HOJA DE INSCRIPCIÓN I 26 kilómetros EKIDEN

OGESPORT CIUDAD DE PORCUNA

21 de Agosto de 2010 a las 19:45 Horas

Paseo de Jesús – Porcuna (Jaén)

Ekiden: 26 kilómetros por relevos de 4 corredores/as

Nombre EQUIPO:
Categoría: Masculino __ Femenina __ Mixta __

PERSONA CONTACTO (DELEGADO/A):

Nombre:
Teléfono:
E-mail:
Dirección:
Localidad:
Código postal:
D.N.I./Pas.:
 ORDEN DE NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE DNI SEXO
PARTICIPACIÓN NACIMIENTO

Primer atleta
Segundo atleta
Tercer atleta
Cuarto atleta

La firma de la Inscripción por parte del delegado/a del Equipo, implica el haber leído, entendido y adquirido el compromiso que a continuación se expone.
Certifico que todos los componentes del equipo se encuentran en buen estado físico. Eximimos de toda responsabilidad que de la participación en el evento
pudiera derivar, tal como pérdida de objetos personales por robo u otras circunstancias y el peligro de lesión a los organizadores, patrocinadores e Instituciones.
Renunciamos a toda acción legal no limitada al riesgo de lesiones que pudiera derivarse de la participación en el Evento.

FIRMA DEL DE DELEGADO/A: (EN CASO DE RELLENAR LA HOJA POR EL ORDENADOR FIRMAR CON EL NOMBRE DEL DELEGADO)

La Inscripción tendrá un coste de 28€ por equipo. El plazo de inscripciones finaliza una vez cubiertos los 75 equipos inscritos, o el 31 de Julio de 2010. Una vez
recibida la confirmación de la hoja de inscripción, el importe podrá ser abonado directamente en el lugar que se inscriba, o bien por ingreso en Caja Granada –
2031 0173 93 0115229301 indicando Ekiden Porcuna– y nombre del equipo. Las reservas tienen 10 días laborables para cumplimentar todos los tramites, pasados
10 días se dispondrá de la plaza para otro equipo. Inscripciones en - www.ekidenporcuna.blogspot.com - en el centro cultural Julio Romero de Torres –
llamando al 953 54 60 80 - en el correo electrónico: ogesport@hotmail.es.