Estrategia Sanitaria Nacional de

Prevencin y
Control de la ITS, VIH y SIDA
Reunin Tcnica:

PREVENCION, DESPISTAJE
Y MANEJO DEL CANCER DE
CUELLO UTERINO EN
PACIENTES VIVIENDO CON
EL VIH

CANCER DE
CUELLO
UTERINO
DR. MARCO CALDERON
ESPIL
Hospital Regional Docente las
Mercedes
SERVICIO DE ONCOLOGICA

MUNDO
PER

APURMAC

Matil
de

35 aos
campesin
a
8 hijos
sangrad
o va
vaginal
dolor

Hay una posta mdica en su

localidad
Vive a 6 horas de distancia
Acudi a 2 controles mdicos en
toda su vida
Su ltimo PAP de hace dos aos
fue negativo
Es derivada a un Centro de

 Es evaluada en
Centro de
salud del distrito
Tumor sangrante
en cuello uterino,
va a Abancay
Es enviada al
Cusco donde le
realizan una
biopsia
La envan a Lima
para
tratamiento
especializado

 Debe recibir quimioterapia y

radioterapia
Tiene un CANCER DE CUELLO
UTERINO avanzado
Con ayuda inicia los tratamientos,
pero no los contina
No le alcanza el dinero
Extraa a sus hijos
Decide retornar a su tierra

Matty

la historia se
repetir?

Cncer de Cuello
Impacto a nivel
Uterino
mundial

En el mundo ocurren 490,000 casos

nuevos de cncer de
cuello uterino por ao
270,000 mujeres mueren por causa de
esta enfermedad.
Ocurren principalmente en pases en
desarrollo donde representa una carga
importante de enfermedad
Sin embargo, el cncer de cuello
uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres

Cncer de Cuello Uterino

en el Mundo
Pas

Casos
N

DESARROLLADO

EN
DESARROLLO

TOTAL

91,451
379,153

Muertes
%
19.43

39,350

16.86

80.57 194,025

83.14

470,606 100.00 233,372 100.00

Cncer de Cuello Uterino en

el Mundo
Incidencia

Globocan, 2008

CANCER DE CUELLO
UTERINO
Tasa de Mortalidad en
Amrica

Per

16.
25

CANCER DE CUELLO
UTERINO
Per, 2008

Globocan, 2008

CANCER DE CUELLO
UTERINO
Mujeres de 15 - 44 aos
(Per, 2008)

CANCER DE CUELLO
UTERINO
Proyecciones para el 2025
(Per, 2008)

CANCER DE CUELLO
UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
Aproximadamente4446
casos nuevos
5400 casos en el 2007
34.5 por 100,000
Ms de 12 casos diarios

Aproximadamente2098
muertes
2663 muertes en el 2007
16.3 por 100,000
Casi 6 muertes diarias

Qu tan comn es
el VPH?
La mayora de los

hombres y las mujeres

que han tenido
relaciones sexuales han
estado expuestos al VPH
La mayora de las
mujeres sexualmente
activas, al menos el
80%, han estado
expuestas al VPH antes
de cumplir los 50 aos
de edad

PVH: Infeccin Comn

Cerca de 20 infectan el crvix uterino.
Algunos se consideran como de alto
riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56 y 58, y otros de bajo riesgo: 6,
11, 42, 43 y 44, debido a que se
relacionan sobre todo con lesiones
benignas o condilomas.
los tipos ms frecuentes de alto riesgo
son 16 y 18, ya que se presentan hasta
en 80% de los casos de cncer

PVH: Infeccin Comn

Infectados
con PVH

La infeccin por
PVH es
transmitida
sexualmente

El 99.7 % de
los
cnceres de cuello
uterino son
producto del PVH

INFECCION POR PVH

Se ha demostrado que la
infeccin por el papilomavirus
humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la nica
suficiente, del cncer
cervicouterino.
La gran mayora de las mujeres
infectadas por algn tipo de
VPH oncgeno nunca presenta
cncer cervicouterino.
Esto sugiere que otros factores
adicionales que actan
conjuntamente con el PVH
influyen en el riesgo de aparicin
de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human
papillomavirus is a necessary cause of

Co-factores
en la
PVH
Co-factores del Medio
Ambiente: Carcinognesi
Paridad, AO,
s
tabaco.

Co-factores virales:
Tipos de PVH,
variantes del tipo
de PVH, carga
viral, etc.
Co-factores del husped:
HLA, sistema
inmune, VIH

CANCER DECUELLO
FACTORES
DE
UTERINO
RIESGO

Coitarquia.
Andria o Poliandria.
Promiscuidad de la
pareja.
Procedencia.
Nivel socioeconmico
bajo.
Multiparidad.
Otras ITS o infecciones
crnicas.

Coitarquia
Antes de 16 aos el
riesgo relativo
aumenta a 2 3 que
aquellas que inician
su vida sexual a los
20 aos.
Tal vez debido a un
incremento de la
susceptibilidad del
epitelio cervical a la
exposicin al
carcingeno.
Bosch FX, Manos MM, Muoz M, Sherman M,

COITARQ
UIA
EDAD PRIMER
COITO

TASA DE
RIESGO

< 16

16

16-20

>19

MENARQUIA ---COITARQUIA
AOS ENTRE
MENARQUIA Y
PRIMER COITO

< 1
1-5
6-10
> 10

TASA DE
RIESGO

2
6
7
3
1

CANCER DECUELLO
UTERINO
RIESGO RELATIVO
PARA
Coitarqu
CISRR
ia
>20 a 1.0
18 19 1.9
a
16
17 1.5
Reeves,1
985
a
< 16 a 2.7

Andri RR
a
1
1.0
2
2.3
3

2.8

5.0

Poliandria
Se ha reportado
un riesgo TRES
veces mayor
de
padecer cncer
cervical en
mujeres que han
tenido 10
o
mas parejas
sexualesque en
aquellas que han
tenido uno o

Mecanismos de
Transmisin
Contacto
sexual
A travs de las relaciones
sexuales1
Genitalgenital, manual
genital, oral genital24
En las mujeres vrgenes es
rara, pero podra ser el
resultado del contacto sexual
2.
sin
penetracin
1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101106.
Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218226.
2.3. El
podra
ayudar
Fairley uso
CK, Gay NJ,de
Forbes A,condn
Abramson M, Garland SM.
Epidemiol Infect. 1995;115:169176.
4. Herrero R, Castellsagu X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:17721783.
5. a
Manhart
LE, Koutsky LA. Sexel
Transm Dis. 2002;29:725735.
reducir
6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
riesgo, pero no protege
completamente5.

NUMERO DE PAREJAS
SEXUALES
Relacin directamente proporcional

entre el riesgo
de lesin intraepitelial y el nmero de
parejas sexuales.
Bosch
FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The
Aumenta
la probabilidad de
causal relation between human papillomavirus and
exposicin
al Pathol
VPH.002;55:244-65.
cervical
cancer. J Clin
Las mujeres solteras, viudas o
separadas tienen ms riesgo de
infectarse por VPH dado que tienen ms
compaeros sexuales, sea
permanentes u ocasionales.
Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ,
Ronderos M, Franceshi S, et
al. Prevalence and
determinants of HPV infection among Colombian women
with normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.

Pero, si todas lo
hacan
despus del
La PERA MALOGRADA
colegio

 y sigo siendo
tranquila!!!

CARACTERISTICAS DEL
COMPAERO SEXUAL

Una mujer puede correr mayor

riesgo debido a las caractersticas
de su compaero sexual, aunque no
satisfaga las condiciones de
relaciones sexuales precoces y
mltiples compaeros.
La historia sexual de su
compaero podra ser tan
importante como la propia.

Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah

KV. The causal relation between human
papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol
2002;55:244-65.

Los maridos de las mujeres que integraban el

grupo de casos con cncer haban tenido

CARACTERISTICAS DEL
COMPAERO
SEXUAL

Los varones haban tenido la

primera relacin sexual a edad
ms precoz y mostraban una
historia mayor de enfermedades
venreas.
Mayor frecuencia de visitas a
prostitutas y el
hbito de fumar.
Una mujer tiene alto riesgo de
lesin intraepitelial si sus
compaeros sexuales tienen
antecedentes de cncer de pene,
De
San Jos,
Palacio V,
Tafur LA,con
Vzquez
S,
y este
estuvo
casado
una
Espitia VE, Vzquez F, et al. Prostitution, HIV,
mujer
que
present
neoplasia
and cervical
neoplasia:
a survey
in Spain and
Colombia.
Cancer
Epidemiol
Biomarkers Prev a
cervical,
visita
frecuentemente
1993;2:531-5.
prostitutas y nunca utiliza

Estudio comparativo de mujeres con

cncer de
cuello uterino con mujeres controles
seleccionadas
Las visitas a prostitutas
resultaron iguales en
ambos grupos, pero los
maridos del grupo de
casos visitaron
prostitutas con mayor
asiduidad que los
maridos del grupo
control.
Los maridos de las

Monogamia

PV
y H
los

hombres?
La mayora
somos portadores y no
desarrollamos cncer.
Podemos expresar al PVH en
formas clnicas.
Papilomas de pene, perineales y
uretrales.
Es muy difcil el examen clnico.
Raras veces se hacen PAPs.
La FDA no ha aprobado esta prueba
para los hombres.

Multiparidad
Varias publicaciones
confirman a la
multiparidad como
un factor
independiente
Consideran al inicio
temprano de la
actividad sexual
en la gran
multparas como
la verdadera
causa.
Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of
carcinoma of the Br J Cancer 1964; 18:

cervix
uteri.

Multiparidad
Interviene otros
factores, como la edad
a la que contraen el
primer matrimonio y la
edad del primer
embarazo.
Por el trauma cervical
durante el parto y
tambin debido a los
cambios hormonales y
nutricionales que ocurren
durante la gestacin.
Riesgo CUATRO veces

PARIDAD
Se ha establecido que
mujeres con dos o ms hijos
tienen un riesgo 80% mayor
respecto de las nulparas de
presentar lesin
intraepitelial.
Luego de cuatro hijos dicho
riesgo se triplica, despus de
Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros R,
siete
se cuadruplica y con
Aguilera- Delgadillo M. Factores de riesgo
doce
aumenta
en cinco
veces.
para cncer
cervicouterino
en mujeres
de
Zacatecas. Salud Pblica Mx 1998;40:330La presencia de uno o ms partos
8.

antes
de los 22 aos cuadruplica el riesgo de
neoplasia del cuello uterino.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The
causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol
2002;55:244-65.

66, 39, 94, 33

PARIDAD
Las mujeres con tres o cuatro
embarazos de trmino tenan un
riesgo 2,6 veces ms alto que
aquellas que nunca haban dado a
luz.
Las mujeres con siete partos o ms,
presentaron un riesgo 3,8 veces
mayor.
El motivo fisiolgico de esta
asociacin est poco claro:
Factores hormonales
vinculados al embarazo
Traumatismo cervical
asociado con el parto.
Muoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and
human papillomavirus in cervical cancer: the IARC
multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093
1101 (March 30, 2002).
Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk

PARTO
VAGINAL
Las mujeres con uno o ms
partos vaginales tienen un
riesgo 70% mayor de lesin
intraepitelial, comparadas
con aquellas que slo
tuvieron partos por cesrea.
Traumatismo repetido del
cuello en el momento del
parto.
No
hay
suficiente
evidencia al respecto
Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros
por
lo que
es un M.
punto
R, AguileraDelgadillo
Factores de
riesgo para cncer cervicouterino en
bastante
mujeres de Zacatecas. Salud Pblica
controvertido.
Mx 1998;40:330-8.

1.
2.
3.
4.

Mecanismos de
Vas Transmisin
no sexuales

Madre a recin nacido

(transmisin vertical)
Fomites (por ejemplo,
ropa interior, guantes
quirrgicos, frceps para
biopsias)
Se plantea como
hiptesis, pero no
est bien
Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950954.
sera
Roden RBS, Lowy DR,documentada;
Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:10761079.
Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248259.
raro.
La

mayor

parte

de

individuos

Tabaquismo
Al parecer habra un
efecto carcinognico
directo sobre el cuello
uterino debido a que se
han encontrado
metabolitos de la
nicotina en la mucosa
cervical de la mujer
fumadora.
El efecto parece estar
relacionado al
carcinoma escamoso y

Tabaquis
Tabaquismo
se asocia
mo

con una disminucin

del nmero de las
clulas de
Langerhans del
epitelio cervical.
Hay una relacin
dosis-respuesta.
Disminucin de
Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking
inmunidad
on cervical
epithelial immunity: alocal.
mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17;
2(8612):652-4.

TABACO
Las fumadoras tienen doble
riesgo de lesin intraepitelial
Presencia de nicotina,
cotinina y otros mutgenos
derivados del tabaco.
Dao molecular del ADN
del tejido cervicouterino
en mujeres que fuman.
El tabaco induce un efecto
inmunosupresor local.
Diferentes estudios han encontrado
mutgenos en el moco cervical,
algunos a concentraciones muy
Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk
superiores
a las sanguneas, lo que
factors as the cause of smoking-attributable deaths:
sugiere un
efecto
carcinognico
confounding
in the
courtroom.
JAMA 2000;284:70612.
directo.

POLIANDRIA Y
TABAQUISMO

FACTOR DE
RIESGO

CANTIDAD DE
PAREJAS
SEXUALES > 4
HABITO DE FUMAR

TASA DE
RIESGO
3,6
4,0

Uso de
Anticonceptivos
La expresin
de los oncogenes
E6 y E7
Orales
del PVH
puede ser potenciado
por los estrgenos.

Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of

progestins and estrogens on long control regions
on human papillomavitus tipes 16 and 18.
Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224:
651-659

Existe riesgo de cncer

cervical asociado con el uso
prolongado de
anticonceptivos orales (12
aos o ms). Esta asociacin
es ms fuerte para

Anticonceptivos
Orales
Asociacin en algunos
estudios.
Cuando se limita el
estudio solo a mujeres
PVH positivos, la
evidencia para
asociacin es en
general dbil.
De 7 estudios
reportando
Moreno V, Bosch FX, Munozresultados
N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;.
Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in
restringidos
al grupo
women with human papillomavirus
infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002
Mar 30; 359(9312): 1085-92
de PVH positivos, solo
en 3 se encuentra
asociacin

ANTICONCEPTIVOS
ORALES
Se cree que
su uso prolongado se asocia con
mayor riesgo de lesin intraepitelial.
Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo
indeseado que la aparicin potencial de la
neoplasia cervical.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer
CJL, Shah KV. The causal relation
between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol
2002;55:244-65.

El uso de anticonceptivos orales por menos de

cinco aos NO se relaciona con la presencia de
cncer de cuello uterino.
El riesgo aument para las paciente que los
usaban entre cinco y diez o ms aos (OR =
0,77; IC 95% 0,46 a 1,29).
Moreno V, Bosch FX, Muoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of
oral contraceptives on risk of
cervical cancer in women with human
papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet

ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se plantea que esta asociacin

con el cncer tiene

probablemente ms una relacin
con el comportamiento sexual
que por efecto directo.
Mohar A, Fras-Mendivil M, Suchil-Bernal L,
Mora-Macas T, de la Garza JG. Epidemiologa
descriptiva del cncer en el Instituto Nacional
de Cancerologa de Mxico. Salud Pblica Mx
1997;39:253-8.

METODOS DE
BARRERA
Tanto el condn como el diafragma y hasta los
espermicidas han mostrado que disminuyen la
posibilidad de cncer cervicouterino, al parecer
por su efecto sobre la transmisin del VPH.

Die
ta
Los b-carotenos, vitamina

Cy
vitamina Apueden reducir
el riesgo.
Retinoides: inhiben la
proliferacin,
permitiendo la
maduracin y
diferenciacin celular.
Acido retinoico: regresin
histolgica completa de
NIC II en el 43% de los
casos, vs. 27% del grupo

En los primeros aos de la epidemia del VIH se

describi una alta prevalencia de infeccin por el
VPH entre las pacientes VIH positivas.
Estudios observacionales demostraron una
relacin
entre la coinfeccin VIH/VPH y la aparicin de
NIC.
En la actualidad, las mujeres VIH positivas tienen una
mayor prevalencia de CIN, respecto a las mujeres VIH
negativas (7 frente a 1%).
Esta mayor prevalencia de NIC se ha relacionado con
una alta prevalencia de la infeccin por el VPH por los
genotipos de alto riesgo oncognico 16 y 18, y con una
mayor carga viral de VPH en la misma lesin.
Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus associated cancers in patients
with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J
Natl Cancer Inst. 2000;92:1500-10.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and
the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial
neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk
factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.

La incidencia de lesiones de alto grado (HSIL) en mujeres VIH positivas

est en relacin con su estado inmunitario, es decir, con las cifras de CD4.
En mujeres VIH positivas con una citologa basal normal y ausencia de
infeccin por el VPH (VPH ADN negativo), se ha estimado una incidencia de
SIL a los 2 aos del 9% con cifras de CD4 < 500 l (incidencia que no
vara con cifras menores de 200 CD4 l) y del 4% con cifras de CD4 > 500
l (incidencia similar a la encontrada en mujeres VIH negativas).
Las mujeres VIH positivas respecto a las mujeres VIH negativas cursan con
una progresin ms rpida a HSIL.
Adems de la propia infeccin por el VPH y de la persistencia de esta
infeccin, otros factores de riesgo tambin han sido relacionados con el
desarrollo de SIL/NIC.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus
infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with
human
immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.
Harris TG, Burk RD, Palefsky JM, Massad LS, Bang JY, Anastos K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions
associated with HIV serostatus, CD4 cell counts, and human papillomavirus test results. JAMA. 2005;293:1471-6.
Duerr A, Paramsothy P, Jamieson D, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of
undetermined significance. CID. 2006;42:855-61.
Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalence and predictors of squamous
cell abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Womens Interagency HIV
study group. JAIDS. 1999;21:33-41.

La prevalencia de infeccin por el VPH basada

en la captura hbrida fue del 49%, y la
prevalencia de infeccin por genotipos de alto
riesgo oncognico del 46%.
Mientras que la prevalencia basada en los
cambios citolgicos/histolgicos indicativos de
infeccin por el VPH fue del 36%.
La sensibilidad, especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo de la captura
hbrida respecto a los cambios
citolgicos/histolgicos indicativos de infeccin
por el VPH fue del 78, 69, 61 y 83%,
respectivamente.
Sirera G, Videla S, Castell E, Cavalle L, Grane N, Llatjos M,
et al. Contribucin de la captura de hbridos de segunda
generacin del virus del papilloma humano en el cribado de
afeccin cervical en mujeres con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2005;125:127-31.

A toda mujer VIH positiva se le debera practicar una

citologa cada 6 meses en el primer ao del
diagnstico de la infeccin por el VIH y, si es normal,
una cada ao.
Si la citologa es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se
debera practicar una colposcopia y biopsia de las
lesiones.
El uso combinado de la citologa cervical y las
tcnicas moleculares en una poblacin de riesgo,
como es la infectada por el VIH, puede ayudar a
aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad
cervical por el VPH.

VIH/TARGA
Inmunidad y
VPH

La inmunodepresin por el VIH produce un mayor grado de

replicacin del VPH, una mayor carga viral del VPH y un aumento
de las lesiones epiteliales de alto y bajo grado.
Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4, y
favorece la reconstitucin del estado inmunolgico.
Sin embargo, parece que la reconstitucin del estado
inmunolgico tiene un pobre efecto en la inmunidad especfica
contra el VPH, es decir, la regresin de las displasias de alto
grado causada por la infeccin por el VPH y la progresin hacia
cncer parecen no estar asociadas con el estado inmunitario.

VACUNA - PVH

VACUNA
PVH
Comparacin
PVH
de 55nm
Tiene un dimetro
entre
Evoca una respuesta inmune
PVH
y
VPL
Contiene protenas de cpside L1

Tiene un dimetro de 40-50nm

Estructura tridimensional

Estructura tridimensional

Contiene ADN:

No es infeccioso

Infecta

VLP
Evoca una respuesta inmune
Contiene protenas de cpside L1

Contiene oncogenes

No

Puede replicarse a s mismo(a)

No

Contiene protenas de cpside

L2

No

VACUNA
PVH

CERVARIX
GlaxoSmithKline

Vacuna recombinante
contra VPH tipos 16 y 18
Partculas de la
cpsula L1
producida en clulas de
insecto
VPH-16 20ug
VPH-18 20ug
Adjuvante 500 ug hidrxido
de aluminio + AS04
3 dosis: 0, 1, 6 meses
intramuscular

VACUNA
TM
GARDASILPVH
Merck Sharp & Dohme
Vacuna recombinante
contra VPH tipos 6, 11,16,18
Partculas del cpsula L1
producida en levaduras (VLP)
PVH-6 20g,
PVH-11 40 g,
PVH-16 40 g,
PVH-18 20 g
Adjuvante 225 ug sulfato
hidroxifosfato de aluminio
(alum)
3 dosis: 0, 2, 6 meses
intramuscular

VACUNA
PVH

VACUNA
PVH

VACUNA
PVH

Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA

VACUNA
PVH y
Presentacin
Administracin

Aplicacin : Intramuscular (zona

deltoidea)
Esquema de administracin : 0,
1(2) y 6 meses

VACUNA
VPH
Gardasil y Cervarix,

Las vacunas
son altamente
efectivas para prevenir infecciones persistentes
producidas por los tipos de VPH 16 - 18 y las
lesiones NIC 2 - 3.
Proporcionan proteccin contra las infecciones
persistentes hasta por 8 aos en mujeres que
no estaban infectadas por VPH al tiempo de la
vacunacin.
Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se
han registrado efectos secundarios graves
causados por las vacunas. Los efectos
Grado de recomendacin
secundarios
presentados son leves, locales y
Fuerte
Calidad de evidencia alta
autolimitados.

VACUNA
VPH

Se recomienda administrar Gardasil o

Cervarix a mujeres desde los 9 aos
hasta los 13 aos.
Grado de recomendacin
Fuerte Calidad de
evidencia alta

La administracin
puede
ampliarse
hasta los 15 aos.
Punto de buena prctica
clnica

La vacuna cuadrivalente es segura e

inmunognica en
personas infectadas con

PREVENCION
PRIMARIA
Medidas preventivas

relacionadas con PVH:

Educacin sobre la
sexualidad
Mejorar hbitos
higinicos
Circuncisin masculina
Modificacin del
comportamiento
sexual: sexo seguro,
The New England Journal of Medicine, vol
abstinencia,
346, Abril
2002
monogamia, uso de

Factores de riesgo
modificables

Infeccin por
PVH

La mayora de mujeres no
desarrollan cncer.
La infeccin desaparece sin
tratamiento.
Los preservativos no protegen al
100%
No hay cura para la infeccin por
HPV.
El HPV puede permanecer
quiescente en la piel
aparentemente normal.

PREVENCION
PRIMARIA
No imagin
que as
fuera el
SEXO
SEGURO!

PREVENCION
Uso de
PRIMARIA

Preservativos
Sern
suficientes?

Pobre
za
relati
va

Nivel
socioeconmico
bajo
Relacin
Sexual
POBREZA
precoz

Cncer
de Cuello
Uterino

Part
o
juve
nil

CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y
CULTURAL
Las mujeres de ms bajo nivel
social, cultural y educativo, as
como las inmigrantes extranjeras
tienen mayor incidencia de cncer
del cuello uterino
Las universitarias como las
que menos lo sufren.
Esta condicin implica mayor
exposicin al VPH o dificultades
para acceder a los servicios de
Hasenyager
Knowledge of cervical cancer
deteccin C.
oportuna.

screening among
women attending a
university health center. J Am Coll Health
1999;47:221-4.
Fernndez ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap
test screening among low- income foreign-born Hispanic women in
the USA. Cad Sade Pblica 1998; 14:133-47.
Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and
health care. J Epidemiol Community Health 2002;56:510-6.

CONDICION
SOCIO
Y
Ms del 60% ECONOMICA
de las mujeres de 20 a
30 aos no acuden
a los servicios de
CULTURAL
tamizaje ms por temor y trabas
administrativas que a tener que vivir
en condiciones que las expone ms
Benia
W, Tellecha G. Estudio de los factores de
al virus.

riesgo para cncer de mama y cuello uterino en

mujeres usuarias de tres policlnicas barriales de
Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:10116.

En Estados Unidos, las mujeres de

ascendencia hispnica o africana
tienen ms riesgo de adquirir VPH y
experimentar lesiones premalignas y
malignas del cuello uterino
Invasive cervical cancer amog hispanic and nonhispanic
women United States, 1992-1999. MMWR Morb

ITS: Uso de
PRESERVATIVOS
T eliges lo que entra
en tus
relaciones, decide
tambin lo que
queda FUERA

INFECCIONES DE
Asociacin de cncer de cuello uterino con
TRANSMISION
SEXUAL
enfermedades de transmisin
sexual tipo sfilis o blenorragia.
Tambin con historia de infeccin a repeticin del
Varghese
C, Amma
NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et
aparato
genital.
al. Risk factors for cervical dysplasia in Kerala, India. Bull World
Health Organ 1999;77:281-3.

VIH
La coinfeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana facilita el
desarrollo de la neoplasia.
Riesgo de cncer entre las
infectadas por el VIH de hasta 3,2
veces el riesgo de las mujeres sin
VIH.
Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K.
Is HIV infection a cofactor for cervical
squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1999;8:97-106.

EDUCACION
Mujeres con menor nivel
acadmico acuden hasta 2,5
veces menos a citologa.
Ligado con el grado de
conocimientos generales en salud.
Mientras la mujer no sepa y no
entienda las razones para las cuales
se requiere la toma peridica de
citologas >>>>> habrn dificultades
para que acuda regularmente a sus
controles o cumpla con las
Lindau
ST, Tomori C, Lyons
Langseth
Benett CL, Garcia
instrucciones
enT,caso
deL,lesiones
de P.
The association of heath literacy with cervical cancer
bajo grado.
prevention
knowledge and health behaviors in multiethnic
cohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43.
Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a
normal smear test result: experimental questionnaire based
study. BMJ 2001;322:526-8.
Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among
reproductive-age women at high risk for cervical cancer: analyses
of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J Public Health
2002;92:666-9.

Baja Autoestima:

MACHISMO

Identidad personal
Sexualidad
Incapacidad para tomar
decisiones autnomas.
En la sociedad
latinoamericana:
Normal que las mujeres
tengan una sola
pareja
Y los hombres muchas
parejas.
Rol de feminidad pasivo:
La mujer est para tener
hijos, criarlos bien, cuidar la
casa y servir al marido.
Implica un riesgo alto de
infeccin y diagnstico

CALIDAD DE ATENCION
Enfermedad previsible cuando su
diagnstico es oportuno y se realiza
un tratamiento adecuado de las
lesiones premalignas.
En pases desarrollados:
Amplia cobertura
80% de los casos son
detectados como neoplasia
intraepitelial
Elevados estndares de
calidad en los
programas de deteccin
temprana.
En pases en desarrollo:
Baja cobertura y bajos
estndares de calidad
Los ndices de mortalidad
no han disminuido.

CALIDAD DE
Bajas coberturasATENCION
y calidad en el
servicio.
Deficientes procedimientos para la
obtencin de especmenes
adecuados de citologa exfoliativa.
Altos ndices de diagnstico falso
negativo en centros de lectura de
citologa ginecolgica.
Las mujeres acuden para
Lazcano-Ponce
Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo
deteccin EC,
tardamente.
L, Najera-Aguilar P, Avila-Ceniceros R, Escandon
Las coberturas ms bajas de los
Romero C, et al. Validity and reproducibility of
programas
se dan
sobre of
todo
en cancer
las
cytologic
diagnosis
in a sample
cervical
screening
centers in Mexico. Acta Cytol
reas rurales.
1997;41:227-84.
Hernndez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de
Ruiz P, Lpez-Carrillo L, Rojas R. Evaluacin del
programa de deteccin oportuna de cncer de
cuello uterino en la ciudad de Mxico. Un estudio
epidemiolgico de casos y controles con base
poblacional. Gac Md Mx 1994;130:201-9.

ACCESO A LOS SISTEMAS

Mujeres mayormente
cautivas para
DE
SALUD
la toma de la citologa
cervicovaginal
Programa de control prenatal
Planificacin familiar
Utilizan los servicios de salud
En Estados Unidos:
usuarias que padecen
enfermedades
crnicas.
En Singapur:
Por la motivacin de un
profesional de la salud.
La mortalidad por cncer de
cuello uterino es ms elevada en
las mujeres cuyo acceso a los
servicios de salud es limitado.
Lamadrid
S.
Aspectos
socio-culturales
de
la
sexualidad como factores obstaculizantes de la
prevencin secundaria del cncer
crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40.

PERTINENCIA TECNICA Y
CIENTIFICA
Grado en el que los usuarios obtienen los servicios
que requieren, de acuerdo con la evidencia
cientfica.
Actualizacin
Capacitacin
Educacin mdica continuada.
Concordancia con
Realidad epidemiolgica del pas.
Polticas y Programas Nacionales de salud.
Competencia del recurso humano para el manejo de
la norma tcnica de deteccin temprana de cncer de
cuello uterino.
La mayora de las muestras mal tomadas se relacionan
con la intervencin de mdicos recin graduados o con
ms de 25 aos de experiencia sin educacin
continuada.
Falta de sensibilidad de los mdicos para la bsqueda
activa de los casos.

DEMANDA
INDUCIDA
Utilizacin de los servicios de
proteccin especfica y
deteccin temprana.
Organizar
Incentivar y
Orientar a la poblacin.
Sensibilizar al personal de
salud que el tamizaje para la
deteccin temprana de
cncer de cuello uterino se
Hernndez-Avila
M, Lazcano-Ponce EC,
realice de manera
Alonso de Ruiz P, Lpez-Carrillo L, Rojas
oportunista y no espontnea.

R. Evaluacin del programa de

deteccin oportuna de cncer de cuello
uterino en la ciudad de Mxico. Un
estudio epidemiolgico de casos y
controles con base poblacional. Gac Md
Mx 1994; 130: 201-9.

OPORTUNIDAD
Obtener los servicios sin retrasos que
pongan en riesgo
la vida o la salud.
Organizacin de la oferta de servicios en
relacin con la demanda y con el nivel de
coordinacin institucional.
Las mujeres incrementan la utilizacin
de la prueba en presencia de algn
sntoma ginecolgico como infeccin.
Mayor satisfaccin en la mujeres
instituciones privadas frente a las
entidades pblicas: TIEMPO
Es tan importante la oportunidad como
atributo de la calidad: No recomendar el
servicio, pasando por encima de otros
como la amabilidad y la misma pertinencia
cientfica o competencia profesional.

Lesiones
Intraepiteliales
(LIE)
LESIONES
PREMALIGNAS: el
cncer se
encuentra en la
primera capa de
clulas que
recubren el cuello
del tero
solamente y no ha
invadido los
tejidos ms
profundos del

LESIONES PRE
INVASORAS DE
CUELLO
UTERINO
PV
H

NI
C

1R
S

PROGRESION
LESIONES
NI
NIC
2
12 15
aos

C
3

DE

C
A
N
C
E

Cncer de Cuello
Uterino

PVH y
CANCER
El PVH es conocido
como la

causa principal del cncer de

cuello uterino.
Relacionados con cncer de
ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
PVH de alto riesgo: 16, 18,
31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
Muchas de las lesiones se
autolimitan sin dejar

Infeccin por
PVH

En un gran estudio internacional para la deteccion

de DNA de PVH en muestras de cancer cervical
mediante PCR. Se demostro que el DNA de PVH
estuvo presente en el 99,7% de casos.
Bosch FX,ManosMM, Muoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of
human papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl
Cancer Inst 1995, 87: 796-802

El Estudio Internacional sobre Cncer de

Cuello
del16
tero detect
PVH tipo
PVH tipoADN
18
de
VPH en 92.7%(11.7%)
de 1.000 biopsias
(49.2%)
procedentes
de 22 causal
pases.
PVH N.,
tipo
45X.Relacin
PVHvirus
tipo
31
Muoz,
Bosch,
entre
del papiloma
humano y
CA
cervicouterino
y consecuencias
para
la prevencin.
Bol Of Sanit
Los
virus ms
frecuentemente
encontrados
(8%)
(5%).
Panam121(6),1996
fueron:

PVH Y CANCER DE CUELLO

UTERINO

La infeccin del PVH es el

principal factor para el
desarrollo del cncer de
cuello uterino
En estudios mltiples se ha
demostrado la presencia de
ADN de PVH en cncer de
cuello uterino.
Sin embargo: Es necesario
pero no suficiente para el
desarrollo de cncer de

Prevalencia de Cncer de Cuello

Uterino y PVH
National Cancer Institute

PREVALENCIA ESTIMADA
1.4 millones
DE
verrugas
1
PVH % genitales
4
%
10
%
60
%
25
%

5 millones
detectados por
colposcopa
14 millones
PVH (+),
colposcopa (-)
81 millones
PVH ( - ),
anticuerpos (+)
34 millones
Nunca
infectadas

PVH:
10
0

2
0
4

0.
8

Historia
Natural
Infeccin PVH
80
%

20
%
LIE bajo
grado
20
%
LIE alto
grado
40
%
Carcinoma
invasor

80
%

Regresi
n

J Midw Womens Health, 2004

Resolucin Espontnea
del PVH Seguimiento Duracin Promedio de la
Estudio (Pas)
Ho, 1998 (EE.UU.)2

N
608

Muoz, 2004
(Colombia)3
Richardson, 2003
(Canad)4
Woodman, 2001 (UK)5
1
.
2
.
3
.
4
.
5

Infeccin (meses)

Promedio
(aos)

Tipo 16

Tipo 18

Tipo 6

2.2
4.1

11
14

12
12

1.8

19

2.4

10

9**

1610
621

1075

Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred

Oncol). 1996;69:364368.
Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med.
1998;338:423428. Muoz N, Mndez F, Posso H, et al. J Infect Dis.
2004;190:20772087.
Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2003;12:485490. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet.
2001;357:18311836.

FENOMENOS
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Inicio de relaciones
sexuales
Nmero de parejas
sexuales
Procedencia
Promiscuidad de pareja
Nivel socio econmico
bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Enf. transmisin sexual
Infeccin por PVH

DISPLASIA CERVICAL
CARCINOMA
IN SITU
LEVE-MODERADO-SEVERA
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

CANCER DE
CERVIX HISTORIA
NATURAL
POBLACI

ACCIONE
S

ON
EXPUES
TA

EDUCACION
VACUNA
PVH

FACTOR
ES DE
RIESGO

EDUCACIO
N

ETAPA
PRE
PATOGE
NA
ETAPA
PRE
CLINIC
A
ETAP
A
CLINI
CA

LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

TRATAMIE
NTO

CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

RESULTA
DOS

PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA
DIRIGIDA
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA
DIRIGIDA
BIOPSIA DEL
TUMOR
RESECCIN ASA DE
LEEP CONO - HAV
HISTERECTOMIA
RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCI
A MUERTE

CANCER DE CUELLO
UTERINO
PATOGENESIS
PVH es epiteliotrfico.
Zona de Transformacin
Unin escamo-columnar (UEC):
original y nueva
El 95% de los cnceres se originan
en la zona de
transformacin.
Se desconoce el mecanismo
exacto de la carcinognesis.
Probablemente existe un cocarcingeno no identificado.

DISEMINACION
Zona de transformacin. En esta regin
ocurren continuos cambios metaplsicos que
son ms activos en la etapa embrionaria,
durante la pubertad y en el primer embarazo,
y declinan despus de la menopausia. El
mayor riesgo de desarrollar una neoplasia
maligna coincide con los periodos de
actividad metaplsica.
La enfermedad da inicio con una clula
anormal y progresa hasta convertirse en un
cncer invasor, proceso que dura desde 1
hasta 20 aos. El tumor es agresivo de forma
local, es decir, la neoplasia se mantiene
confinada a la pelvis durante un periodo

DISEMINACION
Por extensin directa se disemina
fuera del cuello uterino a travs de
ligamentos de fijacin como los
parametrios a los ligamentos
uterosacros y redondos y prolifera
asimismo hacia el conducto
endocervical y endometrio o, de forma
distal, hacia la vagina. En etapas ms
avanzadas infiltra la vejiga y el recto.

DISEMINACION
La diseminacin ganglionar guarda
relacin directa con el grado de penetracin
estrmico. Esta aparece en orden, primero a
los ganglios paracervicales, parametriales y,
de modo secuencial, a los paraureterales,
obturatrices, hipogstricos, iliacos externos
e iliacos comunes; cuando estos ltimos
resultan afectados, es usual la extensin a
ganglios inguinales, presacros y
paraarticos; al final afecta los ganglios
mediastnicos y supraclaviculares. Las
metstasis ganglionares saltonas son
espordicas.

UNION ESCAMOCOLUMNAR

Anatoma patolgica
El tipo histolgico ms comn es el
carcinoma epidermoide o de clulas
escamosas (91.5%), seguido del
adenocarcinoma (3.7%) y se suele
desarrollar en el canal endocervical y del
carcinoma adenoescamoso (1.7%).
Existen neoplasias inusuales como los
melanomas, linfomas y sarcomas
primarios del crvix.

El 99.7 % de
los
cnceres de cuello
uterino son
producto del PVH

PVH y Cncer de Cuello Uterino

DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen
clnico.
Eritroplasia, tumor,
parametrios.
Citologa cervico-vaginal
(PAP):
80%.
Inspeccin visual con
cido actico (IVAA).
Inspeccin Visual con
Ioduro de Lugol (IVIL).
Colposcopa y biopsias

Informacin

PVH y Epitelio
Infeccin HPV / NIC 1
NIC 2 - 3 / Cncer
Normal Cervical

Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med.

2003;349:15551564.

ESPECULOSCOPIA

Toma de Muestra para Citologa Cervical

Examen Clnico

Unin escamo columnar

Esptulas para
PAP

Toma de
muestra

Toma de Muestra para Citologa Cervical

Citologa Cervical PAP

4 posibles resultados

Riesgos Relativos
por PVH y otras
Enfermedades

CANCER DE CUELLO
UTERINO
Sensibilidad PAP:
50 80%

Papanicolaou
(PAP)
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND
RESEARCH
84 ESTUDIOS CLNICOS

Sensibilidad y
especificidad
51
%
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw
Hill. 2002

98
%

Desempeo de la Citologa
Convencional
en Estudios Latinoamericanos

Deteccin por Citologa

Cervical (PAP)

Citologa de Base
Lquida (CBL)

PAP
Convenciona
l

Citologa en Base
Lquida

Citologa de Base
Lquida
DOS (CBL)
META-ANALISIS
Concluyeron que la citologa en
medio lquido es ms sensible
pero puede ser menos
especfica.
Costo an prohibitivo
para pases en
desarrollo

Citologa de Base Lquida

(CBL)

Citologa de Base Lquida

(CBL)
Procedimiento
CBL
Proceso costoso
Mayor
capacitacin
del personal
citotcnico

Test

Pruebas
Sensibilidad Especificidad
diagnsticas

VPP

VPN

DNA VPH

96.6%

75.6%

19.94% 96.8%

PCR

100%

56%

36%

73%

Citologa
Convencion
al
Thin Prep

51%

98%

36%

73%

73.58%

73.2%

63%

83%

Colposcopia

95%

63.75%

39.5%

98%

Ventajas PAP vs.

Prueba PVH

MEDIDAS A TOMAR

La REVOLUCION en la
deteccin del Cncer
de Cuello Uterino

1.

Desafos en la
Deteccin
Citologa
convencional

PAP: baja
sensibilidad, alta
especificidad.
2. Citologa de base
lquida (CBL): alta
sensibilidad
3. Prueba de PVH: alta
sensibilidad, baja
especificidad, costosa,
autotoma, luego CBL.
4. IVAA (+IVIL): donde no
hay tamizaje, establecer

 y el FUTURO de la
Deteccin
Imagen negativa en
espejo

El FUTUROde la
DETECCION
En 20 aos,
pasaremos por 4 etapas:
1.Deteccin tradicional: PAP, con
disminucin de 2/3 en la incidencia y
mortalidad en los ltimos 50 aos
2.Bsqueda del PVH para manejo de
anormalidades citolgicas y
posiblemente para screening
primario.
3.Bsqueda de marcadores en el
husped que
indiquen infeccin por PVH.
4.Deteccin en la era de la vacuna

TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO

PERU, 2013

EDAD

RECOMENDACION

MENOR DE 25 No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS.

AOS
25 A 29 AOS Citologa cada 3 aos
30 A 50 aos ADNVPH y citologa cada 5 aos (ideal)
Citologa e IVAA cada 3
aos (ideal) Citologa cada
3 aos (aceptable) IVAA cada
3 aos (aceptable*)
50 A 65 AOS ADN VPH y citologa cada 5 aos (ideal)
Citologa cada 3 aos (aceptable)
MAYOR 65
No tamizaje en pacientes con pruebas previas
AOS
negativas,
excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o
ms.
DESPUES DE
No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente
HISTERECTOM de NIC2 o
IA
ms.
*indicada
en zonas de difcil
acceso
VACUNADA
Recomendaciones segn grupo etario.
CONTRA VPH

DIAGNOSTICOCOLPOSCOPIA
Anamnesis: Factores de riesgo
Hallazgos de citologa o DNA-PVH
Examen clnico: general y
preferencial
Informar a la paciente sobre el
procedimiento
No relaciones sexuales previas
No medicacin intravaginal previa
Precisar FUR
Miccin previa

COLPOSC
Posicin ginecolgica
OPIA
Evaluacin del perin
Colocacin de espculo de Graves:
Especuloscopa
Aplicacin de cido actico 3-5%
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA)
Visualizacin colposcpica 1
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL)
Visualizacin colposcpica 2
Toma de biopsias: cervix, endocervix,
endometrio, etc.
Limpieza, colocacin de gasas vaginales.
Informacin adecuada

COLPOSCOPIA

COLPOSC
OPIA

Hans Hindelmann
en 1925
(1884 - 1959)

COLPOSC
OPIA es un mtodo de ayuda
La colposcopa

diagnstica de amplia aceptacin

mundial para evaluar pacientes con
citologas anormales.
Su prctica requiere un adecuado
entrenamiento y un anlisis evaluativo
constante de su calidad.

COLPOSC
OPIA

Zona de Transformacin

COLPOSC
OPIA

Zona de Transformacin

COLPOSCOPIA
Aplicacin de cido actico al 3 5%.
Epitelio blanco:
Acido actico coagula las protenas
del ncleo y del citoplasma.
Se tornan opacas y blancas.

Acido actico no afecta al epitelio

productor de glucgeno maduro
porque no penetra ms all del
tercio superior del mismo.
Clulas con ncleos pequeos y
abundante glucgeno (no protenas).
Areas de color rosado.

TEST DE
SCHILLER

Solucin iodada de Lugol fue

usada por primera vez por
Schiller en 1929.
Hinselmann la aplic en sus
colposcopas.
Composicin de la solucin
de Lugol:
Iodo, 2g.
Ioduro de potasio, 4g.
Agua destilada, 200 g.

COLPOSCOPIA
En un estudio de revisin de ms de
2000
pacientes:
El ndice de falsos negativos fue
de 16.3%.
Vara en funcin del grado histolgico
de la NIC:
31.6% en caso de NIC I,
15% en caso de NIC II y
8.3% (displasia severa) y 6.2%
(carcinoma in situ)

COLPOSC
OPIA

IVAA: Inspeccin Visual con Acido Actico

COLPOSC
OPIA

IVIL: Inspeccin Visual

con Ioduro de Lugol

40

20

60

UNION
ESCAMOCOLUMNAR

Unin
Escamo
Columnar

UNION
ESCAMOCOLUMNAR
Criptas Glandulares

UEC

ZONA DE
TRANSFORMACION

ZONA DE
TRANSFORMACION
ZONAS
DE EPITELIO ESCAMOSO SOBRE EPITELIO
GLANDULAR

ACETOBLANCO

COLPOSCOPI
A

ACETOBLANCO

COLPOSCOPIA
Lesiones satlites tras
aplicar cido actico al
5% (a), alejadas de la UEC,
indicativas de lesiones de
bajo grado

Delgada lesin
acetoblanca con
bordes en el labio
superior. La histologa
fue NIC- 1.

PUNTEADO

COLPOSCOPI
A

PUNTEADO

COLPOSCOPIA

COLPOSC
OPIA
Base o
punteado

MOSAICO

COLPOSCOPI
A

MOSAICO

MOSAICO

EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL

TEJIDO CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA
MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS CORRESPONDEN A
EPITELIO MAS DELGADO

COLPOSCOPI
A
Mosaico

COLPOSCOPI
A
PATRONES
VASCULARE
S ATIPICOS
Horquillas
Hilachas
Zarcillos
Hilachas
ramificadas
Tirabuzn
Raz
Arborescentes
Coma o renacuajo
Ramificacin
irregular

VASOS ATIPICOS

COLPOSCOPIA
Schiller positivo
El epitelio
columnar es
iodonegativo

COLPOSC
OPIA

Zona
Test de iodonega
Schiller:
tiva

COLPOSCOPIA

Hallazgos
colposcpicos

COLPOSCOPIA Y
BIOPSIA(S)
DIRIGIDA(S)
Colposco
pa

Biopsia(s) de Cuello
Uterino

Neoplasia Intraepitelial
Cervical (NIC)

Displasia
leve

Carcinoma
in situ

Displasia
severa

PAP
CONDUCTA
DIAGNOSTICA
anormal

Realizar nuevo PAP.

Inspeccin Visual con Acido Actico
(IVAA).
Inspeccin Visual con Ioduro de
Lugol (IVIL).
Colposcopa.
Test de Schiller.
Biopsia(s) dirigida(s): Labios,
comisuras o radios.
Curetaje endocervical (CEC)

DIAGNOSTICO
Citologa
Colposcopa
Biopsia
Siempre el diagnstico
debe ser
mediante una
correlacin
citocolpohistolgi

Displasia
Cervical:
Citologa
vs. a
Cambios
histolgicos
NIC 2 -Histologa
3 en
aproximadamente:

5%17% mujeres con

citologa ASC
15%30% mujeres con
citologa LSIL
70%75% mujeres con
citologa HSIL

Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:2114
2119. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press;
2002:557596.
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120
2129.

CANCER DE
CUELLO
UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO
Manifestaciones clnicas y pronstico
del cncer de crvix

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico I
Categoras Estadios
TNM
FIGO
T1

I
T1a

Descripcin
El carcinoma del cuello uterino est estrictamente limitado al tero (no se
debern tener en cuenta la extensin al cuerpo).

IA

Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopa. Invasin

estromal con profundidad mxima de 5,0 mm medida desde la base del
epitelio y diseminacin horizontal 7,0 mm. Una invasin del
espacio vascular, ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin.

T1a1

IA1 Invasin estromal de 3,0 mm de profundidad y 7,0 mm de diseminacin

horizontal.

T1a2

IA2 Invasin estromal de >3,0 mm y 5,0 mm con diseminacin horizontal de

7,0 mm.

T1b

IB

Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino o lesin microscpica

>T1a/IA2.

T1b1

IB1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin.

T1b2

IB2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin.

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IA

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IB

CANCER DE
CUELLO UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico II
Categoras
TNM

Estadios
FIGO

T2

II
T2a

T2b

Descripcin
El carcinoma del cuello uterino se disemin ms all del tero
pero no hasta la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina.

IIA

Tumor sin invasin paramtrica.

T2a1

IIA1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin.

T2a2

IIA2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin.

IIB

Tumor con invasin paramtrica.

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IIA

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IIB

CANCER DE
CUELLO UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico III y IV

Categoras
TNM

Estadios
FIGO

T3

III

T4

Descripcin
Extensin del tumor hasta la pared plvica o se
extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa
hidronefrosis o disfuncin renal.

T3a

IIIA

El tumor compromete el tercio inferior de la vagina,

pero no se extiende hasta la pared plvica.

T3b

IIIB

El tumor se extiende hasta la pared plvica o causa

hidronefrosis o disfuncin renal.

IVA

El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se

extiende ms all de la pelvis misma (un edema de
Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como
T4).

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IIIA

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IIIB

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IV
A

CANCER DE
CUELLO UTERINO

CANCER DE
CUELLO UTERINO

Estado Clnico IV B

En una poblacin de riesgo como es

la infectada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el
cribado rutinario de la infeccin por
el VPH en crvix, pene, ano y
cavidad oral, combinando la
citologa/histologa y las tcnicas
moleculares, puede ayudar a
aumentar la eficacia en el
tratamiento de los cnceres
relacionados con el VPH.

ESNPC
ITS, VIH, SIDA

Impacto TARGA
Nmero de muertes por
VIH/SIDA 1986 2012
(I trimestre:
2011 Primer
Trimestre)

Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE

La mortalidad
disminuy en 55%
desde el inicio del
TARGA Fuente: ONUSIDA - 2012
Vsquez Becerra, RD, ESNPC
ITS/VIH/SIDA - MINSA

86 fallecimientos por
VIH/Sida
2012 Primer trimestre:
56 fallecimientos por
VIH/Sida

ATENCION INTEGRAL Y
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA)

Callao

Ms de 80
establecimientos de salud
del Ministerio de Salud del
Per proveen TARGA, lo
que representa el 75% de
todos los servicios, la
Seguridad Social
(ESSALUD) otorga el 25%
y otros (ONGs, crceles)
el 2%.

Lima

Equipo Multidisciplinario
Vsquez Becerra RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA

El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha

contribuido a la disminucin de la prevalencia de diversas
enfermedades oportunistas, pero parece que, a pesar de la
inmunorreconstitucin, tiene un impacto limitado en la aparicin de
lesiones relacionadas con el VPH.
No se conoce muy bien cul es el impacto del TARGA, y la
consecuente mejora del sistema inmunitario, en la historia natural de
la infeccin por el VPH y su evolucin a cncer.
En la actualidad, ante la falta de un tratamiento especfico y efectivo
contra el VPH, y a la espera de que la vacuna demuestre su
efectividad, el mejor tratamiento es la prevencin y evitar los factores
de riesgo.

CRIOTERAPIA

CRIOTERAPIA

LEEP CERVICAL

LEEP Cervical

CONO FRIO

HISTERECT
OMIA

HISTERECT
OMIA

CANCER DE CUELLO
TRATAMIE
UTERINO

NIC I: Observacin.
NTO
NIC II - III: LEEP, Cono frio,
Histerectoma
IA1: Cono fro
Histerectoma ampliada a vagina
(HRI).
IA2, IB1 IIA1:
Histerectoma
Radical
III
(Meigs)
IB2 (IIB) IIIB: Quimioterapia (QT) +
Radioterapia (RT).
Radioterapia paliativa y Quimioterapia

CANCER DE CUELLO
PRONOSTICO
UTERINO

Tamao tumoral*, compromiso

ganglionar, compromiso
parametrial,
profundidad de
invasin, invasin del espacio
linfovascular.
Sobrevida
a5
aos:
80% recurren dentro de 2 aos.
NIC:
EC I: 100%
80 90%
ECIII:25 35%

EC II:50 65%
EC IV: 0 15%

En la actualidad, ante la falta de

un tratamiento especfico contra
el VPH y a la espera de que la
vacuna muestre efectividad en la
poblacin VIH, el mejor
tratamiento es el control
peridico y la prevencin de la
infeccin.

FENOMENOS
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Inicio de relaciones
sexuales
Nmero de parejas
sexuales
Procedencia
Promiscuidad de pareja
Nivel socio econmico
bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Enf. transmisin sexual
Infeccin por PVH

DISPLASIA CERVICAL
CARCINOMA
IN SITU
LEVE-MODERADO-SEVERA
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

CANCER DE
CERVIX HISTORIA
NATURAL
POBLACI

ACCIONE
S

ON
EXPUES
TA

EDUCACION
VACUNA
PVH

FACTOR
ES DE
RIESGO

EDUCACIO
N

ETAPA
PRE
PATOGE
NA
ETAPA
PRE
CLINIC
A
ETAP
A
CLINI
CA

LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

TRATAMIE
NTO

CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR

RESULTA
DOS

PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA
DIRIGIDA
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPA
BIOPSIA
DIRIGIDA
BIOPSIA DEL
TUMOR
RESECCIN ASA DE
LEEP CONO - HAV
HISTERECTOMIA
RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCI
A MUERTE

CANCER DE CUELLO UTERINO

Un reflejo de INEQUIDAD

PVH

Cncer de Cuello Uterino

Prevencin

Historia Natural del Cncer de

Cuello Uterino

Historia Natural del Cncer de

Cuello Uterino

Hoy ;
morirn 6 mujeres en el Per

. NUESTRO COMPROMISO
ES CON LA MUJER PERUANA

Matty

la historia NO SE
REPETIRA !!!

MUCH
AS
GRACI
Hasta la
prxima !
AS

Dr. MARCO CALDERON ESPIL

Servicio de Oncolgica HRDLM
espil12@hotmail.co
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Movistar: 978157630
RPM: *047630
Claro: 979725880
Consultorio: 074232535