Chapter I

Epidemiologi, Penuaan, dan Menopause: Secara Klinis

Menopause Peristiwa Alami
Menopause, periode menstruasi terakhir, merupakan peristiwa yang
alami. Rata-rata usia menopause adalah 51.3 tahun pada wanita ras kaukasia. Di
Eropa, rata-rata usia harapan hidup wanita sampai 80 tahun. Dengan demikian,
usia postmenopause hampir lebih dari sepertiga dari usia wanita.
Menopause merupakan hal yang normal. Peristiwa yang fisiologis.
Namun begitu, hal ini dapat menyebabkan beberapa masalah yang dapat
mempengaruhi kualitas, dan kadang durasi, hidup wanita. Yang menjadi perhatian
khusus termasuk gejala seperti instabilitas vasomotor, psikologi, dan gangguan
psikosomatis, dan disfungsi genitourinaria. Meskipun sudah banyak wanita yang
sudah memiliki perhatian khusus terhadap periode yang dilaluinya ini, mereka
tertarik dan berhak mendapat pemahaman terapi yang direkomendasikan terkait
menyembuhkan gejala dan mengurangi risiko kesehatan.

Definisi
Banyak kesimpangsiuran yang disebabkan oleh definisi yang berbedabeda mengenai status perubahan ovarium. Definisi telah dibuat oleh WHO pada
1990. Dewasa ini, definisi ini dan beberapa definisi lain dipertimbangkan oleh
The Council of Affiliated Menopause Societies (CAMS) dari International
Menopause Society (IMS). Perubahan kecil dari definisi yang dibuat WHO adalah
istilah inklusi klimaterik, dipertimbangkan oleh para dokter untuk
dideskripsikan sebagai salah satu fase hidup. Daftar kondisi terkait menopause di
bawah ini telah disetujui oleh IMS pada Oktober 1999 di Yokohama, Jepang
(Gambar 3).

Menopause (menopause alami). Istilah menopause alami diartikan

sebagai berhentinya menstruasi secara permanen yang disebabkan oleh hilangnya
aktivitas folikel ovarium. Menopause alami ditegakkan setelah 12 bulan terjadi
amenorea, yang tidak disebabkan oleh peristiwa patologis atau gangguan fisiologi.
Menopause terjadi saat periode menstruasi terakhir yang diketahui secara pasti
terjadi satu tahun atau lebih. Penanda biologis independen yang adekuat masih
belum diketahui.
Perimenopause. Istilah perimenopause harus termasuk waktu segera
sebelum terjadinya menopause (ketika secara endokrin, biologi, dan klinis
mendekati mulainya menopause) dan tahun pertama setelah menopause.
Menopause transisi. Istilah menopause transisi harus ditentukan untuk
waktu sebelum periode menstruasi terakhir ketika siklus menstruasi biasanya
meningkat. Istilah ini dapat disamakan dengan premenopause, meskipun pada
akhirnya istilah ini tetap simpangsiur dan tidak digunakan.
Klimaterik. Fase pada penuaan wanita yang menandai terjadinya transisi
dari fase reproduktif menjadi non-reproduktif. Fase ini menyatu dengan
perimenopause, dengan memperpanjang variable sebelum dan sesudah
menopause.
Premenopause. Istilah premenopause penggunaannya sering ambigu,
entah untuk 1 atau2 tahun sesaat sebelum menopause atau seluruh periode
reproduktif sebelum menopause terjadi. Penggunaan istilah ini sangat disarankan
digunakan secara konsisten untuk kondisi seluruh periode hingga akhir periode
menstruasi.
Postmenopause. Istilah postmenopause diartikan sebagai saat setelah
terjadinya periode menstruasi terakhir, tanpa memperhatikan menopause tersebut
spontan atau terinduksi.

Gambar 3. Hubungan perbedaan periode waktu menopause (WHO

96238)

Faktor yang Menentukan Usia Menopause

Menopause dapat dikategorikan berdasarkan faktor alami atau faktor
iatrogenik. Data-data mengenai terapi medis yang dapat mempengaruhi aktivitas
dan fungis ovarium (bedah, kemoterapi, radiasi) dan data-data mengenai obatobatan yang dikonsumsi seorang wanita sangat dibutuhkan.
Walaupun begitu, mayoritas faktor penentu menopause masih belum
diketahui. Faktor genetik nampaknya masih menjadi faktor yang paling
berpengaruh. Penelitian terbaru menunjukkan polimorfisme reseptor- estrogen
berkaitan dengan perpanjangan usia menopause sebanyak 1.1 tahun dan
histerektomi mempunyai risiko relatif sebanyak 3 kali lipat untuk mengalami
penyakit jinak.
Rata-rata usia menopause yang disebabkan oleh kegagalan ovarium
meningkat secara signifikan sebanyak 4 tahun pada wanita yang menjalani
histerektomi. Dengan mempertimbangkan tingginya angka histerektomi pada
beberapa negara, observasi ini bisa dikatakan relevan secara klinis. Di Amerika

Serikat, satu banding tiga wanita menjalani histerektomi pada usia 65 tahun.
Sedangkan di Eropa sebanyak 6-20%. Pada tahun 1980an, dari total sampel
wanita yang ada di negara-negara Eropa, terdapat 11.4% wanita telah melakukan
histerektomi, persentase tertinggi terdapat di Itali yaitu sebesar 15.5% dan
terendah adalah Perancis dengan persentase sebesar 8.5%. Di Eropa, prevalensi
dilakukannya prosedur bedah lebih tinggi pada orang-orang yang mempunyai
asuransi kesehatan swasta. Pada wanita berusia 24 74 tahun yang mempunyai
asuransi swasta, prevelansi seumur hidup untuk histerektomi telah ditunjukkan
pada 30% wanita yang berpendidikan rendah dan 13% pada wanita berpendidikan
tinggi (p<0.001). Wanita Eropa dengan pendidikan dasar memiliki resiko realtif
2.2 (95% rasio kepercayaan) untuk hieterektomi dibandingkan dengan wanita
yang berpendidikan tinggi. Histerektomi dengan preservasi ovarium berasosiasi
dengan meningkatnya resiko tekanan darah diastol tinggi, hipertensi, dan
peningkatan indeks masa tubuh, tapi tidak terdapat penyakit jantung. Wanita yang
menjalani histerektomi dilaporkan lebih banyak mengalami ketidaknyamanan dan
merasakan gejala atropi urogenital.
Bedah ovarium, adesi dan endometriosis pelvis dapat merupakan faktor
resiko terjadinya menopouse lebih awal.
Pengaruh lingkungan mungkin juga dapat mengubah proses penuaan
ovarium. Merokok mempercepat terjadinya menopouse sekitar dua tahun.
Penelitian terbaru menyatakan bahwa diet tinggi galaktosa dan kelaparan pada
anak usia dini juga mempengaruhi.

Menopause Transisi
Konsep terbaru yaitu transisi pada status reproduksi wanita dimulai lebih
awal dari sebelumnya, mayoritas pada pertengahan 30-an, tepatnya 10 tahun
sebelum perubahan pertama pada siklus normal wanita .

Ovarium mempunyai cadangan oosit terbatas sekitar maksimal 20 28

minggu intrauterin. Dari pertengahan gestasi, terdapat penurunan logaritmis pada
sel ini, hingga 50 tahun kemudian, cadangan oosit habis. Ovarium secara bertahap
menjadi kurang responsif terhadap gonadotropin beberapa tahun sebeleum
mentruasi berhenti. Hal ini menyebabkan peningkatan bertahap pada sirkulasi
FSH dan LH, dan menurunkan estradiol dan level inhibin. Kadar FSH fluktuatif
ditandai dari pre ke post menopouse pada kadar harian selama transisi menopouse.
Kemudian penggunaan diagnostik sangat terbatas (lihat chapter 5). Perubahan
pada kadar hormon muncul pada siklus mentruasi karena ketidakresponsifan
ovarium lebih bisa ditandai siklus menjadi unovulatori dan terjadi kegagalan pada
pengembangan folikel. Produksi estradiol yang terjadi granulosa dan sel teka yang
mengeliligi oosit tidak lai cukup untuk menstimulasi endometrium dan kemudian
terjadi amenorrhea, dengan kadar FSH dan LH meningkat secara persisten. Kadar
FSH > 30 iu/l dianggap sebagai range post menopouse.
Rata-rata durasi dari onset periode ireguler hingga 12 bulan setelah
periode terakhir adalah 4 tahun.

Post Menopouse
Sirkulasi androgen pada wanita menggambarkan kontribusi adrenal,
ovarium dan sumber perifer. Ketika hormon adrenal stabil, seperti
dehidroepiandrosteron sulfat, dapat dihitung, penurunan yang progresif tampak
pada orang dewasa. Efek independen proses menopouse pada sirkulasi androgen
adrenal belum diobservasi secara lanjut. Bersamaan dengan penurunan produksi
androgen adrenal terkait usia androgen ovarium, testosteron dan androstenedion,
menurunkan selama kehidupan usia dewasa. Metabolit di hidrotestosteron
menampilkan penurunan cepat pada usia 20 40 tahun. Sementara itu beberapa
penelitian menyatakan bahwa penurunan testosteron yang kecil terkait menopouse
nampak, sementara penelitian prospektif lain tidak menunjukkan adanya penuruna
testosteron atau androstenedion yang terkait dengan menopouse. Modifikasi

bioavalabilitas testosteron oleh seks horomone binding globulin (SHBG) mungkin

berperan pada fisiologi perimenopouse; namun hal ini masih kontroversial
mengenai perubahan SHBG saat menopouse, beberapa penelitian menununjukkan
adanya penurunan dan beberapa penelitian lain menunjukkan adanya peningkatan.
Hal ini nampak jelas bahwa penurunan mayor pada sirkulasi testosteron muncul
tepat sebelum transisi menopouse.

Reseptor estrogen dan Metabolisme Perifer

Penelitian terbaru menggarisbawahi dua fenomena yang mempengaruhi
gejala klinis menopouse dan kondisi terkait defisiensi estrogen, dan responnya
terhadap terapi estrogen atau hormonal. Hal ini sekarang telah dikenal bahwa
terdapat dua reseptor estrogen, dan yang menjadi predominan di target organ
yang berbeda: reseptor terdapat pada payudara, endometrium dan vagina,
sementara reseptor ditemukan paling banyak pada otak, sistem kardiovaskuler,
dan tulang. Sebagai tambahan beberapa organ mempunyai distribusi reseptor
homogen atau heterogen (/, / atau /). Mekanisme aksi estrogen (endogen
versus eksogen)mungkin melalui jalur langusng genomik, induksi klasik genomik
pada aktifitas atau fungsi jaringan target yang relevan, atau melalui mekanisme
reseptor independen estrogen.
Selanjutnya mayoritas jaringan menunjukkan aktifitas aromatase, yang
menghasilkan perubahan androgen lokal menjadi estrogen. Aromatisasi
androstenedion menjadi estron meningkat setelah menopouse. Estron, melalui 17
hidroksi steroid dehidrogenase, berubah menjadi estradiol. Hal ini dapat
mejelaskan tentang penelitian terbaru bahwa kadar estradiol plasma yang sangat
rendah (< 10 pg/dl) dapat melindungi dari fraktur vertebra dan panggul.

Menopuse dan Penuaan

Perubahan yang dikaitkan dengan meopouse perlu dibedakan dari yang
terkait dengan penuaan. Data terbaru menyatakan bahwa transisi menopouse
berkaitan dengan perubahan pada komposisi tubuh dan distribusi lemak,
menunjukkan akumulasi selektif lemak di intraabdomen. Namun sementara
peningkatan pada adiposit total dan sentral diobservasi, tidak ada perbedaan pada
masa lemak bebas yang tercatat, yang menyatakan bahwa menopouse mungkin
mempunyai pengaruh yang kecil pada proses pengurangan sel otot.
Penuaan berkaitan dengan perubahan besar pada komposisi tubuh. untuk
alasan yang belum diketahu secara pasti, penuaan pada pria dan wanita
menyebabkan berkurangnya sel otot dan tulang dan meningkatkan proporsi masa
lemak. Sarkopenia, diartikan sebagai menurunnya masa otot, dikenal sebagai
akibat dari proses penuaan dan muncul bersamaan dengan reproduksi kekuatan
otot dan kualitas otot. Penurunan masa otot dan kekuatan otot dapat menyebabkan
gangguan fisisk pada usia lanjut dan berkaitan dengan peningkatan resiko
kelemahan fisik, penuruna kapasitas fungsional gangguan mobilitas dan jatuh.
Perubahan ini merupakan perubahan yang signifikan pada kesehatan masyarakat,
khususnya yang terkait struktural (misalnya pengecilan otot dan penurunan
kekuatan tulang) dan metabolik (misalnya intoleransi glukosa, hiperinsulinemia)
sekuel terlibat pada kelemahan dan morbiditas. Hal ini termasuk penyakit jantung,
hipertensi, fraktur osteoporosis dan osteoartritis.
Bersamaan dengan proses penuaan pria dan wanita, sintesis kolagen
berkurang dan kulit menjadi lebih tipis dan berkerut secara progresif. Penurunan
sintesis kolagen ini hampir mirip pada jaringan lain yang kaya akan kolagen,
seperti konjungtiva dan kartilago.

Akibat panjang pada defisiensi estrogen

Perhatian jangka panjang pada defisiensi estrogen termasuk penyakit
kardiovaskuler, osteoporosis dan penyakit alzaimer. Langkah-langkah pencegahan
primer untuk gejala yang merugikan harus dipahami pada menopouse. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa kondisi seperti osteoporosis dan aterosklerosis
ditentukan secara in utero. Beberpa wanita post menopouse mempunyai penyakit
laten memerlukan mendapatkan pencegahan sekunder. Wanita lain mungkin telah
menderita seperti infark miokard akut atau fraktur yang membutuhkan intervensi
ketika mereka berkonsultasi untuk pertama kali mengenai peri atau post
menopouse.

Peringatan klinis
Menopause pemberi layanan kesehatan kesempatan untuk menilai
kesehatan anita, perhatian wanita terhadap kesehatan, dan kebutuhan promosi
kesehatan dan langkah-langkah pencegahan penyakit. Tiap fase pada kehidupan
wanita berkaitan dengan hal spesifik terkait reproduksi dan kesehatan umum.
Rekomendasi harus diberikan secara spesifik kepada setiap wanita berdasarkan
latar belakang. Terdapat gejala menopouse yang spesifik berdasarkan negara dan
tradisi, frekuensi penyakit menopouse yang berbeda, pengalaman klinis, sumber
layanan kesehatan, dan intervensi yang terjangkau. Penerapan pada masingmasing negara dan tradisi akan sangat bervariasi.

Konsep kunci

Waktu dan rata-rata pada FSH dan LH hampir sama dengan

penurunan estron dan estradiol, sangat berbeda pada setiap wanita.

Terdapat variasi yang sangat luas mengenai waktu berhentinya

menstruasi hingga 60 tahun, tapi tidak ada berbeda khusus pada setiap ras.

Rata-rata durasi dari onset periode ireguler hingga 12 bulan setelah

periode akhir adalah 4 tahun.

Gejala menopouse bervariasi tergantung pada distribusi dan fungsi

reseptor dan setiap inddividu, dan kemudian pada periode post
menopouse, dengan ekspresi aromatase dan aktivitas enzim lain di
berbagai sistem organ.

Kebutuhan klinis terapan

Perilaku sehari-hari dapat berpengaruh pada kualitas dan kuantitas

hidup wanita. Pencegahan primer terhadap masalah kesehatan yang terkait

harus dimulai lama sebelum menopouse terjadi.

Rencana awal dibutuhkan untuk mengurangi resiko jangka oanjang

seperti gangguan kardiovaskuler, osteoporosis dan penyakit alzaimer.

Rencana kesehatan harus disusun untuk mencegah atau

meminimalisasi masalah (seperti gejala vasomotor) sebelum dan sesudah
berhentinya siklus menstruasi. Menejemen harus disesuaikan tergantung
pada status masing-masing status kesehatan, penyakit yang nampak, dan
perubahan setiap waktu.

Desain dan implementasi langkah menejemen tergantung pada

sarana yang tersedia.