BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama

: PAP

Tempat, Tanggal Lahir

: Denpasar, 20 Juni 2015

Umur

: 0 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Belum sekolah

Alamat

: Jalan Pertulaka Gang Leli No 3 Denpasar

Tanggal Pemeriksaan

: 28 Agustus 2015

3.2 HETEROANAMNESIS (Nenek Pasien)

Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar diantar oleh neneknya ke IGD Anak RSUP Sanglah dengan
keluhan sesak napas sejak pagi sebelum masuk rumah sakit( 24/08/2015). Sesak
napas pasien tidak membaik dengan perubahan posisi. Tidak ada kebiruan.
Awalnya pasien sudah sempat diperiksakan di Poli Anak RSUP Sanglah dan
disarankan untuk opname. Tetapi keluarga pasien menolak. Sesak napas semakin
memberat disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (22/08/2015).
Keluarga juga mengeluhkan pasien mengalami batuk, buang air besar dengan
konsistensi cair dan sariawan.
Keluarga pasien mengatakan demam paling tinggi 39 C. Demam tidak turun
dengan obat penurun panas. Keluarga juga mengeluhkan pasien mengalami batuk

yang muncul sejak usia 2 minggu, batuk tidak pernah sembuh, terdapat dahak
yang tidak bisa dikeluarkan. Pasien dikatakan buang air besar dengan konsistensi
cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (22/08/2015). Dalam 1 hari pasien
dapat BAB 4 kali, konsistensi cair, terdapat ampas, lendir dan tidak ditemukan
darah. Keluarga pasien sempat mengganti susu untuk pasien sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit (22/08/2015). Pasien juga mengalami sariawan, putih-putih
dimulut yang diderita pasien sejak berumur 2 minggu yang tidak pernah sembuh.
Tidak ditemukan pendarahan dan mimisan.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien dikatakan pernah di opname di RS Puri Bunda karena sesak selama 4 hari
saat pasien berusia 2 minggu. Pasien juga sudah sering diperiksakan ke dokter
spesialis anak karena batuk, sudah diberikan obat batuk namun tidak sembuh
sampai dengan sekarang.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Nenek pasien mengatakan bahwa ibu pasien sedang sakit, sakit dialami sudah
lama, sakitnya disebabkan oleh virus, dan sudah mendapatkan pengobatan sejak
lama. Namun, nenek pasien mengaku tidak mengetahui diagnosis pasti dari sakit
yang dialami ibu pasien.
Riwayat Pribadi / Sosial / Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan neneknya.
Riwayat Pengobatan
Nenek pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit (23/08/2015) pasien
sudah sempat diberikan paracetamol 1 kali namun panas tetap sumer-sumer.
Pasien sudah sempat diperiksakan ke Poli Anak RSUP Sanglah disarankan untuk
opname namun keluarga pasien menolak.

Riwayat imunisasi
BCG

: - kali

Hepatitis B

: 1 kali

Polio

: 1 kali

DPT

: - kali

Campak

: - kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio cesaria ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir
2900 gram, panjang badan lupa, lingkar kepala lupa dan segera menangis saat
lahir.
Riwayat Nutrisi
ASI

: Pasien tidak diberikan ASI sejak lahir

Susu formula

: Pasien diberikan susu formula sejak lahir. Dengan frekuensi

on demand

Bubur susu

: Tidak pernah

Nasi tim

: Tidak pernah

Makanan dewasa

: Belum pernah.

Riwayat Alergi
Pasien disangkal memiliki riwayat alergi.

3.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status present (28/8/2015)
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 110x/ menit reguler, isi cukup

Respirasi

: 38 x/ menit

Suhu aksila

: 38C

Berat badan

: 3,3 kg

Panjang badan sekarang : 54 cm

Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: anemis +/+ ikterus -/- reflek pupil +/+ isokor

THT

: Telinga
Hidung

: tidak ada sekret

: NCH(-), sianosis(-), darah(-)

Tenggorok : Tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Faring Hiperemis (-)
Thorax

: Cor : S1S2 Tunggal Reguler normal, murmur (-)

Po

: BronchoVesicular +/+ Ronchi +/+ wheezing -/Simetris (+), retraksi (-)

Abdomen

: Distensi (-), Bising Usus (+) Normal, Ascites (-) Shifting Dullness

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Tugor

: kembali cepat

Ekstremitas : Hangat (+) sianosis (-) odema (-) pada ekstremitas bawah

Status Antopometri
Berat Badan Lahir

: 2900 gram

Panjang Badan Lahir

: lupa

Berat Badan Sekarang

: 3,3 kg

Panjang Badan Sekarang : 54 cm

Lingkar Kepala

: 36 cm

Lingkar Lengan Atas

: 10 cm

Menurut WHO anthropometri:

BBI

: 4,25 kg

BB/U

: Z-score -3 SD

TB/U

: Z-score -2 SD

BB/TB

: Z-score -3 SD

Menurut Waterlow:
Status gizi

: 77% (gizi kurang)

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap
Tanggal

26/8/2015

27/8/2015

Nilai Normal

Unit

WBC
LYM
MONO
EO
RBC
HB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
PLT
MPV

3,72 (L)
39,2 1,46
6,2
0,23
0,9
0,03
3,1 (L)
8,5 (L)
24,7 (L)
79,8
27,5
34,5
16,5
47 (L)
8,6

9,79 (L)
23,1 2,26
3,1 0,3
0,9 0,09
3,2 (L)
8,9 (L)
26,0 (L)
81,2
27,7
34,2
16,2
57 (L)
9,6

6 - 14,0
30.0-64.3 1,8-9
0-7.1
0-1
0-5
0-7
3.50-5.50
12,0 16,0
30.0-40.0
78,0 102
25,0 35,0
31 36
11,6 18,7
140 440
6,8 10

K/UL
% 103l
% 103l
%
M/UL
g/dL
%
fL
Pg
%
%
K/UL
fL

2. Urine Lengkap (24/8/2015)

Parameter

Hasil

UL
Specific Gravity
PH

1005
Z

Satuan

Nilai Rujukan
Negative
7,35-7,45

Leukosit
Negatif
Nitrite
Negatif
Protein
25 (+)
Glukosa
Normal
KET
Negatif
Urobilinogen
Normal
Bilirubin
Negatif
ERY
Negatif
Colour
Amber
Sedimen Urin
Lekosit
1-2
Eritrosit
-Silinder
Candida
Sel Epitel
Gepeng
0-1
Bulat
Berekor
Kristal
Uric Acid
-Ca Oxalat
-Triple Phospat
-Lain-lain
Bakteri +
3. Feses Lengkap (24/8/2015)
Parameter
Makroskopis
Warna
Darah
Konsistensi
Lendir
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit
Amoeba
Vegetatif
Kista
Telur cacing
Lain-lain

Leuco/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Ery/dL
/lp
/lp
/lp
/lp

Negative
Negative
Negative
Normal
Negative
Normal
Negative
Negative
p.yellow-yellow
<3
<6

/lp
/lp
/lp
/lp
/lp
/lp
/lp

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

/lp

<3

Kuning
Negatif
Lembek
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Candida
(+)
Yeast cell

/lp

(+)
Fecal Occult Blood Test negatif

negatif

(FOBT)

4. Pemeriksaan Kimia Darah dan Immunologi

Parameter
Ferritin
CMV IgG

Hasil
>2800
22

Satuan
Ng/mL
NULL

Nilai Rujukan
30-400
Non Reaktif: <4
Equivocal: 4- 6

CMV IgM

0,01

Units

Reaktif: 6
Non Reaktif: <0,7
Equivocal: 0,7- 0,9
Reaktif: 0,9

5. Analisis Gas Darah (24/8/2015)

Parameter

Hasil

pH
pCO2
pO2
BEecf
HCO3SO2c
TCO2

7,41
41
183
1,4
26
100
27,3

Satuan

Nilai Rujukan

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

7,35-7,45
35-45
80-100
-2 2
22-26
95%-100%
24-30

3.5. DIAGNOSIS

Presumptive HIV stage III

Pneumoni berat
Diare akut tanpa dehidrasi
PCP
Anemia Normokromik Normositer ec Susp Sepsis
Gizi kurang

3.6. TERAPI DAN PLANNING DIAGNOSIS

Terapi
-

Kebutuhan cairan 330 ml/hari, mampu minum seluruhnya

Kebutuhan kalori 467,5 kkal/hari

Kebutuhan protein 815 gr/hari

O2 Nasal kanul 1lpm apabila sesak

Ampicilin 200mg/kg/hari 165 mg/6 jam IV

Gentamicin 7,5 mg/kg/kali 25 mg/hari IV

Zinc syr sendok teh/hari IO

Ambroxol syr 0,5 ml/8 jam IO

Fluconazole 12 mg/kg/kali 35 mg/hari IO

Cotrimoxazole syr 3,5 ml/8 jam IO

Paracetamol syr 1/3 sendok teh apabila tax 380C + kompres hangat/4jam

Transfusi PRC 40ml (target Hb 12)

Planning Diagnosis
-

Cek Antibodi HIV orang tua

Cek Antibodi HIV pasien

3.7 PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini:
Ad Vitam

: dubius ad malam

Ad Functionam

: dubius ad malam

Ad Sanationam

: dubius ad malam

3.8 FOLLOW UP
TGL
25/8/

S
Demam

(-),

A
Pneumonia berat ec susp

2015

Sesak (+), Batuk

imunodefisiensi sekunder

(+)

26/8/

Demam

2015

naik

(+)
turun,

diare

akut

tanpa

dehidrasi + gizi kurang

Pneumonia
berat
+
presumptive HIV St III +

Sesak dikatakan

Diare

akut

tanpa

berkurang,

dehidrasi +gizi kurang

27/08

Batuk (+)
Demam (+) naik

Pneumonia

/2015

turun,

sesak

presumptive HIV St III +

napas (+), batuk

diare akut tanpa dehidrasi

(+), Minum (+)

Demam (+) naik

(membaik) + PCP
Pneumonia
berat

28/08

berat

/2015

turun, sesak (+)

presumptive HIV St III +

berkurang, Batuk

diare akut tanpa dehidrasi

(+), minum (+),

(membaik) + PCP

tansfusi

belum

Anemia

masuk

karena

Normositer

demam.

Normokromik
ec

susp

Sepsis + Gizi Kurang