Professional Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
II.1.
Identitas
Telah lahir seorang bayi laki-laki pada tanggal 10 November 2015, pada
pukul 21.25 WIB, Melalui proses Sectio Caesarea atas indikasi Cephalopelvic
Disproportion, Ibu dengan anemia (Hb=6,4 g/dL), Asfiksia sedang, Amnionitis.
Dengan identitas orang tua :
Nama Ayah
Bp.
Nama Ibu
Ibu Rosita
II.2.
Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 November 2015, dengan
perincian:
Panjang
: 47cm
Berat badan
: 2.850 gram
Gizi
: Baik
: Cukup
Tonus Otot
: Cukup
Dyspneo
: ada
Icterus
: tidak ada
Cyanosis
Kepala Leher
Bentuk bulat, CA-/-, SI -/-, Pernafasan cuping hidung (+), sianosis(-), KGB tidak
membesar, Hipersalivasi (+), Merintih terdengar tanpa stetoskop (+), Hematoma
di region bucal dextra.
Thorax
Cor
Inspeksi
IC tidak tampak
Palpasi
IC tidak teraba
Perkusi
Auskultasi
BJ I II reg
Frekuensi
80x/menit.
(VTP 30 HR 130x/menit)
Pulmo
Inspeksi
Simetris
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ves +/+
Rh -/- Wh -/-
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
BU (+)
Palpasi
Perkusi
Tympani
Ekstreimitas
Akral dingin, sianosis (+), Plantar crease pedis 1/3 Anterior
Kulit
Merah muda pucat.
Genitalia
Genitalia Maskulina descensus tertikulorum +/+; Ruggae +
Anus
Positif; BAB Meconeal
Keterangan operasi:
Didapatkan air ketuban meconeal, dengan lilitan tali pusat sebanyak 2x terlilit
kencang di leher, presentasi janin letak kepala.
II.3.
Assessment
Planning
Terapi
Hangatkan
Posisikan
Bersihkan jalan nafas, suction dari mulut dan hidung
VTP PIP 30, PEEP 5 Selama 30 Detik, dilanjutkan CPAP PEEP 7 Flow 7
Intranasal
Keringkan & Rangsang Taktil
Perawatan Tali pusat
Injeksi Vit K 0,1cc IM pada Paha Kiri.
KIE Keluarga
Monitoring:
Keadaan umum & Tanda vital/jam selama 6 jam pertama, selanjutnya per 3 jam.
Jika Keadaan umum dan tanda vital stabil:
IVFD Cadex 400cc (7-10tpm mikro)
Injeksi Bactesyn 2 x 145mg (IV)
Injeksi Gentamisin 15mg (IV) per 36 jam.
Pasang OGT
II.5.
Usia
Tanggal
(hari) Perawatan
1
11/11/15
Hasil Follow Up
Subjectives
Muntah
muntah
Objectives
2x, S
= 36.5oC
bercampur
RR = 53 x/min
Assesment
Planning
Anemia+Asfiksia
Tx :
2
sedang+Amnioniti
Bayi Dipuasakan
10cc
K/L dbn
Thoraks dbn
Abd dbn
Injeksi Bactesyn 2 x
Eks dbn
145mg (IV)
Genital dbn
Injeksi
Hasil Lab
jam.
Gentamisin
RBC: 6.02
x106/uL
WBC: 20.15
Pro SCN 1
x 103/uL
Trombosit:
218.000/uL
IT Ratio: 0,37%
2
12/11/15
Muntah (-)
Sesak (-)
N = 110 x/min
CPD+Ibu
Bayi Dipuasakan
Demam (-)
RR = 50 x/min
Anemia+Asfiksia
BB
sedang+Amnioniti
(7-10tpm mikro)
K/L dbn
Injeksi Bactesyn 2 x
Thoraks dbn
Abd dbn
= 2850 gr
Injeksi
Gentamisin
Eks dbn
Genital dbn
jam.
Hasil Lab
Bilirubin direct :
1.1 mg/dL
Bilirubin total :
10.2 mg/dL
13/11/15
Sesak (+)
= 36,6oC
CPD+Ibu
Periksa Hb.
dari OGT +
RR = 72 x/min
Anemia+Asfiksia
Tx :
BB = 2850 gr
sedang+Amnioniti
Perdarahan:
K/L dbn
Puasakan
50cc
Thoraks dbn
50cc
Abd dbn
145mg (IV)
20cc
Eks dbn
HDN
Injeksi
35cc
Genital dbn
3cc
Hasil Lab:
jam.
30cc
Gentamisin
PG1: 114cc
Cadex
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi
Ranitidin
2x3mg
Pro Transfusi WB
4
14/11/15
Sesak
(-), S
= 36.8oC
Pucat (+),
N = 151 x/min
CPD+Ibu
Tx :
CL darah (+)
RR = 58 x/min
Anemia+Asfiksia
Puasakan
Muntah (-)
BB = 2850 gr
sedang+Amnioniti
Injeksi Bactesyn 2 x
K/L dbn
145mg (IV)
Thoraks dbn
15cc
Abd dbn
hematemesis
Eks dbn
HDN
jam.
20cc
Genital dbn
Gentamisin
hematemesis
PG1: 114cc
10cc
Cadex: 225cc
hematemesis
(14tpm Mikro)
100cc melena
(H2)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi
Ranitidin
2x3mg
Pre Lasix 2,5mg
Transfusi WB
80cc (I) 60cc (II)
5
15/11/15
= 37oC
Muntah (+)
CL Darah (+)
N = 154 x/min
CPD+Ibu
Tx :
Melena (-)
RR = 51 x/min
Anemia+Asfiksia
Puasakan
BB = 2850 gr
sedang+Amnioniti
Injeksi Meropenem
Perdarahan:
K/L dbn
2 x 114mg (IV)
23cc
Amikasin
(+)
Abd dbn
HDN
jam.
Eks dbn
Genital dbn
PG1: 114cc
Cadex 342
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
(H3)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi
Ranitidin
2x3mg
16/11/15
= 36,6oC
CL darah (+)
10cc
N = 149 x/min
CPD+Ibu
Tx :
RR = 50 x/min
Anemia+Asfiksia
Puasakan
BB = 2500 gr
sedang+Amnioniti
Injeksi Meropenem
2 x 114mg (IV)
Amikasin
(+)
Abd dbn
HDN
jam.
Eks dbn
Genital dbn
PG2: 171cc
Cadex 282cc
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
(H4)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi
Ranitidin
2x3mg
Transfusi WB
7
17/11/15
= 38,6 C
60cc (III)
NCB; SMK; SC a.i Dx: -
Sesak (-)
Retraksi (-)
N = 137 x/min
CPD+Ibu
Tx :
CL (-)
RR = 60 x/min
Anemia+Asfiksia
Injeksi Meropenem
Muntah (-)
BB = 2350 gr
sedang+Amnioniti
2 x 114mg (IV)
Injeksi Amikasin 2 x
Thoraks dbn
Abd dbn
Eks dbn
HDN
Genital dbn
PG2: 188cc
Hasil Lab:
Cadex 282cc
(14tpm Mikro)
WBC:
Injeksi
Ranitidin
2x3mg
6
6.83x103/uL
IT Ratio: 0,12
8
18/11/15
Sesak (-)
CRP: 11,6
S = 36,6oC
Retraksi (-)
N = 140 x/min
CPD+Ibu
Tx :
CL (-)
RR = 54 x/min
Anemia+Asfiksia
Puasakan
Muntah (-)
BB = 2650 gr
sedang+Amnioniti
Injeksi Meropenem
2 x 114mg (IV)
Thoraks dbn
Abd dbn
Eks dbn
HDN
Genital dbn
17,5 (IV)
Keb. Cairan: 530cc
Minum: 8x15: 120
PG2: 212cc
19/11/15
= 37,1oC
Cadex 198cc
NCB; SMK; SC a.i Dx: -
Sesak (-)
Retraksi (-)
N = 138 x/min
CPD+Ibu
Tx :
CL (-)
RR = 42 x/min
Anemia+Asfiksia
Puasakan
Muntah (-)
BB = 2650 gr
sedang+Amnioniti
Injeksi Meropenem
2 x 114mg (IV)
Thoraks dbn
Abd dbn
Eks dbn
HDN
Genital dbn
17,5 (IV)
Keb. Cairan: 530cc
Minum: 8x15: 120
PG2: 212cc
Cadex 198cc