien yang diperbolehkan makan/minum pasca bedah, berikan cairan
pemeliharaan sebagai jalur vena terbuka
Pada pasien puasa pasca bedah:
Diperkirakan puasa < 3 hari: berikan cairan nutrisi dasar yang
mengandung air + elektrolit + karbohidrat + asam amino esensial
Diperkirakan puasa > 3 hari: berikan cairan nutrisi yang mengandung air
+ elektrolit + karbohidrat dosis dinaikkan + asam amino dan pada hari ke
atau
anemia,