TYPE I

PENGKAJIAN
( GORDON )
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 jam 13.00 WIB bangsal Garuda

1.

BIODATA
Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal lahir
Status
Pendidikan
Agama
Suku / Bangsa
Alamat
Alasan Pasien Masuk RS
Tanggal Masuk
Ruang
Nomor Register
Diagnosa Medis

: Ny. S
: 41 th
: Perempuan
: Ngawi, 03 Mei 1973
: Menikah
: SD
: Islam
: Indonesia
: Ngawi
: Pasien merasakan pusing, lemas, mual dan anoreksia
: 20 Mei 2014
: Garuda
:: CKD (Cronik Kidney Disease)

Penaggung jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Hubungan dengan pasien
Alamat

: Tn. F
: 42 Th
: SMP
: Petani
: Islam
: Suami
: Ngawi

RIWAYAT KESEHATAN :
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan pusing dan mual

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien diantar ke Rumah Sakit karena pucat, mual, muntah dan lemas yang sudah dialami
klien 1 minggu sebelum masuk rumah sakit tetapi belum dibawah ke Rumah Sakit dan hanya di beri
dengan obat warung.
Pada tanggal 20 Mei 2014 klien dibawah ke Rumah Sakit karena klien mengeluh kaki kanannya
bengkak dan sulit di gerakkan, Setelah diperiksa oleh Dokter klien dianjurkan untuk mendapat perawatan
lebih lanjut.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama. Namun, Klien Sudah 4 tahun
menderita penyakit Diabetes Miletus, klien sudah 1X masuk Rumah Sakit Karena DM.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga
pasien tidak ada yang pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Dari keluarga pasien juga tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan baik diabetes, hipertensi maupun gagal ginjal (CKD).

POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Pasien mengatakan hidup sederhana di pedesaan sebagai Ibu rumah tangga. Apabila pasien sakit,
pasien mengatakan hanya beli obat di warung atau periksa ke puskesmas bila tidak segera sembuh.
b. Preventif kesehatan gaya hidup :
- Kebiasaan : merokok, alkohol
Pasien mengatakan tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alcohol.
2.
a.

Nutrisi dan metabolisme

Nutrisi
Saat sakit pasien Mengatakan nafsu makannya berkurang karena terkadang mual jika makan.
Pasien juga kadang-kadang muntah setelah maupun sebelum diberi makan, sehingga pasien hanya
makan setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sum-sum.
Pasien mengatakan minum berkurang sekitar 2-4 gelas air putih. Selama sakit pasien dianjurkan
diet rendah protein dan rendah garam.
b. Cairan
Saat Sakit
- Pemasukan : Berkurang
- Minuman
: Air Putih dengan Frekuensi 2-4 Gelas / hari atau 250 cc dan
terpasang terapi cairan NaCl 0,9 % 500 ml/12 jam.
3. Eliminasi
Saat Sakit
BAB
Frekuensi
: 1X/hari
Konsistensi
: Lembek, warna kuning dan bau khas fases, tidak terdapat darah dan lendir
dalam fases.
BAK
Frekuensi
: Terpasang kateter dengan volume 600 cc
Warna
: kuning keruh.
4.

Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi
Saat Sakit klien Bedrest, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
b. Posisi tubuh
Selama sakit pasien hanya duduk dan berbaring di tempat tidur.
c. Ambulasi
Pasien tidak bisa berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi kecuali di bantu keluarga atau
perawat.
d. Kebersihan diri
Saat dikaji
Klien mandi lap di tempat tidur dilakukan oleh keluarga dan perawat

5.

Istirahat dan tidur

Saat Sakit klien tidur Malam 2-3 jam, tidur siang 1 Jam

6.

Persepsi diri dan konsep diri

1). Gambaran Diri/Body Image : pasien mengatakan bahwa ia hanya hanya bisa berdoa dan

sabar berusaha dalam menjalani sakit yang di deritanya.

2). Identitas Diri : pasien mengetahui segala hal tentang dirinya dan tidak mengalami ganguan
dalam hal identitas diri
3). Harga Diri : pasien tidak merasa rendah diri terhadap penyakit yang dideritanya, karena
memang sudah ujian dari Tuhan.
4). Peran Diri :Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga dengan dua
anak. selama sakit, pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai Ibu rumah
Tangga, merawat rumah dan anak-anaknya dan dengan baik
5). Ideal Diri
: Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasanya.
7.

Pola hubungan dan peran

Saat Sakit
Pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga, pasien dan petugas medis dengan baik tanpa
mengalami gangguan. Namun tidak bisa seperti biasa yang membantu suami dan merawat anak.
8. Pola seksual dan reproduksi
Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam pola seksual atau reproduksinya. Pasien
Tidak pernah melakukan hubungan suami-istri selama sakit.
9. Pola koping dan toleransi stres
Pasien sangat optimis terhadap masa depannya dan yakin akan segera sembuh.
10. Pola nilai dan kepercayaan
Saat sakit pasien mengatakan tetap melakukan sholat 5 waktu walaupun sedang di rawat di rumah sakit
dengan cara duduk atau berbaring.

P
EMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pasien tampak pucat, lemah, mual, muntah dan anoreksia. Kesadaran compos mentis dengan
GCS 15.
b. Kepala : Muka simetris, Warna Rambut hitam, Kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi.
c. Mata : Bentuk bola mata bulat (sferik), kelopak mata dapat membuka dan menutup dengan
sempurna, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, gerakan mata tidak kaku dan dapat
bergerak bebas, lapang pandang luas, tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan
kotor, tragus tidak ada nyeri tekan dan dapat mendengar dengan
jelas.
e. Hidung : bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,
tidak ada penyumbatan, tidak ada nyeri tekan pada sinus.
f. Mulut : bibir tidak ada sianosis dan mukosa bibir kering, gigi dan gusi baik tidak
ada pembengkakan, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, tonsil
tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi dan terdapat bau mulut.
g. Leher : bentuknya simetris, warna kulit normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor,
dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar
tiroid tidak ada pembengkakan.
h. Dada
Paru-Paru : Inspeksi Bentuk : bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri
Kulit : normal, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 24x/menit dan reguller
Lainnya : suara vesikuler
Jantung : Inspeksi
Palpasi

: bentuk dada simetris

: Iktus kordis teraba di interkostal ke 5

Perkusi
: Pekak / Datar / Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal
-BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
-BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB

i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien datar dan simetris
Auskultrasi : Peristaltik usus 20x/menit
Palpasi

: Pasien merasakan nyeri tekan

Perkusi

: Tympani

j. Anus dan Rectum : Tidak ada hemoroid

k. Alat Kelamin

: Tidak ada masalah pada alat kelamin pasien

DATA PENUNJANG
a. Therapi Obat Dan Infus

NO

TANGGAL

20/05/201
4

20/05/201
4

JENIS
OBAT &
JENIS
INFUS
YANG
DIBERIKAN

-Inj Rantidin
3x1 Amp
O2
4L/menit
-Terapi
NaCl 0,9 %
500 ml/12
jam.

21/05/201
4

: - Makanan lunak
- diet rendah protein dan rendah garam

c. Laboratorium :
- Hasil laboratorium :
- Pemeriksaan Darah

- Nilai Normal

-Injeksi
intravena

-Injeksi
intravena

PerOral
- Asam folat
2 tablet

b. Diit

CARA
PEMBER
N

GD : 515 mg/dl
Natrium : 189 meq/L
Kalium : 7,05 meq/L
Klorida : 93,4 meq/L
Hb : 8,3 %
HT : 2%
Leukosit : 8300

110-140 mg/dl
135-148 meq/L
3,6-5,2 meq/L
94-111 meq/L
13-16 %
124.000
5000-10.000 mm3

d. Foto Thorax : Hasil normal

e. Test Fungsi Ginjal
Urea UV : 287,6 mg/dl
Kreatinin : 6,26 mg/dl
Uric Acid : 9,03 mg/dl
Total Protein : 5,5 mg/dl
Albumin : 3,2 mg/dl
Globulin : 2,4 mg/dl

10-50 mg/dl
0,5-1,1 mg/dl
3,5-7 mg/dl
6,7-8,7 mg/dl
3,8-4,4 mg/dl
2-3,9 mg/dl

GD : 339 mg/dl

110-140 mg/dl Kolestrol : 155

DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian
Jam

: 20 Mei 2014
: 13.00 WIB

Nama Pasien

: Ny.S

Diagnosa Medis

: CKD (Cronik Kidney Disease) / GGK(Gagal Ginjal Kronik)

1. Data Subjektif :
-

Keluarga klien mengatakan klien mengalami bengkak di kaki kanan sejak 1 hari sebelum
klien masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan badan terasa lemas

Klien mengeluh mual dan muntah

Klien mengeluh nafsu makan berkurang

Klien mengatakan sudah mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu

Klien mengatakan sudah 1 x masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama

Keluarga klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit yang dialami klien
2. Data Objektif :

Kadaan Umum Klien tampak sakit sedang

Tanda-Tanda Vital

Nadi

Respirasi : 24x/m

Jumlah urine yang keluar perharinya 600cc, warna kuning keruh

Edema pada ekstrimitas bawah kanan (Dari paha sampai telapak kaki)

Pitting edema pada ekstrimitas bawah

Porsi makan tidak dihabiskan, yang dimakan Cuma 3 sendok makan

: 74x/m

Konjungtiva anemis

ROM Menurun bagian lutut dan pergelangan kaki

Pergerakan Ekstrimitas bawah terbatas

Kekuatan otot ekstrimitas bawah

ANALISA DATA
NAMA

Ny. S

UMUR

41 th

Jenis Kelamin : L / P

DATA PENDUKUNG
(Data Subyektif & Obyektif)

TGL/ HARI
Selasa
20/05/2014

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien
mengalami bengkak di kaki kanan
sejak 1 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
DO :
- Jumlah urine yang keluar perharinya
600cc, warna kuning keruh
- Edema pada kedua Ekstrimitas
inferior dextra
- Total protein : 5,5 mg/dl
- Albumin
: 3,2 mg/dl

selasa
20/05/2014

DS :
- Klien mengatakan badan terasa
lemah
DO:
- Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
- Semua aktivitas klien tampak dibantu
oleh perawat dan keluarga
-klien tampak lemah

selasa
20/05/2014

DS :
- Klien mengeluh mual dan muntah
- pasien mengatakan tidak nafsu
makan

- Klien mengeluh badan terasa lemah

DO :

No. Reg.

Ruang

: Garuda

ETIOLOGI
Edema

MASALAH
(PROBLEM)
Kelebihan Volume
cairan

Intoleransi Aktivitas
Kelemahan Fisik

Mual,muntah

Nutrisi Kurang dari

kebutuhan tubuh

- Porsi makan tidak dihabiskan, porsi

makan yan dihabiskan hanya 2 sendok
makan
- 1x muntah
- Hb 8,3 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA

UMUR

: 41 th

No
DX

Ny.S
Jenis Kelamin : L / P

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Pendukung ( Do / DS )

TANGGAL
DITEMUKAN

Kelebihan volume cairan b/d

edema

20/05/2014

Intoleransi aktivitas b/d

kelemahan fisik

20/05/2014

Perubahan nutrisi kurang dari

20/05/2014

kebutuhan tubuh b/d Mual,

muntah dan anoreksia

No. Reg.

Ruang

: Garuda

TANGGAL
TERATASI

TANDA TANGAN
NAMA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA

Ny.S

No. Reg.
UMUR
NO
1

TGL/ JAM
20/05/2014
13.05

41 th
NO
DX
1

:
Jenis Kelamin : L / P

TUJUAN & KH
Setelah di lakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam di
harapkan volume cairan klien tidak
berlebihan dengan criteria hasil :
- pasien tidak mengalami edema
- Kadar protein dan albumin dalam
batas normal

Ruang

: Garuda

PERENCANAAN
INTERVENSI
- pantau KU pasien secara
berkala
-kaji TTV
-Batasi intake cairan
pasien
-monitor output cairan
pasien
-kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian transfusi
albumin

20/05/2014
13.20

20/05/2015
13.25

Setelah di lakukan tindakan asuhan

keperawatan 3 x 24 jam di harapkan
pasien toleran terhadap aktivitasnya
dengan criteria hasil :
- Pasien dapat melakukan ADL
(Aktivity Daily) secara mandiri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapan tidak mengalami
kekurangan nutrisi dengan kriteria
hasil :
-Mual berkurang
-Nafsu makan meningkat
-Pasien tidak mengalami muntah

-Pantau KU klien
-Ajarkan ROM aktif
-Kolaborasi dengan
keluarga dalam memenuhi
ADL pasien

Observasi keadaan umum

pasien
-Kolaborasi pemberian
obat anti emetic
-Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diet

RASIONALISASI
-untuk mengetahui
keadaan umum
pasien
-Untuk mengetahui
TTV pasien
-untuk mengetahui
jumlah cairan yang
keluar dari pasien
-untuk
meningkatkan
kadar albumin
pasien menjadi
normal

-Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien
-untuk melatih
pergerakan sendisendi yang kaku
-agar pasien dapat
memenuhi ADL

untuk mengetahui
keadaan umum
pasien dan ttv
pasien
-Untuk mengatasi
mual muntah
pasien

-Hb pasien dalam batas normal

bubur rendah protein

rendah garam

-Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien

-Monitor jumlah output

melalui muntah
-untuk mengetahui
banyaknya volume
cairan yang di
keluarkan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA

Ny.S

UMUR

41 th

Jenis Kelamin : L / P

No. Reg.

Ruang

: Garuda

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA

UMUR

Ny.S
41th

Jenis Kelamin : L / P

No. Reg.

Ruang

: Garuda